Sunteți pe pagina 1din 201

Actualitati în

tratamentul chirurgical
al insuficienţei
cardiace
Grigore Tinica
IBCV Iasi
Insuficienţa cardiacă congestivă:
• Aproximativ 900.000 internări anual
(creştere cu 90% în ultimii 10 ani)
• Cel mai întâlnit diagnostic de externare la
pacienţi cu vârsta peste 65 de ani
• 6.5 milioane zile de spitalizare pe an
• Afecţiunea cu cele mai mari cheltuieli
Medicare1
• Costuri anuale spitaliceşti şi de îngrijiri la
domiciliu: 15.4 miliarde $
1. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult. 2001.
2. Graves EJ, Gillum BS. 1994 Summary: National Hospital Discharge Survey.
National Center for Health Statistics; 1996.
3. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
Epidemiologia insuficienţei
cardiace• 4.79
în milioane
SUA de pacienţi; 10
10.0 milioane estimaţi în 2037
Pacienti in SUA (milioane)

10
• Incidenţă: 550.000 noi cazuri
8 în fiecare an
6
4.8 • Prevalenţa: 2% de persoane
3.5 cu vârsta între 40 şi 59 de
4 ani, crescând progresiv la
10% pentru cei cu vârsta
2
peste 70 de ani
0 • Decesul prin stop cardiac
1991 2001 2037 este de 6-9 ori mai frecvent
Anul
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke în cazul pacienţilor cu
Statistical Update. 2001.
2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270–275.
insuficienţă cardiacă
3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart
Failure Data Fact Sheet. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.
Incidenţa insuficienţei cardiace
Incidenţa insuficienţei cardiace(raportată la vârstă)*

Bărbaţi Femei
Incidenţa insuficienţei Incidenţa insuficienţei
cardiace cardiace
(rata/100,000 (rata/100,000
Perioadă persoane-an) Rata calculată persoane-an) Rata calculată
1950–1969† 627 (475-779) 1.00 420 (336-504) 1.00
1970–1979 563 (437-689) 0.87 (0.67-1.14) 311 (249-373) 0.63 (0.47-0.84)
1980–1989 536 (448-623) 0.87 (0.67-1.13) 298 (247-350) 0.60 (0.45-0.79)
1990–1999 564 (463-665) 0.93 (0.71-1.23) 327 (266-388) 0.69 (0.51-0.93)

*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–84,
şi ≥ 85 ani). Valorile dintre paranteze au un coeficient de încredere de 95%.
† - perioada de referinţă.
Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.
Variaţia mortalităţii pentru
insuficienţa cardiacă
Indici temporali pentru mortalitatea în funcţie de vârstă după
instalarea insuficienţei cardiace la bărbaţi şi femei între 65 şi 74
de ani*
Mortalitatea la 1-an,
Mortalitatea la 30-zile, % (95% IC) Mortalitatea la 5-ani,
Perioadă % (95% IC) % (95% IC)

Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei


1950–1969 12 (4-19) 18 (7-27) 30 (18-40) 28 (16-39) 70 (57-79) 57 (43-67)

1970–1979 15 (7-23) 16 (6-24) 41 (29-51) 28 (17-38) 75 (65-83) 59 (45-69)

1980–1989 12 (5-18) 10 (4-16) 33 (23-42) 27 (17-35) 65 (54-73) 51 (39-60)

1990–1999 11 (4-17) 10 (3-15) 28 (18-36) 24 (14-33) 59 (47-68) 45 (33-55)


*Toate valorile au fost ajustate în funcţie de vârstă (<55, 55–64, 65–74, 75–
84, şi ≥ 85 ani).
Levy D et al. N Engl J Med. 2002;347:1397–1402.
Spitalizări pentru insuficienţă
cardiacă
Numărul de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă creşte atât
la bărbaţi cât şi la femei
600,000
Externări anuale

500,000

400,000

300,000

200,000
Femei
100,000 Bărbaţi

0
'79 '81 '83 '85 '87 '89 '91 '93 '95 '97 '99
Anul
CDC/NCHS: Externările includ atât pacienţii în viaţă, cât şi cei decedaţi.
American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
Evoluţia la distanţă a
Insuficienţei cardiace acute(ICA)
• Durata medie de spitalizare: 6 zile
• Reinternare
– 20% la 30 de zile
– 50% la 6 luni
• Mortalitate
– 11.6% la 30 de zile
– 33.1% la 12 luni
– 50% la 5 ani
1. Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.
2. Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689–1694.
Spitalizări pentru insuficienţa
cardiacă congestivă
Vizite la Unitatea Primire Urgenţe
Episoade iniţiale*
21%

Vizite repetate 79%

Aproximativ 80% din vizitele la UPU pentru Insuficienţă Cardiacă


se concretizează în spitalizări
*Necesită o evaluare completă pentru cauze reversibile de
insuficienţă cardiacă.
Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.
Rata de reinternare
60
50%
50
Reinternări (%)

40

30
20%
20

10
2%
0
În 2 zile În 1 lună În 6 luni

Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.


Costuri directe totale estimate
pentru insuficienţa cardiacă în SUA
Medici / Alţi specialişti
Spital / $1.6 miliarde
Clinică
Medicaţie / Alte consumabile
$15.4 miliarde
medicale
$2.0 miliarde

Tratament la
domiciliu
$2.4 miliarde

Costuri totale = $21.4 miliarde


American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
De ce inima cedează la câţiva ani după
afectarea sa iniţială?

Disfuncţie de VS

rezistenţa Remodelare VS
periferică

Stimulare
neurohormonală
Efecte acute şi cronice ale activării
neurohormonale
ACUT CRONIC
1. Creşte TA 1. creşte
p o st sa r c i n a

2. Prezervează 2. scade volumul


p e r f u z i a
bătaie;
c ă t r e

o r g a n e l e
3. Apoptoza şi
vitale n e c r o z a

m io c it a r ă

4. Retenţie sodică
Progresia insuficienţei cardiace
Creşterea activării neurohormonale

Ventricul stâng:
IM
IC
Funcţie cardiacă

Fază
terminală
Perioada de stabilizare

Timp
Strategii în managementul chirurgical al
insuficienţei cardiace avansate

• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical
• BAC
• Înlocuire valvulară
• Plastie de valvă mitrală
• Reconstrucţie chirurgicală ventriculară
• Dispozitive implantabile – ICD şi/sau Pacemaker Biventricular
• Dispozitive de suport circulator extern (CorCap)
• Dispozitiv pentru remodelare ventriculară transmiocardică
• Sisteme mecanice de suport ventricular (LVAD/ BIVAD)
• Transplant de cord
• Transplant celular (în combinaţie cu alte proceduri chirurgicale
sau ca tratament de sine stătător)

