ANEXA 7

MODEL
CERERE DE ACREDITARE/REACREDITARE SERVICIU SOCIAL
Seciunea.1 Informaii referitoare la furnizorul serviciului social
1.1 Denumire furnizor: Fundaia Agathos
1.2 Adresa furnizorului: Municipiul Timioara, str. Piaa Petru Rare, nr. 5, cod potal 300094,
judeul Timi
1.3
Date de contact furnizor: Telefon 0723-373.031, Fax 0256-433.305 e-mail:
covacimy@yahoo.com
1.4 Certificat de acreditare ca furnizor de servicii sociale, conform Legii nr. 197/2012
privind asigurarea calitii n domeniul serviciilor sociale, cu modificrile ulterioare Seria AF
Nr. 001689 Data eliberrii 20.10.2014
1.5 Data la care s-a transmis ctre compartimentul de acreditare cererea de acreditare ca
furnizor de servicii sociale
(Se completeaz numai dac prezenta cerere s-a transmis concomitent cu cererea de acreditare
pentru furnizorul serviciului social)
1.6 Categoria furnizorului:
(Se bifeaz csua corespunztoare)

Furnizor public de servicii sociale

Furnizor privat de servicii sociale

Seciunea 2. Informaii generale referitoare la serviciul social pentru care se solicit

acreditarea
2.1 Denumirea serviciului social: Servicii Comunitare Agathos
2.2 Adresa serviciului social :
Strada: Piaa Petru Rare, nr. 5, Localitatea (municipiu/ora/comun).: Timioara
Judeul / Sectorul: Timi
Cod potal: 300094
Telefon : 0723-373.031
Fax: 0256-433.305
e-mail: covacimy@yahoo.com
Pagina de internet: ..........................
2.3 Statut
(Se bifeaz csua corespunztoare)

Cu personalitate juridic, respectiv instituie de asisten social

1

 Fr personalitate juridic, respectiv unitate de asisten social

2.4 Cod unic de nregistrare fiscal/cod de nregistrare fiscal (CUI/CIF).................................
(Se completeaz numai pentru serviciile sociale cu personalitate juridic)
2.5 Licen de funcionare seria .....................................nr........................................................
eliberat la data de :..........................................................
(Se completeaz doar de solicitanii de reacreditare a serviciului social)
Seciunea 3. Specificul serviciului social
3.1 Forma de organizare a serviciului social :
( Se bifeaz csua corespunztoare)

Centru rezidenial cu cazare pe perioad nedeterminat

Centru rezidenial cu cazare pe perioad determinat
Locuin protejat
Centru de zi
Unitate de ngrijiri la domiciliu
Serviciu acordat n comunitate (specificai: consiliere, informare, orientare vocaional,
intervenie n strad, ambulan social) :

Cantin social
Mas pe roi
Unitate medico-social
Alt form ( descriei).
...............................................................................................................................................
3.2 Beneficiarii serviciului social :
3.2.1 Categorii de beneficiari:
( Se bifeaz csua corespunztoare)

B.1. Copii

B.1.1. Copii: 0-3 ani

B.1.2. Copii: peste 3 ani -6 ani
B.1.3. Copii: peste 6 ani -16 ani
B.1.4. Copii: peste 16 ani -18 ani
B.2. Tineri
B.2.1 Tineri: peste 18 ani 26 ani
B.2.2 Tineri: peste 26 ani - 35 ani
2

 B.3. Aduli: peste 35 ani - 65 ani

B.4. Vrstnici: peste 65 ani
B. 5. Familie
B. 6. Grup
B. 7. Comunitate
3.2.2 Domiciliul/reedina beneficiarilor
( Se bifeaz una sau ambele csue)
Beneficiarii serviciului social sunt:

Cu

domiciliul/reedina n aceeai localitate pe a crei raz administrativ teritorial

funcioneaz /i are sediul serviciul social

Cu domiciliul/reedina n alte localiti dect cea pe a crei raz administrativ teritorial

funcioneaz/i are sediul serviciul social
3.3 Situaii n care se afl beneficiarii
( Se bifeaz una sau mai multe csue)

