SUBIECTE LP

1. Rinoscopia anterioară – tehnică, aspecte normale și patologice

-servește la examinarea foselor nazale și a conținutului acestora, precum și la diverse
proceduri terapeutice minore: tamponamentul nazal pentru oprirea epistaxisului, extragerea
corpilor străini, efectuarea puncției sinusului maxilar (procedeul clasic)

Tehnică:

• Se execută cu ajutorul unei oglinzi frontale sau a unei lămpi frontale și a unui specul
nazal.
• Pacientul și examinatorul stau așezați față în față.
• Examinatorul ține într-una dintre mâini speculul nazal (mâna dreaptă pentru examinarea
fosei nazale stângi, respectiv mâna stângă pentru examinarea fosei nazale drepte), iar cu
cealaltă mână plasată pe creștetul pacientului îi va imobiliza capul în timpul examinării
înclinându-l posterior în mod progresiv.
• Speculul nazal se introduce în fosa nazală închis deschizându-l progresiv, dar nu la
maximum pentru a nu crea disconfort.

Aspecte normale:

Rinoscopia anterioară joasă

• Pacientul ține capul în poziție verticală
• Se pot vizualiza:
- Lateral : cornetul inferior și meatul inferior
- Intern: septul nazal (porțiunea antero-inferioară) cu diverse reliefuri (creste) și, eventual,
deviații de la linia mediană
- Inferior: planșeul fosei nazale 
- Posterior: uneori (când fosa nazală este mai largă sau când s-a aplicat înaintea examinării
vasoconstrictor) - o porțiune din peretele posterior al rinofaringelui.
Rinoscopia anterioară oblică
• Înclinarea capului posterior la 30 grade
• se pot vizualiza în întregime:
- cornetul inferior și cel mijlociu cu meatul mijlociu delimitat între ele
- septul nazal
Rinoscopia anterioară înaltă
• Înclinarea capului pacientului posterior la 60 grade (hiperextensie)
• se poate vizualiza în plus parțial din plafonul fosei nazale și din fanta olfactivă

• La sfârșitul examinării speculul nazal se retrage parțial întredeschis pentru a evita avulsia
firelor de păr de la nivelul vestibulului nazal(care este dureroasă).
Aspecte patologice:
- Adenoidita acută: rinoree purulentă
- Rinoreea anterioară: puroi la nivelul meatului mijlociu
- Rinita catarală: hipertrofia mucoasei la nivelul cornetelor
- Rinita hipertrofică: mărirea de volum a capului/cozii cornetului inferior sau a cozii
septale
- Rinita atrofică: mucoasa palidă, atrofiată cu secreții purulente groase și cruste verzui
- Sinuzita frontală/maxilară acută: secreții purulente la nivelul meatului mijlociu
- Polipoza sinusală: formațiuni alb-sidefii cu origine uneori evidentă la nivelul meatului
mijlociu, acoperite de o mucoasă netedă, fără ulcerații
- Papilomul nazal: formațiune conopidiformă, roz-cenușie cu baza largă de implantare,
sângerândă la atingere, la nivelul porțiunii inferioare a septului nazal, capul cornetului
mijlociu

Opțional: Endoscopia nazală rigidă sau flexibilă

• Completează rinoscopia anterioară (care este în prezent considerată insuficientă)

permițând examinarea în întregime a fosei nazale și a rinofaringelui.
• Endoscopia rigidă asigură cea mai bună examinare, dar când aspectele anatomice
endonazale nu permit trecerea endoscopului rigid se folosește cel flexibil (fibroscopul).
• Înaintea examinării endoscopice se recomandă aplicarea pe mucoasa nazală de soluții
vasoconstrictoare eventual asociate cu anestezic (lidocaină).
• Prin intermediul endoscopiei se pot examina mai bine meatul inferior și cel mijlociu,
diversele creste septale sau anomalii situate în porțiunea posterioară a septului nazal,
precum și recesul sfeno-etmoidal.
• La nivelul meatului mijlociu, unde se deschid sinusurile anterioare, se pot observa secreții
mucoase, muco-purulente, polipi sau formațiuni tumorale. Examinarea directă a
sinusurilor paranazale este posibilă doar într-o măsură limitată cu ajutorul endoscopului
rigid de calibru redus.

2. Bucofaringoscopia - tehnică, aspecte normale și patologice

-permite examinarea cavității bucale și orofaringelui

Tehnică:
1)Pacientul și examinatorul stau așezați față în față.
2)Se execută cu ajutorul unei oglinzi frontale / unei lămpi frontale și a 2 spatule linguale cudate.
3)După inspecția buzelor (culoare, leziuni proliferative/ulcerative), pacientul este invitat să
deschidă gura și se vor examina cu ajutorul spatulelor linguale mucoasa jugală bilateral,
arcadele dentare, fața dorsală a limbii și marginile laterale ale acesteia, planșeul bucal și
bolta palatină.
4)Examinarea mobilității limbii se face prin protruzia acesteia și recomandarea de mișcare a
vârfului limbii în lateral și sus-jos.
5)Pentru examinarea planșeului lingual și feței ventrale a limbii pacientul este invitat să ridice
vârful limbii spre bolta palatină.
6)Examenul istmului gâtului - Se face cu ajutorul unei spatule linguale cu care se apasă fața
dorsală a limbii în 2/3 anterioare sau până la V-ul lingual care nu va fi depășit posterior pentru a
nu declanșa reflexul de vărsătură. Totodata se poate examina bolta palatină.
7)Examenul orofaringelui - Se execută în continuarea celui al istmului gâtului , în același mod,
urmărindu-se aspectul amigdalelor palatine, pilierilor posteriori, peretelui posterior al
orofaringelui și porțiunii vizibile a bazei limbii.
8)Pentru examinarea mai bună a peretelui posterior al orofaringelui, cât și a mobilității vălului
palatin pacientul este rugat să pronunțe vocala A situație în care vălul se ridică și se observă o
suprafață mai mare din peretele posterior. Dacă există o paralizie a unui hemivăl, se observă o
asimetrie a vălului palatin și vârful luetei deviat de partea opusă.
9)Palparea este recomandată în cazul oricărei leziuni suspecte observată la nivelul regiunilor
examinate și se execută prin tușeu cu ajutorul indexului.
10)Mobilitatea amigdalei palatine în lojă se poate constata tot prin tușeu sau prin mobilizare
între 2 spatule.

Aspecte normale:
 mucoasa bucală e de culoare rozie
 amigdalele palatine, amigdala linguală și peretele posterior al orofaringelui sunt
galben pal deschis spre roziu, umede strălucitoare

Aspecte patologice:
-halena:
 alcoolici -> miros aldehidic caracteristic
 diabetici -> miros de acetonă
 uremia -> miros amoniacal de urină
 insuficiența hepatică -> miros dulceag
 bronșiectazia, gangrena pulmonară -> miros insuportabil
-buzele:
 culoarea: palide în anemii, cianotice în asfixii și insuficiență respiratorie
 integritate: cheiloschizis (malf congenitală)
 volumul: macrocheilie în acromegalie, hipotiroidism
 aspectul -> în afecțiunile cu stare febrilă prelungită (pneumonie, febră tifoidă, infecții
grave) = buze crăpate, uscate, cu cruste brune negricioase, aderente
 simetria în timpul mișcărilor voluntare (vorbitul, arătatul dinților)
-dinții:
 infecțiile localizate la nivelul ultimului premolar sau la nivelul primilor 2 molari superiori
– pot constitui un punct de plecare pentru sinuzita maxilară odontogenă
 mobilitate anormală a dinților cu avulsia acestora sau nemaipotrivirea protezelor la o
persoană în vârstă – suspiciune de tumoră malignă rinosinusală
 avulsiile dentare cu exteriorizare de puroi prin alveolă, la un copil mic febril, ridică
suspiciunea de osteomielita maxilarului superior
-limba (mobilitate, mărime, culoare, aspect):
 la proiectarea limbii în afară, în paraliziile de nerv hipoglos, bolnavul arată leziunea cu
limba, vârful limbii arătând sediul leziunii prin contracția doar a mușchilor de partea
sănătoasă
 dificultăți la proiectarea limbii în afară se intalnesc și în: flegmoanele bazei limbii și ale
planșeului bucal, cancerul limbii
 tremurăturile limbii: scleroză în plăci, paralizia generală, intoxicații cu alcool, morfină
 culoarea roșie violacee a limbii – stări de asfixie, limba de culoare roșie intensă o
întâlnim în DZ, insuficiența hepatică, ulcer, boli ale căilor urinare
 limba este palidă în anemii, galbenă în icter;
 în ingestia de substanțe caustice întalnim escare gri cu aspect gelatiniform (produse de
soda caustică) sau gri-alb (produse de acizi)
-planșeul bucal:
 poate decela un chist al glandei sublinguale (grenuetă), un calcul al canalului Warton
-mucoasa jugală și gingivală: cu ajutorul unei SPATULE care se introduce în șanțul gingivo-
jugal
 mucoasa poate deveni roșie în: intoxicații, tabagism, scarlatină, rujeolă, parotidită
epidemică
 în anemie mucoasa este palidă
-bolta palatină:
 poate prezenta o comunicare cu fosele nazale în palatoschizis sau în gomele luetice
ulcerate
 prezintă o forma ogivală în rahitism și la copii cu adenoidită cronică
-vălul palatin:
 reflexele velopalatine vor fi evaluate prin atingerea vălului palatin cu un stilet
 prezența unei peteșii la nivelul vălului, în contextul unei angine acute, evocă diagnosticul
de mononucleoză infecțioasă
-amigdalele palatine, amigdala linguală și peretele posterior al orofaringelui:
 cu ajutorul unui stilet se va îndepărta pilierul anterior pentru a observa recesul
supraagmidalian
 amigdala palatină va fi comprimată între 2 spatule observând secreția care se
exteriorizează din cripte
 peretele posterior al orofaringelui poate fi acoperit cu un treneu mucopurulent (la copii cu
vegetații adenoide) sau poate prezenta o bombare a sa în adeflegmonul retrofaringian,
în abcesul rece retrofaringian sau în afecțiuni ale coloanei cervicale
 prezența ulcerațiilor la acest nivel necesită diagnostic diferențial între afecțiunile
inflamatorii specifice și nespecifice și afecțiunile tumorale