Agent ideal pentru IC
• Vasodilatare (venoasă şi arterială)
• Scade rapid presiunea de umplere ventriculară
• Scad rapid simptomele de congestie
• Nu creşte frecvenţa cardiacă sau creşte direct
contractilitatea (scade cererea miocardică de
oxigen)
• Nu provoacă aritmii
• Nu are tahifilaxie
• Produce supresie neurohormonală
• Favorizează diureză/natriureză
• Poate fi dozat convenabil (poate fi folosit cu sau fără
cateter arterial pulmonar)
• Necesită titrare minimă
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.
Terapie pe Subiecţi
Termen lung (N = 489)

VMAC: Diuretice
Digoxin
422 (86%)
296 (61%)
Terapie Inhibatori ACE 294 (60%)
Receptori antagonişti Ang II 51
cardiacă (10%)

de referinţă
Terapie IV
1 ß-Blocanţi
Nitraţi
161 (33%)
173 (35%)
la randomizare
dobutamină de referionţă, 15%
Warfarină 160 (33%)
dopamină de referinţă, 3% Statine 122 (25%)
Antagonişti de Aldosteron107 (22%)
Antiaritmice de Clasă III 77 (16%)
Aspirină 218 (45%)
Ang II = angiotensin II.
Hydralazină 39 (8%)
Blocanţi canale de Ca
1. VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540. 66 (13%)
2. Scios Inc. NDA 20-920 Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Briefing
Document: Natrecor (nesiritide) for Injection. Sunnyvale, CA: Scios Inc; May 25, 2001.
Vasodilatatoare tradiţionale:
limitări
Tahifilaxie
Nitroglicerină Migrene
Subdozaj
Necesită titrare

Titrare dificilă
Nitroprusiat ICU (± linie arterială)
“furt” coronarian
Metaboliţi toxici
Creşte renina

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.


Efectele inhibitorului enzimei de conversie
la pacienţii cu IC
CONSENSUS* Tratament† SOLVD
IC severă IC Moderată
80
Placebo
Mortaliatte, %

(n = 126)
60
Enalapril Placebo
40 (n = 126) (n = 1284)
Enalapril
20 (n = 1285)

0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
After an average follow-up of about 3-1/2 years,
enalapril had reduced the risk of mortality by 16%,
Luni (40% placebo to 35%, P=0.0036). In addition, enalapril
produced a 26% reduction in the combined end point o
Enalapril reduced six-month mortality by 40% (P=0.002), one- death or hospitalization for worsening CHF (P<0.0001)
year mortality by 31% (P=0.001), and death due to progressive and a 10% reduction in hospitalization for CV causes
heart failure by 50% (P=0.001). (P<0.001
Efectele ß-blocanţilor asupra mortalităţii în IC
-blocant Placebo MERIT-
US CARVEDILOL CIBIS II HF COPERNICUS
(n=1094) (n=2647) (n=3991) (n=2289)
1.0 1.0 1.0 1.0
Supreavieţuire

0.8 0.8 0.8 0.8


Risk Risk Risk Risk
 65 %  34 %  34 %  35 %
0.6 0.6 0.6 P=.006 0.6
P=.0001 P<.0001 P<.00013

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Timp (ani)
Efectul Nesiritide pe termen scurt vs
Dobutamină pentru supravieţuire la 6 luni
Test logaritmic:
35 Dobutamină vs nesiritide, 0.015 g/kg/min: P = 0.040
Rată cumulativă a mortalităţii (%)

Dobutamină vs nesiritide, 0.030 g/kg/min: P = 0.366


30
Dobutamină (n = 58)

25 Nesiritide, 0.030 g/kg/min


(n = 103)
20 Nesiritide, 0.015 g/kg/min
(n = 100)
15

10

0
0 30 60 90 120 150 180
Durata de tratament (d)

Silver MA et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:798–803.


Luarea deciziei pentru BAC
în IC terminală

• Angină şi/sau dispnee


• Echo, ECG, Test de efort
• Cateterism cardiac
• Semne de ischemie (Thallium, RMN, CT)

