Ai diabet – mergi la școală / DAFNE

#2
Hipoglicemia.
Hiperglicemia.
Cetoacidoza diabetică

Program structurat de educație în diabetul de tip 1

Biblioteca „B.P. Hașdeu”, sala germană
Sâmbătă, 29 februarie – 18 aprilie 2020, ora 11.00-
13.15

As.ed. Veronica VOLCOV, volcov.veronica@gmail.com

 Sumar

#2 Hipoglicemia. Hiperglicemia. Cetoacidoza diabetică (2 ore 15min)

Hipoglicemia după insulină
• Test Ești expert în hipoglicemie? (15min)
• Ce este hipoglicemia. De ce este periculoasă. Factori care o
provoacă
• Cum recunoaștem formele tipice și specifice. Coma hipoglicemică
• Tratamentul hipoglicemiei. Trusa pacientului. Glucagonul (60min)
Hiperglicemia
• Ce este hiperglicemia. Cauze. Forme tipice și specifice (tardivă
postprandială).(20min)
Cetoacidoza diabetică CAD)
• Ce este CAD. Cum o recunoaștem. Testarea cetonuriei și cetonemiei
• Stadii CAD (cetoza. precoma și coma diabetică). Cum o tratăm și o
prevenim. (25min)
• Întrebări frecvente (15min)
 Ce este hipoglicemia (hipo)

Segmentul glicemiei (mmol/L)

Comă/hipo severă Hipo ușoară/medie Ținta Hiper ușoară Hiper medie Hiper severă/ Risc cetoacidoză
0 3,0 3,9 8,3 10,0 13,9
/----------------/---------------/-------------------------------/----------------/------------------/---------------------------------
 De ce hipo este periculoasă

• Afectează calitatea vieții (hipo severe și repetate - scăderea

memoriei, dificultăți de învățare, concentrare a atenției,
tulburări de comportament, pseudoepilepsie)
• Coma hipoglicemică (ore) - leziuni cerebrale definitive (mor
neuroni).
• Impact psihologic semnificativ - teamă permanentă, scăderea
îmcrederii în sine, tulburări de comportament.
• Dezechilibru glicemic - caruselul hipoglicemie-hiperglicemie
(reacții hormonale de contrareglare care emit semnele de
alarmă).
Creierul reacționează la lipsa de glucoză prin secreția de glucagon
(glicogen din ficat) și adrenalină (glicogen din mu;chi). Pe termen
scurt = glicemie normală, dacă nu se intervine, în timp util, apare
hiperglicemia reactivă (fenomenul Somogyi).
 Factori care o provoacă
Doza de insulină și timp acțiune Alcool
• Doza insulină mai mare decât necesarul • Consum alcool mai mult decât
• Interval mare: insulină-mese (hiper ușoară) necesarul (mai ales, pe foame)
• Risc hipo timp de 3-4 ore, glucagonul nu
Absorbția crescută a insulinei ajută, doar sol.glucoză 33-40%
• injecție în mușchi (vas de sânge)
• Injecție în zonă suprasolicitată fizic Alți factori
• Baie, duș fierbinte îndată după injecție/masă • „luna de miere”
• Caniculă, plajă (apetitul scade)
• alăptarea la sân
Carbohidrați (glucide) • munca de noapte (inițial, apoi poate trece în
• Puține glucide lente consumate
rezistență la insulină)
• Distribuire glucide mese/gustări • unele medicamente
• Vărsături, diaree • boala celiacă, tiroidita autoimună
(Hashimoto)
Efort fizic • boala cronică renală în fază proteinurie
• Efort fizic intens și prelungit (mai mult de 40 • droguri (canabis, hașiș)…
min)
• Efort fizic intens până la vârful acțiunii insulinei
(insuline umane scurte)
 Semnele tipice ale hipo
Variate, progresive, izolate, asociate!

Semne adrenergice Semne cerebrale

• Foame • Somnolență
• Tremur mâini
• Paloarea feței • Tulburări de comportament
• Furnicături buze, limbă (plâns fără motiv, furie,
• Puls rapid panică, agresivitate, teamă...)
• Transpirații reci • Vedere încețoșată, diplopie
• Dureri de cap
• Confuzie (dezorientare,buimăceală) (dublă)
• Convulsii
Noaptea: • Pierderea conștienței (comă)
• durere de cap dimineața
• somn slab
• oboseală
• vise cu coșmaruri
 Forme specifice. Hipo „mută” (fără semne)
Factori care o provoacă
• Scăderea lentă a glicemiei („caruselul” hiper-hipo)
• Control glicemic foarte strict
• Neuropatia diabetică a sist. nervos autonom - gastropareză
diabetică (malabsorbție)
• Nefropatie diabetică (metabolizarea insulinei - scăzută)