3. Rinoscopia posterioară - tehnică, aspecte normale și patologice

-este o manevră prin care se pot examina rinofaringele (cavumul) și choanele (orificiile
posterioare ale foselor nazale)
-Instrumentar necesar: oglindă mică de rinoscopie posterioară, spatulă linguală, spirtieră și
oglindă / lampă frontală
Tehnică:
1) Oglinda de rinoscopie posterioară, ținută într-o mână și încălzită în prealabil la flacăra
spirtierei pentru a nu se aburi în contact cu aerul expirat, se introduce prin cavitatea bucală (după
ce a fost testată pe dosul mâinii să nu fie prea fierbinte) până în spatele vălului palatin, iar cu o
spatulă linguală ținută în cealaltă mână se apasă 2/3 anterioare ale limbii.
2) Pacientul este rugat să respire pe nas cu gura deschisă (ca și cum ar mirosi o floare), astfel
vălul palatin menținându-se vertical.
3) Manevra este dificil de executat mai ales la pacienții reflexogeni la care este necesară
pulverizarea prealabilă de spray cu lidocaină intraoral, pe vălul palatin și peretele posterior al
orofaringelui.

Aspecte normale:
 Când oglinda este poziționată orizontal se poate examina peretele superior (bolta)
rinofaringelui unde se poate vizualiza amigdala faringiană a lui Luschka la copil
 Când oglinda este întoarsă spre dreapta sau spre stânga se poate examina peretele lateral
al rinofaringelui de partea respectivă unde se pot vizualiza orificiul intern al trompei lui
Eustache, bureletul tubar și foseta Rosenmuller situată posterior de acesta
 Când oglinda este poziționată vertical se pot vizualiza orificiile choanale despărțite
median de marginea posterioară a septului nazal și cozile cornetelor nazale inferioare,
mijlocii și superioare în interiorul acestor orificii

Aspecte patologice:
1.Etmoidita: puroi la nivelul meatului mijlociu și pe bolta rinofaringelui
2.Adenoidita: formațiuni tumorale moi, boselate, ce ocupă plafonul și obstruează
orificiile, obstrucție nazală
3.Rinita hipertrofica: creșterea în volum a cozii cornetului inferior sau a cozii septale
4.Hipertrofia amigdaliană +/- edem
5.Procese tumorale la nivelul cornetului inferior, plafonul orofaringelui
6.Tumori rinofaringiene

Opțional: Endoscopia rigidă sau flexibilă (videofibroscopia)

- poate constitui unica modalitate de examinare a rinofaringelui sau se efectuează fie atunci când
rinoscopia posterioară este dificil de realizat, fie când se intenționează prelevarea unei biopsii din
rinofaringe
 Endoscopia nazofaringiană rigidă sau flexibilă completează rinoscopia anterioară și
posterioară permițând examinarea în întregime a foselor nazale și a rinofaringelui.
Endoscopia rigidă asigură cea mai bună examinare, dar când aspectele anatomice
endonazale nu permit trecerea endoscopului rigid se folosește cel flexibil (fibroscopul).
 Înaintea examinării endoscopice se recomandă aplicarea pe mucoasa nazală de soluții
vasoconstrictoare, asociate cu anestezic (lidocaină).

4. Laringoscopia indirectă - tehnică, aspecte normale și patologice

-modalitate de examinare clinică a laringelui și parțial a hipofaringelui

-Instrumentar necesar: oglindă de laringoscopie, spirtieră, oglindă/lampă frontală, comprese,
mănuși de examinare

Tehnică:
1) Într-o mână examinatorul va avea o oglindă de laringoscopie încălzită în prealabil la flacăra
unei spirtiere pentru a nu se aburi în contact cu aerul expirat al pacientului și verificată pe dosul
mâinii examinatorului pentru a nu fi prea fierbinte
2) Pacientul este invitat să deschidă gura și să scoată limba al cărei vârf este înfășurat într-o
compresă și ținut ferm (tras) de către examinator între police și mediusul celeilalte mâni
(ridicându-se epiglota), în timp ce cu indexul va ridica ușor buza superioară a pacientului
3) Oglinda de laringoscopie se introduce în cavitatea bucală orientată cu fața de sticlă către în jos
oblic (la 45 grade față de orizontală) și se sprijină pe vălul palatin la nivelul inserției luetei
ridicându-l ușor în sus
4) Pacientul respiră pe cale orală, examinarea desfășurându-se atât în inspir, respectiv în inspirul
profund, cât și în expir și în fonație care are loc în timpul expirului, pacientul fiind invitat să
pronunțe vocala i sau e prelung
5) Imaginea obținută este inversată (în oglindă) partea dreaptă a laringelui se vizualizează în
partea stângă a oglinzii de laringoscopie și invers, iar porțiunea anterioară a acestuia în partea
superioară a oglinzii, respectiv cea posterioară în partea inferioară a acesteia.

Aspecte normale: -se pot vizualiza de sus în jos:

• Porțiunea posterioară (verticală) a bazei limbii
• Valeculele (fosetele situate între baza limbii și epiglotă)
• Epiglota și repliurile gloso-epiglotic median și gloso-epiglotice laterale
• Repliurile ari-epiglotice și aritenoizii care (împreună cu epiglota) alcătuiesc coroana
laringiană sau orificiul superior al laringelui
• Benzile ventriculare sau falsele corzi vocale de culoare roz-roșietică cu dispoziție antero-
posterioară, situate intern față de repliurile ari-epiglotice
• Corzile vocale de culoare alb-sidefie (structură tendinoasă), de asemenea dispuse antero-
posterior, intern și inferior față de benzile ventriculare
• Repliurile faringo-epiglotice și sinusurile piriforme situate lateral de laringe
• În inspir corzile vocale au o mișcare de abducție, respectiv se îndepărtează de linia
mediană, iar glota se deschide permițând aerului să treacă inferior spre trahee. Această
deschidere este maximă în inspirul profund.
• În expir și în fonație corzile vocale au o mișcare de adducție, respectiv se apropie de linia
mediană până ajung în contact fiind astfel vizibile pe toată lungimea, iar sinusurile
piriforme se deschid și pot fi vizualizate în totalitate.

Aspecte patologice:
1. Laringita acuta catarală: congestie difuză a mucoasei laringiene
2. Laringita cronică pseudomixematoasă: edem de aspect gelatinos ale ambelor corzi
vocale, albicios
3. Monocordită: inflamația unei singure corzi vocale, cu aspect roșiatic
4. Granulomul cordal: formațiune ce se dezvoltă pe partea posterioară a corzilor
vocale
 5. Pahidermia interaritenoidiană: aspect de creastă de cocoș la nivelul corzilor vocale
6. Placă de leucoplazie: placard albicios la nivelul corzilor vocale
7. Noduli ai CV: formațiuni mici, simetrice, în 1/3 medie a corzilor vocale
8. Polipul laringian: formațiune cu localizare în 1/3 ant a corzilor vocale, fie roșu, sesil
sau pediculat (angiomatos), fie fibros, alb-roziu(mixomatos);

5. Otoscopia - tehnică, aspecte normale și patologice

-se realizează cu ajutorul speculului auricular și lumina indirect reflectată de oglinda frontală,
cu speculul Siegle (speculum cu lupă), cu otoscopul electric prin care se examinează
pavilionul urechii, canalul auditiv extern și timpanul.