• pozitiv: Revascularizare
• negativ: Plastie/ Înlocuire
BAC convenţional la pacientul cu
disfuncţie severă de VS
CEC
124 pacienţi
vârstă: 67 ± 9 ani
FE VS 25 ± 4,4 % (12-30 %)
Mortalitate instraspitalicească 4.1%
IABP 7.3%
Complicaţii neurologice 0.8%
Insuficienţă renală 3.2%
IM perioperator 0%
Status la distanţă – mijlocul intervalului (medie 2.83 ani)
NYHA I/II 85%
CCS I/II 94%
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Introducere
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică (BCPIA) reprezintă unul dintre
dispozitivele disponibile şi utilizate în prezent pentru asistarea circulatorie In
domeniile chirurgiei cardiovasculare şi cardiologiei intervenţionale. Din grupul
dispozitivelor de asistare circulatorie sistemică (din care mai fac parte "by-pass"-
ul cardiopulmonar percutan, pompa mecanică de asistare ventriculară-
'Hemopump* şi "by-pass'-ul între atriul stâng şi artera femurală), BCPIA este
utilizat cel mai frecvent la bolnavii cu şoc cardiogen, care însoţeşte infarctul
miocardic acut (IMA), în cazurile de angină pectorală refractară sau la pacienţii
cu instabilitate hemodinamică în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace,
angioplastiilor coronariene transluminale percutane (ACTP) sau al
valvuloplastiilor cu balon. Pentru o mai exactă evaluare a cazurilor cu risc
crescut a fost pus la punct şi un scor al "miocardului în primejdie"; acesta,
împreuna cu elemente clinico-hemodinamice, constituie criteriile de decizie în
vederea utilizării procedeelor de asistare circulatorie.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Introducere
Alte posibile indicaţii ale BCPIA includ limitarea mărimii infarctului la bolnavii
cu IMA necomplicat, asistarea circulatorie a bolnavilor cu afectare miocardică
avansată sau infarct miocardic recent care necesită anestezie generală în timpul
unei intervenţii chirurgicale extracardiace şi tahicardia ventriculară refractară şi
secundară bolii ischemice coronariene. Spre deosebire de celelalte dispozitive de
asistare sistemică circulatorie mai sus menţionate, BCPIA este mai uşor de
instalat şi de pus în funcţiune (la aprox. 90% din bolnavii la care se tentează
manevra). Ca dezavantaj se poate menţiona necesitatea prezenţei ritmului
cardiac stabil pentru a avea o funcţionare optimă. în acelaşi domeniu al asistării
circulatorii au fost imaginate şi tehnici de perfuzie miocardică regională care
utilizează balonul cu perfuzie pasivă, cateteru) de autoperfuzie, hemoperfuzia
coronariană activă, retroperfuzia sinusului coronar etc. Aceste ultime metode
descrise, ca şi dispozitivele de asistare circulatorie sistemică au indicaţii de
utilizare în cazurile dé ACTP cu risc crescut sau la bolnavii cu ACTP complicată
cu ocluzie coronariană şi la care revascuiarizarea miocardică chirurgicală poate
deveni indicaţie de urgenţă.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare
BCPIA este cel mai simplu dintre aparatele de asistare sistemică circulatorie. Pe
scurt, acesta utilizează un balon alungit cu volum de 40 cm3 ataşat unui catéter cu
dublu lumen care permite folosirea coaxială a sistemului. Diametrul exterior al
cateterului variază între 9,5 F şi 12 F pentru adulţi (ceea ce presupune un
diametru minim al orificiului de introducere în artera femurală comună de
aproximativ 3,15 mm) dar variantele pediatrice au catetere mult mai subţiri (4,5
F-7,0 F, adică 1,5 mm-2,3 mm). în cazul unor artere mai fragile sau cu leziuni
ateroscerotice care le îngustează lumenui se pot utiliza sisteme cu lumen unic şi
diametrul exterior al cateterului mai mic. Diametrul balonului umflat ar trebui să
fie cu 10-20% mai mic decât diametrul aortei toracice descendente; diametre mai
mari pot induce disecţii la acest nivel, iar diametrele mai mici duc la o
funcţionare ineficientă din punct de vedere hemodinamic. Pentru majoritatea
adulţilor volumul balonului de 40 cm3 este suficient pentru a realiza o
contrapulsaţie eficientă dar pentru situaţiile extreme există variante ale baloanelor
de 30 cm3 şi 50 cm3.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare
Balonul este umflat cu heliu, într-un mod controlat cu ajutorul unei console (4). Este
utilizat acest gaz deoarece are o vâscozitate scăzută şi permite în acest fel folosirea
unor catetere mai subţiri şi realizarea unui ciclu umflare-dezumflare mai bine
controlat. Spre deosebire de C02 (gaz care era utilizat în trecut pentru acţionarea
baloanelor), heliul are o solubilitate scăzută în sânge, ceea ce a necesitat montarea în
consola aparatului a unui sistem de detectare şi semnalizare ale fisurilor la nivelul
baloanelor pentru a preveni emboliile gazoase semnificative. Consola de contrdl
prezintă posibilitatea de a ajusta foarte exact momentul umflării/dezumflării
balonului în funcţie de complexul QRS (pe EKG) şi de morfologia curbei de
presiune din aorta obţinută prin lumenui interior central al cateterului. De asemenea
poate fi ajustat gradul de umflare a balonului sau raportul între numărul de cicluri
cardiace asistate prin contrapulsaţie şi numărul celor care sunt neasistate.
Balonul de contrapulsaţie intra-
aortică
Principiul de funcţionare
Umflarea bruscă a balonului este realizată la sfârşitul perioadei de
ejecţie a ventriculului stâng (VS), mai precis, umflarea este declanşată
pe incizura dicrotă a curbei de presiune din aorta toracică care
semnifică închiderea cuspelor aortice. Dezumflarea balonului este
indusă înainte de declanşarea contracţiei ventriculare, în aşa fel încât
pe curba de presiune din aortă să se obţină o scădere a presiunii
telediastolice cu 10-15 mm Hg faţă de presiunea diastolică a unei
contracţii neasistate prin contrapulsaţie.
Pentru a fi bine poziţionat, balonul trebuie să se afle la aproximativ 2
cm distal de originea arterei subclavii stângi» în lumenui aortei
toracice descendente.
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice
Prin umflarea bruscă a balonului, 40 cm3 de sânge sunt dizlocuiţi
de volumul echivalent al balonului ducând în felul acesta fa
creşterea presiunii din aorta toracică ascendentă şi crosa aortei.
In aceste condiţii, presiunea diastolică din aortă poate fi cu 20-30
mm Hg mai mare decât presiunea sistolică din VS. Creşterea
presiunii din aorta va duce, teoretic, la îmbunătăţirea perfuziei
coronariene. în afară de ameliorarea fluxului coronarian
(evidenţiată prin studii experimentale şi clinice care au arătat flux
sanguin crescut, modificarea producerii şi extracţiei lactatului la
nivelul sinusului coronar şi reducerea modificărilor ischemice pe
derivaţii multiple EKG), utilizarea BCPIA are un efect favorabil
asupra performanţei VS prin creşterea indexului cardiac şi a
presiunii medii arteriale şi prin reducerea presiunii de umplere a
VS.
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice
Diferite studii menţioneză o creştere semnificativă a
debitului cardiac în timpul contrapulsaţiei cu 0,2
Vmin pană la 1 Vmin In funcţie de rezistenţa
vasculară sistemică. Scăderea presiunii de umplere
a VS, observată în mod constant în cursul asistării
circulatorii, se traduce din punct de vedere
hemodinamic prin reducerea presiunii blocate
medii din capilarul pulmonar (şi implicit a presiunii
teìediastolice din VS) în medie cu cel puţin 5 mm
Hg. Aceasta reducere a presarcinii poate fi deosebit
de benefică în cazurile ìli care, de exemplu,
accidentul coronarian acut este însoţit de şoc
cardiogen şi edem pulmonar acut prin ruptura de
cordaje şi insuficientă mitrală masivă
Balonul de contrapulsaţie intra-aortică.
Consideraţii fiziologice şi hemodinamice

Imediat înainte de momentul declanşării perioadei de contracţie a VS, balonul


de contrapulsaţie este brusc dezumflat (o nesincronizare între ciclul de
funcţionare a balonului şi ciclul cardiac ar putea avea consecinţe dramatice din
punct de vedere hemodinamic, mai ales la bolnavii cu performantă a VS
semnificativ alterată). Această evacuare a gazului din balon duce la o
diminuare relativă a volumului sanguin intra-aortic cu 40 cm3, o reducere a
presiunii telediastolice din aortă cu 10-15 mm Hg şi o reducere a rezistenţei In
fate ejectiei VS. Consecinţa reducerii postsarcinii este în final creşterea
debitului şi indexului cardiac .
Pacienţii cu risc coronanian crescut (FEVS<30%, coronară "unică" restantă,
leziune de trunchi, etc.) au ca primă indicaţie terapeutică intervenţia
chirurgicală de revascularizare miocardică (ICRM). în anumite situat»
angioplastia coronaniană translumtnală percutană (ACTP) poate fi tentată
luîndu-se în acelaşi timp măsurile prezentate
Indicaţii pentru BCIA

• Insuficienţă cardiaca după o procedură


chirurgicală
• Angină refractară in ciuda managementului
medicamentos maximizat
• Şoc cardiogen
• Regurgitare mitrală
• Eşec PTCA
• Ca o legătură intermediară spre transplantul
cardiac
BCIA înainte sau după chirurgia cardiacă

