CAZURI CLINICE ”SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIC”

1. Pacienta in virsta de 75 ani a suportat o colecistectomie laparoscopica cu conversie pentru

colecistita acuta gangrenoasa. Perioada postoperatorie a evoluat favorabil fara complicatii, insa
pe parcurs a 2 ani dupa operatie bolnava mentioneaza periodic discomfort abdominal, greturi,
vome cu continut bilios cu o frecventa rara si care se cupeaza spontan.
Se adreseaza la spital cu suspectie la apendicita acuta, acuzind dureri in cadranul drept
abdominal, diaree, stare de confuzie. Cu o zi inainte de spitalizare a avut febra, a mentionat
dureri surde in regiunea epigastrala care ulterior s-au localizat in hipocondrul drept, greturi cu un
epizod de voma, care s-au calmat dupa ingestia de alimente si administrarea spasmoliticelor. Cu
o saptamina anterior prezentarii fiica a mentionat o decolorare galbena a tegumentelor si
sclerelor, insa pacienta fiind virstnica a refuzat adresarea la medic.
Examenul primar constata o deteriorare a statutului mental, ictericitatea sclero-tegumentara,
febra pina la 38, tahycardie (pina la 120 batai pe minut) cu hipotonie- TA- 100/60 mmHg.
Inspectia abdominala relevă că sensibilitatea maximă se află în hipocondrul drept, fara defans
muscular si semne peritoneale pozitive. Ficatul este usor marit, moderat dureros la palpare.
Splina nu se palpeaza. Nu există mase palpabile sau hernii abdominale. Examinarea rectală
demonstrează scaun normal, fără masă rectală palpabilă. Intrucit bolnava a refuzat categoric
examenul endoscopic s-a efectuat pasajul baritat (Fig)

Investigatii efectuate
1. Formulati diagnosticul prezumtiv
Sdr.postcolecistectomic. Colangita acuta ascendenta.Icter.Sdr toxicoinfectios.Duodenostaza.
Argumentati diagnosticul prezumtiv in baza datelor prezentate
Sindroamele şi semnele funcţionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul
algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere icter şi febră intermitenta),
2. Efectuati diagnosticul diferential.
Colita cronica
Colonul iritabil
Sdr aderential
Ulcer gastric
Hepatita virala acuta
Cancer cap de pancreas
Diverticol duodenal
Colangita primara sclerozanta
Abcese hepatice
3. Ce precizari anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
La examinarea abdomenului se pot depista următoarele: hepatomegalie la colestază
îndelungată, palparea unei formaţiuni tumorale,
ficat cu suprafaţa neregulată la afectarea
metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în
majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de cap de pancreas.
Tuseu rectal
4. Enumerati testele de laborator suplimentare de care aveti nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.
Pro calcitotnina
Hemocultura
Parcherii hepatitei virale
5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Repetare usg
CT
Scintigrafia secventiala hepatobiliara
Colangiografia prin rezonanţă magnetico-nucleară
Colangiografia percutană transhepatică(CPT)
6. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Sdr.postcolecistectomic. stenoza papilei duodenale mari
7. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Stenozele oddiene beneficiază de tratament chirurgical ce constă în realizarea unei sfincterotomii sau a
unei sfincteroplastii pe cale transcoledociană (extrem de rar, la moment este o intervenţie rămasă în
istorie) sau transduodenale (de regulă). În ultimul timp, procedeele chirurgicale clasice au fost înlocuite
cu sfi necterotomia endoscopică, care pe lângă intervenţia pe papilă, oferă posibilitatea de efectuare a
colangiografiei retrograde și revizie a CBP, iar la necesitate se asociază cu
extragereacalculilorcoledocieni (dacă sunt) şicând diametrul căii biliare principale depășește 20 mm, se
practică anastomozele bilio-digestive (hepatico-jejunale).

2. Pacientul în vârstă de 58 de ani, se internează în secţia de chirurgie acuzând dureri în epigastru

şi hipocondru drept, gust amar, balonări postprandiale, febră, greţuri şi vărsături. Antecedente
personale patologice încărcate: Diabet zaharat tip II, hipertensiune arterială gr. III. Cu 15 ani
inainte de spitalizare a suportat colecistectomie laparoscopica cu evolutie favorabila.
Din istoricul bolii, reţinem apariţia unui sindrom dispeptic de tip biliar cu debut de 5 ani şi dureri
în hipocondrul drept, după consumul de alimente colecistochinetice. Datorită accentuării
simptomatologiei de cca o lună, pacientul efectuează o examinare ecografică abdominală în
ambulatoriu, care este neinformativă din cauza meteorismului. Pentru aceste motive, pacientul se
adresează în vederea stabilirii diagnosticului și a tratamentului.
La internare, pacient cu stare generală de gravitate medie, icter sclero-tegumentar, febra- 37,8
abdomen dureros la palparea profundă în epigastriu si hipocondrul drept, durerile iradiaza in
spinare. Din analizele iniţiale reţinem: leucocite 10500/mm³, hemoglobină 11,1 g/dL, AST
29U/L, ALT 27 U/L, bilirubina totală 134 mmol/L, GGT 517 U/L, amilazemie 164 IU/dL.
Bolnavului i se efectueaza consecutiv USG (fig.1), MRI (fig.2) si colangiografia (fig.3)

Fig.1
 Fig.2

Fig.3
1. Evaluați rezultatele investigațiilor efectuate.
Pe usg o formatiune hipoecogena de forma ovala.

2. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Chist coledocian tip 2. Icter mechanic.complicat cu pancreatita reactiva
3. Argumentati diagnosticul prezumtiv in baza datelor prezentate.
pot fi depistate la bolnavii colecistectomiaţi în 3–4% din cazuri, iar în sindromul
postcolecistectomic – în 9,5% din cazuri
simptomatologia este similară unei colecistite acute sau cornice calculoase sau acalculoase, cu
sau fără migrarea calculilor în căile biliare
Colangiografia determina o prezenta unei formatiuni de forma neregulata
4. Care sunt cauzele cele mai frecvente ale acestei patologii?
Când colecistectomia se execută „la rece”, nerecunoașterea variantelor anatomice implică riscul
unor erori de tehnică chirurgicală. În cazul colecistitei cronice scleroatrofice, canalul cistic poate
fi ectaziat şi îngroșat ce se continuă fără demarcaţie cu vezicula biliară. Canalul cistic scurt
determină secţionarea prin porţiunea infundibulară a veziculei, determinând apariţia bontului
cistico-pielic. Când colecistectomia se execută „la cald”, inflamaţia poate masca
joncţiuneacistico-hepatică, ceea ce determină lăsarea pe loc a unui bont cistic lung, dar şi
practicarea unei colecistectomii incomplete, cu rămânerea unui bont cistico - pielic sau cistico –
vezicular
5. Prezentați clasificarea patologiei date.
6. Efectuați diagnosticul diferențiat.
Stenoza de cai biliare
Litiaza recidivanta
7. Formulați diagnosticul definitiv.
Sdr. Postcolecistectomic.Vezica biliara restanta
8. Care este managementul acestui pacienttactica curativă?
9. Specificaţi tratamentul chirurgical în cazul dat.
10. Tratamentul este chirurgical – extirparea bontului cistic lung sau și a colecistului restant
hepatocoledocojejunostomie