Anexa nr.

13
la normele metodologice
COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIŞA Nr. JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa

Cod CAEN Telefon

LOCALITATE Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa
Data/Ora producerii A
Telefon
Data comunicării: Locul producerii VICTIME
evenimentului Nume Nume Nume
Numele/funcţia Prenume Prenume Prenume
persoanei care Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
comunică: Unitatea medicală la Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
care a fost internat Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
accidentatul: Vârsta: Vârsta: Vârsta:
Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreţinere: Copii în întreţinere: Copii în întreţinere:
Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr/Data Gr.
Nr. de Din care Invaliditate
Invaliditate Deces
victime decedaţi evidentă

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit
 Anexa nr.14
la normele metodologice

Conţine ….. pagini

Dată în faţa mea

Azi………………………………
Inspector de muncă…………………………………..
Posesor legitimaţie nr. ……/…………..

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a)…………………………………………..…fiul lui……………………......şi
al.…………..……………,născut(ă) în localitatea .......………………………………………. judeţul
…………..………...... la data de …..………, cu domiciliul stabil în judeţul ……………………..
localitatea …………………….…….……… strada ………………………………………. nr. ……..,
bloc …….……, scara…….…, etaj………, apartament ……….. sector ….…, posesor al CI/BI
seria…….., număr …………., eliberat la data ………. de ………………………………………., CNP
…………………………………., de profesie .……………………………..…………………….
angajat la ………....………………………………………………., din data de …………………….
în funcţia de ……………………............…………, cu privire la evenimentul din data de ……….
ora………ce a avut loc la …......................................................................................................., la locul
de muncă ……………………………................................................................................ situat
………………………………………………………………………..………………….……..….
şi în care au fost implicaţi numiţii …………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………….………..,
declar următoarele:
……….…………………………………………………………………………………….……
……….…………………………………………………………………………………….……
………….………………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
……………………………………….…………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
……….…………………………………………………………………………………….……
……….…………………………………………………………………………………….……
………….………………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
……………………………………….…………………………………………………….……
……………….…………………………………………………………………………….……
………………….………………………………………………………………………….……
 Anexa nr.15
la normele metodologice
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ
ÎN ÎNTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

DATA TERMINĂRII ITM Nr.

PRIN: zile
DATA / ORA ITM
DATE EFEC- OBS
ACTIVI- ACCIDENTĂRII PRIN: (cale
PERSONALE LOCUL TELE INVALIDITATE ndari
TATEA DATA
NUMELE vârstă; DE LOCUL ECONO-
IMPRE- ACCI- stice)
JURARE DEN- COMU-
Nr ŞI stare civilă; MUNCA UNDE MICĂ DATA Nr.; DATA NICĂRII
CAU- TELOR RELU-
. PRENUME ocupaţie; AL S-A ÎN CARE COMU- DAT COMU- LA
ZELE ASU- ARE
crt LE vechime în VICTIMEI PRODUS S-A ACCI- NICĂRII A NICĂRII DE INSPEC-
ACCI- PRA ACTI-
. ACCIDEN- ocupaţie; (secţie, ACCI- DENTAT LA DEC LA CES TORAT
DEN- ORGA- VITA-
TAŢILOR  vechi atelier DENTUL VICTIMA
TĂRII NISMU ITM DECES
INSPEC- I- INSPECTO
TE
T:Transmis
me la loc de etc) (Cod TORAT ZIEI; -RAT P:Primit
-LUI
muncă CAEN) T:Transmis GRA T:Transmis (numele
UMAN
P:Primit D P:Primit persoanei)
(numele INV. (numele
persoanei) persoanei)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Anexa nr.16
la normele metodologice
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A INCIDENTELOR PERICULOASE
ÎN ÎNTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

DATA
ACTIVITATEA TRANSMITERII
LOCUL
ECONOMICĂ ÎMPREJURAREA OPERATIVE LA
Nr. DESCRIEREA UNDE S-A PRODUS MĂSURI REALIZATE PENTRU
ÎN CARE S-A PRODUS CAUZELE INSPECTORAT
crt. INCIDENTULUI INCIDENTUL PREVENIREA UNOR CAZURI SIMILARE
INCIDENTUL INCIDENTULUI T: Transmis
(secţie, atelier, etc.)
(Cod CAEN) P: Primit
(numele persoanei)

