Doamna Director General

Subsemnatul /a (nume, prenume, initialatatalui)________________________________________,

Medic Dentistconfirmat conform OMS nr. ____________din anul ____________, cu domiciliulstabil in

_______________________________________________________________________________, varog

sabinevoiti a aprobaeliberareaunui CERTIFICAT DE CONFORMITATE care saatesteformarea in

profesia de medic dentist conform DC 2005/36/CE.

Solicit transmitereaacestuiCertificat de Conformitate la D.S.P.M.B.

Anexez urmatoarele documente, in ordinea de mai jos:

1. Cerere, in care se vor preciza si datele de contact complete (adresa, telefon, e-mail)
2. Act de identitate – copie
3. Diploma de bacalaureat – copie legalizata
4. Diploma de Doctor-Medic Stomatolog / Diploma de licenta de Doctor-Medic Stomatolog –
copie legalizata
5. Foaia matricola – copie legalizata
6. Adeverinta eliberata de Facultatea absolvita - original, in care se precizeaza perioada in care
au fostefectuate studiile, in care sa se mentioneze ca este necesara pentru Ministerul
Sanatatii/DSP
7. Cartea de munca – copielegalizatasiAdeverinta de la unitateaangajatoare - original, din care
sarezulteexperientaprofesionala (o duratade minim 3 aniconsecutivi din ultimii 5 ani care
precedeliberariiacestuicertificat) / Declaratienotarialapepropriaraspundereca a
exercitatefctivlegal sineintreruptactivitate 3 aniconsecutiv din ultimii 5 ani–
pentrupromotiianterioareanului 2009
8. Documentele de schimbare a numelui (daca este cazul) – copie legalizata

Adresa decorespondenta :

Str._____________________Nr. ______

Bl. ____ Sc. _____ Et. _____ Ap. ______ Data ________________

Sector ________ Bucuresti

Telefon Fix ______________________ Semnatura __________________

Mobil ___________________

E-mail ___________________________

Doamnei Director General al Centrului de ResurseUmane in SanatateaPublica