• Pacienţii care au suferit o afectare


ventriculară preoperator şi care dezvoltă
ischemie masivă în timpul intervenţiei
chirurgicale
• Anumiţi pacienţi au o funcţie cardiacă
normală la inceputul intervenţiei, dar care
se deteriorează rapid in urma procedurilor
chirurgicale
BCIA spre transplant cardiac

• Aproximativ 20-30% din


pacienţii cu cardiomiopatie
severă în aşteptarea
transplantului necesită
suport circulator mecanic
• Poate înlocui în anumite
situaţii nevoia pentru un
suport ventricular mecanic
mai invaziv.
Contraindicaţii

• Insuficienţă aortică severă


• Anevrism aortic
• Disecţie de aortă
• Trombembolism
Kitul BCIA

• Introducer needle
• Fir - ghid
• Vessel dilators
• Sheath
• IABP (34 or 40cc)
• Gas tubing
• 60-mL syringe
• Three-way stopcock
• Arterial pressure tubing (not in kit)
Tehnici de implantare

• Percutaneous
–Sheath less
• Surgical insertion
–Femoral cut down
–Trans-thoracic
Poziţionare

• Capătul balonului trebuie poziţionat chiar


înainte de ieşirea arterei subclavie stângi
Poziţia trebuie confirmată de fluoroscopie
sau Rx toracică
Temporizarea contrapulsaţiilor

• ECG
• Urmărirea presiunii arteriale
Anuloplastie mitrală la pacienţii cu IC
avansată.Supravietuire

Bolling et al., J Thorac Cardiovasc Surg,


1998
Impactul anuloplastiei mitrale în mortalitatea la
pacienţii cu insuficienta mitrală
şi disfuncţie de VS
• Studiu pe 7 ani
• 419 pacienţi
• Lotul A (126 pacienţi) anuloplastie mitrală
• Lotul B (293 pacienţi) fără anuloplastie mitrală
• Criterii de excludere: şoc cardiogen, cancer recent, insuficienţă renală, alte
leziuni valvulare semnificative, COPD sever, demenţă

• Concluzii
• În ciuda dovezilor anterioare care demonstrau o îmbunătăţire a
hemodinamicii şi simptomatologiei şi a unor rezultate intermediare bune, şi
a mortalităţii chirurgicale actuale scăzute, analize retrospective
demonstrează că nu există beneficiu asupra mortalităţii conferit de către
anuloplastia mitrală
• Wu et al J AM Coll Cardiol 2005
Reconstrucţia chirurgicală
ventriculară
(RCV)
• Cardiomiopatia ischemică post IM este cauza cea
mai frecventă a IC
• Afectează forma şi funcţia în ciuda revascularizării
agresive imediate ( dilatare VS persistentă la 20% -
30% dintre pacienţi)
• Reconstrucţia VS conduce la dilatarea şi disfuncţia
cavităţii cardiace
• Anevrismele clasice sunt foarte rare deoarece
reperfuzia imediată lasă cicatrice doar la nivelul
subendocardului
• RCV este alternativa chirurgicală la tratamentul
dilatării şi disfuncţiei ventriculare (este adesea
considerată sinonimă anevrismectomiei)
Strategie chirurgicală a RCV
• Revascularizare completă

• Diminuarea volumului ventricular

• Reduce componentele septale, anterioare


şi inferioare

• Folosire de noi dispozitive de măsurare


(sizing), reduce riscul de diminuare
excesivă a volumului
e
Mickleborough et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 1994
Studiu asupra reconstrucţiei
• 439 de pacienţi, 11 centre internaţionale
• RCV +BAC 89%, RCV+protezare mitrală 29%, RCV
+plastie mitrală 4%
• Mortalitate intraspitalicească 6.6%
• Crescută la pacienţii cu plastie mitrală
• Supravieţuire la 18 luni 89.2%
• Îmbunătăţire a funcţionalităţii la 91% dintre pacienţi
• Creştere semnificativă a FE VS (29 % faţă de 39%)
• Reducere semnficativă a VTSVS
• Fără reinternare la 18 luni 85%

• Athanasuleas et al, J AM Coll Cardiol 2001


Stich Trial
• Ipoteze

• BAC însoţit de tratament medical intensiv


îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pe
termen lung vs tratament medical exclusiv

• RCV pentru disfuncţie anterioară de VS


îmbunătăţeşte rata de supravieţuire pentru
cei fără reinternări subsecvenţiale pentru
afecţiuni cardiace vs BAC exclusiv
RCV vs. Transplant
• 111 pacienţi cu ICM
• Group A 42 pacienţi cu RCV
• Group B 69 pacienţi cu transplant de cord
• Mortalitate intraspitalicească: Group A 19%, Group B
8.7% (n.s)
• Rată de supravieţuire la 5 ani 87.5% 79.4% (n.s.)
• La 5 ani fără IC a fost de 93.5% vs 86.2% (n.s.)
• Fără internare a fost 93.5% vs 61.3%% P=0.002

• Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surgery, 2005


RCV vs. Transplant
• Concluzii:

• RCV
• - sigură
• - Management perioperator esenţial
• - Artimii, LCO, IABP mai frecvent
• - Mortalitate pe termen lung echivalentă
• - Episoade de IC similare
• - Mai puţine internări
- QOL similar

- Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surg 2005


Operatia Batista
Plastie ventriculară reducţională
(Tehnica "Batista”)

• grup 1: Cardiomiopatie ischemică (n =


19)
– FE VS: 21,0 ± 6,8 %
– DTDVS: 70,6 ± 7,7 mm

• Grup 2: Cardiomiopatie idiopatică (n =


13)
– FE VS: 16,4 ± 6,0 %
– DTDVS: 70,1 ± 9,4 mm
Plastie ventriculară reducţională
(Tehnica "Batista”)

Rezultate postoperatorii

• Grup 1 Grup 2
• CI [lm2min-1] 2,9±0,4 (p=0.0001)
3,0±0,6 (p=0,006)
• SI [mlm-2] 47,2±4,1 (p=0,0003)
86,5±9,1 (p=0,005)
• LVEF [%] 37,0±8,0 (p=0,001) 36,0±4,0
(p=0,009)
• LVEDD[mm] 55,0±8,0 (p=0,003)
54,0±7,0 (p=0,012)
• Rata de supravieţuire la 1 an 90 % 68 %
• Clasa NYHA I sau II 78 % 89 %
Rezultate pe termen lung după
operaţia Batista
• Supravieţuire la 8 ani după Ventriculectomie
parţială (VP)
• 68 ani, bărbat
• Diagnostic preoperator DCM Idiopatic, FE VS 19%
• Operaţie: VPS, plastie mitrală (Edge to Edge), RCV
(LAD)
• Echo POD 7 FE VS 45%
8 ani după operaţie: NYHA I, FE VS neschimbată

