Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea de Farmacie, anul IV

PATOLOGIE CLINICĂ ȘI TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

CURSUL NR 7
AFECȚIUNI RESPIRATORII

Sef de Lucrări Dr. Larisa Săndulescu

 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Planul cursului
• Factori de risc
• Tablou clinic
• Tablou paraclinic
• Tratament
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea de Farmacie, anul IV

Dicționar medical

Dispnee (din limba greacă dys = rău, pnein = a respira)

• Subiectiv: tulburare a respirației tradusă subiectiv prin senzația
"lipsei de aer" (de sufocare)
• Obiectiv - modificarea unuia sau mai multor parametri ai mișcărilor
respiratorii (frecvență, ritm, amplitudine).
• Modificarea frecventei (la adult, frecventa normală este între 15-
20/min.); ea poate fi crescută (polipnee, tahipnee) sau diminuată –
bradipnee.
• Modificarea ritmului: respiratia Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul.
• Modificarea amplitudinii respiratorii : hiperpneea, respiraţia superficială.

Exacerbare = agravare acută a simptomelor respiratorii care

necesită tratament suplimentar.
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ
OBSTRUCTIVĂ
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Introducere

• a 3-a cauză de mortalitate de pe glob

• afectează în special persoanele care au depăşit vârsta de
40 ani
• este caracterizată prin obstrucție cronica a căilor aeriene,
incomplet reversibilă, progresivă, asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânului la particule nocive și /
sau gaze.
• nu este vindecabilă dar poate fi prevenită și tratată
eficient
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Factori de risc
1. Expunere la noxe și particule
aeriene:
❑fum de țigară
❑poluare aeriană de interior (habituală)
cu expunere la fum provenit din gătit
sau încălzit cu combustibili folositi în
încăperi (Africa, India)
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Factori de risc
1. Expunere la noxe și particule
aeriene:
❑poluare aeriană de exterior: pulberi
organice și anorganice, particule
extrafine
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Factori de risc
2. Factori genetici - deficitul ereditar sever de
alfa-1 antitripsină (DAAT), hiperreactivitatea
bronșică

3. Afectarea creșterii și a dezvoltării

pulmonare - expunere la fum de țigară în
perioada pre/postnatală crește riscul de a
dezvolta BPOC

4. Bronșite și pneumonii repetate înainte de

vârsta de 2 ani
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tablou clinic
• Simptomatologia apare în special la marii fumători (>20
PA
• numărul de Pachete-An fumate se calculează înmulţind
numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de
fumat.
• Simptomele sunt mai intense noaptea și dimineața
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Simptomatologie
• apare în special la marii fumători (>20 PA

• Tuse cronică
• constantă, preponderent dimineața la
trezire

• Producție cronică de spută

• de cele mai multe ori mucoasă
• purulentă în exacerbări

• Dispnee
• evoluează progresiv în timp
• se agravează la efort
• este persistentă
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Simptomatologie

• Evaluarea dispneei (scala mMRC)

 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Evoluție
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Semne fizice
• Apar treptat, tardiv în evoluția bolii
• Semne de hiperinflație
• de tipul ”torace în butoi”: mărirea diametrului antero-posterior,
orizontalizarea coastelor, aplatizarea diafragmului
• hipersonoritate la percuție datorită emfizemului
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Semne fizice

• expir prelungit (uneori > 5 sec) cu

pensarea buzelor în expir (împiedică
colabarea expiratorie a bronhiilor mici,
prin creșterea presiunii expiratorii)

• cianoză (reflectă hipoxemia,

policitemia)

• utilizarea musculaturii respiratorii

accesorii

https://www.youtube.com/watch?v=sFSBiFi
ksas
https://www.youtube.com/watch?v=NjDEim
KwsJE
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Semne fizice
Semne de cord pulmonar cronic
(decompensarea cordului drept)
• Dilatarea jugularelor

