Patologia tulburarilor anxioase

3/4/10/2020

Psiholog: Roman Ovidiu Teofil

romanovidiu22@yahoo.com

Ce este anxietatea?
Anxietatea se întâlneşte în majoritatea sindroamelor şi entităţilor nosografie, într-o
proporţie mai mult sau mai puţin importantă. În mod clasic, ea era axul central al nevrozelor,
categorie nosologică pe care clasificările moderne nu au mai acceptat-o.
După Enăchescu (2005), anxietatea este o stare de nelinişte psihopatologică ce se
defineşte în trei moduri:
a) sentiment al unui pericol iminent, nedeterminat obiectual, al unui pericol neprecizat
care ar urma să se producă, sentiment care este însoţit de elaborarea unor fantasme care
amplifică totul, ridică situaţia la proporţiile unei drame.
b) o atitudine de aşteptare în faţa unui pericol, ce are caracterul unei veritabile stări de
alertă care invadează individul în totalitatea sa şi care se asociază cu impresia unei catastrofe
imediate.
c) convingerea unei imposibilităţi absolute de a acţiona, la care se asociază sentimentul
unei proprii dezorganizări şi al aneantizării persoanei respective în faţa pericolului.
Aceste caracteristice disting, după părerea autorului, anxietatea de teamă, care este o emoţie
analogă anxietăţii, dar legată de un pericol obiectiv şi real. Această opoziţie face din teamă un
comprehensibil pentru celălalt, pe când aprehensiunea anxietăţii îi apare ilogică, iraţională şi
disproporţionată în raport cu riscurile percepute de pacient.

Stările emoţionale constituie una dintre funcţiile importante controlate sau mediate de
bulbul rahidian. Putem fi cu simţurile treze sau adormite şi, tot la fel de bine, putem fi în stare
de alertă sau calmi, aceste stări reprezentând modalităţi de adaptare. Într-un fel, acestea sunt
"stări de pregătire" a organismului, care fac posibilă adoptarea strategiei celei mai potrivite în
faţa unei situaţii neobişnuite. De exemplu, dacă suntem în alertă avem o predispoziţie de a
observa un lucru neobişnuit, gândindu-ne ce ar putea să însemne. Daca suntem într-o stare de
anxietate, identificăm mai uşor lucrurile ce pot crea anxietatea sau problemele care ar putea să
apară. Dacă suntem înspăimântaţi, suntem gata să fugim în cazul în care situaţia devine
periculoasă.
În 1920, Walter Cannon a examinat modificările care apar în organism atunci când suntem
gata să reacţionăm, adică atunci când suntem într-o stare de alertă intensă, determinată fie de
furie, fie de teamă. Într-o serie de investigaţii ingenioase, în care li se cerea subiecţilor să
înghită un balon care era apoi umflat, pentru a le măsura contracţiile stomacului, Cannon a
identificat o serie de modificări fiziologice. Aceste modificări se manifestau simultan,
formând ceea ce el a numit reacţie de urgenţă (în condiţii limită) sau reacţie de
panică. Ele formează un sindrom sau un ansamblu complet de simptome distincte care se
manifestă simultan, pentru a duce la un rezultat. Cannon a numit acest rezultat răspuns de
luptă sau de fugă (flight or fight response), deoarece efectul său este de a produce, pe loc, o
mare cantitate de energie, care permite individului fie să fugă de stimulul de alarmă, fie să-l
atace. În ambele situaţii, corpul necesită o mare cantitate de energie pentru atingerea finalităţii,
iar reacţia de panică furnizează această energie.
Dacă analizăm reacţia de panică în detaliu, observăm că implică destul de multe modificări
complexe în organism. Pentru a putea să utilizăm eficient energia, trebuie să furnizăm o
cantitate considerabilă de sânge muşchilor, ceea ce determină o serie de modificări. Inima
bate mai repede, presiunea sângelui creşte şi muşchii sunt irigaţi mai abundent decât de obicei,
iar organele viscerale - stomacul şi ficatul- mai puţin. Trebuie, de asemenea, ca nivelul
zahărului în sânge să fie ridicat, pentru că acesta reprezintă "combustibilul" şi multe
modificări specifice reacţiei "de luptă sau de fugă" duc la o asemenea creştere a nivelului de
zahăr. Zahărul stocat în organism este eliberat în sânge, zaharidele fiind digerate foarte rapid,
ceea ce duce la întârzierea digestiei pe termen lung a altor tipuri de hrană; saliva se modifică,
devenind foarte bogată în enzime (tot pentru favorizarea digestiei rapide a zaharidelor), dar
devine şi foarte densă, ceea ce poate determina o senzaţie de uscăciune a gurii. În afară de
zahăr, este nevoie şi de o cantitate mare de oxigen în sânge, pentru a face posibilă eliberarea
acestei energii, motiv pentru care, în timpul reacţiei de urgenţă, respiraţia se face mai adânc şi
mai rapid. Există multe alte modificări determinate de reacţia de panică, cum ar fi
modificările compoziţiei sângelui, care se coagulează mai rapid, dilatarea pupilelor sau
răspunsul pilomotor.