• Soo et al, Eur J Card Thorac Surg, 2005,


CorCap Acorn inversează rata
de progresie a IC
CorCap este destinat pentru:

 Oferă suport ventricular telediastolic


pentru a reduce tensiunea pereţilor
(stress) şi alungirea miocardică

 Blochează stimularea remodelării


ventriculare şi determină inversarea
remodelării miocardului

 Inversează dilatarea progresivă şi


îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi statusul
funcţional al pacientului
Dispozitiv pentru suport cardiac
CorCap™
• Multi-Filament Yarn / Knit Fabric

• 4 Key Design Features


– Complianţă optimă – capacitate
mare de întindere
– Proprietăţi bidirecţionale
• Remodelează inima spre forma
elipsoidală
– Construcţie – 31 microfibre
• Potrivire fină la suprafaţa inimii
Fără sarcină
– Biocompatibilitate pe termen lung

• Materiale folosite la alte dispozitive


Sarcină Sarcină implantabile
Longitudinală
(0.8 lbs/in)
Circumferentială
(0.8 lbs/in)
• Margini anticipate: >90%

Cum funcţionează CorCap
CSD? Afectare
Scade funcţia cardiacă
CorCap
Creşte tensiunea Creşte întinderea
în pereţi miocitelor

Remodelare Ventriculară

Simptome IC
LEGEA LUI LAPLACE (NYHA, internări)

Tensiune diastolică în pereţi Rază x Presiune transmurală (add #)


(Myocyte Stretch) Grosime pereţi

Presiune transmurală = PTDVS – Presiunea asociată CorCap Deces


10mmHg = 15mmHg – 5mmHg
10mmHg = 15mmHg – 5mmHg
Procedura actuală de implant
30 Minute
potrivire Sutură Longitudinal
Poziţia CorCap
1. 2. 3.

4. 5. 6.

Trim Excess Fabric Sutură securizată de final Implantare completă


– Completează alte terapii IC – Prezintă potenţial pentru proceduri minim
– Procedură pe cord bătând invazive
Impact pozitiv asupra funcţiei şi
structurii celulare
Cardiomyocyte Hypertrophy Cardiomyocyte Apoptosis (per 1000)
x10
2 2
MCSA (m ) Length (m) Width (m) Overall Remote Border
12 225 40 4.0 0.5 7
11 200
* * 3.5
10
* 175
35
3.0
0.4
6
5
30
9 150 ** 2.5 0.3
** ** 25 2.0
4
8 125* # *# 3
7 100
20 1.5 0.2
* 2
* 15
1.0 * 0.1
6 75
50 10
0.5 * 1
*
5 0.0 0.0 0
NL HF CSD NL HF CSD NL HF CSD NL HF CSD NL HF CSD NL HF CSD

Proteina de răspuns la întinderea celulară


NL HF CSD
p21ras

NL HF CSD
c-fos

NL HF CSD
p38 α/β
MAPK

Saavedra WF et al JACC 2002;39:2069-76; Sabbah HN et al Circ Res 2003;93;1095-1101


Caracteristici de bază
Vârsta (ani) 52.5 NYHA
Sex Clasa II 15.0%
Barbaţi 55.3% Clasa III 81.3%
Femei 44.7% Clasa IV 3.7%
Rasă
Echo
Albă 65.0%
DTDVS (mm) 72.1
Neagră 27.0%
FE VS (%) 27.4
Alte 8.0%
Etiologia IC  Măsurări funcţionale
Ischemică 10.0% 6MWT (metri) 340.9
Idiopatică 61.3% Vârf VO2 (ml/kg/min) 14.7
Alte 39.9% MLHFQ (0 – 105 59.3
 Multiple etiologies possible units)
Fără proceduri cardiace majore
Tratament CSD (n=148)
100
90
% Fără proceduri cardiace

80
Control (n=152)
70
60 p = 0.007
majore

50
Procedură cardiacă Control Tratament
40
Transplant Cardiac n=16 n=7
30 LVAD n=8 n=3
20 Bi-V Pacing n=14 n=10
MVR n=3 n=1
10
0
0 6 12 18 24
Luni după randomizare
Studiul Acorn : Supravieţuire
Control (n=152)
100
90
80
Procent de supravieţuire

Tratament CSD (n=148)


70
60
50 p = 0.90
40
30
20
10
0
0 6 12 18 24
Luni după randomizare
Schimbare faţă de referinţă ale FE (unităţi)
Modificarea FE VS
6 Control Tratament (CSD)

4 p = 0.45

-2 3 Luni 6 Luni 12 Luni


n = 217 n = 200 n = 185
Mean  SEM
Schimabări faţă de referinţă ale VTDVS (ml)
Reducerea VTDVS
3 Luni 6 Luni 12 Luni
n = 217 n = 200 n = 185
0

-10

-20

-30
p = 0.009

-40
Control Tratament (CSD)
Mean  SEM
Concluzii
•La pacienţii cu IC progresivă cu terapie
medicală optimă, Tratamentul cu CSD are un
efect favorabil asupra evoluţiei naturale a IC:
– Scor compus clinic îmbunătăţit
– Mai puţine proceduri cardiace majore
– Îmbunătăţire susţinută a formei şi
dimensiunii VS
– Îmbunătăţire susţinută a calităţii vieţi
•Aceste rezultate arată că CorCapTM CSD
reprezintă o terapie inovatoare eficientă pentru
pacienţii cu cord mărit.
The CardioSupport System
currently under development
by Cardio Technologies, Inc.
(Illustration by Bob
Reinhardt, CTI, Inc.)
The Heart Booster currently
under development by
ABIOMED, Inc. (Illustration by
Mike Milbocker, ABIOMED,
Inc.)
Conceptul Myosplint TM

•Reducerea tensiunii datorită


modificării formei ventriculare.
©Myocor * model canin
Myocor Myosplint TM

©Myocor
Tensiune pereţilor: dimensiune şi
formă

Presiune

Cameră îngustată(semiseparată)
are o tensiune redusă
©Myocor
Studiu
• Rezultate ale funcţiei cardiace: FE
40%

35%

30%
30%
Pre
24% 20%
25%

20%

15%
EF

©Myocor
PACING BIVENTRICULAR
EFECTE TÂRZII ale PACING-ului BiVentricular
asupra funcţiei VS
Referinţă După 6 luni
Studiul COMPANION
• n = 1,520 randomizat
• Clasă NYHA III sau IV, FE < 35%, QRS > 120 ms
Structură: deschis, prospectiv, multi-centric, randomizat
Stratificare: pentru a asigura distribuţia egală a folosirii
-blocanţilor (> 3 luni)
Diuretic ACEi/ARB, Spironolactonă
1 Terapie farmacologică
optimală