Tehnică:
Portiunea cartilaginoasa a CAE este adusa in acelasi ax cu portiunea sa osoasa, tractionand
pavilionul postero-sup la adult si post-inf la copil. Introducerea speculului, ales in functie de
dimensiunea conductului, se va face cu grija pt a nu leza tegum din conduct. Se va evita
patrunderea in portiunea osoasa a conductului (peretii la acest nivel sunt f sensibili si usor de
lezat). Speculul va fi tinut in mana stanga. Mana dreapta va fi libera pt a putea utiliza
instrumente: carlig pt extragerea corpilor straini, aspirator, timpanotom.
De asemenea, CAE trebuie curatat in cazul dopului de ceara. Aceasta se face prin spalare
cu seringa Guyon dupa prealabila inmuiere a dopului cu apa oxigenata, diferite uleiuri.

Aspecte normale:
Aspectul timpanului NORMAL trebuie sa fie:
Membrana timpanica va fi examinata in intregime pana la nivelul inelului fibros periferic
Neteda, de culoare alba-sidefie, gri-perlata, stralucitoare, translucida;
Orientata oblic dinspre peretele posterior spre cel anterior, de sus in jos si dinafara
inauntru, cu o proeminenta determinata de apofiza lenticulara a ciocanului-umbo.
La nivelul sau vom distinge o serie de repere:
Superior: scurta apofiza a ciocanului, ligamentele timpani-maleolare anterior si posterior
Median: manerul ciocanului cu directie verticala (de la scurta apofiza a ciocanului pana
la umbo)
Anterior: dinspre umbo, conul luminos al lui Polizer.
Leziunile de la nivelul membrane timpanice pot fi traduse prin:
Con luminos fragmentat, scurtarea manerului ciocanului – in retractile sec obstructiilor
tubare
Modificari de transparenta
a. Placi calcare, ingrosari cicatriceale – timpanoscleroza
b. Congestive, mata, fara repere – inflamatii acute
Prin transparenta:
c. Nivel de lichid – otita sero-mucoasa
d. Masa rosietica – tumora de glomus timpanic
e. Congestia promontoriului – otospongioza
Perforatii ale membrane timpanice:
f. Mici – colesteatom
g. Mari – perforatie prin combustie sau otita medie cronica supurata
 h. Centrala (mezotimpanala) – otita medie cronica supurata simpla

6. Examinarea ganglionilor cervicali – componența lanțurilor ganglionare cervicale,

modalități de palpare

Ganglionii capului și gâtului sunt repartizați (anatomic) în 9 grupe ganglionare principale:

ganglionii occipitali, mastoidieni, preauriculari, parotidieni, submaxilari, submentonieri,
retrofaringieni, cervicali anteriori și laterali.
 Primele 7 grupe, situate la joncțiunea capului cu gâtul, formează cercul ganglionar al lui
Cuneo.
 Ultimele 2 grupe formează lanțurile ganglionare descendente care se găsesc anterior și
laterocervical.

Limfaticele capului (Inelul lui Cuneo): Ganglionii occipitali, Ganglionii mastoidieni,

Ganglionii preauriculari, Ganglionii parotidieni, Ganglionii submandibulari, Ganglionii
submentali, Ganglionii retrofaringieni
Limfaticele gâtului: Ganglionii cervicali anteriori și Triunghiul lui Rouvière (Ganglionii jugulo-
carotidieni, Ganglionii lanțului spinal, Ganglionii cervicali transverși /supraclaviculari)

Triunghiul lui Rouvière: Marginea anterioară a triunghiului este formată de lanțul ganglionar
care urmează jugulara internă (subdivizat în raport cu mușchiul sterno-cleido-mastoidian în lanț
pre, retro și sub-sternocleido-mastoidian). Acest lanț se întinde de la mușchiul digastric până la
claviculă. Marginea posterioară a triunghiului este formată din lanțul spinalului (XI) care se
întinde până la claviculă, între sternocleido-mastoidian, înainte și trapez, înapoi. Înapoia lanțului
spinal și sub trapez se găsește lanțul nucal. Baza triunghiului corespunde lanțului cervical
transvers, care leagă de-a lungul marginii superioare a claviculei cele doua lanțuri precedente.
Deasupra celor doua triunghiuri latero-cervicale se găsește un cerc limfatic - cercul lui Cuneo,
format din ganglionii submentonieri, submaxilari, parotidieni, mastoidieni, nucali și
retrofaringieni.
La jonctiunea triunghi-cerc se găsește întretăierea jugulodigastrică formată în mod esențial de
ganglionul subdigastric al lui Kuttner (Chassaignac) situat înapoia și sub unghiul mandibulei,
între burta posterioară a digastricului, în sus, și trunchiul venos tiro-linguo-facial, în jos.
Deasupra lui și în spațiul retrostilian sau subparotidian posterior se găsește grupul jugular
superior (ganglionii lui Cuneo si Krause).
Mai sunt și alte lanțuri: cervical anterior, recurențial, colectoarele limfatice transverse
anterioare (situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice și a corpului tiroid), elemente care explică,
în parte, existența adenopatiilor homo și hetero-laterale, în raport cu leziunea.

(Față de gât și baza craniului, ganglionii limfatici se impart în:

1. Ganglionii lanțului orizontal superior (bazi cranieni) ce alcătuiesc cercul limfatic
Cuneo format din: ggl occipitali, retroauriculari, subangulomandibulari, submandibulari,
submentonieri, faciali și parotidieni
2. Ganglionii cervicali anteriori formați din: lanțul jugular anterior superficial și lantul
pre- si para-laringotraheal profund
 3. Ganglionii cervicali laterali formați din: ggl situati de-a lungul venei jugulare externe
(superficiali) și grupul ggl profund format din 3 lanțuri ce formează triunghiul limfatic al
lui Rouviere (jugular, supraclavicular, spinal) )

Examinarea (palparea) ganglionilor: -se poate face în 2 moduri:

1. Cu pacientul și examinatorul în poziție șezândă față în față (ca în cazul majorității
manevrelor de examinare clinică ORL)
2. Cu pacientul în poziție șezândă, iar examinatorul în picioare în spatele pacientului

7. Epistaxisul – cauze, metode de tratament

=urgență medico-chirurgicală ce constă în exteriorizarea de sânge la nivelul foselor nazale

Cauze:

-Locale
 Cauze mecanice/traumatice: leziuni de grataj (copii), iritații nazale (din cauza aerosolilor
pulberi/consumului cronic de cocaină), traumatisme simple (ale piramidei nazale) sau
complexe (cranio-faciale)
 Devierea septului nazal (prin uscăciunea mucoasei nazale și formarea de cruste) sau
perforații septale (tot datorită crustelor)
 Afecțiuni inflamatorii: rinite, sinuzite virale/bacteriene, inhalare de toxice, corpi străini
nazali neglijați
 Tumori: benigne (polip sângerând al septului nazal, angiofibrom juvenil nazofaringian)
sau maligne (fose nazale, sinusuri paranazale, nazofaringe)
 Anevrisme ale arterei carotide interne în porțiunea intracavernoasă
-Generale
 Hematologice: coagulopatii congenitale (hemofilia) sau dobândite (trobocitopenia drog
indusă) sau vasculopatii
 Cardiovasculare: HTA, ateroscleroza
 Toxice: șoc toxico-septic
 Endocrinologice: feocromocitom, ciclul menstrual, pubertate

Metode de tratament:

A. Măsuri de prim-ajutor
 Compresiunea manuală a aripii/ aripilor nazale
 Poziția șezândă -> scade TA + aplecat înainte -> pentru a nu înghiți sângele
 Tăviță renală (recipient) plasat sub bărbie în care să se scurgă sângele
B. Aprecierea cantității de sânge pierdut
 Măsurarea TA și pulsului
- La tineri TA poate fi normală, dar pulsul accelerat (tahicardie) cu decompensare
bruscă ulterioară
 Paliditate + transpirații = șoc
  Prinderea unei linii venoase
 Prelevare sânge pt:
- Testarea grupului și Rh-ului
- Dozarea Hb, Ht
- Hemoleucogramă
- Coagulogramă
 Reechilibrare volemică (soluții macromoleculare - Gelofusine, ser fiziologic)
C. Depistarea cauzei
 Îndepărtarea cheagurilor de sânge prin suflarea nasului
 Rinoscopia anterioară:
- Sângerare de la nivelul petei Kisselbach
- Corpi străini endonazali
- Tumori
 Plasarea unei meșe din vată impregnată cu lidocaină(xilină) pt anestezie topică
 Aspirarea foselor nazale(dacă mai există sânge)
D. Procedee de oprire a epistaxisului
 Cauterizare chimică cu nitrat de Ag sau electrică
 Aplicare de bureți de fibrină, Gelaspon sau merocel
 Plasarea intranazală a unei sonde cu balonaș
 Tamponament anterior cu meșă de tifon(impregnată cu unguent cu antibiotic)
 Tamponament posterior cu tampon de tifon– dacă sângerarea continuă sau epistaxisul
este posterior -> exteriorizare prin gură
 Sonda Fowley – pt tamponament posterior
 Ligatură de vase: a. etmoidale, a. maxilară internă, a. carotidă externă sau embolizare
E. Măsuri generale
 Pacientul se va culca în poziție semi-șezândă
 În caz de lipotimie, șoc – capul decliv, iar picioarele ridicate de la orizontal
 Tratament general hemostatic
 Tratament antibiotic – dacă s-a realizat tamponament
 Tratamentul cauzei (antihipertensive, etc.)
 Sedative (cu precauție) – pentru combaterea anxietății

