DRAGOMIR RODICA III - A

BOALA HODGKIN

Limfomul Hodgkin este localizat la nivelul sistemului limfatic. Sistemul limfatic reprezinta o
retea de vase si ganglioni interconectati. El dreneaza limfa si o parte din produsii toxici de
metabolism, eliminandu-i, pe ultimii, din organism.Ganglionii limfatici sunt organizati in statii
ganglionare ce functioneaza precum niste filtre si pot opri microorganismele cu potential
patogen. Foarte multe din particulele exogene care pot dauna organismului sunt captate de
celulele sistemului imun, si indepartate, astfel incat echilibrul mediului intern sa nu fie
perturbat. 

Celulele sistemului limfatic pot sa recunoasca si alte celule din corp care au suferit insa
modificari patologice, cum este cazul celulelor neoplazice, si in unele cazuri le distrug,
stopand proliferarea lor. Tesutul limfatic, cel prin care circula limfa, este continut in anumite
organe specializate, cum ar fi splina, timus (glanda prezenta numai la copii, avand localizare
retrosternala), amigdale sau maduva osoasa. De asemenea, exista zone de tesut limfatic si la
nivel intestinal, acestea fiind numite foliculii sau placile Peyer. 

Sistemul limfatic are trei functii principale in economia organismului, anume inlaturarea
fluidului interstitial din tesuturi, absorbtia si transportul acizilor grasi si lipidelor catre sistemul
circulator si vehicularea celulelor imunitatii prin organism. Limfa transporta celule
specializate in preluarea antigenelor din periferie (acestea se numesc celule reprezentatoare
de antigen) pana la ganglionii (nodulii) limfatici, unde este declansat raspunsul imun. Limfa
transporta de asemenea si limfocite. Limfocitele sunt si ele importante in lupta impotriva
diversilor agenti infectiosi cu care organismul poate veni in contact: bacterii, virusuri
sau fungi. 

Ori de cate ori organismul incearca sa faca fata unei infectii, observam ca ni se maresc
ganglionii din regiunea afectata (daca acestia au localizare superficiala, desigur). Acest
lucru este foarte normal si este considerat chiar un indicator ca imunitatea functioneaza si ca
nu exista stari de imunodepresie, cand organismul este usor de invins de catre patogenii
din mediul extern, sau chiar de unele bacterii saprofite care devin agresive. Limfoamele sunt
cancere cu originea in celulele sistemului imun, care devin insa tumori solide. Ele apar cand
celulele acestea incep sa se multiplice haotic si scapa de sub control. 

Noile celule nu sunt doar mult mai numeroase, ci au si caracteristici mult mai agresive, pot
invada tesuturi, pot metastaza, pot pacali restul celulelor imune, astfel incat sa nu fie
distruse. In prezent exista doua tipuri principale de limfoame, anume limfomul Hodgkin si
limfomul non-Hodgkin, fiecare dintre ele fiind caracterizate in functie de particularitatile
morfologice pe care le prezinta.

Clasificare

Conform specialistilor, exista 5 tipuri de limfom Hodgkin. Patru dintre acestea sunt incluse in
boala Hodgkin clasica, in timp ce al cincilea tip (boala Hodgkin cu predominanta
limfocitara), constituie o entitate patologica separata, avand un tablou clinic si un tratament
diferit. 
 DRAGOMIR RODICA III - A

In boala Hodgkin clasica (limfomul Hodgkin) celula neoplazica este considerata celula
Reed-Sternberg, chiar daca aceasta reprezinta doar 2% din masa tumorala. Restul tumorii
contine plasmocite, limfocite, neutrofile, eozinofile si histiocite. Majoritatea celulelor Reed-
Sternberg provin din limfocite B dar isi pierd capacitatea de a exprima anticorpi, devenind
deci nefunctionale. 

Variantele incluse in cadrul bolii clasice sunt: 

1. Boala Hodgkin sclero-nodulara: reprezinta 60-80% din totalitatea limfoamelor Hodgkin

clasice diagnosticate. Nodulii limfatici cuprind numeroase benzi fibroase care le modifica
foarte mult arhitectura interna. Capsula ganglionara este mult mai ingrosata (sclerozata). O
astfel de varianta apare mai frecvent la adolescenti si la adultii tineri si se localizeaza in
special la nivelul ganglionilor mediastinali dar si in alte regiuni supradiafragmatice. 