Randomizare/ Terapie farmacologică


Referinţă 2 optimală + CRT
Stratificare

Terapie farmacologică
2
CRT = terapie cardiacă de resincronizare optimală
ICD = defibrilator de cardioversie implantabil + CRT + ICD

Late Breaking Trials HFSA Sept 24, 2003 Bristow MR, Feldman AM,
All Cause Mortality or All Cause Hospitalization
Opţiuni în IC în fază
terminală
Transplant

LVAS Transplant

IC
LVAS

LVAS Recuperare &


înlăturare

LVAS Terapie celulară înlăturare


Înlocuire cardiacă
Alternative de suport
mecanic
Evoluţia suportului circulator
(Caracteristici - istoric)

Recuperarea funcţiei organelor vitale


Tratament pe perioada internării în
ATI sau alte secţii
Suport pe termen scurt (zile-
săptămâni)
Transplant timpuriu
Selecţie bazată pe stabilirea clară a
fazei terminale
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC)
În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate
se foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de
completare a funcţiei ventriculului stâng sau drept.
Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi
repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii
stricte a utilizării acestei proceduri.
Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10
l/min. şi se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din
atriu este preluat de inima artificială şi apoi este introdus
în circulaţia sistemică).
Asistarea circulatorie ventriculară
(AVC)
• Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în
AP se obţine o asistare de VD; dacă sângele
este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte
despre asistare de VS. Se obţine astfel o
umplere ventriculară reducând nevoile
energetice ale contracţiei miocardice, volumului
teledistolic şi telesistolic.
• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie
clasificată după locul de prelucrare şi
introducere a sângelui în circulaţia sistemică -
pulmonară
Asistarea circulatorie ventriculară
(AVC)
• A)Ventriculul stâng - apexian
• • aorta ascendentă
• • aorta abdominală
• • artera femurală
• B)Atriul stâng
• - aorta ascendentă
• - artera femurală
• C)Veno-arterial - oxigenator
• • aorta ascendentă
• • artera femurală
• D) Combinat (CEC + BCPA)
• E) Biventricular
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC)

În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se


foloseşte un sistem de susţinere, de înlocuire sau de completare
a funcţiei ventriculului stâng sau drept.
Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi
repercusiunile circulatorii determină limitarea la indicaţii
stricte a utilizării acestei proceduri.
Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min. şi
se obţine prin scăderea postsarcinii (sângele din atriu este
preluat de inima artificială şi apoi este introdus în circulaţia
sistemică).
Asistarea circulatorie
ventriculară (AVC)
• Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP
se obţine o asistare de VD; dacă sângele este obţinut
din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare
de VS. Se obţine astfel o umplere ventriculară
reducând nevoile energetice ale contracţiei
miocardice, volumului teledistolic şi telesistolic.
• Există multe alte sisteme de asistare circulatorie
clasificată după locul de prelucrare şi introducere a
sângelui în circulaţia sistemică - pulmonară.
• Clasificarea AC (după F. Unger - modif.).
• a) Ventriculul stâng - apexian
• • aorta ascendentă
• • aorta abdominală
• • artera femurală
Principii de realizare
Asistarea ventriculară este folosită şi în perioada de aşteptare pentru
transplantul cardiac. Se consideră că mortalitatea în perioada de aşteptare este
de 20-33%.
Asistarea circulatorie de durată scurtă se face prin canularea AS şi Ao
interpunând între aceste canule un circuit şi o pompă care impune imobilizarea
la pat şi folosirea anti coagul ante lor.
Pompele folosite sunt centrifugale şi cu role.
Pentru asistare îndelungată sunt folosite sistemele pneumatice şi electrice.
Asistări circulatorii (după B.L. Bufkin -1995)
• Asistare de scurtă durată
• Debit nepuisatil
- Pompă centrifugală
- Pompă cu role
• Debit pulsatil
• Asistare de lungă durată
• Pneumatic
• Electric
AC ventricul stang-aorta (P=pompâ mecanică sau centrifugală,
R=rezervor sanguin)
Ventricul stâng-aortă abdominală
AC ventricul stâng – arteră
femurală
AC atriul stâng – aorta ascendentă
AC atriul stâng – artera femurală
AC cu pompă centrifugală, vena
pulmonară – aorta ascendentă
Asistare circulatorie de lunga
durata
Caracteristici ale echipamentelor
de asistare circulatorie
• Cresc supravieţuirea la 2 ani de la 8% la
23% pentru pacienţii cu insuficienţă
cardiacă în fază terminală *
• Probleme ce pot apărea:
– Formare de trombi,
– Fiabilitatea mecanică.
– Eficientizarea energiei
I generatie (pulsatorii)

A II-a generaţie (motor rotativ)

A III-a generaţie (tip maglev


cu magneti permanenti)
A III-a
generaţie

JA Holmes
SECŢIUNE TRANSVERSALĂ
Jarvik-7, Novacor LVAD, HG3b
HG3b TRIAL pe bovine (iulie ‘98)
PRIMA POMPĂ TIP MAGLEV IMPLANTATĂ
34 Day Animal Trial
(August 24, 1999)
Designul rotoarelor
Rotor + elice
Vizualizarea fluxului
Inimă artficială

http://dsc.discovery.com/news/2006/09/06/g
allery/artificialheart_zoom.jpg

AbioCor

http://media-2.web.britannica.com/eb-media/84/98484-
004-A09346FF.jpg
http://www.medgadget.com/archives/img/131113.jpg
Inimă artficială

http://www.biomed.metu.edu.tr/courses/term_papers/artif-
heart_avsaroglu_files/image020.jpg
Definirea problemei:
Biocompatibilitate
• Minim trombogenic.
• Minim hemolitic.
• Efect minim asupra sistemului imunitar.
• Evitarea infecţiilor, calcificărilor, necroya
tisulară.
LVAD ca terapie finală REMATCH

1.00
0.90 VE LVAS (n=71)

0.80
Percent Survival

OMM (n=61)
0.70 P=0.0012

0.60
0.50
P=0.0004
0.40
0.30
P=0.0063
0.20
0.10
0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Months Post Enrollment

LVAD – dispozitiv de asistare VS


REMATCH Update (as of April 2004) – Source Thoratec Registry
Rezultate îmbunătăţite pentru supravieţuirea
la 2 ani post LVAD (dispozitiv de asistare a VS)

50%
43%
Supravietuire %

40% 32%
30% 23% LVAD
21%
20% OMM
10%
0%
PREMATCH REMATCH* REMATCH NEJM REMATCH* Total REMATCH*
(4/96-3/99) timpuriu(98/99) (la 7/01) (la 12/03) întârziat (00/01)

0% 10% 9% 8% 8% 6%

* As Treated Analysis as of December 2003 dataset


Evoluţia suportului circulator

(Noi scopuri)

