PSIHIATRIE

REACȚIA LA STRES SEVER ȘI TULBURĂRILE DE ADAPTARE

Tulburările reunite în această categorie nosologică se consideră că
apar ca o consecință directă a unui stres sever acut sau a unei traume
persistente. Evenimentele stresante sunt factori cauzali și tulburările nu
ar fi apărut fără impactul cu acestea. Legătura între tipul de eveniment,
semnificația acestuia pentru subiect și aspectul clinic al reacției sunt de
înțeles în sensul că orice subiect ar fi putut reacționa asemănător la
acest tip de eveniment, diferențierea între reacția normală și cea
patologică constând în intensitatea, modalitatea de manifestare a
simptomatologiei și durata în timp.
Reacțiile psihopatologice sunt răspunsuri maladaptative la stres
sever sau continuu, deoarece interferează cu mecanismele de coping și
duc la afectarea funcționării sociale. Apar mai frecvent la persoanele
vulnerabile(care au acumulat în terenul personologic influențe
psihosociale și biologice vulnerabilizatoare), fapt evidențiat de observația
că nu toate persoanele expuse la stres sever sau traume persistente
dezvoltă reacții psihopatologice. De asemenea, ca factori predispozanți
mai pot fi menționate evenimente traumatizante repetitive anterioare
evenimentului stresant index, suferințe psihiatrice anterioare (sunt
excluse cazurile de exacerbare a unor stări psihopatologice
preexistente, cu excepția tulburării de personalitate). În funcție de
evenimentul stresant și de durata modificărilor psihopatologice,acestea
pot fi clasificate în: reacție acută la stres, tulburare de stres
posttraumatică și tulburare de adaptare.

REACȚIA ACUTĂ LA STRES

Este o tulburare de severitate semnificativă, dar tranzitorie, care se
dezvoltă la un subiect fără nicio tulburare mentală aparentă anterioară
impactului cu stresul fizic sau mental excepțional și care dispare după
ore sau zile. Trebuie să existe o legătură temporală imediată și clară
între impactul cu evenimentul și dezvoltarea simptomatologiei. Agentul
de stres poate fi o experiență traumatică care implică amenințarea
serioasă la securitatea sau integritatea fizică a subiectului, a unor
persoane iubite sau o schimbare neobișnuit de bruscă și amenințătoare
în poziția socială a subiectului (ex: catastrofe naturale, accident, atac
criminal, luptă, viol).
Simptomele sunt variate, dar ele includ în mod tipic un stadiu de
perplexitate cu unele îngustări ale câmpului de conștientă, incapacitate
de a înțelege stimulii externi și dezorientare. Această stare poate fi
urmată de stupor (disociativ) sau de agitație și hiperactivitate (retragere
sau fugă). Sunt prezente simptome vegetative anxioase (tahicardie,
transpirații, înroșirea feței, etc.), fenomene de derealizare,
depersonalizare. Se poate instala amnezie parțială selectivă sau
completă a episodului respectiv(amnezie disociativă). Pe lângă aceste
simptome mai pot fi observate depresia, furia, disperarea.
În general tabloul clinic este schimbător și nici un tip de simptome
nu predomină un timp îndelungat. Simptomele se remit rapid (în câteva
ore), dacă a fost posibilă îndepărtarea de situația stresantă sau pot dura
câteva zile/săptămâni dacă stresul nu a fost înlăturat și persistă. Dacă
simptomatologia se menține peste 1 lună, diagnosticul se schimbă
întulburare de stres post-traumatică.
Tratament psihologic: psihoterapia de susținere în care se
discută amănunțit despre evenimentul stresant într-un context emoțional
securizant, reasigurarea pacientului și învățarea unor modalități
structurale de rezolvarea problemelor sunt în general suficiente.
Tratament medicamentos: anxioliticele sunt utile mai ales la
cazurile în care cauza determinantă persistă și pacientul este foarte
afectat. La pacienții la care benzodiazepinele sunt contraindicate, pot fi
folosite doze mici de neuroleptice sedative.

