Carcinom scuamocelular

Prezentare de caz

Coordonator: Conferențiar Dr. Ciobanu Apostol Delia Gabriela

Medici rezidenți: Manole Ioana, anatomie patologică, an III

Mîndrilă Cristina, dermatovenerologie, an II
Isabela Alexandra Fartușnic, dermatovenerologie, an II
DATE PERSONALE

✓T. A, sex masculin, vârstă de 75 ani;T. A, sex masculin, vârstă de 75 ani;

✓Domiciliul: mediul urbanDomiciliul: mediul urban

MOTIVELE INTERNĂRII
Prezența unei leziuni tumorale, bine delimitate, având în centru o masa keratozică, localizată
la nivelul regiunii centru o masa keratozică, localizată la nivelul regiunii deltoidiene
stângi.deltoidiene stângi.

ANAMNEZĂ
→Antecedente heredo--colateralecolaterale
nu au fost relevante pentru patologia dermatologică actuală. dermatologică actuală.

✓Tatăl Tatăl ––patologie cardiacăpatologie cardiacă

✓MamaMama--fără AHC semnificative;fără AHC semnificative;

→Antecedente personale patologice

 cardiocardio--vasculare (FiA permanentă, HTA grad III, risc adițional înalt, ICC
clasa III NYHA, IVC C4 CEAP)vasculare (FiA permanentă, HTA grad III, risc
adițional înalt, ICC clasa III NYHA, IVC C4 CEAP)
 oftalmologice ( retinopatie hipertensivă)
 neurologice ( AVC hemoragic sechelar, mai 2017)
 chirurgicale ( chist hidatic pulmonar, operat 1964

➢numeroase intervenții chirurgicale numeroase intervenții chirurgicale

dermatologicedermatologice

✓1999 nov. → CBC ulcerat regiunea pectorală, 1999 nov. → CBC ulcerat regiunea pectorală,

✓2008 sept. → CBC buză superioară2008 sept. → CBC buză superioară--AP papilom
hiperkeratozic ulcerat,AP papilom hiperkeratozic ulcerat,

✓2012 apr. → CBC perlat si ulcerat torace anterior,2012 apr. → CBC perlat si ulcerat torace
anterior,
✓2014 aug. → CBC torace anterior sangerand traumatizat,2014 aug. → CBC torace anterior
sangerand traumatizat,

✓2019 mai → CSC pectoral drept cu invazia complexului areolă2019 mai → CSC pectoral
drept cu invazia complexului areolă--mamelonmamelon--AP CBC nodular multicentric AP
CBC nodular multicentric infiltrativ, infiltrativ,

✓2019 nov. → CBC torace posterior.2019 nov. → CBC torace posterior.

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

-pensionar
-fost fumator35 ani (20 tigari/zi) ) abstinent de 1 an
-neaga consumul de etanol
ISTORICUL BOLII
Pacient în vârstă de 75 de ani, cu antecedente personale patologice semnificative, cardio-
vasculare, neurologice, oftalmologice, numeroase interventii chirurgicale dermatologice, se
prezintă in ambulatorul de Dermatovenerologie al Spitalului Clinic Spiridon, pentru prezența
unei leziuni tumorale bine delimitate, de aprox. 1,2 cm in diametru, de consistența dură,
mobilă pe planurile subiacente, avand in centru o msa keratozica, prezentând la bază
eroziuni, localizată la nivelul regiunii deltoidiene stangi, care a debutat in urma cu un an. În
ultimele 2 luni, pacientul acuză apariția unui prurit discret la nivelul leziunii, concomitent cu
debutul creșterii pe verticală, în absența autoagresiunii sau traumatizării repetate a leziunii.
Se internează în Clinica de Dermatovenerologie, în vederea evaluării și stabilirii conduitei
terapeutice de specialitate.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Stare generală bună, stare de conștientă păstrată;

❖ Stare de nutriție: normoponderal T=184 cm, G=70 Kg IMC =20.6 kg/mp

❖ Facies: simetric, mobil

❖ Țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

❖ Sistem ganglionar : superficial nepalpabil

❖ Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

❖ Aparat respirator: torace asteniform, excursii costale simetrice, cu amplitudine redusa,

MV inasprit bazal bilateral.
 ❖ Aparat cardio-vascular: arie precordială normal conformată , Soc apexian sp. V ic,
stg LMC, zgomote cardiace tahicardice, artere periferice pulsatile , TA=140/90 mmHg,
FC=104 /min.

❖ Aparat digestiv: abdomen depresibil mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan

si la palpare profunda; TI fiziologic.

❖ Ficat, căi biliare, splina: nepalpabile, manevra Murphy negativă;

❖ Aparat uro-genital: in limite normale.

❖ SNC, organe de simt: OTS, ROT prezente bilateral.

