ULCERUL GASTRIC

Etiopatogenie

- ruperea echibrului dintre mijloacele naturale de

protecție a mucoasei gastrice și agresiunea
clorhidropeptică

- rezistența mucoasă scăzută, nu face față unei

agresiuni fiziologice sau minime

1
Rezistenţa tisulară la nivelul mucoasei gastrice.
ULCERUL GASTRIC

Etiopatogenie

- gastrita atrofică, înaintarea în vârstă

- efectul medicației (topic local sau sistemic) asupra

microcirculației mucoase (ex: AINS; corticoterpia)

- refluxul duodeno-gastric (RDG): gastrită reactivă prin

reflux – metaplazie intestinală: incompletă apoi completă
(high grade = Cis)
4
Mecanismul leziunii mucoasei gastrice prin retrodifuziunea H+,
după Davenport

Acizi biliari, lizolecitină Săruri biliare


Pierderea barierei mucoase gastrice
 
H+ Na+,K+,H2O,Proteine

Degranulare mastocite
  
Serotonină Histamină Amine vasoactive

Vasodilataţie capilară, edem, hemoragie mucoasă, ulceraţie, necroză
ULCERUL GASTRIC (UG)

Obiectivele tratamentului chirurgical

- îndepărtarea UG, împreună cu mucoasa gastrică
suspectibilă de a găzdui recidiva
- rezecție gastrică 2/3 cu GDA (Pean-Billroth I), sau în
funcție de profilul etiopatogenic
- localizarea preferențială: mica curbură gastrică, zona
de tranziție între mucoasa de tip fundic (oxintică) și cea
antrală
- mucoasa oxintică este mai rezistentă la agresiunea
clorhidropeptică
- limita histologică între cele două tipuri de mucaosă
este variabilă
6
ULCERUL GASTRIC (UG)

Clasificare fiziopatologică. Tipul I

- cel mai frecvent, la vârstnici

- localizat înalt pe mica curbură, masa celulelor parietale este
redusă (evoluează cu hipoclorhidrie și RDG)
- ulcere voluminoase, adesea complicate (HDS, penetrație,
perforație liberă/blocată, rar stenoză mediogastrică)
- rezecție gastrică înaltă 2/3 fără vagotomie

7
8
ULCERUL GASTRIC (UG)

Clasificare fiziopatologică. Tipul II

- localizat pe unghiul gastric, determină închiderea/ascuțirea

acestuia și scurtarea micii curburi
- asociat cu un ulcer duodenal stenozant (cicatriceal sau activ), ce
determină apariția UG prin stază gastrică (hipersecreție acidă)
- aspect morfologic și complicații similare cu tipul I
- hemigastrectomie (pentru extirparea UG) + VTB (mai ales dacă
ulcerul duodenal este activ)

11
ULCERUL GASTRIC (UG)

Clasificare fiziopatologică. Tipul III

- localizat prepiloric, vârstă mai redusă decât tipurile precedente

- evoluează cu hiperaciditate gastrică, similar cu ulcerul duodenal
- joncțiunea dintre mucoasa fundică și cea antrală are poziție
joasă, masa celulelor parietale este mai ridicată
- comportament similar ulcerului duodenal
- diagnostic diferențial cu cancerul antral dificil prin tranzit baritat,
endoscopia cu recoltare bioptică indicată
- tratament chirurgical identic cu cel pentru ulcer duodenal sau de
canal piloric

12
Ulcer prepiloric
ULCERUL GASTRIC (UG)
Clasificare fiziopatologică. Tipul IV

- localizat pe mica curbură, juxta-cardial

- la debut: simptome de RGE (esofagită, incompetența SEI, stază
gastrică)
- ulterior: simptome pseudoesofagiene (dureri retrosternale după
deglutiție- odinofagie)
- în final (după apariția calozității): disfagie, regurgitații (prin
stenoză cicatriceală)
- diagnostic dificil la tranzitul baritat (poziție Trendelenburg),
diagnostic endoscopic (manevra U-turn)
- dificultăți de rezecție chirurgicală (tehnici speciale, pentru a nu
reduce calibrul joncțiunii esogastrice)
- preferabil rezecția de excludere a ulcerului gastric
14
Ulcer subcardial
ULCERUL GASTRIC (UG)
Clasificare fiziopatologică. Tipul V

- localizare pe marea curbură sau fețele gastrice

Două circumstanțe:
- ulcere recente, acute, fără calozitate, uneori multiple. Datorate
consumului de AINS, la vârstnici. Prognostic favorabil sub
tratament conservator. Ocazional, complicații: hemoragie sau
perforație rapidă.
- mai rar, ulcere caloase, unice, localizare: fornix, marea curbură,
fața posterioară a corpului gastric, mare potențial de penetrare în
organe vecine (pedicul splenic, diafagm stâng, colon transvers).
Suspeciune de malignitate.
17
ULCERUL GASTRIC (UG)

Diagnosticul diferențial cu cancerul gastric ulcerat

Diagnosticul și urmărirea radiologică

- aspectul nișei și a semnelor indirecte

- dimensiunea și aspectul nișei (vizualizată tangențial sau de față)
- poziția față de conturul gastric
- pliurile gastrice, edemul periulceros
- unghiul gastric
- undele peristaltice

Testul radio-clinic (Gutmann)

18
ULCERUL GASTRIC (UG)
Diagnosticul și urmărirea endoscopică

- recoltare endobioptică obligatorie, multiplă, după protocoale

standardizate (versantul marginii interne a nișei și mucoasa
înconjurătare)
- examinarea întregii suprafețe gastrice inclusiv fornixul (U-turn)
- aprecierea motilității gastice (rigiditatea parietală e suspectă de
malignitate)
- urmărirea vindecării în dinamică (A- active, H- healing, S- scar)
- reexaminare după 4 săptămâni de tratament. Daca este in
stadiul S precoce se reia după alte 4 saptămâni. Daca si acum nu
se reduce cu mai mult de 50% sau este nemodificată se
consideră neoplazică (operație indiferent de rezultatul
endobioptic)
19