2. Boala Hodgkin cu celularitate mixta: apare in 15-30% din cazuri. Se caracterizeaza printr-
un infiltrat difuz, celulele Reed - Sternberg au aspect clasic. Acest tip este localizat in
principal la nivelul ganglionilor abdominali si splinei. Boala este diagnosticata in acest caz
dupa o lunga evolutie, pacientii avand si afectare sistemica importanta. Specialistii au
observat ca acest tip particular apare mai frecvent in cazul pacientilor cu infectie HIV. 

3. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara: este diagnosticata in mai putin de 1% din cazuri.
Exista foarte multe variante ale acestei boli, infiltratul prezent in ganglioni variind de la
limfocitar la sarcomatos. Apare mai ales la pacientii varstnici sau la cei infectati cu HIV.
Pacientii se prezinta foarte tardiv la medic si din acest motiv si diagnosticarea acestui tip
de limfom se face in stadii avansate. 

4. Boala Hodgkin limfocitara clasica: reprezinta 5% din totalitatea cazurilor. Din punct de
vedere clinic, simptomatic si al supravietuirii, se aseamana foarte mult cu tipul mixt. Spre
deosebire de tipurile clasice, forma cu predominanta limfocitara nu prezinta celulele tipice
Reed - Sternberg. In schimb, ea are numeroase celule in popcorn (denumirea este sugerata
de faptul ca nucleul seamana foarte mult cu popcornul), limfocite si histiocite, totul pe un
fond format din celule inflamatoare.

Cauze

Deocamdata, cauzele exacte de aparitie a limfomului Hodgkin nu sunt cunoscute. Totusi,

specialistii au observat anumite asociatii si chiar factori de risc pentru aparitia bolii. De
exemplu, mononucleoza infectioasa, boala aparuta prin infectie cu virus Epstein Barr,
manifestata dupa copilarie, poate fi un important factor de risc pentru aparitia ulterioara a
limfomului. La peste 50% din pacienti tumora are celule Epstein Barr pozitive. Se pare ca
perioada medie de incubatie (de evolutie de la mononucleoza infectioasa la limfom
Hodgkin) este de aproximativ 3 ani. 

Limfomul Hodgkin pare a fi mai frecvent si in cazul pacientilor cu infectie HIV, cu sindroame
congenitale caracterizate prin imunodepresie, in cazul celor aflati sub tratament
imunosupresor (post transplant, glucocorticoizi). In ciuda faptului ca limfomul Hodgkin apare
 DRAGOMIR RODICA III - A

mai frecvent la pacientii cu infectie HIV, aceasta neoplazie nu este incadrata in grupul
bolilor ce caracterizeaza stadiul de SIDA (sindrom al imunodeficientei umane dobandite).
Predispozitia genetica poate avea si ea un rol important in dezvoltarea cancerului.
Aproximativ 1% dintre pacienti au un istoric familial de boala Hodgkin. La randul lor, rudele
unui pacient cu limfom au un risc de 3-7 ori mai mare de a dezvolta, la randul lor, aceasta
afectiune. Cel mai mare risc il au gemenii monozigoti.

Simptomatologie

Simptomele limfomului Hodgkin sunt relativ nespecifice, si pot include: 

