Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu” din

Republica Moldova

Facultate de Medicină № 1

Discutat și aprobat la ședința Departamentului Pediatrie la 22.05.2019, director

prof. Revenco Ninel

Departamentul Pediatrie

ELABORARE METODICĂ
pentru studenţii anului V, la lecţia practică cu tema:

I. Maladiile cronice inflamatorii nespecifice ale intestinului la copii.

Colita ulceroasă nespecifică. Boala Crohn.
II. Sindromul de malabsorbție la copii. Mucoviscidoza. Boala celiacă.
Deficitul dizaharidiazic (deficitul de lactază).

Durata seminarului practic 5 ore

Аutori:
Raba Tatiana, doctor habilitat în științe medicale, PhDH,
Pediatru gastroenterolog, hepatolog;
Gasnaș-Bologa Ludmila, doctor în științe medicale, PhD,
pediatru gastroenterolog.

Chișinău, 2019
1
Localul desfășurării seminarului practic:
Bazele clinice universitare ale USMF “Nicolae Testemițanu”:
1. Institutul Mamei și Copilului, secția de gastroenterologie și hepatologie, Chilinău;
2. Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Municipal pentru Copii “Valentin
Ignatenco”, subdiviziunea Pediatrie 1 de profil gastroenterologic.
Motivația
Boala inflamatorie a intestinului (IBD) este un grup de afecțiuni inflamatorii cronice
intestinale idiopatice. Cele două componente principale ale IBD sunt boala Crohn (CD) și colita
ulceroasă (UC), fiecare dintre acestea având atât caracteristici suprapuse, cât și clinice și
patologice independente. Patogeneza IBD nu este pe deplin cunoscută. Factorii genetici și de
mediu, cum ar fi bacteriile intestinale și permeabilitatea intestinală crescută, joacă un rol
important în perturbarea reglării imunității intestinale, ceea ce duce la leziuni gastrointestinale.
IBD poate fi întâlnită în practica cotidiană a fiecărui medic de orice specialitate. Există
maladii infecțioase și neinfecțioase intestinale acute și cronice. Complicațiile sunt periculoase –
cu risc de megacolon acut sau obstrucție a intestinului subțire. Diagnosticul diferențial a acestor
stări este principial și de importanță vitală, iar în caz de subdiagnosticare poate duce la stari
severe pana la deces. În unele cazuri, tulburările intestinale sunt rezultatul intervențiilor
chirurgicale (sindromul intestinului scurt, anastomozele inter-intestinale), radioterapia (colita
indusă de radiație), boala sistemică (sclerodermia sistemică). Unele boli inflamatorii ale
intestinului - boala Crohn, colita ulceroasă - pot avea manifestări sistemice, acestea fiind dificile
de diagnosticat la copii.
Sindromul de malabsorbție este un complex de afecțiuni asociate cu absorbția de
nutrienți, vitamine și oligoelemente din intestinul subțire. În sens larg, acest termen include și
sindromul de maldigestie – dereglarea proceselor de digestie. Malabsorbție + maldigestie =
sindrom de malasimilare sau malnutriție. Sindromul de malabsorbție apare la copiii cu diverse
boli ereditare și congenitale ale intestinului subțire așa ca boala celiacă, boala Crohn, enteropatia
medicamentoasă și alergică sau în fermentopatii (așa ca deficiența de lactază sau disacharidiazică
etc).
Fibroza chistică (mucoviscidoza) este o boală ereditară sistemică cauzată de mutația
genică în reglatorul transmembranar al genei fibrozei chistice și se caracterizată prin deteriorarea
funcției glandelor secreției externe, dereglări respiratorii severe, sindrom de malabsorbție și
malnutriție. Activitatea enzimelor din intestin și pancreas este redusă semnificativ. Glandele
exocrine secretează secreții vâscoase, care duc la obstrucția fluxului de ieșire și stagnare cu
extinderea ulterioară a canalelor excretorii ale glandelor, atrofierea țesutului glandular și
dezvoltarea fibrozei progressive în organelle parenhimatoase. Se disting următoarele forme
clinice de fibroză chistică:
 forma predominant pulmonară (respiratorie, bronhopulmonară);
 formă predominant intestinală;
 formă mixtă cu deteriorare simultană a tractului gastro-intestinal și a organelor
respiratorii;
 obstrucția meconială a intestinului;
 forme atipice și subclinice (edemato-anemice, ciroze etc.).
Simptomele clinice ale formei intestinale sunt cauzate de insuficiența secretorie a tractului
gastro-intestinal. Dereglarea activității enzimatice a tractului gastrointestinal se manifestă mai
ales după ce copilul este transferat în hrana artificială sau alimente complementare și se
2
manifestă prin descompunerea și absorbția insuficiente a proteinelor, grăsimilor și, într-o măsură
mai mică, a carbohidraților. În intestin predomină procesele de putrefacție, însoțite de
acumularea de gaze, ceea ce duce la balonare și meteorism sporit. Defecările sunt frecvente, se
observă polifecalie (volumul zilnic de fecale este de 2-8 ori mai mare decât norma de vârstă).
După ce un copil care suferă de mucoviscidoză este așezat pe oală se observă deseori apariția
prolapsul rectului (la 10-20% dintre pacienți). Copiii se plang frecvent pe senzație uscată în
cavitatea bucală datorită vâscozității ridicate a salivei; alimentele uscate sunt greu de mestecat,
fiind necesară utilizarea unei cantități semnificative de lichid în timpul meselor.
Pofta de mâncare la copilul cu mucoviscidoză în primele luni este păstrată sau chiar
crescută, dar ca urmare a tulburărilor digestive, pacienții dezvoltă rapid hipotrofie,
polihipovitaminoze. Tonusul muscular și turgorul tisular sunt reduse. Pacienții se plâng de dureri
abdominale așa ca: crampe - cu flatulență, musculare - după un atac de tuse, dureri în
hipocondriul drept - în prezența insuficienței ventriculare drepte, durere în regiunea epigastrică
datorită neutralizării insuficiente a sucului gastric în duoden din cauza secreției reduse a
bicarbonatului de către pancreas.
Complicațiile formei intestinale a fibrozei chistice pot fi în formă de deficiență secundară
de disacharidază, dezvoltarea ulcerului peptic al duodenului sau ulcerului în intestinul subțire,
obstrucție intestinală, pielonefrită secundară și urolitiază pe fundalul tulburărilor metabolice,
diabetul zaharat latent cauzat de deteriorarea glandei insulare a pancreasului. Dereglările
metabolismului proteic duc la hipoproteinemie, ceea ce determină dezvoltarea în unele cazuri la
sugarii a sindromului edematos. Hepatomegalia este cauzată de colestază, poate fi dezvoltată
ciroza biliară secundară, icterul și pruritul, semne de hipertensiune portală, ascită. Ciroza
hepatica la unii pacienți se poate dezvolta fără colestază. Forma mixtă de fibroză chistică este cea
mai severă și include simptome clinice atât ale formelor pulmonare, cât și ale celor intestinale.
Boala celiacă este o afectiune autoimună cu predispozitie genetică, care netratată sau
incorect tratată, poate avea consecințe de sănătate importante cum ar fi malabsorbția și
malnutriția, osteoporoza, infertilitatea, anemia prin deficit de fier și anumite forme de cancer.
Pacienții cu boală celiacă au intoleranță la gluten. Simptomele bolii celiace sunt destul de
nespecifice și pot varia de la pacient la apacient. Exista peste 300 de simptome și orice parte a
corpului poate fi afectată. Boala celiacă poate apărea la orice vârstă: la sugar odată cu
diversificarea alimentării și introducerea făinoaselor; în adolescență sau la vârsta adultului prin
utilizarea excesivă în alimentare a făinoaselor. La pubertate sau in timpul adolescenței, nu este
neobișnuit ca simptomele sa se atenueze sau să dispară, însă asta nu înseamnă ca boala s-a
vindecat. De aceea, este necesar să fie continuată dieta fără gluten toata viața. Boala celiacă nu
trebuie confundată cu alergia la grâu sau gluten care este o boală mult mai rară și care presupune
mecanisme imunitare diferite.
Diagnosticul este unul complex. Simptomele tipice gastrointestinale, cum ar fi diareea,
constipația, balonarea și disconfortul abdominal ar trebui investigate cu privire la intoleranța la
gluten. Însa mult mai important este să fie evaluate manifestările extraintestinale cum ar fi
cefaleea, oboseala, anxietatea, depresia sau alte manifestări neurologice, examene imunologice
specifice. Diagnosticul de boală celiacă se confirmă prin efectuarea biopsiei de mucoasă
intestinală, la care se constată modificări caracteristice (leziuni ce variază ca severitate, de la
atrofie până la dispariția vilozitatilor intestinale). Markerii serologici pentru boala celiacă astazi
sunt folosiți din ce în ce mai mult în scop de screening pentru aceasta boală. Transglutaminaza
tisulara (tTG) a fost identificată ca fiind autoantigenul major în boala celiacă. Astfel, anticorpii