8. Fracturile piramidei nazale – tipuri de fracturi, mecanisme de producere,

manifestări clinice, metode diagnostic și tratament

-cea mai frecventă fractură a masivului facial

La tineri- cel mai frecvent tip este fractura cu deplasare; La persoanele în vârstă- este specifică
fractura cominutivă(datorită osteoporozei); La copii- caracteristice sunt fracturile ‘în lemn
verde” (fracturi fără o deplasare semnificativă, care au tendința de a reveni la poziția inițială în
timp) deoarece nu prezintă osificare completă, ci predomină zonele cartilaginoase
Manifestări clinice:
1. Crepitații osoase la nivelul traiectului de fractură
2. Echimoze în unghiul intern al ochiului sau suborbitar
3. Epistaxis
4. Durere
5. Deformarea piramidei nazale
6. Obstrucția nazală uni- sau bilateral
7. Mobilitate anormală

Fractura piramidei nazale se poate asocia și cu interesarea altor structuri osoase faciale în fracturi
complexe, cea mai cunoscuta fiind clasificarea lui Le Fort:
LE FORT I: interesarea maxilarului
LE FORT II: interesarea maxilarului, sinusului maxilar, celulelor etmoidale
LE FORT III: interesarea orbitei și a bazei craniului (disjuncția mediofacială)

Metode de diagnostic: pentru aprecierea extensiei liniei de fractură și a lezării structurilor

vecine se impun o serie de explorări imagistice: RX simplă de craniu (față și profil) sau CT

Tratament:
Este CHIRURGICAL și constă în reducerea închisă a fracturii (cel mai frecvent) urmată de:
CONTENȚIE INTERNĂ (tamponament anterior) și EXTERNĂ (atele metalice sau gipsate).
Sunt situații când datorită leziunilor multiple și extinse (de tip politraumă) se impune reducerea
deschisă și fixarea fragmentelor prin osteosinteză împreună cu chirurgul OMF și neurochirurgul.

9. Sinuzita maxilară acută – cauze, manifestări clinice, diagnostic, tratament

-reprezintă inflamația mucoasei sinusului maxilar de cauză rinogenă sau odontogenă (proces de
dezvoltare a dinților)

Manifestări clinice:
1. Rinoree purulentă
2. Senzație de plenitudine la nivelul hemifaciesului corespunzător
3. Sensibilitate dureroasă la palparea punctului de emergență a nervului infraorbitar
4. Cefalee cu caracter de hemicranie
5. Febră
6. Tulburări olfactive

Diagnostic:
- Anamnestic
- Clinic: rinoscopie anterioară și posterioară: congestia mucoasei nazale cu secreții la
nivelul meatului mijlociu, edemul și hipertrofia cornetului mijlociu

Tratament:
 Medicamentos: antibiotice, AINS, analgezice, antipiretice, decongestionante nazale,
aerosoli
Daca tratamentul este ineficient  PUNCȚIE CU LAVAJ a sinusului maxilar și se plasează un
dren pe care se pot face spălături și se pot instila diverse medicamente
 Chirurgical: vizează deschiderea și drenajul larg al sinusului maxilar endocopic sau
clasic prin abord la nivelul vestibulului bucal

10. Puncția sinusului maxilar – indicații, tehnică, accidente, complicații

Indicații:
1. În scop diagnostic:
 Se aspiră secrețiile și se spală sinusul. Aspectul lichidului de spălătură ne da
informații referitoare la afecțiunea sinusală.
Astfel, lichidul de spălătură hemoragic = suspiciune de tumoră malignă rinosinusală; prezența de
secreții purulente galben-verzui, în flocoane= sinuzită acută; secretii purulente grunjoase,
dispersate, cu miros fetid= sinuzită cronică.
 Se efectuează examen bacteriologic și citologic al secrețiilor;
 Permite introducerea de substanță de contrast în sinus (lipiodol);
2. În scop terapeutic:
 Se realizează drenajul secrețiilor
 Se introduc medicamente în sinus (antiinflamatoare, ATB)
Opțional:
(Indicații:
 Sinuzita maxilară acută ”blocată” – când sinusul nu drenează fiziologic pe calea
anatomică
 Sinuzite maxilare cronice, mai ales cea odontogenă
Contraindicații: 
 Malformații locale
 Tulburări de coagulare
 Stare generală alterată
 Afecțiuni neurologice, crize convulsive
 Prudență în: diabet, HTA, tulburări de ritm cardiac )

Abord:
- peretele intern al sinusului la nivelul meatului inferior
- ostiumul sinusal la nivelul meatului mijlociu
Tehnică:
 Pacientul în poziție șezândă
 Se efectuează rinoscopia anterioară urmată de suflatul nasului pentru evacuarea
secrețiilor existente în fose
 Se aplică sub control vizual rinoscopic meșe din vată îmbibate în xilină una în meatul
inferior – pentru anestezia locului de puncție și alta în meatul mijlociu – pentru
vasoconstricția mucoasei meatului milociu și astfel, reducerea edemului de la nivelul
ostiumului sinusului (aceasta poate fi îmbibată și cu o altă soluție vasoconstrictoare); se
lasă cca 15 min, după care se extrag
 Pacientul va ține în mâini o tăviță renală pt colectarea conținutului ce se va evacua
ulterior din sinus
 a) Puncția cu acul cu mandren
-Prin rinoscopie anterioară se introduce acul de puncție în fosa nazală pe sub capul
cornetului inferior la 1,5 – 2 cm de acesta pentru a nu leza canalul lacrimal
-I se imprimă acului o direcție oblică supero-externă spre unghiul extern al ochiului fiind
sprijinit de septul nazal la nivelul narinei
-Pătrunderea acului în cavitatea sinusului se însoțește de un cracment
-Se îndepărtează mandenul acului și se atașează o seringă cu care se aspiră
-Dacă în seringă se colectează secreții, se vor trimite pt ex bacteriologic și, eventual,
citologic
-O altă seringă umplută cu ser fiziologic încălzit în prealabil (la temperatura corpului) se
atașează la ac și conținutul se injectează, pacientul având capul ușor aplecat în față, iar
tăvița renală ținută sub bărbie
-Având în vedere capacitatea sinusului de 10 -14 cm2 conținutul acestuia se va evacua
uneori abia la injectarea unei a 2-a seringi
-Se repetă lavajul cu ser până acesta se evacuează curat din sinus
-Se introduce pe acul de puncție cu ajutorul seringii antibiotic cu spectru larg
(amoxicilină +acid clavulanic) dizolvat cu ser fiziologic și amestecat cu dexametazonă
Puncția se va repeta la interval de 1-2 zile până la negativare, nu mai mult de 12-14 puncții
Dacă după 12-14 puncții nu se negativează se intervine chirurgical

b) Punția cu trocarul
-Dacă dispunem de trocar și cateter care să poată fi introdus prin acesta, puncția se va
efectua cu trocarul în același mod, iar pe trocar se va introduce cateterul
-Aspirația, lavajul și introducerea soluției de antibiotic și dexametazonă se va efectua pe
cateter care se lasă pe loc
-Puncția se repetă zilnic 10-12 zile
-Dacă după intervalul menționat nu se negativează, se intervine chirurgical

Incidentele si accidentele puncției sinusale sunt:

- Lipotimie: datorită intoleranței la anestezicul utilizat sau emotivității pacientului;
- Ac de puncție neverificat în prealabil și nepermeabil;
- Ac înfundat cu un fragment de os decupat în momentul trecerii prin peretele osos;
- Ostium sinusal blocat (prin dop de mucus sau/și edem) nepermițând evacuarea
lichidului de spălătură;
- Pătrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene (datorită nerespectării distanței
de minim 1,5 cm de capul cornetului)
- Pătrunderea și alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei nazale (direcție
tangențială a trocarului)
- Pătrunderea cu acul în orbită (când se introduce acul în meatul mijlociu)
- Pătrunderea cu acul în groapa zigomatică unde vârful acului poate întâlni nv maxilar
superior- bolnavul acuză o durere fulgurantă) sau rupe artera sau vena maxilară
internă (hemoragie masivă care necesită ligatură de anal cauditiv extern)
- Embolie gazoasă- accident excepțional de rar -> colaps, pierderea conștienței,
cianoză, posibil hemiplegie, amauroză, moarte subită
- Manifestări septice prin nerespectarea regulilor de asepsie
 11. Corpii străini faringo-esofagieni – manifestări clinice, metode de diagnostic și
tratament

