DOSARUL 

DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele __________Repeșco _________ Prenumele _______Olga __________

Vârsta ____21 ani______Sexul _________Feminin_________________________

Membrii familiei _____Tatăl, mama, sora_____________________________

Locul de muncă _________Studentă____________________________

Domiciliul ___________r.Rezina s.Tarasova_______________________________

Condiţiile de trai______________Satisfăcătoare____________________________

Situaţia familiară ________Necăsătorită__________ Telefonul _+37369111407_

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __06______ luna __02_____ anul__2021____ora_16:40___

Denumirea secţiei ________________Chirurgie_______________________________

Data externării ______________12.02.2021________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

_Peritonită, însoțită de dureri în fosa iliacă dreaptă și hipertermie. _

____________________________________________________________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator  intestinal manifestat  prin dureri
în epigastru și fosa iliacă dreaptă și grețuri.
2.Hipertermie, cauzată de procesul inflamator , manifestată  prin transpirații abundente și
febră 37,80C.

____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic__Cebotaru Andrei ___________Asistent medical__Beschieru Ion _______

infirmiera___Pistrui Maria ____________________________________________

CULEGERA DATELOR
A) DATE SUBIECTIVE
Prezintă de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru și în fosa iliacă dreaptă,
iradiind în membrul pelvin drept, cu grețuri. Pacienta acuză insomnii, cu treziri repetate.
În ultimele 24 h, bolnava prezentând vomă repetată și dureri, motiv  pentru care se
apeleaza la serviciul de urgență.
B) DATE OBIECTIVE
Starea generală – poziție forțată în decubit dorsal din cauza durerii.
Tegumentele și mucoasele –normal colorate ,calde și elastice. Hipertermie 37,8⁰ C.
Sistemul Respirator – se află în stare normală.
Sistemul Cardiovascular – bătăile cordului diminuate, TAs 120 mmHg, TAd 70 mmHg,
P 80 bpm.
Sistemul Uro-Genital – -rinichi nepalpabili în lojele renale .Loje renale suple,
nedureroase la percuție și palpare ,urini clare.
 PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING
Diagnostic de nursing
Nevoia
Probleme Obiectivul de Îngrijiri realizate Evaluarea Semnătura
fundamental Semne (S),
de sănătate Etiologie (E) îngrijire Autonome și delegate periodică a/m
ă perturbată manifestări
(P)
Nevoia de a se Imobilitate Imobilitate Dificultatea de a Pacienta: -Ajut bolnava să se ridice din pat o Pacienta a mers Beschieru I.
mișca și a datorită merge. -să se sprijin: ajutată, începe
avea o bună contraindicațiilor deplaseze cu -O încurajez psihic felicitându-o, să se adapteze
postură fizice. puțin ajutor  în după  primele  progrese facute.
decurs de 24
ore.

Dificultate în a Mișcări limitate -Identific capacitatea și limitele Pacienta se

se îmbrăca ca si (insuficiente). -să se fizice ale  pacientei; îmbracă cu
dezbrăca datorită îmbrace, -Îi acord timp suficient pentru a se ajutor și apoi
diminuarii dezbrace îmbrăca și dezbrăca, îi recomand, singură.
mobilității singură, în daca ameteste, să se îmbrace în
termen de 32 fotoliu, sezând;
ore; -Sugerez aparținatorilor să-i
-să se îmbrace procure pacientei haine largi, ușor
cu ajutor, în de îmbrăcat și încălțăminte fără
termen de 24 șireturi.
ore.
Nevoia de a Hipertermie Cauzată de Febră 37,8⁰C Pacienta: -Aerisesc salonul. Evaluez Beschieru I.
menține procesul Și transpirații -să-și mențină -Aplic comprese reci, punga cu temperaturii
temperatura inflamator. abundente. temperatura gheață. corporale.
corpului în corpului în -Administrez medicația prescrisă de
limitele limitele medic:
normale fiziologice. *Tab. Paracetamol 0,5 mg, câte o
pastilă de 2 ori pe zi, după masă.
-Hidratez pacientul cu lichide reci,
în cantități mici, conform bilanțului
hidric.

Pacientul este Beschieru I.

-să fie -Asigur igiena zilnică a pacientului. echilibrat
echilibrată -Schimb lenjeria de corp și de pat. relativ psiho-
fizic și psihic. -Asigur igiena tegumentelor. emoțional.

Nevoia de a se Dificultate Cauzată de lipsa Manifestată Pacienta: -Explorez preferințele  pacientei Pacienta a Beschieru I.
alimenta și în a se cunoașterii prin lipsa -să se asupra alimentelor permise și început să
hidrata. alimenta. alimentelor apetitului. alimenteze și interzise; mănânce ușor 
permise. să prezinte un -Aplic musamaua și o așez în digerabile.
apetit normal. timpul alimentarii  pacientei pentru
a prevenii murdarirea lenjeriei de
pat și de corp ale pacientei;
-Urmez regimul recomandat de
medic.
 Funcţiile vitale
R PS T TA Igiena Evaluarea periodică Semnătura
Data Eliminări
(rpm) (bpm) (⁰C) (mmHg) personală
Diaforeză. Urina: 1.9 l. Stare generală grav- Beschieru I.
06.02.2021 21 80 37.8 120/70 Necesită îngrijire
Scaun normal instabilă.

Diaforeză. Urina: 1.9 l. Stare generală grav-

07.02.2021 19 80 37.5 120/75 Necesită îngrijire Beschieru I.
Scaun normal stabilă.

Diaforeză. Urina: 1.7 l. Stare generală de gravitate

08.05.2020 19 78 37.3 120/75 Necesită îngrijire Beschieru I.
Scaun normal medie.
Diaforeză. Urina: 1.5 l. Stare generală de gravitate
09.05.2020 18 75 37.0 120/75 Necesită îngrijire Beschieru I.
Scaun normal medie.
Diaforeză. Urina: 1.5 l. Stare generală de gravitate
10.05.2020 18 72 36.8 120/80 Necesită îngrijire Beschieru I.
Scaun normal medie.
Urina: 1.4 l. Stare generală
11.05.2020 16 70 36.6 120/80 Satisfăcătoare Beschieru I.
Scaun normal satisfăcătoare.
Urina: 1.4 l. Stare generală Beschieru I.
12.05.2020 16 70 36.6 120/80 Satisfăcătoare
Scaun normal satisfăcătoare.
FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea generală a pacientei – cu ameliorare. Respirația normală, 16 rpm. Bătăile cardiace sunt ritmice,
clare, P:70bpm, TA:120/80 mmHg, temperatura corporală 36,60C. Tegumentele de culoare roz-pală.
Mucoasele roze, umede, fără elemente patologice.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

1. Crearea unui confort psihic și fizic, suport emoțional.

2. Respectarea regimului prescris de medic.
3. De efectuat controlperiodic.

Semnătura as.med ______Beschieru I.________________________________