Așezământul Social Monahal

Cu Casă pentru Bătrâni Sfânta Trime Glimboca

CHESTIONAR

pentru identificarea unor forme de abuz și neglijare

- Cat de des mergeti sa va intalniti cu prietenii? DELOC RAR FOERTE DES

- Va e frica de cineva? DA NU

- Recent, a incercat cineva apropiat sa va raneasca? DA NU

- Cineva apropriat a incercat sa va porecleasca, sa va injoseasca, sa va faca sa va simtit rau?

DA NU UNEORI DELOC

- Va tras cineva vre-o palma? DA NU

- V-a tras de par? DA NU

- V-a prins si v-a impins? DA NU

- V-a lovit? - V-a amenintat cineva s-au ați fost amenințat vreodata ? DA NU NICIODATĂ

- V-a fortat cineva sa aveti un act sexual sau sa faceti lucruri cu tenta sexuala? DA NU

- V-a luat cineva lucruri care va apartin sau bani fara sa va ceara consimtamantul? DA NU

Set de intrebari pentru fiecare din tipurile de abuz:

a. Abuz fizic: - Va e frica de cineva din casa?

- Ati fost lovit sau palmuit? DA NU

- Ati fost inchis in camera? DA NU

V-a atins cineva asa cum nu ati fi dorit? DA NU

b. Abuz emotional

- Va simtiti mereu singur? DA NU UNEORI DELOC POATE DE CELE MAI

MULTE ORI

- Ati fost amenintat cu pedepse, lipsa de ingrijire, abandon sau plasarea intr-o institutie? DA NU

- Au fost perioade cand nimeni nu a vrut sa vorbeasca cu Dvs? DA NU UNEORI

- Ati fost fortat sa mancati? DA NU

c. Neglijare

- Va lipsesc ochelari, aparat auditiv sau proteze dentare? DA NU

- Ati fost lasat singur s-au v-ați considerat singur pentru o anumită perioadă de timp? DA
NU

DACĂ DA

MOTIVUL………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

- Daca aveti nevoie ca cineva sa va ajute , primeați sprijinul necesar? DA NU

- Cum puteti obtine ajutorul de care aveti nevoie?

Modul/felul în care erați ajutat DESCRIEȚII………….....................................

…………………………………………………………………..........................................

d. Abuz financiar

- A cerut cineva la dmv. banii împrumut? DA NU NU IMI AMINTESC

- V-a furat vreodata cineva bani? DA NU NU IMI AMINTESC

Nume și prenume beneficiar.................................................................................

Data nasterii..............................................................Sex M F

Funcția, numele și semnătura persoanei care aplică

chestionarul……………………………………………...

Semnătura beneficiar…………………………………………..