Toate aceste mici modificări se petrec simultan, formând un ansamblu de răspunsuri la o

situaţie periculoasă, care măresc şansele de a ieşi cu bine din situaţia respectivă.
Totuşi, în cazul majorităţii pericolelor moderne, este de aşteptat să nu reacţionăm fizic,
prin luptă sau fugă, deci reacţia de panică poate fi inadecvată. Organismul generează toată
energia menţionată anterior, dar, în cazul acestor pericole, ameninţarea ia sfârşit înainte de
consumarea energiei eliberate. Un motiv pentru care persoanele cu activităţi stresante sunt
mai sănătoase dacă fac regulat exerciţii fizice poate fi acela că mişcarea le permite să
consume o parte din energia fizică produsă de tensiunile manifestate sub forma reacţiei de
panică, la care îi supune activitatea efectuată.
În 1946, Selye a analizat modul în care se modifică reacţia de panică atunci când animalele
sunt supuse unui stres continuu, faţă de cazul în care au de suportat unul sau două şocuri
bruşte. S-a constatat că există o adaptare pe termen lung a organismului în condiţii de stres,
cunoscută drept sindromul adaptării generale. Aceasta înseamnă că organismul continuă să
producă foarte multă adrenalină şi poate fi antrenat uşor într-o reacţie de urgenţă, dar cel mai
adesea, simptomele foarte active ale reacţiei de panică sunt stinse. Deşi, în aparenţă, individul
este calm, în realitate nu este.
Un studiu efectuat de Solomon (1963), a arătat că această adaptare pe termen lung la
stres afectează serios sistemul imunitar al corpului, astfel încât indivizii supuşi la un stres
îndelungat sunt mai puţin rezistenţi la boală. Schachter (1964) a subliniat rolul important
al factorilor sociali şi cognitivi în emoţie, în special în ceea ce priveşte nivelul de alertă, în
sensul că aceasta provine din două surse: modificările fiziologice pe care le suportăm şi
interpretarea pe care o dăm evenimentelor care se petrec în jurul nostru
Prin urmare, ca reacţie afectivă specifică, anxietatea este asociată cu reacţii
neurovegetative diferite, ca de exemplu dificultăţi cardiace şi respiratorii, dispnee, puls
accelerat, scăderea tonusului muscular sau spasme musculare, reacţii descrise asemănător şi în
stările de stres.

Conform DSM-IV-TR, orice tulburare anxioasă este însoţită de atacuri de panică,

acestea fiind perioade scurte în care există debutul unei frici sau terori intense, adesea asociate
cu senzaţia de moarte iminentă şi dorinţa de a scăpa. În cursul acestor atacuri, sunt prezente
simptome ca scurtarea respiraţiei, palpitaţiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaţiile
de sufocare sau strangulare şi frica de a nu înnebuni sau de a nu pierde controlul.
 Ceea ce este considerată caracteristica esenţială a unui atac de panică este o perioadă
distinctă de frică sau disconfort intens, acompaniat de cel puţin 4 dintre 13 simptome somatice
sau cognitive, care apar brusc şi ajung la intensitate maximă în decurs de 10 minute:
1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;
2) transpiraţii;
3) tremor sau trepidaţie;
4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare;
5) senzaţie de sufocare;
6) durere sau disconfort precordial;
7) greaţă sau detresă abdominală;
8) senzaţie de ameţeală. dezechilibru, vertij sau leşin;
9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaşare de sine însuşi)
10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;
11) frica de moarte;
12) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături);
13) frisoane sau valuri de căldură.

Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferenţiată de anxietatea

generalizată prin natura sa aproape paroxistică, distinctă şi severitatea sa, de regulă mai mare.
Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puţin de 4 simptome somatice
sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate.

Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică:

· inopinate (nesemnalizate) - acelea pentru care individul nu asociază debutul cu
un factor declanşator situaţional intern sau extern;
· circumcise (semnalizate) situaţional - acelea care survin aproape invariabil în
urma expunerii sau anticipării expunerii la un semnal sau declanşator situaţional;
· predispuse situaţional - similare cu cele circumcise situaţional, cu deosebirea că
nu sunt asociate invariabil cu semnale şi nu survin imediat după expunere.
Pacienţii cu atacuri de panică descriu, de regulă, frica drept intensă şi relatează că se
gândesc că sunt pe punctul de a muri, de a-şi pierde controlul, de a avea un infarct sau un ictus,
sau de "a înnebuni". De asemenea, de regulă, ei relatează şi dorinţa imperioasă de a fugi din
locul în care a survenit atacul.
Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul circumcise situaţional, deşi
atacurile inopinate pot persista.
Atacurile de panică inopinate apar în panică (cu sau fără agorafobie), pe când atacurile
circumcise şi cele predispuse situaţional sunt frecvente în panică, dar pot surveni şi în
contextul altor tulburări anxioase şi în cel al altor tulburări mentale. Diferenţa dintre primul şi
celelalte două tipuri de atacuri de panică este foarte importantă pentru diagnosticul de panică.
Pacienţii diagnosticaţi cu panică manifestă preocupări sau interpretări cu privire la
implicaţiile sau consecinţele atacurilor de panică, iar unii dintre ei îşi modifică semnificativ
comportamentul ca răspuns la acestea, dar neagă teama de a nu avea un alt atac sau
preocupările referitoare la consecinţele lor. Preocupările referitoare la atacul următor ori la
implicaţiile sale sunt asociate adesea cu apariţia unui comportament de evitare care poate
satisface criteriile pentru agorafobie (anxietatea referitoare la sau evitarea de locuri sau situaţii
din care scăparea poate fi dificlă sau jenantă sau în care ajutorul poate să nu fie accesibil în
eventualitatea unui atac de panică sau de simptome similare panicii).
Prin urmare, panica poate fi însoţită sau nu de agorafobie.
 Stresul posttraumatic (PTSD) este o tulburare ce se caracterizează prin
reexperimentarea unui eveniment traumatic extern, acompaniată de simptome de excitaţie
crescută şi de evitare a stimulilor asociaţi cu trauma. Diagnosticul este pozitiv dacă persoana a
experimentat, a fost martoră sau a fost confruntată cu un eveniment/cu evenimente care au
implicat moartea efectivă, ameninţarea cu moartea ori o vătămare serioasă sau o periclitare a
integrităţii corporale proprii sau a altora, iar răspunsul persoanei a implicat o frică intensă,
neputinţă sau oroare. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într-unul sau mai
multe din următoarele moduri:
a) amintiri detresante sau recurente şi intrusive ale evenimentului, incluzând gânduri,
imagini sau percepţii;
b) vise detresante recurente ale evenimentului;
c) acţiune şi simţire, ca şi cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include
sentimentul retrăirii experienţei, iluzii, halucinaţii şi episoade disociative de flashback,
inclusiv cele care survin la trezirea din somn);
d) detresă psihologică intensă la expunerea la stimuli interni sau externi care
simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic;
e) reactivitate fiziologică la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează
sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.
Evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma şi paralizia reactivităţii generale (care
pot amâna manifestarea simptomelor cu luni sau ani) sunt indicate de eforturi de a evita
gândurile, sentimentele sau conversaţiile referitoare la traumă, precum şi activităţi care trezesc
amintiri ale traumei, incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei, sentimentul de
detaşare sau înstrăinare de alţii, diminuare marcată a interesului pentru activităţi semnificative,
restrângerea gamei afectului sau sentiment de viitor îngustat.
Pacienţii cu PTSD au dificultăţi de adormire sau de a rămâne adormiţi, sunt iritabili sau au
accese coleroase, dificultăţi de concentrare, hipervigilitate sau răspunsuri exagerate de
tresărire. Şi toate acestea pe o perioadă de mai mult de o lună. Deşi reacţiile acute şi cronice
generate de expunerea la situaţia traumatică variază semnificativ de la un individ la altul,
există supravieţuitori ai situaţiilor traumatice care nu-şi revin niciodată la nivelul iniţial de
funcţionare psihică, iar dintre aceştia, foarte puţini solicită asistenţă psihologică pentru
depăşirea situaţiei.