0 1 2 3 4 5 6
 Anexa nr.17
la normele metodologice
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTELOR UŞOARE
ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________

FELUL
DATE ACCIDENTULUI
PERSONALE EFECTELE CU CU
vârstă; ACTIVITATEA
LOCUL ACCIDEN- DATA INCAPA- INCAPA-
ECONOMICă ÎMPREJU-
NUMELE şI stare civilă; DE MUNCă LOCUL UNDE TĂRII ORA CITATE CITATE
Nr. ÎN CARE S-A RAREA
PRENUMELE ocupaţie; AL VICTIMEI S-A PRODUS ASUPRA ACCI- DE DE OBS.
crt. ACCIDENTAT CAUZELE
ACCIDENTAţILOR vechime în (secţie, atelier ACCIDENTUL
VICTIMA ACCIDENTĂRII
ORGANIS- DENTĂ- MUNCĂ MUNCĂ
ocupaţie; etc.) MULUI RII (nr. zile, (mai puţin
(Cod CAEN)
vechime la loc de UMAN dar mai de o zi)
muncă puţin de
3)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Anexa nr.18
la normele metodologice
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNCĂ MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________

EFEC- DATA TERMINĂRII

DATE ACTIVI- TELE INCAPACITĂŢII DE MUNCĂ
PERSONALE LOCUL TATEA
IMPRE- ACCI- PRIN DATA
DE LOCUL ECONO-
JURARE DEN- COMU- PERIOA- Nr.
NUMELE ŞI vârstă; MUNCă UNDE MICĂ TELOR DATA / INVALIDI
CAU- NICĂRII DA ZILE
Nr. PRENUMELE stare civilă; AL S-A ÎN CARE ASU- ORA TATE
ZELE RELU- LA ITM CALEN- ITM
crt. ACCIDEN- ocupaţie; VICTIMEI PRODUS S-A ACCI- PRA ACCIDEN Nr.;
ACCI- ARE T:Transmis DARISTI- (de
TAŢILOR vechime în (secţie, ACCI- DENTAT ORGA- TĂRII DATA DECES
DEN- ACTI- P:Primit CĂ lucru)
ocupaţie; atelier DENTUL VICTIMA NISMU DECIZIEI;
TĂRII VITATE (numele
vechime la etc) (COD LUI GRAD persoanei)
loc de muncă CAEN) UMAN INV.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Anexa nr.19
la normele metodologice

Nr......./data …………………......
Judeţul…………………………….
Localitatea...........................................
Unitatea sanitara .....................................

FIŞA DE SEMNALARE BP1

Către:....................……………………………......................

I. Numele .........................................................
Prenumele ....................................................... Sexul M/F
Data naşterii: an.... luna ......................... ziua ...................
Buletin identitate: seria ...... nr. .........…CNP..…………………..........
Profesia………………………………………………………………..
Încadrat la ............................…………………………….....................
Adresa.....................................………………………………................
Diagnosticul prezumtiv .........…………….............................................
………………………………………………………………………….
Agentul cauzal ...................................………………….........................
Ocupaţia care a generat boala ............................…………….................
Vechimea în ocupaţia respectivă .........................…………...................
Semnătura şi parafa medicului,

Diagnosticul de profesionalitate precizat .........

…………….............................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Semnătura şi parafa
Medicului de medicina muncii ,

Data completării:
an...... luna ....... ziua .......
 
 Anexa nr.20
la normele metodologice
Judeţul ...................................
Localitatea ...................................
Unitatea sanitară ...................................

PROCES-VERBAL Nr….
DE CERCETARE A CAZULUI DE BOALĂ PROFESIONALĂ
anul...... luna ......... ziua ......