- Transpiratii nocturne; 
- Astenie; 
- Dureri osoase; 
- Cresterea susceptibilitatii la infectii; 
- Prurit generalizat; 
- Scadere involuntara in greutate (mai mult de 10% in 6 luni);
- Modificari ale nodulilor limfatici: apare marirea in dimensiuni a ganglionilor, adesea
nedureroasa. Cel mai frecvent se pot palpa ca modificati ganglionii cervicali si
supraclaviculari (in peste 80-90% din cazuri). In unele situatii poate sa apara si sindromul
de vena cava superioara, cand ganglionii sunt atat de mariti in dimensiuni incat determina
compresie pe vasele mari ale regiunii cervicale;
- Splenomegalie: marirea in volum a splinei se intalneste la 30% dintre pacientii cu limfom
Hodgkin. Splenomegalia nu este insa foarte importanta si nu determina sindroame
compresive asupra organelor din jur. Dimensiunile ei pot varia in cursul bolii;
- Hepatomegalie: caracterizeaza 5% din pacienti si se datoreaza extensiei hepatice a
limfomului;
- Hepatosplenomegalie: marirea concomitenta a splinei dar si a ficatului;
- Dureri de spate: sunt nespecifice, nu au o localizare exacta ci mai degraba sunt difuze.
Majoritatea pacientilor le raporteaza la nivelul regiunii lombare;
- Petesii, hematoame ce apar spontan sau in urma unor traumatisme minore sunt rezultatul
infiltrarii maduvei osoase, cresterii distructiei plachetelor in splina (cu alte cuvinte, limfomul
favorizeaza diminuarea producerii de plachete si cresterea distrugerii lor);
- Durere la nivelul ganglionilor limfatici dupa ingestia de alcool (este inalt susceptibila pentru
diagnosticul de limfom Hodgkin). Apare doar la 10% dintre pacienti;
- Febra, persistenta sau care alterneaza cu perioade de temperatura corporala normala;
- Simptome sugestive pentru o afectare de sistem nervos central: neuropatii, sindrom
Guillain - Barre. 

De retinut! 
Principalii factori de risc identificati de catre specialisti pentru aparitia limfomului Hodgkin
sunt: 
- Sexul masculin; 
- Varsta: intre 15-40 sau peste 55 de ani;
- Istoric famial de limfom Hodgkin; 
- Istoric de mononucleoza infectioasa; 
- Utilizare prelungita a preparatelor hormonale pe baza de hormon de crestere;
- Stari de imunodepresie marcata.
 DRAGOMIR RODICA III - A

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic, in vederea consultului de specialitate,

daca prezinta semne si simptome sugestive pentru limfom Hodgkin sau alterarea starii
generale, in absenta unor patologii evidente. Semne de alarma sunt considerate: 
- Detectarea ganglionilor mariti, in absenta unei infectii recente; 
- Aparitia febrei; 
- Transpiratii profuze (pacientul se trezeste aproape in fiecare noapte, si trebuie chiar sa isi
schimbe pijamalele); 
- Scadere in greutate; 
- Aparitia durerilor abdominale si/sau a balonarii;
- Aparitia tusei, a dispneei, a wheezingului; 
- Dezvoltarea unor pete rosiatice pe piele (petesii); 
- Prurit generalizat (senzatie de mancarime); 
- Predispozitia fata de infectii recurente, care se vindeca greu.

Diagnostic

Limfomul Hodgkin trebuie diferentiat de alte limfoame sau alte cauze de adenopatie (marire
in volum a ganglonilor). Diagnosticul de certitudine se stabileste doar prin realizarea de
biopsii ganglionare si identificarea particularitatilor tesutului analizat. Pacientului i se vor
recolta si probe de sange, in principal pentru a se stabili statusul hematologic anterior
inceperii chimioterapiei. Investigarea pacientului suspectat de limfom Hodgkin este inceputa
insa cu anamneza, care va stabili debutul simptomelor si evolutia acestora. 

Pacientului i se va face si examenul fizic general care poate releva: 

- Limfadenopatie nedureroasa, palpabila in regiunea cervicala (la 60-80% dintre pacienti),

axilara (la 6-20% dintre pacienti) si mai putin frecvent, inghinala;
- Splenomegalie;
- Hepatomeglaie;
- Eventual semne de neuropatie. 

Procedura care stabileste diagnosticul si care poate orienta urmatoarele investigatii este
biopsia ganglionara. Se prefera biopsia ganglionara excizionala, deoarece felul in care s-a
modificat arhitectura si anatomia nodulului limfatic sunt esentiale si pentru stadializare si
pentru clasificarea histologica a afectiunii. Daca pacientul prezinta limfadenopatie cervicala,
se prefera biopsia aspirativa cu ac fin. Fragmentul tisular se va analiza microscopic,
anatomopatologul stabilind care sunt caracteristicile piesei si cum variaza ele fata de
normal. 