Manifestări clinice:
 Corp străin voluminos în hipofaringe/gura esofagului – crize de sufocare sau sincopă
reflexă
 Corp străin mic – durere violentă=odinofagie (în funcție de sediul blocării: cervicală,
retrosternală, epigastrică), disfagie imediată și totală=afagie (se poate menține deglutiția
pentru lichide), sialoree (dacă s-a produs în jumătatea superioară a esofagului), saliva
poate fi striată cu sânge (leziuni mucoase), dispnee, afonie, tuse iritativă, senzație de corp
străin
 Perforații – semne de supurație și semne toxicoseptice grave

Metode de diagnostic:
 Examen clinic direct / Laringoscopie indirectă – corpi străini din orofaringe
 Radiografia simplă – corpi străini radioopaci; de profil – emfizem mediastinal când e
perforație (semnul Minnigerode); Rx cu substanță de contrast (BaSO4) – corpi străini
radiotransparenți
 Esofagoscopia (Contraindicații: perforație / ruptură esofagiană)

Tratament:
 Ambulator: Fenobarbital (calmare), Atropină (antispastic), Antiinflamatoare și Antibiotic
 Corpii din orofaringe – extragere sub control vizual cu ajutorul unei pense
 Corpii din hipofaringe – Extragere cu ajutorul endoscopiei ; dacă sunt anclavați în pereți
– cervicotomie exploratorie
 Corpii esofagieni – Esofagoscopie / Extracție chirurgicală (dacă sunt complicații) +
Drenaj + Antibiotice

12. Corpii străini auriculari – metode de extragere

-Se localizează în conductul auditiv extern, mai rar (obiecte ascuțite) perforează membrana
timpanică și ajung în căsuța timpanului
-Sunt mai frecvenți la copii; deobicei introduși voluntar în canalul auditiv extern
-Pot ajunge și accidental, mai ales la adulți (activitate în mediu cu pulberi, accidente rutiere,
insecte,etc.)
Clasificare corpi străini:
 Anorganici: pietricele, fragmente sticlă, mărgele, vârf creion, fragmente jucării, baterii
ceas, magneți, olivă proteză auditivă
 Organici
 Vegetali: semințe, fragmente lemn, dop vată, fragmente hârtie, etc.
 Animați: insecte
 Endogeni: dopul de cerumen, dopul epidermic
*Dopul de cerumen = acumulare compactă de cerumen care determină hipoacuzie, disconfort
și/sau împiedică vizualizarea membranei timpanice
*Dopul epidermic = aglomerare de lamele epiteliale rezultate din descuamarea tegumentului
CAE. Este foarte aderent la pereții CAE (=canalul auditiv extern)

Tratament:
1. Înaintea extracției
 Corpii străini vegetali – instilații auriculare de alcool absolut care deshidratează și
ratatinează corpul străin micșorându-i volumul. Sunt higrofili = absorb apa și se măresc
în volum. De aceea Nu se extrag prin spălătură auriculară.
 Insectele – instilații auriculare de uleiuri minerale sau lidocaină 2% care asfixiază și
ucide insecta care devine inertă.
 Corpii străini endogeni – instilații de apă oxigenată care înmoaie, dizolvă parțial și
decolează de pe pereții CAE dopul de cerumen sau epidermic
 Gumă de mestecat, superglue – instilații auriculare de acetonă
2. Extracția corpului străin
 Spălatura auriculară – când nu este contraindicată (a se vedea capitolul respectiv)
 Aspirația cu canulă de aspirație sub control otoscopic sau otomicroscopic – corpi străini
de mici dimensiuni, dop cerumen
 Instrumental: pensă, cârlig sau ansă speciale
 Chirurgical (f. rar) sub control otomicroscopic, abord retroauricular și anestezie locală
sau sedare (la copii) – în cazul corpilor străini profund situați în CAE, dincolo de istmul
acestuia sau căsuța timpanului
3. Medicamentos
 – când s-a produs o otită externă prin stagnarea corpului străin, arsură chimică (baterii),
edem al pereților CAE prin tentative repetate de extragere a corpului străin
 - instilații de soluții auriculare care să conțină un antibiotic cu spectru larg (ciprofloxacin,
levofloxacin, tobramicină, netilmicină, etc. – atenție la contraindicații) și un
antiinflamator steroidian (dexametazonă, betametazonă, etc.) 5 -7 zile

13. Spălătura auriculară – indicații, contraindicații, tehnică, accidente, complicații

Indicații: Evacuarea din conductul auditiv extern a:
• Dopului de cerumen
• Dopului epidermic
• Corpilor străini auriculari

Contraindicații:
• Traumatismele auriculare urmate de soluții de continuitate: leziuni de grataj, escoriații,
plăgi
• Traumatismele craniene cu fractură de bază de craniu (stânca temporalului) și otoragie
secundară
• Perforațiile membranei timpanice posttraumatice sau post otita medie supurată
• Intervenții chirurgicale auriculare: aeratoare transtimpanice, timpanoplastii, evidări
petromastoidiene
 • Corpii străini vegetali care sunt higrofili – absorb apa și își măresc volumul
• Bateriile de mici dimensiuni (de ceas) – se poate scurge conținutul acestora care este
caustic pentru tegumentul CAE și membrana timpanică
• Corpii străini ascuțiți – se pot leza tegumentul și/sau membrana timpanică

Instrumentar: Seringa Guyon sau o seringă de capacitate mare 50 – 100 ml, Tăviță renală,
Prosop sau câmp textil sau din hârtie (absorbant), Apă călduță la temperatura corpului: 36–40
grd C, Otoscop, Apă oxigenată
Tehnică:
1. Anamneza – pentru depistarea contraindicațiilor menționate. De asemenea, i se explică
pacientului procedura.
2. Otoscopia - efectuată înaintea spălăturii pentru vizualizarea conținutului conductului auditiv
extern (CAE)
3. Instilarea de apă oxigenată sau alte soluții ceruminolitice în CAE 15 – 30 min în cazul
dopului de cerumen sau epidermic
4. Pacientul în poziție șezândă cu gura întredeschisă
5. Plasarea unui prosop sau câmp sub ureche pentru protecția față de stropii de apă în cursul
procedurii și a unei tăvițe renale în care se colectează apa si conținutul CAE
6. Tracționarea pavilionului auricular postero-superior la adulți și postero-inferior la copii
7. Seringa umplută cu apă este orientată cu amboul spre porțiunea superioară a peretelui
posterior al CAE. Jetul de apă proiectat pe acesta va ricoșa între membrana timpanică și corpul
străin (dop cerumen, etc.) pe care îl va evacua la exterior.
• NU se îndreaptă amboul seringii și, respectiv, jetul de apă în axul CAE existînd riscul de
perforație a membranei timpanice!
8. Jetul de apă este proiectat sacadat în CAE repetându-se spălătura până când se evacuează apă
curată din CAE
9. Ștergerea CAE cu o compresă uscată- îndepărtarea apei
10. Reexaminarea prin otoscopie pentru a ne asigura că s-au extras complet dopul de cerumen,
epidermic sau corpii străini auriculari și că nu există leziuni la nivelul CAE sau membranei
timpanice.

Accidente și complicații:
• Perforația membranei timpanice – cea mai gravă complicație. Se produce prin
neexecutarea corectă a tehnicii.
• Vertije – prin utilizarea apei (lichidului de spălătură) la o temperatură mai crescută/ mai
scăzută decât cea recomandată sau dacă există o perforație a membranei timpanice
nemenționată de pacient anterior spălăturii
• Infectarea CAE cu producerea unei otite externe prin suprainfecția unor leziuni de
continuitate pre-existente sau nerespectarea normelor de igienă/asepsie
• Escoriații ale CAE – de asemenea prin nerespectarea tehnicii de spălătură.

14. Traheotomia - indicații, tipuri de traheotomii, tehnică, accidente, complicații

-reprezintă intervenția chirurgicală de scurt-circuitare a căii aeriene sub nivelul obstacolului
faringian sau laringian, prin care traheea este pusă în comunicare directă cu mediul extern
Indicații:
A. Obstrucția mecanică a căilor respiratorii:
1. Tumori ale laringelui, faringelui, traheei, esofagului cervical
2. Anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare și/sau digestive
3. Traumatisme ale laringelui și/sau traheei
4. Inhalarea de corpi străini
5. Traumatisme ale masivului facial cu tumefierea părților moi și/sau fracturi (mai ales
ale mandibulei)
6. Infecția (edemul) laringelui, traheei, limbii, faringelui
7. Paralizia recurențială bilaterală
B. Obstrucția căilor respiratorii prin secreții sau respirație insuficientă sau ambele:
 Blocarea prin secreții cu tuse ineficientă (imposibilitatea de a expectora) în timpul
sau după:
1. Chirurgie toracică sau abdominală
2. Bronhopneumonie
3. Vărsături și aspirarea conținutului gastric
4. Arsuri ale feței, gâtului, căilor respiratorii
5. Precomă sau comă (DZ, IR și IH)
 Ventilație alveolară insuficientă în timpul sau după:
1. Intoxicație medicamentoasă sau cu pesticide
2. Traumatisme închise ale toracelui cu fracturi de coaste
3. Paralizia m. respiratori
4. Obstrucția pulmonară cronică (emfizem, bronșită cronică, bronșiectazie, astm,
atelectazie)
 Blocarea prin secreții cu ventilație alveolară insuficientă în cursul:
1. Afecțiuni ale SNC (apoplexie, encefalită,poliomielită,tetanos)
2. Eclampsie
3. Traumatisme grave ale capului, gâtului, toracelui
4. Comă preoperatorie neurochirurgicală
5. Embolia aeriană sau gazoasă