Tot în categoria tulburărilor anxioase este încadrată şi tulburarea obsesiv-compulsivă,

caracterizată de obsesii (idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experimentate ca intrusive sau inadecvate şi care cauzează anxietate sau detresă marcată)
şi compulsii (comportamente repetitive sau acte mentale al căror scop este acela de a preveni
sau reduce anxietatea sau detresa şi nu cel de obţinere a plăcerii sau a gratificării).
Caracterul intrusiv şi inadecvat al obsesiilor se referă la faptul că acestea, mai ales
conţinutul lor, îi este străin individului, nu se află sub controlul său şi nu şi-l doreşte. Însă
individul este capabil să recunoască faptul că obsesiile sunt produsul propriei sale minţi şi nu
sunt impuse din afară (ca inserţia de gânduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legătură cu contaminarea,
dubitaţiile repetate, necesitatea de a pune lucrurile într-o anumită ordine, impulsuri agresive şi
oribile şi imagerie sexuală. Acestea nu sunt simple temeri în legătură cu problemele reale
de viaţă, iar individul încearcă de regulă să ignore sau să suprime astfel de gânduri sau de
impulsuri, ori să le neutralizeze cu un alt gând sau acţiune (compulsie).
În cele mai multe cazuri, persoana se simte obligată să efectueze compulsia pentru a reduce
detresa care acompaniază o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaţie temută
oarecare. În unele cazuri, individul efectuează acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli
elaborate idiosincratic, fără a fi capabil să spună de ce fac acest lucru şi recunoscând la un
moment dat că obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Prin definiţie,
compulsiile sunt fie clar excesive, fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt
destinate să neutralizeze sau să prevină.
Criteriile stabilite în DSM IV pentru diagnosticarea tulburării obsesiv-compulsive sunt
următoarele:
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, aşa cum sunt definite de (1), (2), (3) şi (4):
(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt experimentate,
la un moment dat în cursul tulburării, ca intrusive şi inadecvate, şi care
cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă;
(2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu preocupări excesive în
legătură cu problemele reale de viaţă;
(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau
imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni;
(4) persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un
produs al propriei sale minţi (nu impuse din afară, ca în inserţia de gânduri).
Compulsii, aşa cum sunt definite de (1), (2), (3) şi (4):
(1) comportamente repetitive (de ex. spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul)
sau acte mentale (de ex. rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe
care persoana se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori
conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă
detresa, ori să prevină un eveniment sau o situaţie temută oarecare; însă aceste
comportamente sau acte mentale sunt sau nu conectate în mod realist cu ceea
ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.
B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile sau
compulsiile sunt excesive sau iraţionale.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată, sunt consumatoare de timp (iau
mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu
funcţionarea profesională ori cu activităţile sau relaţiile sociale uzuale.
Numeroşi autori au căutat să explice modelul cognitiv al acestei tulburări. Holdevici
(2005) face o sinteză a acestor explicaţii, prezentând teoriile care subliniau fie rolul
convingerilor de tip perfecţionist în declanşarea tulburării, fie o exacerbare a sentimentului
responsabilităţii, fie o dezvoltare anormală a procesului de luare a deciziilor sau o fuziune
între gândire şi acţiune.
Pentru fobia specifică, elementul esenţial este frica marcată şi persistentă, excesivă sau
nejustificată, provocată de prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţii specifice (criteriul
A, cf. DSM IV). Expunerea la stimulul fobic provoacă aproape în mod constant un răspuns
anxios imediat care poate lua forma unui atac de panică circumcis situaţional sau predispus
situaţional (criteriul B), iar persoana recunoaşte că frica sau este excesivă sau nejustificată
(criteriul C). Cel mai adesea, stimulul fobic este evitat sau este îndurat cu anxietate sau
detresă intensă (criteriul D). Diagnosticul este adecvat numai dacă evitarea, frica sau
anticiparea anxioasă a întâlnirii stimulului fobic interferează semnificativ cu rutina cotidiană,
funcţionarea profesională sau viaţa socială (criteriul E). Fobia specifică poate fi: de animale,
de mediul natural, de sânge-injecţii-plăgi, de tip situaţional (exemplu: avioane, ascensoare,
spaţii închise) sau de alt tip (exemplu: evitarea fobică a situaţiilor care pot duce la sufocare,
vomă sau contractarea unei maladii).