TULBURAREA DE STRES POST-TRAUMATICĂ

Apare ca un răspuns întârziat (câteva săptămâni/luni, rar peste 6
luni) și prelungit la un eveniment sau situație stresantă de natură
amenințătoare sau catastrofică excepțională care poate să cauzeze o
suferință profundă la aproape oricine (ex: atac violent, inclusiv viol,
capturare, răpire și tortură, supraviețuitor al unui atac criminal, moartea
neașteptată a unei persoane iubite și mai rar, dezastrul natural sau
provocat de om).
Tabloul clinic constă în: episoade de rememorări repetate ale
traumei (flash-back-uri), insomnie de adormire, somn fragmentat,
întrerupt de coșmaruri și vise, stereotip repetate, care sunt replici ale
evenimentului traumatizant (model de activare a memoriei de evocare în
somn), activitate motorie crescută în timpul somnului.
De asemenea sunt prezente sentimente persistente de tocire
emoțională, amorțire, detașare de alți oameni, scăderea interesului față
de activități plăcute, nereactivitate față de ambianță, evitarea a tot ceea
ce amintește de traumă (gânduri, sentimente, conversații, activități,
indivizi sau locuri), iritabilitate, izbucniri agresive, hiperactivitate,
dificultăți de concentrare, hipervigilitate. Anxietatea și depresia sunt în
mod obișnuit asociate, de asemenea sunt frecvente ideile și tentativele
suicidare. Utilizarea excesivă a alcoolului și a drogurilor este destul de
frecventă și complică evoluția.
Evoluția este oscilantă și vindecarea este posibilă la majoritatea
cazurilor. O proporție mică din pacienți însă pot evolua cronic de-a
lungul mai multor ani, chiar și după decenii de la trăirea experienței
stresante,reprezentând o tranziție spre schimbarea durabilă de
personalitate.
Tratament psihologic: psihoterapia comportamentală de expune
recombină expunerea imaginativă la amintirile despre traumă și
expunerea in vivo la ceea ce subiectul evită. Tehnicile cognitive sunt mai
puțin eficiente, la fel și tehnicile de relaxare.
Tratament medicamentos: antidepresivele, în special SSRI-urile
s-au dovedit a fi eficiente (escitalopram, sertralina, paroxetina,
fluvoxamina), dar și antidepresivele duale (venlafaxina, duloxetina).
Benzodiazepinele se pare că nu sunt eficiente în tratamentul tulburării
de stres post-traumatic, aducând doar o modestă reducere a
simptomelor anxioase. Administrarea pe termen lung la cazurile la care
este nevoie crește riscul abuzului și dependenței la benzodiazepine și în
consecință sunt mai indicate anxioliticele non-
benzodiazepinice(buspirona). Mai pot fi utilizate anticonvulsivantele și
stabilizatorii afectivi și beta-blocantele. Ca alternativă la tratamentul
medicamentos a fost propusă stimularea magnetică transcutanată
repetitivă la nivelul cortexului frontal drept, care este eficientă în
reducerea simptomelor anxioase.

TULBURAREA DE ADAPTARE
Tulburările de adaptare sunt suferințe subiective și de afectare
emoțională care interferează performanțele și funcționarea socială
declanșate de stresori identificabili. Tipurile de evenimente stresante
sunt pierderea unei persoane apropiate/iubite (reacție de doliu),
separarea, schimbări semnificative de viață (imigrare, stare de refugiat),
prezența sau posibilitatea unei boli fizice grave. Predispoziția individuală
sau vulnerabilitatea joacă un rol mai mare în riscul apariției sau în
conturarea manifestării clinice decât la celelalte tipuri de reacții.
 Manifestările clinice sunt variabile și includ: dispoziție depresivă,
anxietate, sentiment de incapacitate de a face față, de a planifica viitorul
sau de a continua situația prezentă. De asemenea, la unele cazuri (rar)
sunt prezente predispoziții la comportament dramatic sau explozii de
violență.
Simptomele se instalează la mai puțin de o lună de la evenimentul
stresant sau a schimbării de viață, iar durata simptomatologiei nu
depășește 6 luni, cu excepția reacției depresive prelungite.
Tipuri clinice:
- reacţie depresivă scurtă – stare depresivă ușoară, tranzitorie, cu
odurată de sub 1 lună;
- reacţie depresivă prelungită – stare depresivă ușoară, care apare ca
răspuns la o expunere prelungită la o situație stresantă ce durează sub 2
ani;
- reacţie mixtă anxioasă și depresivă – sunt prezente ambele
sindroame cu intensitate ușoară.
Diagnostic diferențial:
- reacţia normală la stres – nu orice tip de trăire emoțională sau
comportamentală indusă de stres reprezintă o tulburare psihopatologică.
Diferențierea de reacția normală se face prin evaluarea intensității, a
formei de manifestare și a duratei în timp.
- tulburarea de stres post-traumatic – este caracterizată prin prezența
în antecedente a unui stres sever și prin asocierea specifică de
simptome.
Tratament psihologic: abordarea psihoterapeutică centrată pe
stres, pe specificitatea acestuia și pe modalitatea în care subiectul
percepe și controlează acest stres. Tehnicile de orientare cognitivă sunt
deosebit de eficiente, deoarece țintesc corectarea strategiilor
disfuncționale de supraestimare a pericolului.
 Tratament medicamentos: medicația simptomatică are rol
auxiliar,reducând severitatea simptomelor și facilitând abordarea
psihoterapeutică.