• Hepatomegalia, ascita

• edeme ale membrelor inferioare

 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Forme clinice
• Blue bloaters
(albastru buhăit)
-predomină tuse cu expectorație
-prezintă cianoză intensă
- dispneea apare tardiv
-stare de nutriție bună (obezi)
-evol catre HTP si CPC

• Pink puffer
(aspect roz gâfăitor)
-tuse seacă
-dispnee intensă, precoce
-cianoza apare tardiv
-stare de nutriție slabă
-torace emfizematos
-evoluează spre IR
De obicei este o combinație între cele două entități cu predominanța uneia dintre ele
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Diagnostic diferențial
ASTM BPOC

Debut inițial Predominant în copilărie La maturitate

Dispnee Paroxistică; reversibilă Progresivă, puțin reversibilă

sub tratament

Tuse De obicei în criză Frecventă, prelungită, cronică

±
De obicei cronică
Expectorație
Cianoză rar Frecventă, în evoluție
Simptome nocturne Relativ comune Rar, neobișnuit
± ++
CPC
±
Efectul tratamentului cu CSI Eficient

Evolutie În episoade, Progresivă

Prognostic Bun; control > 80% Stagnarea sau încetinirea
cazuri degradării
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Investigații paraclinice
Rx pulmonară
• normală în stadiile inițiale
• în stadiile avansate
-reducerea transparenței pulmonare
-reducerea desenului vascular
-coborarea diafragmului
-semne HTP
-marirea VD
Spirometrie
• FEV1 ˂ 80% (uneori cu valori normale
în fazele incipiente),
• FEV1/FVC ˂ 0,7 din valoarea prezisă

FEV 1= debitul expirator maxim in prima secundă

 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tratamentul BPOC
Profilactic
• Renunţarea la fumat
• are influenţă asupra evoluţiei naturale a BPOC
• eficacitatea şi siguranţa ţigaretelor electronice, folosite ca metodă de
renunţare la fumat, nu sunt dovedite ȋn prezent.
• Vaccinarea anti-gripală
• scade incidenţa infecţiilor de tract respirator inferior
• Vaccinarea anti-pneumococică:
• Indicată la pacienți cu vârsta > 65 ani sau mai tineri cu comorbidităţi
semnificative
• reduce incidenţa pneumoniei comunitare
• Reabilitarea pulmonară
• se indică din primele stadii
• este cea mai eficientă strategie terapeutică pentru ameliorarea dispneei,
stării de sănătate şi toleranţei la efort
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Managementul BPOC stabil, GOLD 2019

• Anticolinergicele cu durată scurtă de acțiune (AcDSA)

• Anticolinergicele cu durată lungă de acțiune (AcDLA)
• β2 – agoniștii de scurtă durată (BADSA)
• β2 – agoniștii de lungă durată (BADLA)
• dispnoea – apreciată prin scala mMRC
• CAT (COPD assessment test) este un chestionar ce conține 8 întrebări ce acoperă domenii diferite din clinica BPOC
precum: simptomatologia, statusul mental, statusul funcțional, gradul de oboseală, gradul de limitare a activtăților,
iminența exacerbărilor
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tratament de fond

Bronhodilatatoare Agenți
antiinflamatori

Mucolitice/ Antibiotice
Antioxidanți
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tratament de fond

• Beta2-agonişti
• Anticolinergice
Bronhodilatatoare
• Metilxantine
• Combinații

• prescrise pentru a preveni sau ameliora simptomele

• nu se recomandă folosirea frecventă a bronhodilatatoarelor cu durată
scurtă de acţiune.
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Beta 2 agoniști
• relaxarea musculaturii netede a căilor respiratorii
prin stimularea receptorilor beta2-adrenergici