Examenul local dermatologic

➢ Examenul local dermatologic relevă un fototip II, iar la nivelul regiunii deltoidiene
stângi o formațiune tumorală, bine delimitate, de aprox. 1,2 cm in diametru, de
consistența dură, mobilă pe planurile subiacente, avand in centru o msa keratozica,
prezentand la bază eroziuni.

➢
Se mai decelează :

➢ multiple leziuni pseudo-tumorale, de culoare brun-negricioasă, verucoase, discret

infiltrate, cu diametre variabile cuprinse între 0,4-1,3cm, asimptomatice, diseminate la
nivelul trunchiului, brațelor, coapselor.

➢ Venulectazii, venectazii, cordoane venoase dilatate > 3 mm in diametru, gambe

bilateral, însoțite de senzația de “picioare grele”, vesperal si după ortostatism
prelungit.

➢ Lame unghiale îngălbenite opace, ce prezintă distal distrofii și keratoză subunghială la

nivelul picioarelor bilateral.

EXAMENE PARACLINICE
17.02.2021

✓ hemoleucogramă : anemie macrocitară, ușoară leucopenie,

✓ biochimia: hipercolesterolemie, prezența anticorpilor anti HCV.

✓ sumar urina- fără modificări

17.02.2021
→ Biopsie excizională
→ Electrocoagularea keratoze seboreice trunchi.

DIAGNOSTIC DE ETAPĂ
Diagnostic stabilit pe baza datelor anamnestice si clinice :
- Obs. Carcinom scuamocelular regiune deltoidiană stângă
- Obs. Carcinom bazocelular regiune deltoidiană stângă
- Obs. Keratoacantom
- Obs. Corn cutanat
Diagnosticele secundare: Keratoze seboreice trunchi. Anemie macrocitară hipercromă.
Hipercolesterolemie. OBS. Hepatită cronică cu virus hepatic C. IVC C4 CEAP. FiA
permanentă. HTA grad II, risc adițional înalt. ICC clasa II NYHA. AVC hemoragic sechelar.
Observație onicomicoză totală picioare bilateral. Testare SARS-CoV-2 negativă.
I. Diagnostic diferential

➢ Carcinomul bazocelular nodular:

❑ clinic: nodul sau formațiune tumorală roz, perlată, cu telangiectazii pe suprafață,

❑ dermatoscopic: pattern vascular global difuz, cu vase arborizate pe suprafață,

❑ histopatologic: mase tumorale bazaloide dermice, cu palisadare în periferie.

I. Diagnostic diferential
➢ Corn cutanat
❑ clinic este o leziune cutanată hiperkeratozică frecventă la persoanele în vârstă sub
forma unei protuberanțe conice pe suprafața pielii. Mai mult de jumătate din toate
leziunile coarnelor cutanate sunt benigne, iar alte 23-37% sunt derivate din keratoze
actinice. În 20% există o malignitate la baza cornului cutanat.
❑ histopatologic  hiperkeratoză compactă, care poate fi fie ortokeratotică, fie
parakeratotică.

Tratament
Pe parcursul internării:
➢ Biopsie excizională regiune deltoiniană stângă, după antisepsie locală cu soluție de
betadină și sub anestezie locală cu xilină 2%, urmata de închiderea defectului cu 4 fire
de sutură- fără incidente. Fragmentul cutanat trimis către serviciul de anatomie
patologică.
➢ Electrocoagularea keratoze seboreice trunchi.
➢ Pe parcursul internării a urmat tratamentul afecțiunilor associate; tratament cu
venotonice, venotrofice; tratament cu Oxacilină 2g/zi- 5 zile; pomadă hidratantă cu
vitamine la nivelul gambelor; Vitonal, la nivelul ulcerației de la degetul III, picior stg,
cu evoluție favorabilă.
La externare:
 ´ Tratament cronic cu DETRALEX 500mg 1 cpx2/zi D+S, VESSEL DUE F 250 uls 1
cpx2/zi, PENTOXIFILIN R 400mg 1cpx2/zi, după masă.
´ Atisepsie locală cu Betadină sol. 1 apl. x2/zi la nivelul plăgii post-biopsie.

✓ Igiena corporală cu CeraVe gel de spălare 1aplx2/zi și CeraVe cremă hidratantă

pentru piele uscată 1 apl.x2/zi tot corpul;

✓ Evită expunerea la soare, se va proteja prin purtarea de haine cu maneci lungi,

palarie;

✓ Inainte de expunerea la soare, se va aplica cremă pentru protecție solară, SPF 50, pe
zonele fotoexpuse, cu reaplicare ori de câte ori este nevoie;

✓ Evită ortostatismul prelungit, eforturile fizice intense; repaus la pat, cu picioarele

ridicate la 30 grade, fața de planul patului, minim 30 min/zi;

✓ Se recomandă evaluare gastroenterologică pentru obs. de hepatită virala cu virus C,

regim alimentar conform recomandărilor acestuia;

✓ Continuă tratamentul afecțiunilor asociate Examen micologic direct pentru obs. de

onicomicoză picioare;

✓ Suprimarea firelor peste 9 zile;

✓ Dispensarizarea afecțiunilor asociate prin medicul de familie;

✓ Revine peste 3 săpt. pentru rezultatele histopatologice.