Pacientului i se poate recolta si biopsie osoasa, adesea preferandu-se recoltarea bilaterala,

deoarece leziunile sugestive pentru limfom nu apar peste tot, ci doar disparat. Afectarea
maduvei osoase este mult mai frecvent intalnita in cazul pacientilor in varsta, al celor cu
 DRAGOMIR RODICA III - A

simptome sistemice sau ai celor cu factori de risc. Biopsia de maduva poate fi omisa in
cazul pacientilor diagnosticati cu limfom in stadiul I sau II dar care nu au si anomalii
hematologice concomitente. 

Investigatiile paraclinice care vor fi efectuate sunt: 

- Hemograma: isi propune sa stabileasca daca pacientul are anemie, limfopenie, neutropenie
sau eozinofilie. Limfomul Hodgkin asociaza relativ frecvent anemia, datorita caracterului
cronic al bolii. Citopeniile sunt mai frecvente in stadiile avansate ale limfomului;
- Masurarea nivelului lactat dehidrogenazei: LDH poate sa apara crescut, insa aceasta
analiza nu ofera informatii specifice;
- Masurarea fosfatazei alcaline: ea apare crescuta cand exista si afectarea ficatului sau a
osului. Pacientii pot prezenta de asemenea si hipercalcemie, hipernatremie, hipoglicemie;
- Determinarea VSH-ului (vitezei de sedimentare a hematiilor): VSH este considerat un
marker general al inflamatiei, iar nivelurile sale pot fi crescute in limfomul Hodgkin.
Cresterea VSH indica un prognostic mai prost. 

Investigatiile imagistice includ: 

- Tomografie computerizata de torace, abdomen si pelvis: se pot observa ganglionii mariti,

splenomegalie si/sau hepatomegalie cu anomalii parenchimatoase focale, infiltrate
pulmonare difuze si chiar pleurezii. Frecvent, mai ales in cazul bolii Hodgkin, se pot
vizualiza si mase mediastinale, ce reprezinta de fapt limfadenopatii mediastinale;
- Tomografie cu emisie de pozitroni (PET): este o procedura de scanare a organismului,
utilizata in special in stadializarea limfomului. Ea poate vizualiza leziuni mai mici, care
scapa CT-ului;
- Radiografii toracice: pot identifica modificari aparute in hilul pulmonar precum si
revarsatele; 
- Rezonanta magnetica nucleara are o indicatie similara CT;
- Scintigrafiile osoase sunt recomandate in cazul pacientilor care acuza dureri osoase
intense. 

Toate aceste investigatii vor ajuta medicul sa stabileasca cu precizie diagnosticul.

Simptomele limfomului Hodgkin sunt destul de nespecifice, multe alte boli manifestandu-se
similar. Cel mai adesea, diagnosticul diferential, ceea ce trebuie medicul sa infirme, se face
cu: limfomul non-Hodgkin, sarcoidoza, boala serului, infectie
cu citomegalovirus, tuberculoza, sifilis, lupus eritematos sitemic. In urma analizarii rezultatelor si
aprecierii starii globale de sanatate, medicul va stadializa limfomul si in functie de stadiul
evolutiv, va lua decizia terapeutica.

Stadializare

Pacientii, dupa ce afla diagnosticul, doresc sa stie doua lucruri importante: care este
prognosticul si care va fi tratamentul. Aceste doua aspecte esentiale sunt insa influentate
de stadiul limfomului. In prezent, pentru limfomul Hodgkin se utilizeaza stadializarea Ann
Arbor, care cuprinde: 
- Stadiul I: afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei singure arii extraganglionare;
 DRAGOMIR RODICA III - A

- Stadiul II: afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare, toate situate de aceeasi
parte a diafragmei;
- Stadiul III: afectarea mai multor grupuri ganglionare, de ambele parti ale diafragmei sau
extinderea la nivelul splinei;
- Stadiul IV: limfomul s-a extins la alte organe din afara sistemului ganglionar.
Afectarea ficatului sau a maduvei osoase este clasificata drept stadiul IV. 