După sediul unde se practică traheotomia, aceasta poate fi:

-înaltă (primele 2 inele traheale)
-mjlocie (al 3-lea – al 4-lea inel traheal)
-joasă (al 4-lea – al 6-lea inel traheal)
* noțiunea de înaltă, mijlocie și joasă este în funcție de istmul glandei tiroide

Tehnică:
Anestezia: generală, locală cu xilină 1%, în cazurile de extremă urgență intervenția se face fără
anestezie.
- Poziția pacientului este în decubit dorsal, cu un rulou sub umeri pt a aduce capul în
hiperextensie- în această poziție, care agravează semnele de IR, traheea este
superficializată și intervenția se poate efectua mai rapid
 - În caz de IR severă, cand pacientul nu poate tolera această poziție, intervenția va incepe
cu pacientul în poziție șezândă și va fi culcat în momentul deschiderii traheei
- Dupa dezinfecția tegumentelor, plasarea câmpurilor și efectuarea infiltrației locale de
anestezic (sau anestezie generală), se va practica incizia vertical pe linia mediană de la
marginea inferioară a cartilajului tiroid până deasupra furculiței sternale
- Incizia va interesa toate planurile regiunii – pielea, țesutul subcutanat, aponevroza
cervicală superficială, planul muscular (nu se disecă și se îndepartează), istmul tiroidian-
care va fi ligaturat și secționat sau tracționat sup/inf;
- Hemostaza se va efectua pas cu pas daca este o traheotomie de necesitate sau după
deschiderea traheei și depășirea momentului critic respirator
- Deschiderea traheei se va face, dacă timpul permite, după injectarea în lumenul traheal al
unui anestezic pt a preveni sincopa respiratorie, totodată având certitudinea ca organul
abordat este traheea (se aspiră pe seringă dupa introducerea acului și se constată prezența
aerului)
- Incizia traheei se va face vertical, pe 1-2 inele sau se poate decupa o rondelă din peretele
traheal, cu diamentrul cat mai aproape de cel al canulei traheale care va fi folosită. O altă
variantă este decuparea fragmentului traheal cu menținerea unei balamale care va
permite, la decanulare, refacerea continuității.
- Se introduce canula traheală care se fixeaza bine la gâtul pacientului pt a nu fi expulzată
în timpul tusei.
- Plaga se sutureaza desupra și dedesubtul canulei, iar sub canula se plasează o meșă mică
pt a evita apariția emfizemului
- Pansamentul se face cu o compresă mare tăiată în formă de șorț care se introduce între
canulă și tegument.

Incidente si accidente si complicatii:

- la copii emfizemul mediastinal, subcutanat și pneumotoraxul
- hemoragia (tr venos brahiocefalic, VJA), rănirea organelor vecine (esofag, recurenti,
dom pleural)
-lezarea cartilajelor laringiene cu infecții secundare, introducerea canulei pretraheal sau
expulzia canulei, stenoză traheală

15. Probele cu diapazoanele – tehnică și interpretare

- Proba Rinne
- Proba Schwabach
- Proba Weber
Diapazonul se pune in vibratie prin lovirea de propriul genunchi sau ciupindu-l. Se tine de maner
fara a-i atinge bratele, la distanta de 1 cm, cu bratele in jos- pt conducerea aeriana si cu piciorul
plasat pe o suprafata osoasa pentru conducerea osoasa.
PROBA WEBER – compara conducerea osoasa a celor 2 urechi:
 Piciorul diapazonului se aseaza pe linia mediana a craniului (vertex, glabela, menton,
incisivi)
 Pacientul va preciza urechea in care se aude sunetul
 Proba sensibila deoarece se poate produce lateralizarea la un Rinne audiometric de doar 5
dB
  Sunet perceput pe linia mediana – weber indiferent – auz normal sau egal afectat
 Sunet perceput in una dintre urechi – weber lateralizat – in hipoacuziile de transmisie
sunetul este auzit in urechea AFECTATA, iar in hipoacuziile neurosenzoriale este auzit
in urechea cea mai BUNA.
PROBA RINEE - compara conducerea aeriana (CA) cu conducerea osoasa (CO) de la aceeasi
ureche
 CO - piciorul diapazonului se aseaza pe mastoida
 CA – bratele diapazonului se prezinta in plan frontal in dreptul CAE
 Raport exprimat ca pozitiv sau negativ – timpul CA/CO
 Rinne pozitiv = auz normal sau hipoacuzie neurosenzoriala
 Rinne negativ = hipoacuzie de transmisie
 Fals Rinne negativ = hipoacuzie neurosenzoriala
PROBA SCHWABACH – compara perceptia pe cale osoasa a subiectului cu cea normala pe
aceeasi cale
Diapazonul pus in vibratie este plasat pe mastoida pacientului la nivelul punctului antral.
Cand pacientul nu-l mai aude, diapazonul se plaseaza pe mastoida examinatorului (considerand
ca auzul acestuia este normal). Daca examinatorul il aude, se considera ca bolnavul prezinta
hipoacuzie de tip perceptie.

16. Othematomul – cauze, manifestări clinice, tratament

-colectie sanguinolenta la nivelul fosei naviculare unde anatomic pericondrul este mai
usor decolabil si mai fragil
-sectionarea vasculara este produsa mai frecvent la sportivi dar si prin accidente
iatrogen(acupunctura) sau domestic
TRATAMENT: incizie in zona decliva + drenaj si pansament compresiv pentru a acola
pericondrul la cartilaj.
El se poate suprainfecta si determina leziuni de pericondrita, motiv pt care esti
OBLIGATORIU tratamentul cu ATB si supraveghere atenta.
Neglijat si daca nu s-a suprainfectat (rar) colectia se poate organiza conjunctiv devenind
fibroasa, deformand pavilionul cu aspect de ureche conopidiforma.

17. Narinoscopia
-este metoda prin care se examinează narinele și vestibulele nazale
• Narina= orificiul anterior al fosei nazale.
• Vestibulul nazal = porțiunea anterioară a fosei nazale căptușit de tegument care conține
numeroase fire de par și foliculi pilosebacei
Tehnică:
• Pacientul și examinatorul stau așezați față în față.
• Examinatorul ridică lobulul nazal al pacientului (vârful nasului) cu ajutorul policelui,
celelalte degete ale mâinii fiind sprijinite pe fruntea acestuia și proiectează un fascicul
luminos cu ajutorul unei oglinzi frontale sau a unei lămpi frontale la nivelul narinelor.
Aspecte vizibile la narinoscopie : Deviația columelei și hematom septal

18. Exsudatul faringian

Se efectuează:
• Dimineața înaintea consumului de alimente și lichide care îndepărtează germenii de pe
suprafața mucoasei.
• Înaintea igienei orale și dentare întrucât pasta de dinți și apa de gură conțin substanțe
antiseptice ce modifică flora orală
• Când aceste condiții nu pot fi respectate, exudatul se va recolta la minim 3 - 4 ore de la
ultima masă sau ultimul periaj dentar
• Înaintea începerii unui tratament antibiotic sau antimicotic

Instrumente și materiale necesare: spatulă linguală, portcoton(tampon) și eprubetă sterile,

mănuși de examinare, mască chirurgicală, oglindă sau lampă frontală

Tehnică:

• Pacientul este invitat să deschidă gura cât mai larg posibil, capul și gâtul fiind în ușoară
hiperextensie. Cu ajutorul spatulei se apasă limba în 2/3 anterioare, iar cu
portcotonul( tamponul) steril aflat în cealaltă mână se recoltează exudatul prin mișcări de
ștergere-rotire ferme pe suprafața mucoasei peretelui posterior al faringelui, amigdalelor
și zonelor orofaringelui cu diverse leziuni: edem, ulcerații, depozite purulente.
Luminozitatea va fi asigurată cu ajutorul oglinzii sau lămpii frontale.

• Nu trebuie atinse baza limbii și vălul palatin în cursul prelevării, buzele sau alte suprafețe
(mâini, marginea eprubetei) până la introducerea portcotonului în eprubetă.

• Pe eticheta eprubetei(recoltor) se vor înscrie numele pacientului, numărul foii de

observație și secția(clinica) – dacă pacientul este internat, tipul produsului recoltat –
exudat faringian.

• Buletinul de însoțire a probei către laborator va conține datele de pe etichetă și în plus:

vârsta și CNP-ul pacientului, data și ora recoltării, diagnosticul clinic, tratamente aflate în
curs care pot interfera cu rezultatul examenelor solicitate( de exemplu: antibiotice,
antimicotice – precizându-se denumirea acestora), examenul solicitat – bacteriologic,
micologic, antibiogramă, etc.