Examen histopatologic
Macroscopie
Microscopie Diagnostic AP:
Carcinom scuamocelular cheratinizat bine diferentiat, varianta keratoacantoma-like.
pT1Nx G1 L0V0Pn0
 Diagnostic differential
´ Microscopic, in functie de stadiul evolutiv:
´ -Veruca
´ -Keratoza seboreica traumatizata
´ -Prurigo nodular
´ -Keratoza follicular inversata
´ -Molluscum contagiosum
´ -Infectie fungica profunda cu hiperplazie pseudoepiteliomatoasa.
´ WHO Classification of Skin Tumours (WHO Classification of Tumours) 4th Edition

Examen Imunohistochimic
Carcinom Scuamocelular
Notiuni teoretice
´ Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumoră cutaneo-mucoasă agresivă ce reprezintă
aproximativ 20% din totalul neoplaziilor cutanate, fiind tumora cutanată a 2-a ca frecvență,
´ CSC se pot dezvolta pe tegumente indemne sau pe leziuni preexistente (radiodermite cronice,
cicatrici, keratoze actinice, leucoplazii, eritroplazii, cheilite, ulcere venoase, lichen eroziv oral,
cicatrici de lupus eritematos, de tuberculoză cutanată, de buloze sau pe unele forme de carcinom
in situ (boala Bowen, eritroplazie Queyrat))
´ ! dezvoltare mai rapidă decât a carcinomului bazocelular
´ cu incidenţă de 2-5 ori mai mică decât a carcinoamelor bazocelulare.
´ ! are risc de metastazare ganglionară și multiorganică apreciat la 2-5% . Riscul de metastazare a
CSC crește dacă tumora este > 2cm în diametru sau dacă grosimea tumorii este > 2mm .

Factorii triggeri
Factori interni :
- fototipul cutanat (I sau II),
- unele genodermatoze (ex. epidermodisplazia veruciformă),
- factori imunologici,
- vârsta peste 50 de ani (pentru majoritatea CSC),
- sexul masculin (ratio M/F de 2-3/1).
Factorii externi, de mediu ce pot determina apariția CSC sunt:
- expunerea cronică, cumulativă la radiația ultravioletă (UV) naturală sau artificială (UVA sau UVB), la
radiații ionizante și carcinogeni chimici,
- fumatul (principalul factor favorizant în CSC de buză),
- tratamente sau afecțiuni imunosupresoare,
- traumatizarea repetată cutaneo-mucoasă,
- infecţiile virale (cu subtipurile 16, 18, 30, 33 ale HPV)

