DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ........................................................................................................, domiciliat(ă) în

localitatea ..............................................., str. .........................................,nr........,bl.......,sc........ap......, judeţul
Caraş – Severin, CNP..................................................,posesor al B.I./C.I., seria .........., nr................, eliberat la
data de ..................................., de către .................................................., persoană cu handicap asimilabilă
gradului ...................., conform certificatului/deciziei nr............, din data de ............................., emis de
.......................................................................................
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal privitoare la declaraţiile nesincere, declar următoarele:

 Sunt încadrat în muncă ( la ...................................................................)

o Sunt pensionar limita de varsta

o Sunt pensionar de invaliditate
o Sunt pensionar agricultor
o Sunt pensionar de urmas
o Sunt pensionar veteran
o Sunt pensionar militar

 Indemnizatie cresterea copilului

 Somaj
 Alte venituri (exemplu:)...................................................................
 Nu am alte venituri cu caracter permanent

Dau prezenta declaraţie spre a-mi servi la Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
Caraş – Severin, în vederea obţinerii drepturilor prevăzute de Legea nr.448/2006 privind protecţia şi promovarea
drepturilor persoanelor cu handicap, republicată.
Mă oblig ca, în termen de 48 de ore de la producere, să aduc în scris, la cunoştinţa Direcţiei Generale de
Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Caraş – Severin, orice modificare, faţă de cele declarate.

Data Semnătura,
..................... .......................