Reabilitare totală a pacientului


Externare sau îngrijiri la domiciliu
Sisteme de control portabile
Suport pe termen lung (luni/ani)
Transplant atunci când este posibil
sau pacientul este pregătit
Selecţie bazată pe variabile multiple
Provocarea în acceptarea soluţiei
mecanice

 Paradigma tratării IC este bazată


pe prelungirii duratei până la
stadiul final al afecţiunii
 Are ca scop asistarea pacienţilor în
vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii
Echipă Multi-Disciplinară

Chirurg cardiac
Cardiolog specializat în IC
Cardiolog intervenţional
Asistent coordonator specializat în
IC/transplant
Asistent coordonator specializat în VAD
Asistente din domeniul cercetării clinice
Medicul curant al pacientului
Reprezentanţi din administraţia spitalului
Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004
n=413, 105 decedaţi

100
Procent de supravieţuire

90 Implant iniţial al dispozitivului:


80
DoarLVAD (n=339)
70
60
50 LVAD + RVAD
În aceeaşi operaţie (n=74)
40
30 p < .0001
20
10 eveniment: Deces post implant
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Luni după implantul dispozitivului
 Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004
n=413, 105 decedaţi

2.0 Infecţii (n=304)


Evenimente cumulate pe

1.5
pacient

Sângerări (n=282)
1.0

0.5 Tromboembolism
(n=59)

0.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Luni după implantarea dispozitivului


Fără a necesita înlocuirea LVAD

Freedom from Pump Failure


1.0

.8

.6

.4
Cum Survival

.2

Survival Function

0.0 Censored
0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Days until Pump Fails


LVAD: risc pentru malnutriţie
Indicii greutăţii corporale > 25 corelaţi cu cea mai
mare rată de supravieţuire după implantarea LVAD

Clark AL, Loebe M, et al. Eur Heart J. 2001, 22(24):2275-83.


LVAD – Mortalitate pe termen
scurt
Stratificare în funcţie de
durată
18/55
35
30
13/55
25
20
Mortalitate (%)
15 < 60 60 & >
10 1/13
0/13
5
0
30 zile 90 zile
P = 0.059 P = 0.092
Factori care influenţează
performanţa VD în timpul LVAS

Insuficienţă multiplă de organe – de


graniţă
SDRA la radiografia toracică
Dimensiunea VD
Afecţiuni ale arterelor coronare
Aritmii ventriculare
Afecţiuni ale valvei tricuspide
Recuperare miocardică în cazul
suportului
LVAD pe termen lung
– Pittsburgh 2003 şi 2005 (10 pacienţi)
– THI 1999 (5 pacienţi)
– Houël et al ATS 1999 (2 pacienţi)
– Berlin 2001 (29 pacienţi)
– Columbia (5 pacienţi)
– Universitatea din Michigan (4 pacienţi)
– Grup de lucru LVAD (6 pacienţi)
Efectul suportului LVAD asupra dimensiunilor miocitare
şi a conţinutului de colagen

Vata et al, Lancet


Vol 359, Mar 16, 2002
Modificări ale markerilor de inflamaţie
Grup de lucru LVAD

Parametri urmăriţi de către ecocardiografie

Pre-LVAD 30 zile 60 zile 90 zile 120 zile

DTDVS 7.3±1.1 4.8±1.0* 4.9±0.9* 4.8±0.6* 4.8±0.7*


(cm)

FE VS (%) 17.7±5.9 34.0±14.0* 34.5±11.4* 31.5±11.5* 29.4±17.1*

Masa VS(g) 258±54.5 196.3±88.0* 181.9±76* 187.3±55.7* 169.9±48.5*

PTSVD 50.5±12.8 33.0±7.5* 30.2±6.4* 35.3±11.5* 26.0±4.6*


(mmHg)

Aria FS VD 31±11 25±7 27±12 14±4


(%)

*P<0.03 în comparaţie cu pre


- LVAD

Maybaum et al
Recuperare miocardică în cazul
suportului LVAD pe termen lung

• Recuperarea miocardică survine pe parcursul


suportului LVAD
• Recuperarea miocardică se întâlneşte mai ales în
formele acute de afectare a miocardului ex. < 6
luni
• Caracteristicile acelora care vor prezenta
recuperare miocardică
– Vârstă mică
• Durată mai scurtă de boală
• Modificarile structurale nu trebuie corelate
întotdeauna cu recuperarea funcţională
• LVAD creează cel mai potrivit mijloc de
recuperare
Status HeartMate II

• Studiu clinic pilot complet


– 34 pacienţi implantaţi în 10 institutii
– Durată medie 120 zile (cea mai lungă 479 de
zile, încă în derulare)
HeartMate® LVAD
Pompa implantabilă asigură
suportul circulator

Sistemul de control extern


asigură externarea rapidă şi
mobilitatea pacientului

Suprafeţele din material textil


minimează evenimentele
tromboembolice şi terapia
anticoagulantă

Posibilitatea de a asigura până


la 10 litri pe minut
Criterii de eligibilitate pentru
REMATCH
Clasa NYHA IV pentru cel puţin 90 de
zile în ciuda tratamentului medical
maximal
FE VS < 25%
Peak VO2  12 ml/kg/min sau
dependenţă de inotropi IV
Necesită depăşirea barierei
“gatekeeper”
Neeligibil pentru transplant cardiac
Caracteristici
de referinţă
Supravieţuitori Kaplan-Meier ai LVAD
vs Management medical optim
1,00
Procent de supravieţuire
0,90 VE LVAS (n=68)
0,80
OMM (n=61)
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Luni Post implantare

P=0.001 OMM vs LVAS


Cauze de
deces
Supravieţuire actuală a pacienţilor
REMATCH vs transplant cardiac

100
Supravieţuire (%)

80

60
N=52,195
40

20
Survival (% of patients)
0 Survival (% of patients)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ani Post-Transplant
Analiză ISHLT/MCSD : Ian 2002 – Mai 2004
n=413, 105 decese

100
90 Dispozitiv de implant iniţial:
80
70 LVAD (n=339)
supravieţuire
Procent de

60
50 LVAD + RVAD
În aceeaşi operaţie (n=74)
40
30
20 p < .0001

10 Eveniment: Deces post implant


0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Luni după implantare
Program VAD în Marea Britanie

• Punte către transplant, VAD au fost


folosite la la Papworth, Harefield and
Newcastle (35/an)
• Studiul terapiei finale al dispozitivelor de
generaţia a 2-a la candidaţii pentru
transplant cardiac a fost iniţiat la
Papworth, Harefield and Newcastle
Evidenţă PTCA primar
• PTCA (total): n=4552
• Pacienţi în şoc cardiogen: 671
• Interval între apariţia primului simptom şi PTCA:
244 ± 243 min.
• Mortalitate: 47,4 % (37 to 73 %)