• Produsul se va transporta la laborator și însămânța în maxim 2 ore de la recoltare, cu

excepția eprubetelor ce conțin mediu de cultură(transport) situație în care însămânțarea se
poate realiza în maxim 24 ore de la recoltare
19. Laringoscopia directa
-permite examinarea directa a endolaringelui; se efectueaza sub anestezie generala de preferinta

INDICATII:

-atunci cand nu se poate folosi Laringoscopia indirecta (copii <5ani)

-regiuni ce sunt doar supericial examinate in Laringoscopia indirecta

Tehnica:

-se folosesc spatule sau tuburi scurte fixate pe un maner indoit in unghi drept; laringoscopul
poate avea sursa de lumina proximal sau distal

-capul P va fi in hiperextensie fortata si se va comprima puternic baza limbii => aducerea in

acelasi ax a cavitatii bucale si a celei laringiene

-tubul spatulei se sprijina pe incisivii superiori aastfel ca, la ridicarea manerului, varful spatulei
deprima si impinge inainte baza limbii si epiglota => permite observarea vestibulului laringian.

Prin L.directa:

-se poate preleva biopsie, manevra indispensabila in IOT, permite obtinerea de imag fotografice
ale laringelui

-se pot palpa aritenoizii cu un stilet (anchiloza cricoaaritenoidiana)

Nu e indicate la cei cu stenoze laringiene. P cardiac decompensati, P cu anevrisme de aorta

20.FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN:
- colectie purulenta care se formeaza unilateral in spatiul periamigdalian in dreptul
polului superior al amigdalei palatine.
Spatiul periamigdalian este delimitat intre capsula amigdalei, paretele lateral al faringelui,
bureletul tubar si sinusul piriform.
CLINIC:
1. Disfagie intense cu odinofagie unilateral
2. Febra
3. Otalgie reflexa
4. Trismus
5. Sialoree
6. Halena fetida
7. Timbru vocal modificat
8. Cefalee
9. Astenie
10. Alterarea starii generale
Examen local  adenopatie subangulomandibulara ipsilaterala dureroasa si impastata a regiunii.
Bucofaringoscopie  congestie si tumefactie unilaterala a valului palatin si pilierului anterior,
care impinge inferior si medial amigdala palatina. Aceasta este congestive si cu exudat pe
suprafata. Lueta este edematiata si impinsa spre partea opusa.

Forme clinice:
 Forma antero-sup: descrisa ant, cea mai frecv;
 Forma posterioara: colectia se form in spatial retroamigdalian, intre amigdala si pilierul
post. Bucofaringoscopie  pilierul post este tumefiat, edematiat, amigdala impinsa ant.
 Abcesul intraamigdalian: retentia exudatului purulent intr-o cripta amigdaliana la un P cu
amigdalita cronica reacutizata. (trismus absent, amigdala mult varita de volum, val si
pilieri N)
 Forma bilateral: disfagie si odinofagie intense

Diagnosticul: este clinic; Paraclinic -> leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut.

Punctia-aspiratie extrage puroi din care se poate efectua un examen bacteriologic in vederea
indentif germenilor implicati.

TRATAMENT: urgenta!!!
1.Chirurgical: incizie – se intra cu pensa INCHISA – vecinatate cu Art carotida interna!! (cu
pensa Lubet-Barbon) si drenajul flegmonului in urgenta, pe cale intraorala, sub o buna anestezie
locala precedata de sedare; dupa incizie – gargara cu apa oxigenata
AMIGDALECTOMIA se va efectua dupa 4-6 pana la 12S.
2.Medicamentos: antibiotice 10 zile!! :
PENICILINA . in doze mari sau Ab conform antibiogramei, eventual active si pe anaerobi sau
asociate cu metronidazol.
Se pot utiliza: Augmentin, cefalosporine, clindamicina.
Se va asigura : hidratare parenterala si se vor administra analgezice si antipiretice.
Penicilina i.m. 2.000.000, infiltratii locale cu Penicilina & Novocaina

21.Indicatii&contraindicatii Amigdalectomia
Indicatii:

a. Absolute:
- Complicatii supurative sau nesupurative ale anginelor acute
- Angine acute recidivante la pacienti cu afectiuni valculare cardiace sau convulsii
febrile
- Hipertrofia amigdaliana care determina obstructive respiratorie severa, sleep-apneea,
disfagie severa sau tulb cardio-pulmonare
- In scop biopsic in hipertrofia amigdaliana tumorala
b. Relative:
- Angine acute recidivante: >6 episoade in ultimul an sau 4-5 episoade/an in ultimii 2
ani
- Amigdalita cronica cu halitoza, tonsioliti si adenopatii laterocervicale.
- Amigalita cronica sau recidivanta la purtatorul cronic de s.b.h. care nu raspunde la
trat cu Ab active pe germeni secretori de beta-lactamaze
 Contraindicatiile amigdalectomiei:
a. Absolute: coagulopatii, IC decompensate, IH/IR, neoplasm cu alta localizare
b. Relative: anginele acute, bolile infecto-contagioase, TBC, sifilis floric, status
menstrual, sarcina(trim I/II), faringe larg, insuficienta velopalatina, 30 de zile de
la diverse vaccinari(mai ales polio/BCG), DZ, HTA, trat cu anticoag/antiagreg
plachetare.

->ADENOIDECTOMIE dupa diverse tehnici: 1. Clasica(cu ajutorul chiuretei)/ 2. Cu

radiofrecventa (coablatie).

22.Corpi straini nazali

-pot patrunde prin narina(se fixeaza in meatul mijlociu) sau retrograde prin choana
-organici/anorganici
-diag: anamneza, rinoscopie, palpare cu stilet butonat, Rx

Tehnica
-extragere: dupa anestezie locala cu ajutorul unei sonde Itard a carei extremit distale
(cioc) este introdusa in spatele corpului strain sau cu ajutorul unui croșet care se va
manevra bland pt a nu leza mucoasa.

23. Formatiuni latero-cervicale ggl

Formatiunile regiunii antero-laterale sunt de obicei determinate de leziuni ganglionare.
Distingem:
 adenopatii inflamatorii:
- nespecifice -> observate mai ales la copii, cu ggl mici, elastici, mobili;
- specifice -> 1. Tbc (cu un ggl mai mare, subdigastric, inconjurat de ggl mai mici, pot
fistuliza)
2. adenopatia tumorala – primitive- in maladii de sistem (B. Hodgkin, leuc
limf) sau – metastatica - in cancere ale cailor aerodigestive sup cu sediul superior pt cancerul
de rinofaringe si inferior pt hipofaringe.

Se impune examenul atent al rino-, hipo- si laringofaringelui, al intregului masiv facial.

Mai rar, adenopatiile pot fi determinate de MI, boala ghearelor de pisica, toxoplasmoza.
Alte formatiuni :
1. chistul congenital unilocular (fluctuent, creste lent)
2. tumori de corpuscul carotidian ( nu se mobilizeaza pe vertical), anevrismul arterial
(tumora pulsatila cu ascultatie caracteristica)
3. tumori nervoase ( de nervi X, XI, XII)
24 . Formatiuni latero-cervicale neggl.
De obicei sunt localizate(in partea sup sau inf a regiunii anterioare), foarte rar difuze.

SUPERIOR deasupra hioidului formatiunea nu urmeaza miscarile deglutitiei. Ea isi are sediul
fie in regiunea mediana sau paramediana, fie in regiunile laterale in unghiurile anterosuperioare
ale triunghiului cervical anterior.

Formatiuni bine delimitate, localizate median sau paramedian, cu sediul intre hioid si menton
sunt adenopatii inflamatorii (leziuni cutanate ale mentonului, furuncul, infectii dentare) sau
tumorale in cancer de buza inferioara.

INFERIOR formatiunile localizate apar in momentul deglutitiei. Sunt cele mai numeroase si
sunt de origine tiroidiana:
-guse nodular chistice sau adenomatoase, bine definite in interiorul glandei
-guse difuze interesand toata glanda sau un singur lob
-leziuni inflamatorii a corpului tiroid, de tiroidite de obicei dureroase la palpare
- leziuni congenitale a tractusului tireoglos, formatiune anatomica reziduala intinsa de la
marginea anaterioara a istumului tiroid la osul hioid.

Partea MIJLOCIE: Uneori o hipertrofie difuza in partea mijlocie prelaringiana poate fi data de
o pericondrita laringiana (de obicei in faza terminal a unui cancer laringian exteriorizat).
Formatiunile difuze mediene sunt fixe. Se pot intalni in cancere tiroidiene intinse.