Spre deosebire de fobia specifică, fobia socială are drept element esenţial frica marcată şi
persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, în care persoana este
expusă unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutări de către alţii; individul se teme că
va acţiona într-un mod umilitor sau jenant (criteriul A). Expunerea la situaţia socială temută
provoacă aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panică limitat situaţional sau
predispus situaţional (criteriul B), iar persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau
nejustificată (criteriul C). Situaţiile sociale sau de performanţă temute sunt evitate sau
îndurate cu o anxietate sau detresă intensă (criteriul D) şi evitarea, anticiparea anxioasă sau
detresa interferează semnificativ cu rutina normală, cu funcţionarea profesională sau
activităţile ori relaţiile sociale (criteriul E).

Cum masuram anxietatea?

Cu ajutorul unor scale psihometrice (nu permit punerea unui diagnostic, ci masoare
intensitatea simptomelor sau prezenta-absenta lor):
Scala Beck de evaluare a anxietatii
Scala Zung de evaluare a anxietatii
Scala Hamilton de anxietate
Scala de anxietate generalizata
Scala DASS (A-anxietate)
Testul aperceptiv Tematic pentru copii

Terapia anxietăţii
Terapia anxietăţii are în prim plan reducerea sentimentului urgenţei şi al pericolului iminent şi
reducerea prin diverse tehnici terapeutice a tensiunii psihice care împiedică individul să ducă
o viaţă normală. Toate formele de terapie au în principal acelaşi scop, acela de a reduce
îngrijorarea copleşitoare, care sufocă şi împiedică analiza evenimentelor şi elaborarea unui
plan pentru rezolvarea problemelor.

Majoritatea persoanelor care sufera de anxietate au uitat cum se simtea bucuria unui hobby,
nu au mai avut un somn liniştit de ceva timp, nu se mai bucură de prieteni şi îşi petrec timpul
izolaţi, în compania gândurilor şi, eventual, a atacurilor de panică.

Iniţial, toate aceste îngijorări par justificate de rolul social pe care îl îndeplinim în familia
noastră şi de obligaţiile care decurg din el. Credem că a fi părinte vine la pachet cu o grămadă
mare de griji şi se probleme absolut normale. Sau că a fi fiică sau fiu într-o familie cu diverse
necazuri se îmbină într-un mod normal cu îngrijorarea pe care o simţim faţă de părinţii noştri
şi felul în care se zbat să reuşească să treacă peste probleme. Ni se pare firesc să ne îngrijorăm
pentru partenerul nostru care trece prin momente grele. Târziu reuşim să ne dăm seama însă
de consecinţele devastatoare ale acestui fel de a gândi şi a simţi şi ni se par imposibil să ne
mai ridicăm deasupra lor. Dacă ne convinge cineva sau descoperim singuri psihoterapia ca o
posibilă soluţie, momentul în care decidem să cerem ajutor întârzie să apară şi aduce cu sine o
nouă luptă pe care trebuie să o ducem şi noi îngrijorări care uneori sperie şi mai mult.

Motivaţia pacientului pentru a se vindeca determină durata terapiei. Pacienţii mai puţin
motivaţi au nevoie de un număr mai mare de şedinţe decât cei foarte motivaţi de a produce
schimbarea. Ca şi terapia altor probleme, cea mai des întâlnită credinţă este că psihoterapia
funcţionează mai degrabă singură şi provoacă schimbările dorite fără contribuţia clientului.
Aceasta devine şi mai puternică după primele şedinţe, când starea psihică generală se
îmbunătăţeşte datorită momentului în care a fost luată hotărârea de a face ceva în legătură cu
stările ciudate pe care le simţim. Din păcate mulţi clienţi decid că este suficientă această
îmbunătăţire superficială si decid să încetinească motoarele. Pentru alţii acesta e un motiv în
plus să lupte şi e confirmarea de care aveau nevoie că sunt pe calea cea bună spre linişte.

Schimbarea profundă şi de durată necesită timp şi multă muncă, iar cei care au hotărât că vor
să fie mai bine cu ajutorul terapiei sunt cei care au curajul de a recunoaşte că au o problemă
pe care nu o mai pot gestiona singuri. Dar pentru ca doar curajul şi forţa nu sunt suficiente, ei
trebuie încurajaţi de cei dragi şi susţinuţi.

Aşadar, fie că sunteţi în poziţia clientului, fie în aceea de "susţinător" al lui, continuaţi să
speraţi şi să vă comportaţi ca şi cum schimbarea s-ar fi petrecut deja cât timp nu aveţi nicio
dovadă clară că nu ar fi aşa ☺