3
IgA impotriva tTG sunt markeri serologici cu specificitate înaltă pentru boala celiacă și dermatita
herpetiformă.
Deficitul de dizaharidaze (deficitul de lactază) reprezintă o entitate clinică relativ
frecventă, nu întotdeauna recunoscută şi de aceea generează o suferinţă cronică digestivă. Se
datorează lipsei sau insuficienţei secretorii de dizaharidaze la nivel enteral. Deficitul de
dizaharidaze poate fi: congenital (deficitul congenital de lactază: nou-născutul nu tolerează
laptele de la naştere; deficit congenital de sucrază; maltază sau trehalază); dobândit în timpul
vieţii şi care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent este deficitul de lactază, cu
intoleranţa adultului la lapte).
Aceast IM oferă o abordare complexă pentru viitorul medic vis-a-vi de un pacient cu boli
intestinale cronice nespecifice și sindromul de malabsorbție. Pe baza unui nivel inițial adecvat de
cunoștințe ale studenților, se formează un concept despre sindroamele clinice caracteristice și
specifice, despre posibilitățile diagnosticului de laborator și instrumental al bolilor cronice
inflamatorii ale intestinului pe etape diagnostice.
Obiectivele teoretice și educaționale ale acestei lecții practice.
A învăța studenții identificarea și sistematizarea semnelor clinice și paraclinice ale bolilor
intestinale cronice nespecifice și a sindromului de malabsorbție folosind exemplul studierii
formelor nosologice individuale. A înțelege manifestările clinice, principiile de diagnostic al
colitei ulceroase, bolii Crohn la copii, a sindromul de malabsorbție, efectuarea diagnosticului
diferențial, a principiilor corecte ale tratamentului, formularea corectă a prescrierilor
medicamentelor pentru tratamentul ambulator și în caz de spitalizare, elaborarea unui plan de
măsuri preventive și de reabilitare pentru copii. În urma unui studiu practic al acestui subiect,
studentul trebuie să dobândească anumite cunoștințe și abilități practice.
Studentul trebuie să cunoască:
- normele etico-morale, regulile și principiile comportamentului profesional ale medicului cu
copilul bolnav și părinții lor;
- bazele organizării corecte a stabilirii diagnosticului și tratamentului la această categori de
pacienți la nivelul medicului de familie, medicului pediatru (în ambulator și staționar);
- criteriile de spitalizare a copiilor cu afecțiuni cronice inflamatorii nespecifice ale intestinului și
sindrom de malabsorbție, măsurile necesare în caz de urgență;
- regulile indeplinirii fișei medicale de ambulator și staționar ale pacienților cu maladfiile
nominalizate;
- definiția, etiologia, patogeneza, manifestările clinice, diagnosticul contemporan de laborator și
instrumental, diagnosticul diferențial, principiile de tratament, prognosticul și consecințele,
măsurile de profilaxie și reabilitare a copiilor;
- principiile generale și criteriile de spitalizare urgentă și programată pentru confirmarea primară
a diagnosticului;
- schemele de tratament (regimul, tratamentul dietetic, etiopatogenetic medicamentos la copii,
prescrierea recetei la medicamentele de bază;
- caracteristica clinico-farmacologică a grupului de remedii etio-patogenetice, utilizate la copii,
dozele și regimul de administrare la copii de diferită vârstă.
Legăturil interdisciplinare intergrative:
1. Catedra anatomie normală.
2. Catedra de fiziologie normală.
3. Catedra de semiologie.

