Aprobat: Președinte Comisie acordare burse: NR.

______DATA____________

Director adjunct: Rotaru Cristina

CERERE/DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE Pt. ACORDAREA BURSEI SOCIALE

Către Comisia de acordare a burselor din unitatea școlară Șc. Gimnazială ”Ion Creangă” Suceava

Date despre solicitant(părinte 1):

Subsemnatul(a)______________________________________________ CNP______________________,
identificat cu CI seria______, nr._____,jud.Suceava,
nr. tel.________________________, ocupația _____________

Venituri nete realizate în perioada septembrie 2020-august 2021(12 luni) :

Sept Oct Noi Dec Ian Febr Martie Apr Mai Iun Iulie Aug Total an
2020 2020 2020 2020 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 net/
Din ce surse

Media lunara(impartit la 12 luni) fiind de ________________lei net.

Date despre partenerul solicitantului (părinte 2):

Subsemnatul(a) ___________________________________ CNP______________________, identificat
cu CI seria______, nr._____,jud.Suceava, nr.tel.______________, ocupația _____________

Venituri nete realizate în perioada septembrie 2020-august 2021(12 luni) :

Sept Oct Noi Dec Ian Febr Martie Apr Mai Iun Iulie Aug Total an
2020 2020 2020 2020 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 net/
Din ce surse

Media lunara (împartit la 12 luni)fiind de ________________lei net.

 Date despre elevii școlii pentru care se solicită bursa socială:

NUME SI PRENUME CL. Venituri realizate În ultimele 12 luni

Dirig Pensie alimentara/ Alocație/ Drepturi CES/ bursa
Inv.
Total

Date despre ceilalti membrii ai familiei (elevi/studenti) aflați în întreținerea părinților:

NUME SI PRENUME ocupa Venituri realizate În ultimele 12 luni

tia Pensie alimentara/ Alocație/ Drepturi CES/ bursa

Total

Total venituri obținute în ultimele 12 luni de copiii familiei :_________________lei net și _______________ lei
media lunară.
La calculul venitului net total, trebuie luate în calcul veniturile tuturor membrilor familiei, care au domiciliul legal
identic cu cel al solicitantului.
Venituri NETE TOTALE REALIZATE ÎN PERIOADA SEPTEMBRIE 2020-AUG. 2021:__________, NR.
MEMBRII DE FAMILIE______, VENIT /MEMBRU DE FAMILIE___________LEI NET.
Acte ce se depun la dosar/după caz!!!!
Cerere/DECLARAȚIE tip;
• adeverinta de salariu pe ultimele 12 luni pentru toti membrii familiei majori cu VENITUL NET (maxim
707 RON pentru parintii cu studii superioare, pentru cei care lucreaza in constructii maxim 1.181, iar
pentru celelalte categorii maxim 673 RON, pe membru de famile pentru bursa sociala); Atentie: In
adeverintă se va specifica domeniul de activitate si functia !
• declaratie notariala pentru toti membrii majori care nu au realizat venituri in ultimile 12 luni (pentru
bursa sociala);
• buletine de identitate si certificate de nastere (pentru cei care nu au buletin) pentru toti membrii
familiei;
• pe copiile documentelor vor semna ambii parinti ;
• adeverinta de la finante pentru impozite, pentru ambii părinți;
• adeverinta de la primarie cu privire la terenurile agricole si venituri agricole obtinute(nu deţine terenuri
cu o suprafaţă mai mare de 20.000 m2 în zonele colinare şi de şes şi 40.000 m2 în zone
montane(comform HG. Nr. 558/3.09.1998 şi HG. nr. 445/1997) pentru ambii părinți;
• hotarare de divort si de pensie alimentara, certificat de deces daca este cazul;
• extras de cont/adeverinta cu pensia alimentara primita/ dacă este cazul;;
• cupoane de alocatie de stat/extras de cont;
• adeverinta privind venitul minim garantat(daca beneficiaza de ajutor social) șomaj;indemnizatie
creștere copil, supliment alocație;venituri obținute din străinătate;ajutor bănesc handicap,pensie,alocație
de întreținere;venituri din chirii,subvenție agricultură,depozite bancare, alocație lunară de plasament,
indemnizație de însoțitori pt. bolnavii cu handicap și orice alte venituri.
• adeverinta de elev/student pentru fratii solicitantului cu veniturile obținute din drepturi sociale:
(burse;CES, bani de liceu)) pentru anul trecut școlar /12 luni: sept.2020-aug.2021);

Cunoscând prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta, pe
proprie răspundere, că tot ce am completat în prezenta cerere referitor la toate veniturile realizate de
familia mea, corespund realității.

Declar de asemenea că informațiile și declarațiile făcute sunt complete, corecte ți conforme cu realitatea.

Am luat la cunoștință prevederile art.292 Cod Penal: ”declararea necorespunzătoare adevărului, făcută
unui organ sau unei instituții de stat, în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau
pt.altul , atunci când potrivit legii sau împrejurărilor, declarația făcută servește pentru producerea acelei
consecințe, se pedepsește cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.”

DATA: Nume și prenume:___________________

_____________ Semnătură: _________________________