• Efecte secundare
• tahicardie sinusală de repaus
• tulburări de ritm cardiac la pacienţii susceptibili
• tremorul somatic - la unii pacienţi în vârstă
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Beta 2 agoniști
• Cu durată scurtă de acţiune (BADSA)
• Albuterol (Salbutamol*)
• Fenoterol (Berotec*)- nu în Ro
• Terbutalina (Bricanyl*) – nu în Ro
Acțiunea e instalează rapid si efectul durează 4-6
ore (pt. crize de bronhospasm)

• Cu durată lungă de acţiune (BADLA)

• Salmeterol (acțiune 12 ore)– în combinații
• Formoterol (acțiune 12 ore, efectul se instalează
rapid)– în combinații
• Indacaterol (Onbrez*) (acțiune 24 ore) nu în Ro
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Anticolinergice
• blochează efectele bronhoconstrictoare ale
acetilcolinei pe receptorii muscarinici

• cu durată scurtă de acţiune (AMDSA)

• ipratropiu (Ipravent*)

• cu durată lungă de acţiune (AMDLA)

• Bromură de aclidinium (în combinații)
• Bromură de glicopironiu (în combinații)
• Tiotropiu (în combinații)

• Efecte secundare
• uscăciunea gurii.
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Metilxantine
• Inhibitori nespecifici ai tuturor
subtipurilor de fosfodiesterază cu
cresterea AMPc
• Folosirea lor este controversată
• Teofilina
• efect bronhodilatator modest, eficacitate
controversată
• beneficii apar numai la administrarea unor doze
aproape toxice
• metabolizată de citocromul P450, eliminarea
scade cu vârsta
• efecte adverse frecvente, cresc cu creșterea dozei
• larg folosită pentru ca este accesibilă
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Combinații
• Combinarea bronhodilatatoarelor cu mecanisme şi durate
de acţiune diferite poate spori gradul de bronhodilatare cu
un risc mai scăzut de efecte secundare în comparaţie cu
creşterea dozei unui singur bronhodilatatorMai
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Combinații
Combinaţii de beta2-agonişti plus
anticolinergice cu durată scurtă de
acțiune
• Fenoterol / ipratropiu (Berodual*) – nu in Ro

• Salbutamol / ipratropiu (Duolin*– nu in Ro;

soluție de inhalat (Da în Ro)

În exacerbări
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Combinații
Combinaţii de beta2-agonişti plus
anticolinergice cu durată lungă de
acţiune

• Fenoterol / ipratropiu (Berodual*) – nu in Ro

• Salbutamol / ipratropiu (Duolin*– nu in Ro;

soluție de inhalat (Da în Ro)

În exacerbări
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Combinații
Combinaţii de beta2-agonişti plus
anticolinergice cu durată lungă de
acţiune
• Formoterol/aclidiniu
• Indacaterol/glicopironiu
• Olodaterol/tiotropiu

Tratament
de fond
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Bronhodilatatoare
Combinații
Combinaţii de beta2-agonişti cu
durată lungă de acţiune plus
corticoizi
• Formoterol/beclometazonă

• Formoterol/budesonidă

• Salmeterol/fluticazonă

Tratament de fond,
în stadiile avansate
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

• Corticosteroizi
Agenţi a.inhalatori (CSI)
antiinflamatori b.orali
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Glucocorticoizi inhalatori (CSI)

• Indicați la pacienţii cu BPOC sever (stadiul D)
• Se administrează numai în asociere cu
bronhodilatatoarele de lungă durată

• Efecte secundare
• candidoza orală
• cresc riscul de pneumonie
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Glucocorticoizi orali
• au rol în managementul acut al
exacerbărilor, nu au nici un rol în
tratamentul zilnic cronic al BPOC
• rata de beneficii este mică comparativ
cu rata ridicată a complicaţiilor
sistemice
• Metilprednisolon
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Managementul BPOC stabil, GOLD 2019

• Anticolinergicele cu durată scurtă de acțiune (AcDSA)