Subsemnatul, Dr. ................................................... posedând legitimaţia nr. ..... eliberată de Ministerul

Sănătăţii Publice, în prezenţa (numele, prenumele, funcţia): ...................................……………...............
procedând la cercetarea cazului de îmbolnăvire profesională...........
……................................................................... din întreprinderea/instituţia ..................................
……………………………………………............................................. cu sediul în
localitatea......................................................... str. ......................................................... nr. ..... depistat de
unitatea sanitară ......................................................... cu diagnosticul
de .................................................................................................................. am constatat următoarele:
1. - îmbolnăvirea profesională se datorează următoarelor cauze:
.....................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
...........................

2. - Prin aceasta s-au încălcat următoarele prevederi legislative de sănătate şi securitate în muncă:
...........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………….....
................
1. ................................................................... răspunde: ...................................................................
termen: ...................................................................
2. ................................................................... răspunde: ...................................................................
termen: ...................................................................
Prezentul proces-verbal s-a întocmit în trei exemplare, din care unul pentru
întreprinderea/instituţia/societatea în cauză, al doilea pentru medicul/unitatea sanitară care asigură
asistenţa de medicina muncii şi al treilea se depune la dosarul de obiectiv de medicina muncii din
Autoritatea de Sănătate Publică .

Am primit un exemplar din prezentul

proces-verbal şi am luat cunoştinţă
de prescripţiile făcute, astăzi data
de mai jos:

an..... luna .......... ziua ......

Semnătura conducătorului Semnătura şi parafa medicului Semnătura

întreprinderii/instituţiei care a efectuat cercetarea, inspectorului de muncă
Înregistrarea accidentului de muncă se face pe baza procesului-verbal de cercetare.
(2) Accidentul de muncă înregistrat de angajator se raportează de către acesta la
inspectoratul teritorial de muncă, precum şi la asigurător, potrivit legii.
 Anexa nr.1
la normele metodologice

I II. III
CERERE
pentru INSPECTORATUL
Către: autorizarea desfăşurării TERITORIAL DE MUNCĂ
activităţii din punct de vedere al …………………………………
INSPECTORATUL securităţii şi sănătăţii în muncă …
TERITORIAL DE MUNCĂ la:
……………………………… □ sediul social IV
………. □ sediul secundar
□ în afara sediului Nr. intrare:
………………………..
Data……………………………
…
V.
1. Persoana juridică: ......................................
…………………………………………………………………….........
2. cu sediul în: localitatea ...………………….............., str. .........……………………………nr. ...,
bloc .….., scara .…., etaj ….., ap. ….., judeţ/sector ....…………….........,cod poştal .............,
telefon ................................., fax ....................., ....................., e-
mail ..................................................web site ................................................
3. prin ...................................................................................,
CNP....... ...............................................................
(nume, prenume) (cod numeric personal)
în calitate de ................................................,
conform .........................................................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfăşurării activităţii din punct de vedere al securităţii şi sănătăţii în
muncă la
□ sediul social
□ sediul secundar
□ în afara sediului
VI.
Persoana şi domiciliul ales pentru comunicări:
1. Nume şi
prenume: ............................................................................................................................................
2. Adresa: localitatea ...................................................,
str. .................................................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. .........,
judeţ/sector ............................................................................,
cod poştal ............., telefon ..............................................,
fax ............................................................................,
e-
mail ..........................................................................................................................................................
.........,
VII.

1. ACTIVITĂŢI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCŢIONARE

DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITĂŢII ŞI SĂNĂTĂŢII ÎN MUNCĂ

1.1. > SEDIU SOCIAL Nr.

lucrători: ........
Adresa: ....................................................................................................................................................
............ .................................................................................................................................................
............................

Cod CAEN Denumirea activităţii Autorizată anterior*

*) Se va completa data şi legea în baza căreia s-a eliberat autorizaţia.

1.2. > SEDIU SECUNDAR

Cod
Autorizată Nr.
Adresa CAE Denumirea activităţii
anterior* lucrători
N

1.3. > ÎN AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN Denumirea activităţii Nr. lucrători

Menţiuni privind sistarea activităţii

Nr. şi data
Cod CAEN Denumirea activităţii Locul desfăşurării activităţii
actului
 Măsuri luate pentru remedierea deficienţele care au condus la sistarea activităţii

Pentru obţinerea autorizării depun actele menţionate în opisul de documente.

