TULBURĂRILE DE CONDUCERE

ALE INIMII

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

 Sunt tulburări în conducerea impulsului,
tranzitorii sau permanente, datorate uor anomalii
funcţionale sau organice.

 Blocul poate apare în orice parte a inimii unde

există o conducere a impulsului electric.

 Cel mai frecvent perturbarea conducerii

atrioventriculare se localizează la nivelul
nodului atrioventricular.
 Blocurile atrioventriculare
• Apar atunci când depolarizarea atrială este condusă cu întârziere
sau este întreruptă şi nu mai ajunge la ventriculi
• Sunt cunoscute trei tipuri de BAV:
 Blocul AV de grad I: toate impulsurile atriale sunt conduse la
ventriculi, cu o întârziere a conducerii la nivelul nodului
atrioventricular, în sistemul His-Purkinje sau în ambele

 Blocul atrioventricular de grad II: blocarea progresivă sau

bruscă a conducerii la ventriculi a impulsurilor atriale (în
general produse cu o frecvenţă regulată)
 Blocurile atrioventriculare
 BAV de grad II Mobitz I (de tip Wenckebach) reprezintă prelungirea
progresivă a intervalului PR cu blocarea consecutivă a unei singure unde
P

 Blocul AV de grad II Mobitz II: interval PR constant urmat de blocarea

bruscă, neaşteptată a undei P => lipsa transmiterii impulsului atrial fie
ocazională, fie după un tipar de conducere de tip 2:1 (2 impulsuri
conduse şi unul blocat), 3:1 (3 impulsuri conduse şi unul blocat)
 Blocurile atrioventriculare
 Blocul AV de grad înalt: două sau mai multe unde P consecutive blocate.
Rata de conducere poate fi de 3:1 sau mai mare, iar intervalul PR al
impulsurilor conduse este constant

 BAV 2:1 poate fi Mobitz I sau Mobitz II, dar diferenţierea între cele
două forme este aproape imposibilă pe ECG de suprafaţă.

Blocul atrioventricular 2:1. Se observă că din 2 unde P doar una singură

este urmată de complex QRS deci este condusă la ventricul
 Blocurile atrioventriculare
 Blocul atrioventricular de grad III:
 impulsurile supraventriculare nu sunt conduse la ventriculi, între
atrii şi ventriculi existând un fenomen numit disociere
atrioventriculară
 pe ECG, undele P reflectă o frecvenţă a nodului sinusal
independentă de cea a complexelor QRS => ritm de scăpare,
joncţional sau ventricular
 nu există nicio relaţie între frecvenţa undelor P şi cea al complexelor
QRS (disociere atrioventriculară)
 frecvenţa undelor P (atrială) este mai mare decât frecvenţa
complexelor QRS (ventriculară)

 Disociaţia atrioventriculară: este un ritm caracterizat printr-

o activare atrială şi ventriculară de către doi pacemakeri
diferiţi
 Blocurile atrioventriculare
 Etiologie:
 IMA:
 Bloc nodal în IMA inferior, mecanism vagal → răspuns bun
la Atropină
 Bloc infranodal în IMA anterior → necesită pacemaker
(temporar/permanent), nu răspunde la Atropină
 Infecții:
 EI pe valva Ao (abces septal → indicaţie chirurgicală), RAA,
miocardite
 Valvulopatii degenerative:
 Stenoza Ao calcificată → cu pierdere de vecinătate a SIV
 Traumatisme/postoperator:
 Chirurgie pe valva Ao, DSV
 În general, blocuri infranodale, regresie în câteva săptămâni
sau inflamaţie definitivă (lezare Hiss)
 Blocurile atrioventriculare
Examenul clinic

• BAV gradul I
 fără simptome
 indivizi sănătoşi cu un ton vagal crescut (ex. atleţii antrenaţi), sau
pot avea un istoric de infarct miocardic sau de miocardită
 BAV de grad I mai poate reprezenta primul semn al unui proces
degenerativ în sistemul de conducere atrioventriculară
• BAV gradul II
 cu/fără simptome – o parte din pacienți pot prezenta stări sincopale
• BAV gradul III
 frecvent simptomatic (astenie, vertij)
 sincopă Adams-Stokes: sincopă + paloare + convulsii
tonico-clonice
 pot asocia simptome ale infarctului miocardic acut care produce
blocul
 Stimularea cardiacă tranzitorie
 Modalitate de stimulare externă cu durată limitată, de la
minute/ore → zile, rar săptămâni, ce are următoarele indicaţii:
– Bradiaritmie simptomatică refractară la tratamentul
medicamentos
– Disfuncţie de nod sinusal refractară la tratamentul
medicamentos sau care induce deteriorare hemodinamică
semnificativă
 Ghidurile ACC/AHA pentru implantarea de
pacemaker şi sisteme antiaritmice
Recomandări de cardiostimulare electrică permanentă
 Indicaţii de clasa I
• BAV de grad III şi grad II avansat cu sediu la orice nivel
anatomic, asociat cu oricare din condiţiile următoare:
− Bradicardia simptomatică (inclusiv insuficienţa cardiacă) cauzată cel mai
probabil de BAV (I C)
− Aritmii sau alte circumstanţe medicale ce necesită medicamente ce conduc
la instalarea unei bradicardii simptomatice (IC)
− Perioade de asistolie documentată, cu o durată mai lungă de 3.0 secunde
sau orice ritm de scăpare mai lent de 40∕min la pacienţii vigili,
asimptomatici (IB, C)
− După ablaţia prin cateter a joncţiunii atrioventriculare (B, C):
− În situaţia în care se presupune că BAV postoperativ nu se rezolvă după
intervenţia chirurgicală cardiacă (C)
 Ghidurile ACC/AHA pentru implantarea de
pacemaker şi sisteme antiaritmice
Recomandări de cardiostimulare electrică permanentă
 Indicaţii de clasa I
• BAV de grad III şi grad II avansat cu sediu la orice nivel
anatomic, asociat cu oricare din condiţiile următoare:
− Boli neuromusculare ce asociază BAV, cum ar fi distrofia musculară
miotonică, sindromul Kearns-Sayre, distrofia Erb (a centurilor), şi distrofia
musculară peroneală, cu sau fără simptome, datorită riscului de instalare a
bolii sistemului de conducere atrioventriculară cu evoluţie progresivă
neaşteptată (B)
• BAV de grad II, indiferent de tipul şi sediul blocului, ce
asociază bradicardie simptomatică (B)