Forme clinice:
´ 1. carcinom scuamocelular ulcero-vegetant: forma clinică obişnuită ce se prezintă ca o masă
vegetantă, ulcerată, cu margini crenelate şi centrul crateriform acoperit de secreţii fetide, cu baza
şi marginile dure, infiltrate; poate evolua spre un aspect exuberant, conopidiform
´ 2. carcinom spinocelular nodular: nodul hemisferic, roşu-violaceu, ferm, care în evoluţie se
ulcerează central;
´ 3. carcinom spinocelular ulcerat endofitic: ulceraţie cu contur neregulat şi evoluţie rapidă în
profunzime, dură, infiltrativă;
´ 4. carcinom spinocelular keratozic: aspect de corn cutanat cu o bază globuloasă, de consistenţă
fermă, pe care se dezvoltă o formaţiune dură, cornoasă, de formă conică;
´ 5. epithelioma cunniculatum: foarte asemănător unei veruci vulgare dar agresiv, constituind
mase tumorale cu evoluţie în profunzime până la planul osos, localizate plantar
´
Criterii de diagnostic
CLINIC
Simptome și semne clinice esențiale:
- nodul dur, la început mic, cu suprafaa neregulată, care crește în dimensiuni
- leziunea se poate ulcera în timp, devine distructivă
- carcinomul poate aprea pe leziuni preexistente de tipul keratozei actinice, cheilitei erozive actinice,
leucoplaziei prin apariie unui nodul dur, infiltrarea leziunii.
´ - Localizare: pe suprafee fotoexpuse, buza inferioar, mucoasa bucal, mucoasa genital
MCR(Microscopia confocala de relectanta in vivo)
´ Carcinomul spinocelular se distinge la evaluarea prin MCR(Microscopia confocala de relectanta
in vivo) prin alterarea arhitecturii stratului cornos, prezenţa de keratinocite detaşate şi a
parakeratozei. La nivelul stratului spinos se pot distinge dezorganizarea aspectului normal de
„fagure de miere”, pleomorfism keratinocitar şi infiltrarea cu celule dendritice. La nivelul
dermului se pot observa numeroase structuri fibrilare moderat-refractile reprezentând elastoză
 solară, dar şi cuiburi de celule tumorale. Dezorganizarea stratului spinos nu reprezintă un criteriu
specific pentru diagnosticul CSC, acest aspect fiind descris de unii autori şi în cazul keratozelor
actinice (figura 7).
Examenul histopatologic al CSC
´ Diagnosticul de certitudine în carcinomul spinocelular se pune în urma biopsiei
mucoasei/tegumentului afectat, urmată de examen histopatologic.
´ CSC se caracterizează prin apariţia unor mase celulare epidermice la nivel dermic.
´ Masele epiteliomatoase sunt alcătuite din celule spinoase tipice, celule keratinizate individual
şi celule spinoase atipice, care prezintă atipii citoplasmatice şi nucleare (dimensiuni şi forme
variate, nucleu mare şi hipercrom). Prin invadarea dermului de către celulele spinoase, se
antrenează şi keratinocitele bazale, fiind dispuse la periferia insulelor tumorale.
´ La nivelul epidermului se observă o îngroşare a tuturor straturilor keratinocitare.
´ La nivelul ţesutului conjunctiv se observă un infiltrat inflamator bogat în limfocite (80-90%
din acestea sunt de tip T) şi plasmocite.
I Tratamentul carcinomului scuamocelular

➢ Tratamentul chirurgical :
A. excizia chirurgicala in limite de siguranta oncologica urmată sau nu de radioterapie (penetrantă
transcutanată sau de contact) constituie alternativele terapeutice la care se recurge cel mai frecvent .

✓ excizia cu margini de siguranţă de 4mm pentru tumorile <2 cm bine diferenţiate şi neinvazive
în ţesutul cellular subcutanat de pe trunchi şi membre,

✓ excizie cu margini de siguranţă de 6 mm pentru CSC de pe alte arii anatomice şi tumori >de 2
cm (faţă, ureche, scalp, regiunea genitală, mână, picior. Metastazele ganglionare regionale
beneficiază de asemenea de tratament chirurgical şi/sau iradiere.
B. chirurgie MOHS (utilizarea de substanţe chimice ce fixează ţesutul patologic şi excizia lui seriată
ulterioară cu examen histopatologic extemporaneu; procedura se repetă până se ajunge în ţesut
sănătos); de elecţie pentru CSC prost delimitat şi cu risc crescut de metastazare
C. electrodesicare asociată cu chiuretare pentru CSC ale trunchiului şi extremităţilor.

➢ Tratamentul medicamentos:

✓ Chimioterapie topica cu 5-fluorouracil 5% si modificatori topici ai raspunsului

imun(imiquimod 5% -imidazoquinolina) pentru CSC in situ.

✓ Chimioterapie sistemica: 5-fluorouuracil per os in combinație cu interferon α exclusiv pentru

pacientii cu metastaze.

✓ Terapia fotodinamică-pentru CSC in situ

Tratamentul pentru carcinomul cu celule scuamoase avansat sau metastatic
➢ ! Controlul ganglionilor regionali este obligatoriu pentru csc al scalpului, frunții, tămplei si
urechii, uneori fiind necesara parotidectomia si disecția ganglionilor cervicali profunzi.

✓ Radioterapie pentru o tumoare inoperabilă, pacienți nepotriviti pentru intervenții chirurgicale

sau ca adjuvant.

➢ Cemiplimab (imunoglobulină monoclonală umanizată extrem de selectiv G4 (IgG4)

➢ Terapie orientată experimental folosind inhibitori ai receptorilor factorului de creștere

epidermic

Profilaxia CSC

✓ A se ramane în interior sau sub umbră la mijlocul zilei

✓ Purtarea îmbrăcămintelor de acoperire

✓ Aplicarea protecției solare cu factor de protecție ridicat

SPF50 + cu spectru larg pe pielea expusă dacă este în aer liber

✓ Evitarea bronzarii în interior ( șezlonguri, solarii )

✓ Nicotinamida orală (vitamina B3) în doză de 500 mg de două ori pe zi poate reduce numărul și
severitatea CSC la persoanele cu risc crescut.

✓ Pacienților cu carcinoame cu celule scuamoase li se poate prescrie un retinoid oral ( acitretină

sau izotretinoină ). Acestea reduc numărul tumorilor, dar au unele efecte secundare nocive