• Zeymer et al., ACC 2000


Noi direcţii:
Pompe de flux axiale
MircroMed DeBakey LVAD
Ce a apărut nou după REMATCH?
Destinaţia implanturilor de dispozitive
omologate
Primul implant practicat 11/21/2002
Aprox. 200 de pacienţi implantaţi în > 60
spitale

Cea mai lunga durata de utilizare la un


pacient a fost de 742 de zile

Source: Thoratec Destination Therapy


Registry – Dec. 2004
Provocarea în acceptarea soluţiei
mecanice

 Dificultatea identificării ultimului


utilizator
 Morbiditatea rămâne semnificativă
şi dependentă de populaţie
Eficienţa VAD acceptabilă dar
necesită îmbunătăţiri
 Probleme etice şi economice cu
privire la cost
Direcţii în viitor

• Focalizarea următoarelor cercetări spre


amplificarea efectului de recuperare a LVAD
• Definirea punctului de reversibilitate a
procesului patologic
• Aplicarea unei noi clase de LVAD unei
populaţii de pacienţi potenţial reversibili
• Utilizarea LVAD pentru înlăturarea semnelor
inflamatorii specifice IC
• Adaugă un efect adjuvant terapiei celulare
Business Week 2004
Terapia minim invazivă cu
celule stem
• Studiu prospectiv
• 10 pacienţi cu cardiomiopatie idiopatică
– Verifcat prin Cateterizare Cardiacă,
Ecocardiografia preoperatorie
– Pentru a identifica locurile de eliberare a
celulelor bazată pe segmentele disfuncţionale
Rezultate

Mini Celule
Stem
n=10
Timpul necesar 2 ore
prelucrării celulare
Numărul tuturor celulelor 54 x 106
injectate
Numărul injectărilor 30
Numărul de zile 2-3
Valoarea medie a FE a VS%

Mini Celule
Stem
N=10
Pre-OP 27
Post-OP
1 lună 32
3 luni 39
6 luni 45
Transplantul cardiac
Numărul de transplanturi cardiace
raportate
4500
în funcţie de an şi locaţie
America de Sud
4000 America de Nord
Număr de transplanturi

3500 Europe
Australia/Oceania
3000 Asia
2500 Africa

2000
1500
1000
500
0
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Transplant de cord la adult
Supravieţuire Kaplan-Meier – studiu efectuat de Era
(transplanturi: 1/1982-6/2002)
Supravieţuire (%)

100
All comparisons significant at p < 0.01
80

60
1982-1988 (N=9,143)
1989-1993 (N=17,869)
40 1994-1998 (N=18,557)
1999-6/2002 (N=10,234)

20
HALF-LIFE 1982-1988: 8.1 ani; 1989-1993: 9.5 ani; 1994-1998: 9.1 ani

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ani
Transplanturi de cord:
Vârsta donorului după anul efectuării
100%
transplantului 35
90%
30
80%

Vârstă medie donor (ani)


% transplanturilor

70% 25
60%
20
50%
40% Vârstă 15
m e d ie
30% 10
20%
5
10%
0% 0
1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002
0-10 11-17 18-35 36-49 50-59 60+
Atlas of Heart-Lung Transplantation Kapoor & Laks 1994
Atlas of Heart-Lung Transplantation Kapoor & Laks 1994
Status funcţional
(Aprilie 1994-Dec. 2000)
100%

80%

60%

40%

Fără limitarea activităţii Activitate asistată Asistenţă totală


20%

0%
1 an 3 ani 5 ani

2001

Reinternare post transplant cardiac


(Aprilie 1994 - Dec. 2000)
100%

80%

60%

40%
Fără reinternare Spitalizare, Fără Rejet/Fără infecţie
20% Spitalizare, Rejet Spitalizare, Infecţie
Spitalizare, Rejet + Infecţie

0%
1 an 3 ani 5 ani

2001
Unde, când, cine?

Unde? În centrele cu echipe


multidisciplinare de cardiologi şi chirurgi
Când? Trecerea de la terapia de urgenţă
la înlocuire efectivă planificată
Cine? Pacienţii cu IC care vor beneficia
de îmbunătăţirea duratei şi calităţii vieţii.
Cyclosporine Tacrolimus MMF/Cellcept Azathioprine Prednisone
0

20

40

60

80

Year 1 Year 5
100
STOP
OUTFLOW
GRAFT

DEBAKEY VAD™
The DeBakey VAD
pump system.
Cum putem asigura
succesul?
Selecţie optimă a pacienţilor
Maximizarea designului dispozitivelor şi a
caracteristicilor operatorii
Dezvoltarea unor strategii manageriale
optime
Utilizarea raţională a transferului din
centrele de excelenţă către centrele
regionale de medicină generală
Implementarea cu ajutorul unei echipe mixte
Direcţii viitoare pentru pompa cu
role

Obiective generale : Obiective Tehnice :


• Dimensiuni mici/ Greutate
• Invazivitate minimă uşoară
•Folosirea timp îndelungat • Durabilitate pe termen lung
• Manevrabilitate crescută • Opţiune de pulsatilitate
• Uşurinţă la schimbare •Washout eficient
• Consum scăzut
• Siguranţă
•Control adaptativ (după
•Mobilitatea pacientului/ nevoia pacientului)
Suport la domiciliu • Transfer subcutan de energie
• Reducerea costurilor
TRATAMENTUL CICD
DUPĂ TRANSPLANTUL
CARDIAC
• PTCA se practică cu succes la anumiţi
pacienţi selecţionaţi, cu leziuni focale
(leziuni transmise de donor?)
• Anticoagulare
• Tratament hipolipemiant (Statine, Afereză)
• Droguri antiproliferative (Rapamicina)
• Retransplantarea
VOLUMUL MEDIU PE CENTRU
Transplante cardiace: 1 Ianuarie, 1997 – 30
90 Iunie, 2003
80
1997-1999
70
2000-6/2003
Number of centers

60

50

40 83 79

30 63
50
20 43 42
37
10 23 18
14 5 5 5 5 4 2
0
1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-74 75+
Average number of heart transplants per year
MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION
(April 1994-December 2000)
Not Reported
1-Year Followup
13.5%

No Skin
Yes Lymph
96.5% 37.3% 29.0%
3.5%
Other
20.2%
5-Year Followup
Not Reported
13.1%
No
Yes Skin
91.2% Lymph
8.8% 52.1% 12.5%

Other
22.3%
TRANSPLANTUL DE CORD
Supravieţuirea Kaplan-Meier (1/1982-6/2002)

100
Half-life = 9.4 years
Conditional Half-life = 12.0 years
80
Survival (%)

60

N=62,952
40

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years