Partea LATERALA:Formatiunile limitate, laterale, sunt situate sub rebordul mandibulei intre
menton si unghiul mandibulei si pot fi:
a. dureroase:
- adenite inflamatorii(lez inf ale gingiei sau limbii)
- adenite TBC – mai ales la copil dupa primoinfectia inalta(amigdaliana)
- submaxilita litiazica- cu aspect de colica salivara si tumefierea dureroasa a glandei ce
regreseaza intre mese.
b. Nedureroase:
- Tumori de glanda submaxilara – intraglandulare cu evolutie prelungita, ce se
mobilizeaza in bloc la palparea cervicala asociata cu tuseul bucal
- Adenopatii canceroase(cancer de buza, limba si orofaringe)

Formatiuni difuze subhiodiene pot fi :

- Inflamatorii ( osteoflegmon perimandibular, flegmon difuz pelvi-bucal)
- Neoplazice (in cancerele pelvibucale sau adenopatii canceroase infiltrante)

25. Furuncul Canal Auditiv Extern (CAE)

=inflamatia circumscrisa a foliculului pilosebaceu, de origine stafilococica, favorizata de
traumastime, leziuni de grataj, diabet
  Simptomatologie
 Otalgie intensă, vie
 Hipoacuzie ușoară
 +/- Febră
 Examen local
• tumefacție la nivelul unuia dintre pereții CAE în vecinătatea orificiului extern, sensibilă
la atingere, centrată de o zonă gălbuie(burbillonul) după cîteva zile de evoluție
• tumefacția tragusului
• sensibilitate la tracțiunea ușoară a pavilionului
• nu poate fi vizualizat timpanul

El se matureaza in 3-5 zile cand se produce eclozarea lui cu o secretie purulenta cremoasa si
diminuarea durerii.

TRATAMENT:
Înaintea formării burbillonului
 Local:
 badijonaj cu alcool iodat sau Betadină,
 meșă cu Rivanol
 soluții auriculare cu antibiotic și corticoizi – când tumefacția începe să regreseze
 General:
 Antibiotic cu spectru larg, activ pe stafilococ – oxacilină, ciprofloxacin, cefalosporine
 AINS – pentru combaterea durerii(Nurofen, Ketonal)
După formarea burbillonului
 Local: incizie și drenaj
 General: antibiotic cu spectru larg
Evoluția – poate fi severă, trenantă sau recidivantă în cazul pacienților cu diabet zaharat
Complicatie: pericondrita sau adenoflegmon retroauricular cu pastrarea santului retroauricular
(semul Jacques) patognomonic in diferentierea cu o otomastoidita cu exteriorizare retroauriculara

26. Impedansmetria
PE SCURT:

• Impedancemetria – metodă de evaluare obiectivă; necesită impedance-metru

- Cuprinde timpanometria și evaluarea reflexului stapedian

 Timpanometria - evaluează mobilitatea timpanului. Se obține o timpanogramă cu o curbă

cu diverse aspecte în funcție de patologie

 Evaluarea reflexului stapedian(=contractia reflexa a ms. scaritei) – acesta este prezent la

sunete de 70 dB, dar poate fi diminuat sau absent în diverse situații patologice

PE LUNG&EXTRA:
= proba de audiometrie supraliminara ce testeaza aparatul de transmisie

-cauta sa precizeze gradul de conductibilitate acustica a sist timpano-oscicular la un sunet dat.

Principiu: se transmite in conductul auditiv extern al urechii un sunet (250 Hz) culegand apoi
unda sonora reflectata de timpan, in acelasi conduct

 Timpan rigid (prez placi de calcar) – reflexia va fi aproape totala

 Timpan vibrator (rupture de lant oscicular) – reflexia f slaba, absoarbe max de vibratii
 Timpan normal – intermediar intre cele doua situatii

Procedeul se numeste TIMPANOMETRIE.

Masurand reflexia vom cunoaste impedanta acustica a sist de transmisie (impiedica transmiterea
vibratiilor) sau complianta (faciliteaza absorbtia si conductibilitatea acustica).

Variind artificial aceasta impedanta prin modficarea presiunii in CAE, se traseaza curba
impedantei functie de presiunea realizata. Complianta va fi optima cand presiunea este egala cu
aceea din casuta (timpanul vibreaza mai bine fiind intre 2 camere de presiune egala).

Variante de timpanograme:

A. Timpanograma Normala – complianta max e situata la 0 (zero)

B. Timpanograma de forma normal dar decalata spre presiuni negative – Trompa lui
Eustachio functioneaza prost
C. Complianta scazuta prin rigiditatea lantului
D. Curba plata prin cresterea masei (casa timpan plina cu mucus)
E. Curba in clopot – otita seroasa
F. Complianta prin ruptura de lant oscicular – timpanul vibreaza liber

27.Audiometria liminala
PE SCURT:

• Este o metodă subiectivă, dar cantitativă de evaluare a auzului; permite depistarea tipului
de hipoacuzie și evaluarea gradului de scădere a auzului

• Necesită audiometru, cameră de audiometrie izolată fonic, pacient cooperant

• Se realizează o audiogramă (manual sau automat de către softul aparatului) pe care sunt
reprezentate curbele audiometrice obținute prin testarea unui sunet tonal de intensități
progresive pe diverse frecvențe cuprinse în câmpul auditiv uman

PE LUNG&EXTRA:

Examenul audiometric - folosim audiometrul compus din

  generator de frecvente intre 125 si 12000 Hz
 potentiometru – variaza intensitatea sunetului emis
 asurzitor – pt mascarea uneia dintre urechi
 microfon – retransmite vocea examinatorului
 vibrator – testeaza calea osoasa

Se va face intr-o camera izolata fonic – cabina de audiometrie

Audiometria tonala – presupune inregistrarea grafica a pragului minim audibil atat pe cale
aeriana prin casca cat si pe cale osoasa – prin vibrator. Se controleaza intai auditia pe cale
aeriana pentru o ureche, apoi pe cale osoasa la aceeasi ureche; ulterior la cealalta ureche.

P va apasa pe un buton la cea mai mica senzatie sonora sau vibratorie. Frecventa de inceput este
1000 Hz – Audiometrul emite frecventa la diferinte intensitatipe care examinatorul le creste
progresiv pana cand P percepe sunetul. Se noteaza pe grafic acest moment.

Audiograma reprez pragul minim audibil pt fiecare frecventa, notand in decibel pierderile
auditive pe frecventele examinate.

Princpiul consta in compararea celor 2 curbe : aeriana si osoasa.

A. Normal: se suprapun pe orizontala de 0 dB

B. Surditate de perceptive cele 2 curbe sunt coborate dar raman suprapuse
C. Surditate de transmisie conducerea osoasa nu este alterata in timp ce curba conducerii
aeriene e coborata. Distanta dintre cele 2 curbe reprezinta Rinne-ul audiometric.
D. Surditatea mixta ambele linii coborate, curba conducerii aeriene e mai coborata decat
curba conducerii osoase

28. Traumatisme auriculare - PLAGI

Plăgi

 Superficiale/profunde/transfixiante
 Tăiate/contuze/mușcate
 Cu avulsia parțială/totală a pavilionului

Tratament

1. Toaleta plăgii și evaluarea ei și a eventualelor leziuni asociate(CAE, timpan, os temporal,

articulație temporo-mandibulară)

2. Profilaxia tetanosului și antirabică

3. Sutura plăgilor simple

 4. Reanastomoza pavilionului în cazul avulsiei parțiale

5. Reinserția pavilionului în cazul avulsiei complete dacă:

 Este recentă(sub 6 h)
 A fost transportat în condiții adecvate(în compresă umedă plasat în pungă de plastic
ermetică și aceasta în apă cu gheață)

Complicatii

o suprainfecție

o pericondrită

o necroza cartilajului

Prognosticul – rezervat în cazul avulsiilor complete, fiind adesea necesară reconstrucția

secundară sau epiteza.

29. Paracenteza CAE - timpanotomie

Reprezinta tratamentul chirurgical al otitei medii seroase acute

Initial tratamentul este medical (antibiotic, antiinflamator, antialergic, decongestionant

nazal, aerosoli). Persistenta lichidului impune tratamentul chirurgical care consta in
miringotomie.

= Consta in perforarea membranei timpanice urmata de drenajul secrețiilor din căsuța timpanului
și examen bacteriologic.

Pe durata cat timpanul este perforat, cutia timpanica comunica liber cu exteriorul. Ca urmare,
orice infectie a urechii externe se poate extinde la urechea medie producand o otita medie
supurata. Din acest motiv trebuie evitata patrunderea apei in ureche pe toata perioada existentei
microperforatie.

30. Esofagita postcaustica – trat in urgenta

Are 3 scopuri:

1. Combaterea socului – adm de oxigen, calmarea durerii(antialgice, antiinflamatoare,

administrare de tonicardice si analeptice cardiovasculare), reechilibrare hidroelectrolitica
si acido-bazica.
2. Neutralizarea causticului – fct de natura & concentratia substantei ingerate, se practica
doar in primele 2-4 h, spalaturi gastrice – CONTRAINDICATE (pt acizi – adm sol
alkaline ex lapte, antiacide; pt baze – adm sol acide ex otet, zeama de lamaie)
3. Trat antibiotic. (Ab cu spectru larg)