S.1 Abandon copii

S.1.1 Copii orfani/copii separai de prini
S.1.2 Copii n risc de separare de prini
S.1.3 Copii n strad
S.2 Adicii
S.2.1 Droguri
S.2.2 Alcool
S.2.3 Alte subst. toxice
S.3 Abuz i neglijare
S.3.1 Copii
S.3.2 Tineri
S.3.3 Femei
S.3.4 Aduli
S.3.5 Vrstnici
S.4 Boal
S.4.1. Boli neurodegenerative
S.4.2. Boli psihice
S.4.3. Boli cronice grave
3

 S.4.4. Boli incurabile

S.5 Dependen (necesit ajutor pentru efectuarea activitilor de via zilnice)
S.6. Dizabilitate (handicap)
S.6.1 Mental
S.6.2 Psihic
S.6.3 Vizual
S.6.4 Auditiv
S.6.5 Surdocecitate
S.6.6 Somatic
S.6.7 Fizic
S.6.8 Asociat
S.6.9 HIV/SIDA
S.6.10 Boli rare
S.7 Delincven
S.7.1 Delincven juvenil
S.7.2 Persoane private de libertate
S.8 Fr adpost
S.8.1 Triesc n strad
S.8.2 Sunt evacuai/nu au locuin i triesc n strad
S.8.3 Sunt evacuai/nu au locuin i triesc n adposturi improvizate
S.8.4 Sunt evacuai/nu au locuin i triesc la rude (cu excepia rudelor de gradul
I), prieteni, cunotine

S.9. Familii vulnerabile

S.9.1 n risc de dezintegrare
S.9.2 Monoparental
S.9.3 Situaii conflictuale
S.9.4 Violen n familie
S.10 Imigrani
S.10.1 Refugiai
S.10.2 Aflai n protecie subsidiar
S.10.3 Aflai n protecie temporar
4

 S.11 Izolare social

S.11.1 Copii
S.11.2 Adolesceni i tineri
S.11.3 Aduli
S.11.4 Vrstnici
S.12 Risc de srcie i excluziune social
S.12.1 omaj de lung durat
S.12.2 Venituri reduse
S.12.3 Locuin precar
S.12.4 Analfabetism sau educaie precar (nu a absolvit nvmntul obligatoriu)
S. 12.5 Exploatare prin munc
S.13 Trafic de persoane
S.13.1 Copii
S.13.2 Adolesceni i tineri
S.13.3 Femei
S.13.4. Persoane cu dizabiliti i vrstnici
S.13.5 Aduli
S.14 Urgen social
3.4 Activiti desfurate n cadrul serviciului social :
(Se bifeaz una sau mai multe csue)

A. I Administrative i hoteliere
A.I.1 Cazare
A.I.1.1Cazare pe perioad nedeterminat
A.I.1.2 Cazare pe perioad determinat (temporar)
A.I.1.3 Cazare pe timp de noapte
A.I.2 Acordare mas (3 mese/zi)
A.I.3 Preparare hran cald
A.I.4.Distribuire hran cald i rece
A.I.5 Menaj: spltorie, usctorie
A.I. 6 Curenie
A.I. 7 Paz
5

 A.I. 8 ntreinere
A. II Asisten social
A.II.1 Diagnoz social
A.II.2 Elaborare plan de intervenie/de asisten i ngrijire
A.II.3 ndrumare ctre alte servicii
A.II.4 Consiliere social
A.II.5 Informare
A.II.6 Suport emoional
A.II.7 Management de caz, monitorizare cazuri sociale, supervizare activiti de
asisten social

A.II.8 Altele ( numii, descriei)............................................................................