4
 4. Catedra de chirurgie.
5. Catedra de farmacologie clinică.
Studentul trebuie să posede:
- identificarea plângerilor unui pacient cu boală cronică a intestinului;
- tehnica examinării fizice a unui pacient cu boli intestinale, identificând simptomele patologice
și natura leziunii acestuia;
- argumentarea prezenței sau absenței la pacient a unuia sau altuia sindrom intestinal;
- argumentarea planului de investigații de laborator și instrumentale pentru un caz clinic concret
în contextul formelor clinice nosologice discutate în cadrul temei;
- să dea o interpretare a rezultatelor testelor de laborator (coprogramă, a materiilor fecale pentru
disbioză);
- să poată identifica semnele de laborator ale sindromului de malabsorbție;
- să determine indicațiile și contraindicațiile pentru recto-sigmoidoscopie sau colonoscopie
pentru copii;
- să interpreteze rezultatele examinării endoscopice și ale cercetării morfo- histologice a
mucoasei intestinului;
- să argumenteze presupunerea că pacientul are boala Crohn, colita ulceroasă, fibroză chistică,
boală celiacă sau deficiență de disaharidază;
- să efectueze diagnosticul diferențial al bolilor cronice nespecifice intestinale și a sindromului
de malabsorbție la copii.
Studentul este obligat să facă concluzie pe baza rezultatelor obţinute: acuzele pacientului,
istoricul bolii, factorii predispozanţi, declanşatori, simptomatica clinică şi rezultatele explorărilor
pentru argumentarea diagnosticului conform clasificaţiei. Argumentarea dietoterapiei,
tratamentului etiopatogenetic.
Cunoștințele de bază inițiale ale studentului pentru însușirea actualei teme:
- partciluaritățile anatomice ale intestinului la copii de diferită vârstă;
- aspectul morfo-histologic al mucoasei intestinului la copilul sănătos;
- fiziologia tractului digestiv la copii;
- semiologia și acuzele de bază în bolile intestinale la copii;
- metoda de examinare clinică a sistemului digestiv la copii (examenul fizic, auscultarea și
percutarea abdomenului, palparea superficială și profundă a abdomenului și intestinului).
Intrebări de control la tema seminarului pentru student:
1. Enumerați acuzele locale care indică prezența bolii intestinului și a sindromul de
malabsorbție la copii.
2. Enumerați plângerile generale care însoțesc bolile intestinale și sindromul de
malabsorbție la copii.
3. De caracterizat sindroamele de bază caracteristice diferitelor boli intestinale la copii
conform tematicii seminarului.
4. Descrieți:
- sindromul dispepsiei intestinale;
- sindromul hemoragiei intestinale;
- diareea sanginolentă;
- sindromul diareei nesanginolente;
- sindromul diareei cronice;
- sindromul de malabsorbție.

5
 5. Semnificația dereglărilor microbiotei intestinale la copii: cauzele, manifestările clinice,
diagnosticul de laborator.
6. Interpretarea coprocitogramei standard la copii.
7. Semnificația testului la cloridele sudorii și a mutatiei genetice, a spirometriei, examenului
bacteriologic al sputei, a bronhoscopiei și bronhografiei în mucoviscidoză la copii.
8. Scopul și metodele endoscopice de confirmare a maladiei Crohn, CU nespecifice, a celiachiei,
deficienței disaharidazice la copii.
9. Scopul examinării materiilor fecale la flora microbiană patologică în diareea sanginolentă.
10. Caracteristica clinică a maladiei Crohn , a CU nespecifice, semnificația calprotectinei în
diagnosticul bolii inflamatorii intestinale la copii, valorile normale la copii.
11. Caracteristica anamnestică, clinic și de laborator, instrumentală a bolii celiace, a sindromului
intestinului iritabil, colitei ischemice la copii, princippiiile de diagnostic și tratament.
12. Ce este colita pseudomembranoasă, semnificația clinică și principiile de management la
copii.

Distribuirea timpului în cadrul seminarului practic.

Timpul în
N Denumirea etapei lecţiei practice minute
Apelul. Aprecierea cunoştinţelor iniţiale ale studenţilor prin un interogatoriu 15 min.
scurt, teste simple cu răspuns scurt.
Aprecierea cunoştinţelor iniţiale ale studenţilor prin un interogatoriu scurt, teste
simple cu răspuns scurt.
Aprecierea pregătirii teoretice a studenţilor la subiectul zilei. 30 min.
Demonstrarea metodelor clasice de examinare a pacientului tematic de către 30 min.
profesor
Lucrul sinestătător al studenţilor la patul bolnavului. Curaţia bolnavilor. 50 min.
Repartizarea pacienţilor pentru curaţie în secţi pediatrică – fiecare student la un
pacient. La finele curaţiei fiecare student prezintă argumentarea diagtnosticul
preventiv şi clinic în formă scrisă, tratamentul pacientului in formă scrisă.
Prezentarea şi discuţia pacienţilor, foilor de observaţie. 75 min.
Se discută 3-4 pacienţi cu diferite forme clasice de boală la subiect şi de diferită
vârste. Studentul prezintă anamneza cu semnele evocatoare pentru afectare
respiratorie, evoluţia bolii până la momentul curaţiei. Prezintă examenul obiactiv
al pacientului: starea generală, dezvoltarea fizică, constituţia. Examenul obiectiv
pe sisteme şi organe. Aprecierea rezultatelor anamnezei şi a examenului obiectiv
cu formularea diagnosticului prezumptiv (citeşte de pe foaie). Alcătuirea
planului de investigaţii cu argumentarea lor. Aprecierea rezultatelor paraclinice
şi examenului radiologic din fişa de observaţie. Argumentarea diagnosticului
clinic, a complicaţiilor. Lucrul de sinestătător - alcătuirea planului de tratament
al pacientului.
Etapa finală. În sala de studii. Discuţii teoretice. Discuţia particularităţilor 30
fiecărui caz, a tratamentului, discuţia teoretică a principiilor tratamentului
conform protocoalelor. Profilaxia. Discuţia şi analiza greşelilor efectuate la
prezentarea cazului clinic. Test control. Concluzii.
6
Instrucţiuni pentru pregătirea următoarei teme 5 min.
270 min

Teste pentru autocontrol

Rectocolită ulcero-hemoragică şi boala Crohn la copii.