Data
……………………………………………… Semnătura…………………………………………
……. …………

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCŢIONARE DIN

PUNCT DE VEDERE AL SECURITĂŢII ŞI SĂNĂTĂŢII ÎN MUNCĂ
Nr. Nr. şi data Nr.
Denumirea actului
crt. actului/Emitent file

Total file:………..

NOTĂ:
Punctele III şi IV se completează de către inspectoratul teritorial de muncă.
*) Se va completa data şi legea în baza căreia s-a eliberat autorizaţia.
 Anexa nr.2
la normele metodologice
I II. III

INSPECTORATUL
Către: DECLARAŢIE TERITORIAL DE MUNCĂ
PE PROPRIA ……………………………………
INSPECTORATUL TERITORIAL RĂSPUNDERE
DE MUNCĂ IV
……………………………………… Nr. intrare:………………………..
.
Data………………………………
.
V.
1. Subsemnat(ul/a) .......………………………………..................., domiciliat în ..........
…………………………….
str. ..............…………………………………….................………........ nr. ……., bloc ……., scara.
……………..
etaj ….., ap. …..., judeţ/sector ......………………........, telefon ......
…………………………………………...........
act identitate ........……............, seria ........, nr......
………………………………………………..........……………..
CNP................…………..............., eliberat de ………….........................la data ...........
……………………....., în calitate de*1) .................
…………………………………………………………………………………………........

2. pentru persoana juridică .....

……………………………………………………..................................................

3. cu sediul în: localitatea ......………………………………….............., str........

……………………………...........
nr. ……..., bloc ……...., scara ………..., etaj ……...., ap. ……………...., judeţ/sector .
……………………..........
cod poştal ............, căsuţă poştală ............................., telefon ..……………………...., fax
…………....…........., e-mail ....……………………..........., web site .....
…………………………………..…………………………….........

în temeiul Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr.319/2006

4. DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE

că, de la data prezentei, activităţile pentru care se solicită autorizaţie de funcţionare din punct de
vedere al securităţii şi sănătăţii in muncă, se vor desfăşura în conformitate cu prevederile Legii
securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006 şi ale altor reglementări din domeniul securităţii şi
sănătăţii în muncă.

Data…………………………….. Semnătura………………………………….

NOTĂ:
*) Se completează cu calitatea pe care solicitantul o deţine (angajator, administrator, reprezentant).
Punctele III şi IV se completează de către inspectoratul teritorial de muncă.
 Anexa nr.3
la normele metodologice

Seria ........ nr. ...........

ROMÂNIA
MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITĂŢII SOCIALE ŞI FAMILIEI

INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCĂ ......................................

CERTIFICAT CONSTATATOR NR.______

emis în temeiul art.13 lit. c) din lege şi art. 6 alin.(1) lit. b) din Legea pentru înfiinţarea şi organizarea
Inspecţiei Muncii nr.108/1999, republicată, eliberat în baza declaraţiei pe propria răspundere,
înregistrată sub nr. ………...........din………...........

Persoana juridică...................................................…………..……………………………

cu sediul: în localitatea......…………………. str. ……......……....……………….

nr……, bloc…….., scara….., etaj…., ap.….., judeţ/sector ...…………………….

Prezentul certificat constatator atestă că s-a înregistrat declaraţia pe propria răspundere conform
căreia societatea îndeplineşte condiţiile de funcţionare specifice securităţii şi sănătăţii în muncă
pentru activitatea/activităţile declarate:

Nr
. Cod Adresa la care se desfăşoară
Denumirea activităţii
crt CAEN activitatea
.

Inspector-şef,

…………..………….

Data eliberării:
ziua .... luna ……….... anul ...………..

Verso formular
 Semnătura Semnătura
Nr
inspectorului inspectorului
. Denumirea Cod Adresa la care se desfăşoară
şef/ şef/
crt activităţii CAEN activitatea
Data sistării Data reluării
.
activităţii activităţii