A. III Asisten i suport specializat n vederea reabilitrii/reintegrrii sociale
A.III.1Orientare profesional/vocaional
A.III.2.Consiliere psihologic/psihosocial
A.III.3 Consiliere juridic
A.III.4 Terapii de integrare/reintegrare social
A.III.5 Supraveghere
A.III.6 Suport emoional religios
A.III.7 Terapii de reabilitare/reintegrare social:
A.III.7.1 Ergoterapie/terapie ocupaional
A.III.7.2 Logopedie
A.III.7.3 Limbaj mimico - gestual
A.III.7.4 Terapii de relaxare
A.III.8 Altele(numii, descriei) .......................................................
A.IV Asisten medical i recuperare
A.IV.1 Asisten medical acordat de medic consultaii i tratament (menionai
specialitatea
medicului)................................................................................................................

A.IV.2 Asisten medical acordat de asistenta medical

A.IV.3 ngrijire medical la domiciliu
6

 A.IV.4 Recuperare medical:

A.IV.4.1 Kinetoterapie
A.IV.4.2 Fizioterapie
A.IV.4.3 Psihoterapie
A.IV.4.4 Gimnastic medical
A.IV.4.5 Masaj
A.IV.4.6 Altele(numii).............................................................................
A. V ngrijire personal
A.V.1Ajutor efectuare activiti de baz ale vieii zilnice (ADL)
A.V.2 Ajutor efectuare activiti instrumentale ale vieii zilnice (IADL)
A.VI ngrijiri paliative
A.VII Educare i formare
A.VII.1 Supraveghere pedagogic
A.VII.2 Educare copil 0-3 ani
A.VII.3 Educare pentru abiliti de via independent
A.VII.4 Educare pentru inserie/reinserie n familie i comunitate
A.VII.5 Educare pentru integrare /reintegrare social
A.VII.6 Facilitare acces la educaie general
A.VII.7 Facilitare acces la formare profesional
A.VIII Socializare, activiti culturale i de petrecere a timpului liber
(numii, descriei)...........................................................................................................

A.IX Alte activiti

A.IX.1 Linie telefonic
A.IX.2 Intervenii n strad
A.IX.3 Mediere social
A.IX.4 Acte de caritate : depozitare i distribuire alimente, ajutoare materiale i
financiare

A.IX.5 Amenajare mediu de locuit, mici reparaii, etc.

A.IX.6 Manichiur, pedichiur, frizerie, coafur
7

 A.IX.7 Altele(numii, descriei)..............................................................................

3.5 Date tehnice:
3.5.1 Capacitate, respectiv numrul de beneficiari asistai/zi sau numrul de paturi n cazul
centrelor rezideniale care acord cazare pe perioad nedeterminat, pe perioad determinat i
pe timp de noapte
.....................................................................................................................................................
3.5.2 Caracteristici cldire/spaiu

Cldire cu destinaie exclusiv

pentru serviciul social (detaliai cu informaii privind

regimul de proprietate, contract de nchiriere/concesiune/altele, durata contractului, etc.)
..................
.
.
.

Spaiu

destinat serviciului social aflat n alt cldire (detaliai cu informaii privind

regimul de proprietate al spaiului, cine este proprietarul cldirii n care se afl spaiul
respectiv, ce tip de contract privete acordarea spaiului respectiv, pe ce perioad,
etc.) .......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.
..
..

Suprafaa total aferent cldirii/spaiului ( n m2)...............................................................

Compartimentare: (specificai: etaje, numr de camere i destinaie, holuri, numr grupuri
sanitare, numr camere cu destinaie de baie i/sau duuri, buctrie, spaiu pentru depozite de
alimente, sal de mese, curte, gospodrie anex, etc.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..
..
..
..
..
..
..
..
..
3.6. Resurse umane care activeaz n cadrul serviciului social
Personalul care lucreaz n cadrul serviciului social/acord serviciul social:

Numr personal cu
studii superioare

Numr personal cu
studii medii

Personal angajat cu contract individual de munc ,

din care:
Personal angajat cu norm ntreag
Personal angajat pe fraciuni de norm
Personal cu contract de achiziie servicii
Voluntari
TOTAL
TOTAL (1+2), din care:
Nr. personal cu funcii de conducere
Nr. personal administrativ
Nr. personal de specialitate
3.7 Convenii de colaborare/parteneriate cu autoritile administraiei publice locale
(se completeaz numai de furnizorii privai)