1. Cs Indicaţi factorul decisiv în realizarea rectocolitei ulcero-hemoragice la copii:

A. Factorul infecţioşi
B. Factorul psihologic
C. Disfuncţia neuro-vegetativă
D. Predispunerea ereditară
E. Consumul alimentelor alergene

2. Cs În patogenia rectocolitei ulcero-hemoragice la copii sunt stabilite următoarele verigi,

în afară de:
A. Implicarea sistemului imun al mucoasei intestinale
B. Efectele citotoxice limfocitare
C. Lezarea autoimună şi nespecifică a celulei ţintă
D. Acţiunea amilazei pancreatice
E. Implicarea sistemului neuropeptidic

3. Cs Factorii de protecţie a mucoasei intestinului gros sînt următorii, cu excepţia:

A. IgA secretorie
B. IgG stimulată
C. pH-ul alcalin al conţinutului intestinal
D. Migrarea macrofagelor
E. Sistemul limfoid local

4. Cs Precizaţi colonul unde este localizat procesul inflamator în forma uşoară a rectocolitei
ulcero-hemoragice la copii:
A. Transvers
B. Sigmoid
C. Rect
D. Sigmoid şi col transvers
E. Cec

5. Cs Rectocolita ulcero-hemoragică se caracterizează prin următoarele semne, în afară de:

A. Tendinţa de extindere spre sectoarele proximale la întregul colon
B. Congestia mucoasei
C. Sunt posibili polipi inflamatorii sau pseudopolipi
D. Se evidenţiază sectoare afectate şi neafectate ale mucoasei intestinale
E. Mucoasa este fragedă, uşor sîngerează

6. Cs Precizaţi investigaţia în baza căreia se poate stabili diagnosticul clinic definitiv de

rectocolită ulcero-hemoragică la copii:

7
A. Modificări în hemogramă
B. Prezenţa proteinei C reactive în ser
C. Prezenţa sîngelui în scaun
D. Rezultatul endoscopiei
E. Radiografia panoramică abdominală

7. Cs Notaţi afecţiunea care are mai multe semne comune clinico-patogenice cu rectocolita
ulcero-hemoragică la copii:
A. Dizenteria acută
B. Amebiaza şi balantidiaza
C. Campilobacterioza
D. Boala Crohn
E. Papiloza rectocolonică

8. Cs Marcaţi prin ce se caracterizează boala Crohn spre deosebire de rectocolita ulcero-

hemoragică:
A. Nu este asociată cu un risc crescut de cancer de colon
B. Se manifestă frecvent prin hematochezie zilnică
C. Posedă risc scăzut de apariţie a fistulelor perianale
D. Afectarea intestinală este de obicei mai mult segmentară, decât continuă
E. Se include dezvoltarea megacolonului toxic

9. Cs Evidenţiaţi grupa de preparatele cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul

rectocolitei ulcero-hemoragice la copii:
A. Antibiotice
B. Antraglicozide
C. Aminoglicozide
D. Aminosalicilaţi
E. Antiinflamatoare nesteroidiene

10. Cs Boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragică sunt patologii intestinale cronice

inflamatorii, având un şir de similitudini. Totuşi există diferenţe patofiziologie esenţiale.
Precizaţi unde se iniţiază procesul în boala Crohn:
A. Regiunea rectosigmoidiană cu progresie proximală
B. Regiunea rectosigmoidiană cu progresie distal
C. Regiunea colonului ascendent/ ileonul terminal, cu progresie până la afectare transmurală
D. Regiunea colonului ascendent/ ileonul terminal, cu progresie până la regiunea ileocecală
E. Regiunea colonului ascendent/ ileonul terminal, cu afectare limitată la nivelul mucoasei.

11. Cs Unui copil de 11 ani i s-a stabilit diagnosticul de boala Crohn. Indicaţi care din
următoarele manifestări este caracteristică pentru patologia respectivă:
A. Existenţa unei mase palpabile în regiunea hipogastrică stângă
B. Se urmăresc scaune semioformate – lichide, fără elemente hemoragice
C. Sunt prezente crampe în hipogastrul stâng ameliorate de actul defecaţiei
D. Se urmăresc scaune lichide, frecvente cu mucus şi sânge

8
 E. Au loc chemări imperative la defecaţie

12. Cs Conform clasificarii Montreal, 2005, se consideră a fi rectocolită ulcero-hemoragică

de severitate medie, în cazul existenţei a mai mult de:
A. un scaun/zi
B. 2 scaune/zi
C. 3 scaune/zi
D. 4 scaune/zi
E. 5 scaune/zi

13. Cs Marcaţi care din următoarele afirmaţii cu referire la epidemiologia bolii Crohn este
adevărată:
A. Băieții sunt cu mult mai des afectaţi, decât fetițele
B. Prevalenţa cea mai mare e în zonele rurale, comparativ cu cele industriale
C. Al doilea pic al incidenţei este de obicei la 40-50 ani de viaţă
D. Comparativ este mai frecventă la rasa albă, nord-europeni, evrei, în special Ashkenazi şi
Sepharzi
E. Nu se asociază cu patologiile reumatologice.

14. Cs Precizaţi preparatul cu cea mai demonstrată eficacitate în tratamentul bolii Crohn
fistulizante la copii:
A. Mesalazina
B. Amoxacilina
C. Metotrexatul
D. Loperamida
E. Infliximabul

15. Cs Stabiliţi ce este mai caracteristic pentru colita ulcero-hemoragică, faţă de boala
Crohn:
A. Fistulizarea
B. Extensia inflamaţiei sub mucoasa intestinală cu afectarea stratului muscular
C. Inflamaţia discontinuă, aspect de „piatră de pavaj”
D. Afectarea oricărei structuri a tubului digestiv
E. Limitarea inflamaţiei de obicei la nivelul colonului şi a rectului

16. Cs Indicaţi care din următoarele reprezintă o complicaţie locală, din cadrul bolii Crohn la
copii:
A. Fisura anală
B. Hemoroizii
C. Fistulizare
D. Abcesele perirectale
E. Colangita sclerozantă

17. Cs Stabiliţi care este strategia prioritară, în primele zile de spitalizare, în cazul acutizării
rectocolitei ulcero-hemoragice:

9
 A. Promovarea capacităţii de auto-deservire a pacientului
B. Menţinerea gradului adecvat de nutriţie
C. Managementul diareei
D. Managementul durerii
E. Corecţia malabsorbţiei

18. Cs În cazul existenţei a semnelor şi simptomelor caracteristice rectocolitei ulcero-

hemoragice, mai mult de o săptămână, este nevoie de a monitoriza riscul de instalare a:
A. Insuficienţei cardiace
B. Trombozei venoase profunde
C. Hipokaliemiei şi a hiponatriemiei
D. Malabsorbţiei
E. Hipocloremiei

19. Cs Pentru inducerea remisiei la un copil cu rectocolita ulcero-hemoragică, pacientului i s-

a prescris sulfasalazina. Luând în consideraţie reacţiile adverse ale preparatului, atunci care
din cele ce urmează reprezintă o recomandare adecvată:
A. Administrarea unimomentană a dozei zilnice
B. Administrarea preparatului pe nemâncate, cu cca 1 oră înaintea mesei
C. Sistarea preparatului în cazul virării culorii urinei în portocaliu
D. Administrarea preparatului cu o cantitate suficientă de apă (250ml, risc de nefrolitiaza)
E. Nu este nevoie de suplinire lichidiană în cazul utilizării sulfasalazinei.