• Anticolinergicele cu durată lungă de acțiune (AcDLA)
• β2 – agoniștii de scurtă durată (BADSA)
• β2 – agoniștii de lungă durată (BADLA)
• dispnoea – apreciată prin scala mMRC
• CAT (COPD assessment test) este un chestionar ce conține 8 întrebări ce acoperă domenii diferite din clinica BPOC
precum: simptomatologia, statusul mental, statusul funcțional, gradul de oboseală, gradul de limitare a activtăților,
iminența exacerbărilor
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tratamentul exacerbărilor
• Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor sunt infecţiile
tractului respirator.
• Tratament
• începe cu beta-agoniştii inhalatori cu durată scurtă de acţiune,
însoţiţi sau nu de anticolinergice cu durată scurtă de acţiune.
• ulterior se schimbă cu bronhodilatatoare cu durată lungă (BADLA,
aCDLA)
• se pot adăuga corticosteroizii sistemici 5-7 zile
• se pot adăuga antibiotice 5-7 zile atunci când sunt semne de
infecție
• dacă apare IR se recurge la oxigenoterapie / ventilaţie mecanică
non-invazivă / ventilație mecanică invazivă
• metilxantinele nu se recomandă din cauza profilului crescut de
efecte secundare
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Tratament adjuvant
• Antibiotice
• Studiile recente au arătat că utilizarea regulată a antibioticelor de tip
macrolide poate reduce rata exacerbărilor.
• Creșterea eliminării secrețiilor bronșice
• Hidratare corectă de preferat per os
• Mucoliticele (mucokinetice, mucoreglatori) şi antioxidanţii (N acetil
cisteina, carbocisteină)
• La pacienţii cu BPOC care nu primesc corticosteroizi inhalatori,
tratamentul regulat cu mucolitice, precum carbocisteina şi N-
acetilcisteina, poate reduce exacerbările şi poate îmbunătăţi modest
starea de sănătate
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Oxigenoterapia si suportul ventilator

• Oxigenoterapia pe termen lung (>
15 ore pe zi) se indică la pacienţii cu
insuficienţă respiratorie cronică

Suportul ventilator
• Ventilaţia non-invazivă cu presiune
pozitivă (VNPP) - indicată la pacienții
cu o exacerbare de BPOC şi
insuficienţă respiratorie acută
• CPAP – Continuous positive airway pressure –
Presiune pozitivă continuă în căile aeriene).

• Ventilația invazivă
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

• Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boală

frecventă, prevenibilă şi tratabilă

• Cele mai frecvente simptome respiratorii sunt dispneea, tusea

şi/sau producţia de spută.

• Principalul factor de risc al BPOC este fumatul, însă şi alte

expuneri ambientale, cum ar fi expunerea la combustibilul din
biomasă şi poluarea aerului, pot contribui.

• BPOC poate fi marcată de perioade de acutizare a simptomelor

respiratorii, denumite exacerbări.
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

• Tratamentul de fond se bazează pe bronhodilatatoare (BADLA,

aCDLA)
• CSI se adaugă în ultimul stadiu al BPOC, asociat la
bronhodilatatoare
• Nu sunt dovezi că oricare din medicamentele existente pentru
BPOC modifică declinul pe termen lung al funcţiei pulmonare
• Pacientul va fi instruit pentru însușirea tehnicii de inhalare. Și
VERIFICAT
• Tratamentul profilactic (evitarea expunerii la noxe), renunțarea la
fumat, reabilitarea pulmonară sunt cele mai bune strategii
terapeutice
 Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea
de Farmacie, anul IV

Caz in Farmacie

• Tratamentul pacientului cu BPOC stadiul A

cuprinde:
a. Ventilație non-invazivă pe mască tip CPAP
b. Corticosteroizi inhalatori
c. Beta 2 agoniști cu durată lungă de acțiune
d. Anticolinergice cu durată lungă de acțiune
e. Reabilitare pulmonară
Patologie Clinică și Terapie Medicamentoasă, Facultatea de Farmacie, anul IV

Test grilă 1, 2