Spike
 Ghidurile ACC/AHA pentru implantarea de
pacemaker şi sisteme antiaritmice
Recomandări de cardiostimulare electrică permanentă
 Indicaţii de clasa IIa
• BAV de grad III asimptomatic cu sediul la orice nivel anatomic, cu un
ritm ventricular mediu de 40 bpm sau mai rapid la pacienţii vigili, în
special dacă este prezentă cardiomegalia sau disfuncţia VS (B, C)
• BAV de grad II tip II asimptomatic cu complexe QRS înguste: când
BAV de grad II tip 2 apare în prezenţa complexelor QRS largi,
pacingul devine o recomandare de clasa I B
• BAV de grad II tip I asimptomatic cu localizare intra şi infrahisian,
descoperit în urma studiilor electrofiziologice realizate cu alte
indicaţii (B)
• BAV de grad I sau II cu simptomatologie similară cu cea a
sindromului de pacemaker (B)
 De reţinut
 Blocul atrioventricular apare atunci când depolarizarea atrială este
condusă cu întârziere, este blocată brusc sau nu este condusă deloc
spre ventriculi.
 In blocul atrioventricular de grad I toate impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi, cu o întârziere a conducerii la nivelul nodului
atrioventricular.
 Blocul atrioventricular de grad II se caracterizează prin blocarea
progresivă sau bruscă a conducerii la ventriculi a impulsurilor
atriale.
 Blocul atrioventricular de grad III apare când impulsurile atriale şi
ventriculare sunt generate de 2 pacemakeri diferiţi, între atrii şi
ventriculi existând fenomenul de disociere atrioventriculară
(absenţa unei relaţii între frecvenţa undelor P şi cea al complexelor
QRS).
 Codurile pacemaker-elor
 Prima literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează
stimularea/pacing-ul (ex. V=ventricul, D=dual, pt. ambele
cavităţi, atriu şi ventricul);

 A doua literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează sensing-

ul, funcţia prin care pacemaker-ul sesizează activitatea spontană a
cordului (ex. A=atriul unde se decelează activitate spontană
atrială);

 A treia literă desemnează modul de răspuns al pacemaker-ului ca

urmare a activităţii spontane cardiace sesizate (ex. I=inhibare, T
pt. trigger=declanşare)
 Blocuri intraventriculare
 BRD
 BRS
 Blocuri fasciculare
– Hemibloc stâng anterior
– Hemibloc stâng posterior
 Blocuri de ramură bilaterale
 Blocuri trifasciculare
 Bloc intraventricular difuz
 Blocul de ram drept
 transmiterea impulsului electric este întârziată sau impulsul nu
este condus de-a lungul ramului drept
 blocul de ram drept descoperit fortuit este în general benign
 evoluţia naturală a blocului de ram drept depinde de boala de
bază
 BRD în contextul unui sindrom Brugada sau a cardiomiopatiei
aritmogene de ventricul drept se poate complica cu moartea
subită
 tratamentul blocului de ram drept presupune evaluare periodică
pentru BRD izolat
 Blocul de ram stâng
 Blocul de ram stâng poate fi congenital sau dobândit
 Blocul de ram stâng incomplet apare sub 2 forme numite hemibloc:
anterior şi posterior stâng
 Morbiditatea şi mortalitatea depinde de asocierea bolilor sistemice sau
cardiovasculare mai mult decât de blocul de ram stâng în sine
 Prezenţa unor simptome ca astenia, intoleranţa la exerciţiu fizic, sincopa
poate indica semnificaţia clinică a blocului de ram stâng
 Pacienţii cu BRS, deviaţie axială stângă şi BAV de grad I asociate cu
sincopă sau presincopă necesită supreveghere atentă şi/sau studiu
electrofiziologic; ei pot necesita implantarea unui pacemaker
 Din punct de vedere terapeutic pacienţii cu BRS descoperit fortuit
necesită evaluare cardiacă completă şi supraveghere, cu reevaluare
periodică
 Pacienţii insuficienţă cardiacă congestivă, bloc de ram stâng şi complexul
QRS semnificativ alungit pot beneficia de stimulare biventriculară
 Blocurile de ramură

Bloc

Bloc

Reprezentare schematică a BRS, respectiv BRD

Aspecte electrocardiografice

BRS major

BRS major
Vă mulţumesc!