20. Precizaţi care vitamină este indicată pentru terapia de susţinere în cazul bolii Crohn
rezistente la tratament:
A. Vit B5
B. Vit B6
C. Vit B7
D. Vit B8
E. Vit B9 (acidul folic)

Complement multiplu
1. Cm Marcaţi factorii imunopatologici în cazul patogenezei rectocolitei ulcero-
hemoragice la copii:
A. Deficitul de fracţii ale complementului seric
B. Cantităţile mari de fracţii ale complementului în ser
C. Scăderea sintezei interferonului
D. Scăderea activităţii fagocitare a leucocitelor
E. Prezenţa în exces a limfocitelor citotoxice şi a anticorpilor antimucoasă intestinului gros

2. Cm Selectaţi semnele caracteristice procesului inflamator distructiv în rectocolita ulcero-

hemoragică la copii:
A. Debutul este localizat în rect
B. Răspîndirea procesului în direcţia proximală
C. Poate fi afectat numai segmentul rectal

10
 D. Este afectată mucoasa intestinului subţire
E. Este posibilă afectarea întregului intestinului gros

3. Cm Evidenţiaţi semnele patomorfologice prezente la biopsie în rectocolita ulcero-

hemoragică la copii:
A. Formarea granuloamelor limfoide
B. Infiltraţia limfoido-celulară a mucoasei şi submucoasei intestinului gros
C. Dilatarea vaselor, inflamaţia criptelor
D. Formarea cript-abceselor şi a sectoarelor de necroză a epiteliului
E. Fibroza difuză, transmurală

4. Cm Indicaţi simptoamele clinice caracteristice ale rectocolitei ulcero-hemoragice la

copii:
A. Afebrilitate
B. Subfebrilitate, deficit ponderal
C. Dureri abdominale după defecaţie
D. Diaree sanguinolentă
E. Astenie, stare depresivă, labilitate emoţională

5. Cm Enumeraţi modificările caracteristice în hemograma şi analizele biochimice la copii

cu rectocolita ulcero-hemoragică:
A. Anemie, leucocitoză, VSH mărit
B. Disproteinemie
C. Hipoalbuminemie
D. Bilirubină crescută
E. Proteina С reactivă crescută

6. Cm Precizaţi complicaţiile intestinale locale posibile în rectocolita ulcero-hemoragică la

copii:
A. Hemoragia intestinală
B. Megacolonul toxic
C. Perforaţia intestinului
D. Fisurile anale, paraproctită
E. Piodermia gangrenoasă, sepsis

7. Cm Indicaţi ce sunt caracteristice pentru boala Crohn la copii:

A. Afectarea diferitor sectoare ale tractului intestinal
B. Afectarea numai a intestinului gros
C. Poate fi afectat cecum
D. Se poate dezvolta sindromul de malabsorbţie
E. Se exclude artrita, eritemul nodos, piodermia gangrenoasă

8. Cm Marcaţi semnele endoscopice caracteristice pentru boala Crohn la copii:

A. La debutul bolii mucoasa intestinală este mată, cu eroziune, mucus purulent
B. În perioada de stare sunt posibile fistele, semnul "Pietre de pavaj"

11
C. Lumenul intestinal este normal pe tot parcursul tractului
D. Se pot determina pseudopolipi
E. În faza de ameliorare se depistează stenoza intestinului

9. Cm Marcaţi semnele histologice ale bolii Crohn la copii:

A. Intlamaţie nespecifică cu infiltiraţie celulară
B. Infiltratul celular este alcătuit din limfocite, celule plasmatice, hisliocite, eozinofile
C. Infiltratul celular este alcătuit din neutrofile, bazofile
D. Se depistează granuloame cazeiforme
E. Procesul inflamator nu afectează submucoasa intestinală

10. Cm Notaţi semnele histologice ale rectocolitei ulcero-hemoragice la copii:

A. Hiperplazia şi infiltraţia limfoidă în mucoasa intestinului gros
B. Hiperplazia limfoidă pătrunde în toate păturile peretelui intestinal
C. Se formează abcese în cripte
D. Lipsesc abcese în cripte
E. Frecvent se depistează pseudo-polipi

11. Cm Stabiliţi principiile de tratament ale rectocolitei ulcero-hemoragice la copii:

A. Aport caloric şi proteic crescut
B. Administrarea preparatelor pentru imunocorecţie
C. Folosirea antibioticelor din grupa penicilinei
D. Utilizarea preparatelor antiinflamatoare - derivate ale 5-aminosalicilatului şi
corticosteroizi
E. Administrarea anticoagulantelor

12. Cm Selectaţi preparatele utilizate pentru tratamentul imunomosupresiv în rectocolita

ulcero-hemoragică la copii:
A. 6 - mercaptopurina
B. Azatioprina
C. Ciclosporina
D. Gamaglobulină intramusculară
E. Imudonul

13. Cm Indicaţi complicaţiile locale, posibile la copiii cu boala Crohn:

A. Perforaţie, hemoragie
B. Dermatită, artrită
C. Fistule, stricturi
D. Colelitiază, colangită sclerozantă
E. Irită, iridociclită

14. Cm Marcaţi particularităţile procesului inflamator pentru boala Crohn:

A. Pătrunde tot peretele intestinului (mucoasa, submucoasa, musculoasa, seroasa)
B. Este localizat numai în submucoasă
C. Infiltratul este limfocitar

