Miologia

Miologia este partea anatomiei care are ca obiect studiul mușchilor și al tuturor

formațiunilor anexate lor. Miologia generală descrie particularitățile generale ale
mușchilor și activitatea lor biomecanică în cadrul aparatului locomotor. Miologia
specială descrie în mod sistematic fiecare mușchi în parte, în ordinea grupării lor
pe segmente corporale.

Diafragmul

Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica

de cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe
langa aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii
ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte
fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati
anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si
de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.

Anatomia diafragmului
Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii
parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si
formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea
diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu
convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce
fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel,
continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea
toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se
insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare,
pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere
toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si

una verticala, musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care

isi au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul
tendinos se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara
Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o
foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul
fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele
doua foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei
diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului
intercostal IV, fata de partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului
intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8,
se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a
nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil,
neinfluentand circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor
diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat
de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare
parte a acesteia se disting ligamentele freno-perocardice Teutleben.

Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei

portiuni, sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si

foliola ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic
median, prin care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a
ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul
transvers al abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale
centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui
diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se
continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada

muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare
care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai
diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor
L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si
median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul
stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre
lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe
semicircumferinta stanga a incizurii vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se
intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care
pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. La
nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic,
delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si
coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre
cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. Anterior si intr-un
plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10, fibrele pilierilor
circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale,
anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin
intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in
cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai
diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele
arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si
discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a
primei vertebre lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua
cu ligamentul arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului
patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe
coasta 12. Fibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca
aproape vertical pana la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale.
Fasciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din
torace in abdomen si venele lombare ascendente stanga si dreapta, din abdomen in
torace.

Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si

delimiteaza trigoanele lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de
unire al acestora. Fata toracica a acestor trigoane este acoperita, in totalitate sau
partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia retrorenala. Prin
intermediul acestora, tesutul conjunctiv adipos subpleural se continua cu grasimea
pararenala Gerota.

Vascularizatia si inervatia diafragmului

Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-

frenice din artera toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele
intercostale 6-11 si arterele subcostale.
Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave.
Venele musculo-frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava
superioara, sangele venos de pe fata toracica a diafragmului este colectat de venele
azygos si hemiazygos, iar venele de pe fata abdominala a diafragmului sunt
afluente ale venei cave inferioare.
Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali
posteriori si pericardici laterali.
Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga
si dreapta, a partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori,
pentru partea periferica a diafragmului.

Raporturile diafragmului
Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine
in raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura
diafragmatica si baza plamanilor.

Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata

diafragmatica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata
diafragmatica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si glandele suprarenale,
in partea posterioara.

Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si

fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

Functiile diafragmului
Rol in respiratie
Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea
abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind
considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este
asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in
60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.

Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte,

determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii
inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a
viscerelor abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafragmului coastele
inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. Activitatea portiunii
lombare a diafragmului este legata doar de cresterea diametrului cranio-caudal al
cutiei toracice.

Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in
respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si
proportia lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate
cu localizarea diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor
influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.

Alte roluri ale diafragmului

Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii
cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor
inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect
cresterea presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre
esofag, impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii
esogastrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a
diafragmului. Exista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a
emezei, cand odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si
costale ale diafragmei se disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite
ejectia continutului gastric, iar a doua se contracta pentru a creste presiunea
abdominala ce contribuie la impingerea continutului gastric spre
exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori
unilaterale a diafragmului. Aceste contractii determina intreruperea brusca a
fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera sughitului sunetul
caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului, care se contracta
si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale
acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de cascat, care
este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie-
expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata dupa
dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea
fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali,
rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul
intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea
intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.

Abdomenul
Abdomenul este o camera aproape cilindrica cuprinsa intre marginea inferioara a
toracelui si marginea superioara a pelvisului si membrelor inferioare. Cranial este
delimitat de o linie curba a carui traiect descrie rebordul coastei a 7-a,
unind apendicele xifoid de apofiza spinoasa T12, iar caudal, delimitarea
abdomenului se face prin intermediul liniei care pleaca de pe simfiza pubiana si
traverseaza arcadele inghinale inainte de a parcurge crestele oaselor iliace,
pentru ajunge in final la nivelul santului interfesier. Apertura toracica inferioara
formeaza deschiderea abdominala superioara inchisa de diafragm, iar inferior,
peretele abdominal se continua cu peretele pelvin de la nivelul stramtorii
superioare a pelvisului. Superficial, limita inferioara a peretelui abdominal este
reprezentata de marginea superioara a membrelor inferioare.

Peretele abdominal constituie un mijloc de observare si palpare a structurilor

osteomusculare ce delimiteaza sau intra in stratigrafia regiunii abdominale precum:
- apendice xifoid, extremitati anterioare coaste 11 si 12.
- simfiza pubiana, tuberculul pubian, spine iliace antero-superioare.
- muschi drepti abdominali, oblic extern.
- apofize spinoase vertebre lombare, creasta iliaca, spine iliace postero-superioare,
grupa musculara sacrolombara.
Camera inchisa de peretele abdominal contine cavitatea peritoneala, ce comunica
in mod liber cu cavitatea pelvina.

Organele abdominale:
Principala functie a abdomenului este de a gazdui un ansamblu de viscere
importante ale organismului printre care:
- elemente ale sistemului gastrointestinal precum extremitatea caudala esofag,
stomac, intestin subtire si gros, ficat si vezica biliara, pancreas;
- splina;
- componente ale sistemului urinar precum rinichi si uretere;
- glande suprarenale;
- structuri neurovasculare.

Peretele abdominal:
Peretele abdominal prezinta un rol important in procesul respirator. Acesta se
relaxeaza in inspiratie permitand expansiunea cavitatii toracice concomitent cu
deplasarea inferioara a viscerelor abdominale in timpul contractiei diafragmului. In
timpul expiratiei, peretele abdominal se contracta asistand la elevarea cupolei
diafragmatice si reducand astfel volumul cutiei toracice.
De asemenea, contractia peretelui abdominal poate creste considerabil presiunea
intraabdominala cand diafragmul este fixat. Presiunea intraabdominala crescuta
asista in eliminarea continutului vezicii urinare, al rectului si in nastere.

Din punct de vedere anatomoclinic peretele abdominal anterior este impartit in 9

regiuni topografice de 4 linii conventionale:
- Linia orizontala superioara sau planul subcostal care trece prin extremitatile
anterioare ale coastelor 10 de fiecare parte.
- Linia orizontala inferioara sau planul interspinos ce uneste spinele iliace
anterosuperioare.
- Liniile verticale stanga si dreapta sau liniile semilunare care se suprapun
marginilor laterale ale dreptilor abdominali, trasate paralel de la extremitatile
anterioare ale coastelor 10 pana la intersectia cu punctul desemnat de ramura
superioara a pubisului.

Regiunile topografice abdominale:

- Epigastru - medial superior (sub stern si supraombilical)
- Mezogastru - medial central (periombilical)
- Hipogastru - medial inferior (subombilical)
- Hipocondru drept - dreapta superior, sub coaste
- Hipocondru stang - stanga superior, sub coaste
- Flanc drept - dreapta central
- Flanc stang - stanga central
- Fosa iliaca dreapta - dreapta inferior
- Fosa iliaca stanga - stanga inferior