Fiecare afectare extraganglionara va fi notata cu litera E, iar implicarea splinei va fi notata

cu S, indiferent de stadiul bolii. Deci stadializarea poate fi, de exemplu, III, III E, III S sau
chiar III E+S. De asemenea, prezenta sau absenta simptomelor va fi notata prin A sau B.
“A” inseamna absenta simptomelor, in timp ce “B” inseamna prezenta febrei, transpiratiilor
sau reducerii in greutate. “X” poate fi utilizat in cadrul stadializarii, daca exista o masa
tumorala de mari dimensiuni. 

In vederea aprecierii si stadializarii corecte a pacientului, medicul poate recomanda si

efectuarea unei laparotomii. In cadrul acestei proceduri chirurgicale foarte complexe vor fi
recoltate fragmente tisulare din ficat, noduli limfatici paraaortici, mesenterici, portali si din
hilul splenic. Aproximativ doua treimi dintre pacienti au afectare spelnica, demonstrata de
datele furnizate de laparotomie. 

Limfomul Hodgkin se extinde pe cale limfatica, hematogena, sau direct, din aproape in
aproape. Specialistii au intocmit si o lista cu factorii care influenteaza nefavorabil evolutia
limfomului, in principal raspunsul la tratament (sau mai degraba rezistenta neoplaziei la
terapie). Acestia sunt: extinderea limfomului la mai mult de 3 grupe ganglionare, afectarea
organelor din jur, existenta unei mase tumorale mediastinale mai mari de 35% din diametrul
total al mediastinului la nivelul vertrebrelor T5-6, un VSH de minim 50 mm/ ora la un pacient
asimptomatic, existenta a cel putin una din: febra (constant peste 38 de grade), transpiratii
nocturne, pierdere in greutate.

Tratament
Scopul tratamentului limfomului Hodgkin este distrugerea celulelor maligne si inducerea
remisiei bolii, cu afectarea minima a tesutului sanatos, si cu aparitia cat mai redusa a
reactiilor adverse la tratament, a complicatiilor si a sechelelor pe termen lung. De-a lungul
terapiei pacientii sunt sfatuiti sa discute cu medicul personal orice reactie adversa pe care o
vor resimti. 

Schemele terapeutice actuale includ regimuri combinate, de radioterapie si chimioterapie.

Limfomul Hodgkin este considerat un cancer curabil, insa tratamentul poate avea
complicatii pe termen lung, inclusiv inducerea altor cancere. In ciuda ratei foarte crescute
de vindecare, multe cazuri de limfom Hodgkin reapar in timp, adesea in primii ani.
Tratamentul pentru varianta de limfom cu predominata limfocitara este diferit, acesta fiind
un cancer care se poate deveni foarte agresiv. Radioterapia este de obicei administrata
combinat cu chimioterapia. Zonele iradiate si dozele folosite sunt alese astfel incat reactiile
adverse ale terapiei sa fie cat mai reduse. 

Chimioterapia implica administrarea unor medicamente care pot distruge celulele canceroase.

 DRAGOMIR RODICA III - A

Deoarece aceste medicamente nu sunt specifice si nu actioneaza doar asupra celulelor

neoplazice, vor aparea reactii secundare sistemice generalizate. Chimioterapicele vor
afecta toate celulele cu rata de multiplicare rapida. Cele mai afectate sunt celulele care
tapeteaza lumenul organelor digestive, celulele maduvei hematopoietice si foliculii pilosi. Nu
exista un singur chimioterapic recomandat, ci sunt administrate combinatii
polimedicamentoase. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral, in functie de
particularitatile medicamentului (absorbtie), dar si de preferinta pacientului. 

Pacientii cu limfom refractar la aceste combinatii terapeutice, sau cu neoplazie recurenta

vor fi tratati prin transplant autolog de celule stem. In cadrul acestui tratament, pacientului ii
vor fi administrate doze foarte crescute de radiatii dar si de chimioterapice, in vederea
distrugerii definitive a celulelor canceroase. Aceste doze sunt insa foarte toxice
pentru maduva osoasahematoformatoare. Astfel pot sa apara complicatii hematologii grave.
De aceea, inainte de administrarea acestor regimuri foarte agresive, pacientului ii vor fi
recoltate celule stem medulare, care sunt inghetate si transplantate apoi dupa incheierea
tratamentului. 