12
 D. Infiltratul este format predominant din neutrofile
E. Se formează granuloame sarcoidale

15. Cm Determinaţi de ce depind manifestările clinice şi evoluţia bolii Crohn la copii:

A. Localizarea şi destinderea procesului inflamator în tractul digestiv
B. Stadiul bolii
C. Vârsta copilului
D. Sexul copilului
E. Complicaţiile apărute

16. Cm Precizaţi contraindicaţiile pentru efectuarea examenului endoscopic la copiii cu

rectocolită ulcero-hemoragică:
A. Perioada de remisiune a bolii
B. Colita activă cu evoluţie severă
C. Colita activă cu evoluţie uşoară
D. Megacolonul toxic
E. Tendinţa la hemoragie şi perforaţii

17. Indicaţi ce se evidenţiază în cadrul tabloului colonoscopic, al pacienţilor cu rectocolită

ulcero-hemoragică:
A. Leziunile sunt difuze, simetrice, omogene;
B. Afectarea este continuă, lipsesc ariile „cruţate", excepţie - după aplicarea tratamentelor
topice;
C. Nu există leziuni patognomonice în tabloul endoscopic pentru rectocolita ulcero-
hemoragică ;
D. Dispersia leziunilor debutează din regiunea distală a rectului, cu extindere distală;
E. Ulcerele sunt secundare inflamaţiei şi nu sunt obligatorii pentru diagnostic;

18. Cm Stabiliţi ce informaţii oferă examenul histologic, utilizat în cazul pacienţilor cu

boală inflamatorie intestinală:
A. Permite stabilirea diagnosticului
B. Apreciază extinderea procesului inflamator şi gradul de severitate
C. Nu asigură aprecierea răspunsului la tratament
D. Permite stabilirea prezenţei complicaţiilor
E. Nu permite diferențierea între boala Crohn şi rectocolita ulcerohemoragică.

19. Cm Evidenţiaţi prin ce se caracterizează tabloul radiologic baritat în colita ulceroasa la

copil:
A. Edemaţierea şi îngroşarea mucoasei ce cauzează un aspect neregulat, fin granular;
B. Ulceraţiile aftoide (discrete colecţii de bariu înconjurate de un halou radiotransparent)
C. Inflamaţiile transmurale şi fibroza;
D. Stenozele lungi şi strînse la nivelul ileonului care alternează cu zone dilatate: „semnul
sforii”
E. Ulcerele profunde, care penetrează mucoasa şi se extind în submucoasă sub formă de
ulceraţii

13
 în „buton de cămaşă”
20. Cm Notaţi care sunt caracteristicile sau semnele majore pentru tratamentul chirurgical
de urgenţă, în cazul pacienţilor cu rectocolită ulcero-hemoragică:
A. Perforaţia intestinală
B. Hemoragia persistentă
C. Megacolonul toxic
D. Starea psihică şi calitatea vieţii profund alterate
E. Forma fulminantă a bolii.

21. Cm Precizați care sunt criteriile de spitalizare a copiilor cu rectocolită ulcero-

hemoragică:
A. S0 – după scorul Montreal
B. Rectoragia cronică şi recurentă
C. Faza activă a bolii
D. Remisia paraclinică a bolii
E. Remisia clinică a bolii

22. Cm Indicaţi care dintre reacţiile adverse sunt carcateristice pentru corticosteroizii
administrate copiilor cu rectocolita ulcero-hemoragică:
A. Leucopenie
B. Hipotensiunea arterială până la colaps
C. Faciesul Cushingoid;
D. Rahitismul, osteopenia, inhihibarea creşterii
E. Semnele de deshidratare

23. Cm Precizaţi obictivele tratamentului medicamentos în cazul rectocolitei

ulcerohemoragice la copii sunt:
A. Atenuarea manifestărilor gastrointestinale şi sistemice cu cel mai mic grad posibil de
efecte
adverse
B. Inducerea şi menţinerea remisiei clinice
C. Prevenirea complicaţiilor şi restabilirea densităţii osoase normale
D. Restabilirea şi menţinerea curbei ponderale normale/maturarea sexuală
E. Prevenirea sau corectarea deficienţelor mintale

24. Cm Marcaţi manifestările extraintestinale cu afectare articulară în cazul pacienţilor cu

boala Crohn:
A. Artropatiile seronegative
B. Spondilita anchilozantă
C. Spondilolisteza anterioară
D. Artrita reumatoidă
E. Sacroileita

25. Cm Determinaţi în baza căror manifestări clinice se efectuează aprecierea gravităţii bolii
Crohn la copii:

14
 A. Frecvenţa scaunului
B. Temperatura corporală
C. Frecvenţa respiratorie
D. Deficitul ponderal
E. Formula leucocitară

26. Cm Notaţi care dintre factorii infecţioşi, cel mai frecvent se consideră a fi
complementari în inducerea bolii Crohn:
A. Coxiella burnetti
B. Mycobacteriumul paratuberculosis
C. Leptospira interrogans
D. Listeria monocytogenes
E. Bartonella hensellae

27. Cm Stabiliţi prin ce se caracterizează tabloul histologic al rectocolitei ulcero-

hemoragice la copii în perioada acută:
A. Edemul şi hiperemia a stratului mucos
B. Predominarea limfocitelor în lamina propria
C. Criptita - prezenţa PMN în lumenul criptei glandulare
D. Hipoproducerea de mucus
E. Hemoragia focală

28. Cm Indicaţi ce grupe de preparate pot fi utilizate în cazul tratamentului bolii Crohn, la
copii:
A. Derivatii acidului acetilsalicilic
B. Suplimentele de acid folic
C. Derivaţii acidului aminosalicilic
D. Antibioicele şi probioticele
E. Anticolinesterazicele

29. Cm Selectaţi tipurile tratamentului medicamentos în cazul bolii Crohn la copii:

A. Tratamentul de bază
B. Tratamentul profilactic
C. Tratamentul deficientelor instalate
D. Tratamentul complicaţiilor
E. Exclusiv tratamentul nutriţional

30. Cm Evidenţiaţi care sunt caracteristicile proctitei ulcerative:

A. Este o patologie de sine stătătoare
B. Reprezintă o formă particulară a colitei ulcero-hemoragice
C. Se caracterizează prin limitarea procesului inflamator şi un prognostic bun.
D. Poate progresa în forme generalizate de rectocolită ulcerohemoragică
E. Diagnosticul diferenţial cu boala Crohn (limitată rectal) - este imposibil.

