MUNICIPIUL BUCUREŞTI - CONSILIUL LOCAL AL SECTORULUI 4

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI SECTOR 4

Adresa: Şos. Olteniţei, Nr. 252-254, Bl. 151, Parter, Sector 4; Tel: 0372.715.100, 0372.715.101;
Fax: 0372.713.885; Pagină web: www.dgaspc4.ro; Adresă E-mail: contact@dgaspc4.ro
Sistem de management al calităţii conform cu SR EN ISO 9001:2015; SR ISO IWA 4:2010; CERTIFICAT Nr.183 C

conform Anexei nr. 5 din HG nr. 430/2008

Nr. ................/................
SCRISOARE MEDICALĂ

Numele ................................, Prenumele ....................…..., CNP ..........................……..........,

vârsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice
. ............................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
2. Diagnosticul medical
- principal .................................................................
. ............................................................................
- altele ....................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specifică numărul, data, instituţia emitentă şi numele medicului care a
eliberat certificatul)
. ............................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
4. Internări în spital (data, instituţia emitentă şi diagnosticul la ieşirea din spital)
. ............................................................................
. ............................................................................
. ............................................................................
5. Persoana - este deplasabilă (deplasare autonomă sau sprijin din partea unei persoane / cu dispozitive)
- nu este deplasabilă (nu poate fi deplasat ajutat de o persoană sau cu scaunul rulant)

Data completării ........................... Semnătura şi parafa medicului de familie