....
.
3.8 Proiecte/programe care privesc sau au privit nfiinarea, organizarea i funcionarea
serviciului social
(numii i descriei pe scurt)

Seciunea 4. Finanare serviciu social

4.1 Surse de finanare ale serviciului social :
Sursa de finanare

Se bifeaz
rndul
corespunztor

% din bugetul total aferent serviciului

social reprezentat de suma provenit
din fiecare surs de finanare, n anul
anterior depunerii cererii

Din bugetul de stat

Din bugetul local
Din fonduri proprii
Din subvenii de la bugetul de
stat
Din subvenii de la bugetele
locale
Din contribuii ale beneficiarilor
Din donaii-sponsorizri
Din alte venituri extrabugetare
Din bugetul de stat prin
9

Programe de interes naional sau

alte Programe/proiecte
Din fonduri structurale prin
proiecte/programe
Din alte proiecte cu finanare
extern
TOTAL

4.2 Data nregistrrii/publicrii, pe site-ul structurilor teritoriale ale Agen iei Na ionale de
Administrare Fiscal, a ultimei situaii financiare a serviciului social cu personalitate
juridic sau a furnizorului de servicii sociale pentru serviciul social fr personalitate
juridic .......................
Seciunea 5. Documente justificative solicitate
(Se bifeaz csuele corespunztoare documentelor justificative anexate la prezenta cerere)

certificatul de acreditare al furnizorului serviciului social, (n copie)

licena de funcionare, numai n cazul reacreditrii serviciului social (n copie)
extras de carte funciar pentru informare,valabil la data depunerii cererii ( n original)
actul/documentul legal privind decizia de nfiinare a serviciului social, (n copie)
certificat de nregistrare fiscal, numai pentru serviciile sociale cu personalitate juridic
(n copie)

regulamentul de organizare i funcionare al serviciului social (n copie)

convenie de colaborare dintre furnizorul privat i consiliul judeean/consiliul local pe a
crui raz administrativ teritorial funcioneaz serviciul social, numai pentru serviciile
sociale din domeniul proteciei copilului, nfiinate i administrate de furnizorul privat
(n copie)

autorizaia sanitar de funcionare sau, dup caz, documentul prevzut n procedura n

vigoare privind reglementarea sanitar pentru funcionarea activitilor cu risc pentru
starea de sntate a populaiei (n copie)

autorizaia sanitar-veterinar, pentru serviciile care asigur activiti de preparare i

distribuire a hranei (n copie)

aviz PSI sau cererea naintat pentru obinerea avizului PSI (n copie)
angajamentul furnizorului serviciului social de a respecta obligaia prevzut la art.11
alin.(10) din Legea nr.197/2012 cu modificrile ulterioare ( n original)

angajamentul furnizorului de a notifica compartimentul de acreditare asupra oricror

modificri care privesc serviciul social liceniat (n original)
Seciunea 6. Persoan de contact din cadrul serviciului social
(persoan de contact care poate oferi informaii suplimentare, alta dect reprezentantul legal al
furnizorului)
10

Nume i prenume: Zimcea Alin

Funcie: asistent social
Telefon: 0728-099.752
e-mail: 11azimcea02@gmail.com
Seciunea 7. Solicitare acreditare serviciu social
Subsemnatul(a) BUCIUMAN LIVIA, posesor/posesoare al actului de identitate C.I. seria .........
nr.................., eliberat/eliberat la data de............................ de ctre...................................., n
calitate de reprezentant al furnizorului solicit acreditarea/reacreditarea serviciului social
(denumire, localitate, jude/sector) Servicii Comunitare Agathos, situat n Municipiul Timioara,
str. Piaa Petru Rare, nr.5, judeul Timi.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificrile si
completrile ulterioare cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c datele,
informaiile i documentele prezentate corespund realitii.
Reprezentant,
........................................................
(semntura i tampila)
Data ..........................................................

11