31. Cm Selectaţi care din patologiile listate mai jos se asociază cu malabsorbţie intestinală:

15
A. Boala Whipple (lipodistrofia intestinală)
B. Boala Crohn
C. Dischinezia intestinului gros
D. Boala celiacă
E. Rectocolita ulcerohemoragică

32. Cm Marcaţi care produse alimentare sunt interzise pacienţilor cu boala Crohn:
A. care stimulează motilitatea intestinală
B. Bogate în potasiu
C. Bogate în grăsimi animale
D. Bogate în oxalaţi
E. Picante şi iritative

33. Cm Coprocultura poate facilita diagnosticul diferenţiat al Bolii inflamatorii cornice

intestinale cu următoarele maladii:
A. Campylobacterioza
B. Ankylostomidoza
C. Yersinioza
D. Strongyloidoza
E. Escherichioza

34. Cm Enumerați modificările biochimuce - imunologice în cadrul rectocolitei

ulcerohemoragice la copii:
A. Scăderea nivelului de proteina C reactivă
B. Creşterea titrului de complexe imune circulante
C. Hipoalbuminemie, crescute globulinele alfa ser
D. Creşterea Imunoglobulinelor G
E. Anticorpii antinucleari pot fi pozitivi.

35. Cm Precizaţi ce se poate evidenţia în cadrul examenului ultrasonografic al pacienţilor cu

rectocolită ulcerohemoragică:
A. Îngroşarea pereţilor intestinali pînă la 10-15mm în zonele inflamate
B. Pereţii intestinali hiperecogeni
C. Pereţii intestinali hipoecogeni
D. Ulceraţiile hiperecogene
E. Dispariţia stratificării parietale (direct proporţională cu avansarea bolii)

36. Cm Marcaţi fazele evoluţiei morfopatologice a bolii Crohn:

A. Faza de incubaţie
B. Faza fisurilor
C. Faza preinfiltrativă
D. Faza infiltrativă
E. Faza de cicatrizare

16
 37. Cm Notaţi care dintre grupurile de antibiotice sunt cel mai frecvent asociate cu colita
pseudomembranoasă care necesită a fi diferenţiată de rectocolita ulcero-hemoragică:
A. Glicopeptidele
B. Cefalosporinele
C. Streptograminele
D. Fluorchinolonele
E. Lincosamidele

38. Cm Selectaţi caracteristicile bolii Crohn, care se include în definiţie:

A. Leziuni transmurale ce pot afecta orice segment al tubului digestiv
B. Maladie inflamatorie cu evoluţie acută
C. Maladie inflamatorie cu evoluţie cronică
D. Leziuni ulcerohemoragice, localizate la nivelul mucoasei colonului, preponderent al
rectului.
E. Predilecţie pentru partea terminală a intestinelor subţire şi gros.

39. Cm Marcaţi caracteristicile patologiei intestinale inflamatorii cronice explicate de teoria

igienii:
A. Riscul crescut de dezvoltare al patologiei intestinale cronice in zonele cu incidenţa
sporită a helmintiazelor
B. Rata mai frecventă a patologiei intestinale inflamatorii cronice la afroamericani,
comparativ cu caucazienii.
C. Riscul scăzut de dezvoltare al patologiei intestinale cronice in zonele cu incidenţa sporită
a helmintiazelor
D. Incidenţa crescută a patologiei intestinale inflamatorii cronice în emisfera nordică,
comparativ cu cea sudică.
E. Frecvenţa sporită a bolii Crohn şi a colitei ulceroase în mediul urban.

40. Cm Selectaţi argumentele care demonstrează că tratamentul chirurgical este mai puţin
eficient în cazul pacienţilor cu boala Crohn, comparativ cu colita ulceroasă:
A. Pentru că afectarea intesinală este continuă
B. Deoarece afectarea este neuniformă, cu zone intacte
C. Pentru că poate fi afectat orice segment al tubului digestiv, începând cu mucoasa bucală
D. Fiindcă se afectează doar rectul
E. Deoarece se poate asocia cu fistule multiple

Probleme de situație - caz clinic.

Caz clinic № 1

17
 Băiat în vârstă de 5 ani a fost internat cu plângeri la febră, dureri abdominale, scaune
diareice frecvente până la 10-12 ori pe zi, cu mucus, sânge și puroi. Se consideră bolnav timp de
ultimii 3 ani, cu agravarea stării generale in ultima săptămână, după defecte alimentare. Obiectiv:
semne exprimate de intoxicație și anemie: paloare tegumentară, icter cutanat, la palparea
abdomenului - durere pe tot traiectul colonului, colon spasmat, ficatul majorat + 3 cm, dur,
splenomegalie + 1cm.
Date paraclinice: Hb 105 g/l, Leucocite 13 x 10/6, nesegm 10%, segmentate 64%, VSH
30 mm/h, Bi totală 15 mcmol/l, ALT 75 un/l, amilaza în sânge 20 un/l, amilază în urină 200
un/l, abs proteinuriei; în coprocitogramă – mucus +++, creatoree, steatoree, leucocite 12-16 în
grup, eritrocite 1-2 în câmpul de vedere; glicemia 5,2 mmol/l. Materiile fecale la grupa
intestinală nu a depistat flora patologică. USG abdominal – hepatomegalie, ficatul cu structură
omogenă, ecogenitate medie, vena portală = 6 mm., căile biliare intrahepatice în limita normei,
nedilatate; vezicula biliară în formă tipică, cu dimunsiuni 50x16 mm, cu pereți neîngroșați.
Pancreasul cu dimensiuni normale 10x7x110 mm, fără semne de edem, cu structură omogenă, de
ecogenitate medie, ductus Wirsung nu se vizualizează, absența de calcificate în pancreas.
Absența ascitei.
Rectoromanoscopia: edem pronunțat și hiperemie a mucoasei intestinului gros, absența
desenului vascular, mucoasă granulară, hemoragie de contact, multiple erozii acoperite cu
fibrină, microabcese.
Întrebări:
1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificației.
2. Argumentați modificările specifice în folosul diagnosticului.
3. Calculati indicile PUCAI.
4. Indicați tratamentul, doza remediului de bază, durata tratamentului.
5. Prescrieți receta pentru medicamentul de bază, doza, durata.