Celulele sunt recoltate si vor fi reintroduse in circulatie dupa ce tratamentul se incheie,

pentru a stimula recuperarea maduvei hematoformatoare. Tratamentul pacientilor cu limfom
Hodgkin si infectie HIV este mai complicat. In aceste situatii, terapia antineoplazica trebuie
combinata cu terapie antiretrovirala. Rezultatele tratamentului sunt monitorizate prin
realizarea de tomografii computerizate, PET si chiar biopsii ganglionare la anumite intervale
de timp.

Prognostic si supravietuire
Rata supravietuirii este calculata la majoritatea cancerelor la 5 ani. Ea se refera la procentul
pacientilor care ajung, in urma efectuarii tratamentului complet, sa supravietuiasca atat de
mult. In cazul limfomului Hodgkin, rata de supravietuire variaza dupa cu urmeaza: 
- In cazul bolii diagnosticate in stadiul I: 90-95%
- In stadiul II: 90-95%
- In stadiul III: 85-90% 
- In stadiul IV: 65-80%.

Deoarece majoritatea recurentelor apar in primii ani dupa terapie, specialistii recomanda
efectuarea investigatiilor paraclinice frecvente care sa stabileasca evolutia generala a
pacientului si care sa includa: 
- Anamneza, examen fizic general;
- Hemograma completa; 
- Realizarea de tomografii computerizate si de PET: sunt recomandate la fiecare 6-12 luni in
primii 2-5 ani. Daca afectiunea a debutat subdiafragmatic, se pot realiza si CT-uri de
abdomen la fiecare 6 luni in primii 2-3 ani; 
- Femeile care au un istoric de iradiere toracica ar trebuie sa faca o mamografie de control in
fiecare an.

Complicatii
 DRAGOMIR RODICA III - A

Tratamentul aplicat in cazul limfomului Hodgkin este destul de agresiv. Deci, chiar daca
neoplazia in sine se vindeca, pot sa ramana sechele si pot sa apara complicatii asociate
tratamentului. Un procent relativ redus din pacienti pot face leucemii, cancer de san si
afectiuni cardiace cronice. De aceea, este esential ca si dupa ce boala este vindecata,
pacientul sa se prezinte la vizitele periodice la medic. 
Complicatiile cardiace includ: pericardita cronica, boala coronariana, valvulopatii, aritmii.
Pacientii iradiati toracic (mediastinal) au un risc de 3 ori mai crescut de moarte cardiaca
subita. 

Complicatiile pulmonare pot fi datorate chimioterapiei sau radioterapie. Pacientii pot

dezvolta fibroza pulmonara, pneumonita, dispnee, reducerea parametrilor functionali
respiratori. 
Infertilitatea este o problema foarte importanta asociata terapiei limfomului Hodgkin. 80%
dintre barbati si 50% dintre femei ajung sa se confrunte cu ea. Infertilitatea este permanenta
si ireversibila. Complicatiile infectioase se manifesta in principal prin aparitia infectiilor
cu Streptococcus pneumoniae. Pot sa apara infectii cu virusurile Influenza, sau sa apara herpes
zoster. 

Sechelele psihosociale trebuie si ele analizate. Supravietuitorii limfomului Hodgkin acuza

foarte frecvent astenie, oboseala, diminuarea capacitatii de efort, au tulburari
psihoemotionale (in special anxietate sau depresie), au probleme la locul de munca sau isi
gasesc cu dificultate o slujba, se confrunta cu probleme in familie si adesea apar si tulburari
de natura sexuala. Echipa care se ocupa de tratarea pacientului cu limfom Hodgkin este, din
aceste motive, foarte complexa si ar trebui sa includa un hematolog, un oncolog si un
asistent social.

Bibliografie:
http://www.sfatulmedicului.ro/Leucemii-si-limfoame/limfomul-hodgkin_5619