MUNICIPIUL BUCUREŞTI - CONSILIUL LOCAL AL SECTORULUI 4

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI SECTOR 4

Adresa: Şos. Olteniţei, Nr. 252-254, Bl. 151, Parter, Sector 4; Tel: 0372.715.100, 0372.715.101;
Fax: 0372.713.885; Pagină web: www.dgaspc4.ro; Adresă E-mail: contact@dgaspc4.ro
Sistem de management al calităţii conform cu SR EN ISO 9001:2015; SR ISO IWA 4:2010; CERTIFICAT Nr.183 C

SERVICIUL EVALUARE COMPLEXĂ PENTRU ADULȚI

D11 /........................./......................... conform Anexei nr. 4 din HG nr. 430/2008

CERERE-TIP
de evaluare complexă în vederea încadrării în grad de handicap

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a)..........................................................................................................,domiciliat(ă)
în localitatea .........................................., str. ........................................................ nr. ………......., bl. .......,
sc. ......, et. ........., ap. ........., sectorul/judeţul .........................., telefon…..............................., actul de
identitate ............... seria ................ nr. ...................., CNP ......................................................, solicit
evaluarea complexă, în vederea încadrării într-un grad de handicap.
Data Semnătura
…………….. ………………….

Alte informații: o DOSAR NOU o DOSAR REVIZUIBIL numărul ..................... o AGRAVARE

certificat numărul ....................... din data de .............................

Anexez la prezenta cerere:

-documente care să ateste identitatea (CI/BI valabil, cu adresă pe raza Sectorului 4)
-documente care să ateste situația veniturilor (decizie pensie+talon recent sau adeverință de salariu/ANAF)
-referat medical recent și examene specifice, în original:
1

5
6
7
8

Solict ca programarea pentru evaluare să-mi fie comunicată: o TELEFONIC o prin POȘTA

Am depus...........file

Numele persoanei care a depus dosarul...............................................CNP................................

Calitatea (relația cu solicitantantul)............................................................TELEFON............................
Semnătură
...............................
 Declarație

Subsemnata/ul__________________________ prin prezenta declar că am fost

informat că datele cu caracter personal din cererea depusă și din actele anexate la aceasta
vor fi prelucrate de către direcția generală de asistență socială și protecția copilului sector
4, pentru îndeplinirea atribuțiilor legale ale instituției, cu respectarea prevederilor
regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.
Declar că sunt de acord ca datele mele să fie prelucrate (inclusiv transmiterea către
altă instituție, în scopul soluționării cererii) și menționez că acest acord este valabil până
va fi expres revocat de către mine în condițiile legale.

Data Semnătură

DGASPC 4 Cod: Editia/Revizia: / Data: Pagina /