Caz clinic 2.
Copil de 4 luni, este alăptat la sân. Plângerile mamei că copilul prezintă vome repetate de
la naștere, balonare, scaune diareice frecvente pană la 8-10 ori în 24 de ore, de culoare galbenă,
spumoase, cu miros acru. frecvente, rare, galbene, cu un miros acru de scaun. Din anamneză se
știe că mama consumă 2 litri de lapte de vacă în timpul zilei. Mama și tatăl copilului din
copilărie nu prefer laptele deoarece resimt balonare, meteorism si scaune diareice. În timpul
examinării, tegumentele copilului sunt roze, există elemente ale erupțiilor alergice pe piele.
Abdomenul este balonat. Determinarea conținutului total de carbohidrați din materiile fecale:
mai mult de 2%, coprograma: reacția acidă a materiilor fecale (pH <5,5).
Intrebări:
1. Formulați diagnosticul prezumptiv si argumentati-l.
2. Planul de investigatii suplimentare si argumentarea lui.
3. Formulați planul de tratament dietetic si therapeutic al pacientului.

Caz clinic № 3.

18
 Băiat în vârstă de 13 ani, adresare la medicul de familie cu acuze de scaun neformat,cu
amestec de sânge de până la 10 ori pe zi, dureri in formă de crampe în abdomenul inferior înainte
de defecare, pierderea în greutate de 5 kg în ultimile 3 luni. Din anamneză: prezența sângelui în
materiile fecale și scaunele instabile, ne oformate persistă timp de 3 luni. Este afebrile, neagă
contactul cu pacienții infecțioși cu sindrom de diaree, nu a călătorit în afara țării. Anamnesticul
familial privind maladiile intestinale nu este agravat. Obiectiv: starea generală este
satisfăcătoare.Т= 36,7°С. Tegumenetel curate, pale, umede, talia – 134 см, greutate corpului –
26 кг. Pulmonary – respiratie veziculară, fr– 18 pe minută. Bataile cordului ritmice, absenta de
sufluri. TA – 105/60 мм рт. ст. (D=S). Abdomenul simetric, participa în actul de respirație,
dolor la palpare în flancul stâng și regiunea iliacă stânga. Ficatul +1 см mediu dur, indolor,
splina nu este majorată, absența dizuriei.
Paraclinic: Er – 2,7×1012/l, Hb - 108 g/l, indice culoare – 0,6; trombocite – 270×10 12/l,
Leucocite – 7,0×109/l, eozinofile – 1%, nesegmentate – 2%, segmentate – 65%, limfocite –
27%, monocite – 5%, VSH – 22 мм/ч. Coprocitograma: mucozități +++, leucocite – 10-15
/câmpul de vedere, eritrocite – 5-6 în câmpul de vedere. Colonoscopia: mucoasa descendenta a
sigmei si a rectului este difuz hiperemiată , sângerează ușor la atingerea cu colonoscopul,
desenul vascular sters. Mucoasa rectului si a sigmei cu ulcere multiple acoperite cu fibrină.
Intrebari:
1. Numiti și argumentați diagnosticul prezumtiv.
2. Formulați planul suplimentar de investigații.
3. Indicați tratamentul medicamentos si nemedicamentos.
4. Peste 2 săptămâni de tratament frecvența scaunului s-a redus până la 2 ori/24h, fără
hemocolită. Care este tactica d-voastră?

Caz clinic № 4.
Pacienta S., în vârstă de 17 ani, a fost trimis la spital pentru examinare cu plângeri la slăbiciune
generală, scaune terciforme de până la 3-4 ori pe zi, fără impurități patologice, prezintă scădere
în greutate cu 5 kg în ultimile 6 luni, dureri în regiunea ombilicală, gura uscată, setea constantă.
Pacienta se consideră bolnavă de 6 ani, de când a apărut prima dată diareea de până la 5-6 ori pe
zi, greutatea a început să scadă, edeme ale membrelor inferioare. Periodic, scaunul se
normalizează, în timp ce administrează medicamente antidiareice. Deregșările de scaun survin
după utilizarea intense a laptelui, făinoaselor, pastelor, terciurilor din grîu. A fost examinată la
infecționist și patologia infecțioasă a fost exclusă.
Inspecție generală. Starea generală mediu gravă, L=159 cm, G=44 kg, tegumentele pale,
curate, sistemul respirator și cardio-vascular făra particularități patologice. Abdomenul moale la
palpare, dolor în epigastru și regiunea paraombilicală, ficatul și splina nu sunt majorate, se
constată edeme moderate ale gambelor. Hb 89 g/l, Er – 3,72×1012/l, Leuc – 6,1×109 /l,
trombocite – 266×109 /l, VSH – 34 мм/h. urina sumară fără modificări. Mareii fecale la sânge
ocult negativ, Гликолизированный гемоглобин - 5,3%. Bi totală 16,8 mmol/l, АLT – 29 ui/l,
АСТ – 35 ui/l, γ-ГТП – 25 ui/l, FA – 118 ui/l, Na – 137 mmol/l, prot. tot – 51 g/l, EGDS
mucoasa esogfagului fără modificări, stomacul cu continut de bilă în cantități mari, mucoasa
hiperemiată, bulbul duodenal cu mucoasă netedă, absența reliefului, cu hiperemie, edem, in
lumen – bilă. Rectoromanoscopi – fără modificări patologice.
Intrebări:

19
 1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificatiei.
2. Argumentati diagnosticul.
3. Planul investigatiilor suplimentare.
4. Cu care maladii este necesar sa faceti diagnosticul diferentiat?
5. Formulati planul de tratament.

Literatura recomandată
Literatura de bază
1 Cursul citit
2 Pediatrie. Sub redacția prof. univ. Revenco N. Chișinău, 2014
3 Protocol Clinic Naţional „Boala celiaca la copil”. Chișinău, 2016
4 Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. - Bucureşti: Ed. Med. Amaltea, 2002
Literatura suplimentară
5 Mihu I.,Pleşca V.Gastroenterologie pediatrică.-Ch.,2007
6 Nelson textbook of pediatrics R. M. Kliegman, B. F. Stanton, J. W. St. Geme III, ... -
Philadelphia,2011
7 Textbook of paediatric emergency medicine ed. by P. Cameron, J. Jelinek, I.
Everit, ... –Edinburgh,2012

Surse electronice:
8. http://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970424261.html
9. www.worldgastroenterology.org

20