Tratament
• Glicemii peste 8,3 mmol/L (150mg/dL) - câteva zile la rând după o hipo
severă sau mai multe ușoare și medii
• Sau glicemia 00.00-4.00 (scăderea bazalei)
• După 2-3 săptămâni semnele „de alarmă” reapar
 Forme specifice. Hipo falsă și întârziată

Falsă
• Semnele nu coincid cu nivelul glicemiei: alarmele se activează
înainte devreme
• În hiperglicemie cronică (peste 10 mmol/L/ 180 mg/dL)
• Scăderea bruscă a glicemiei până la valori normale 5-6 mmol/L (90-
110 mg/dL)

Întârziată
• După efort fizic foarte intens și prelungit riscul de hipo se păstrează
de la 4-24 ore
 Cum se tratează hipoglicemia uşoară şi moderată

Regula 15:15:15 (adulți)

• 15g glucide rapide (3-4 tablete dextroză sau 2-3 plicuri de
zahăr, ca atare, sau ceai îndulcit, siropuri, sucuri de fructe,
cola…
Copii: câte 3g zahăr/dextroză/10kg corp

• Peste 15 minute măsoară, repetat, nivelul de glicemie; dacă

se păstrează sub 4,0 mmol/L (72mg/dL), atunci vei repeta
procedura.

• + 15g glucide lente (biscuiți, pâine, fructe)

 Pași de urmat în hipoglicemia severă
• Nu se forțează cu zahăr/suc (risc asfixie).
Ambulanța 112!
• Se injectează soluție de glucoză 33-40% în
venă, de către un asistent medical calificat
(ambulanță) sau
• Se injectează soluție de glucagon (ex.GlucaGen
HypoKit), copiilor sub 25 kg câte - 0,5 ml; peste
25 kg -1 ml în mușchi sau subcutanat (în țesutul
gras).
• Sau glucagon spray nazal (Baqsmi)
 Glucagonul se folosește:
a) în urgențe medicale:
• Dacă pacientul e conștient, dar nu poate consuma zahăr pe
cale orală își poate auto-administra glucagon. Dacă însă nu
e conștient, cineva va trebui să-i injecteze glucagonul în
mușchi.
b) în gestionarea glicemiei:
• în prevenirea suprasolicitării glicemice după activități fizice
intensive și prelungite,
• în vărsături, diaree sau dacă aveți experiență de
hipoglicemie și probleme tiroidiene.

• Nu ajută glucagonul în caz de hipoglicemie după consumul

de alcool!
Forme de glucagon

 GlucoGen HypoKit (1mg/ml,

soluție injectabilă) aprobat în EU
 Baqsimi (Lilly) spray nazal,
aprobat în SUA, Canada, UE, de la
4+ani
 Gvoke (Xeris) PFS injectabil (pen
preumplut) și Gvoke HypoPen
(seringă automată) 0,5 mg copii
& 1mg adulți.
 Cum previi hipoglicemia de zi

• Scade doza de insulină bazală, în prealabil, sau cea rapidă, înainte

de efort fizic intens și prelungit
• Măsoară glicemia înainte, în timpul, după efortul fizic sau poartă
senzor de glucoză, plus, Ia gustare de glucide înainte, în timpul și
după efortul fizic, mai ales, în terapia cu insuline umane
• După efortul fizic de seară ia suplimentar 20-30 g glucide cu
absorbție lentă
• Fă baie/duș cu 1 oră înainte de administrarea insulinei rapide
• Vara bea sucuri în caz de hipoglicemie, pentru că scade apetitul,
adaptează dozele de insulină la canicula
• Dacă ai hipoglicemie înaintea mesei, ia 2-3 plicuri de zahăr, imediat
- masa, apoi administrează insulina
• Dacă faci hipoglicemie la aceeași oră, timp e câteva zile consecutiv,
scade doza de rapidă de la masa anterioară.
 Cum previi hipoglicemia de noapte

• >10,0 mmol/L- fără gustare; 7,0-10,0 mmol/L + 5-10g glucide (0,5-

1 UP); <7,0 mmol/L + 15-20g glucide (1,5-2UP), cu proteine
• Dacă se repetă valori scăzute, câteva nopți la rând - scade doza de
insulină bazală sau consumă glucide lente înainte de culcare
• Măsoară glicemia la culcare și, eventual, ia gustări
• O dată la două săptămâni măsoară glicemia la ora 3.00
• Analogi de insulină cu acţiune lentă decât insulinele umane
• Pompă de insulină și senzor cu alarme
• Nu faceți bolusuri și corecții înainte de somn, decât dacă aveți
suficientă experiență și vă cunoașteri factorul de sensibilitate și de
corecție .
 În hipoglicemia dinaintea mesei:

• 5-10g glucide rapide (1-2 plicuri de zahăr) și

imediat se ia masa, fie și mai devreme de ora
stabilită

• Insulina - în timpul mesei (aceeași doză

sau e scăzută cu 0,5-1 UI) pentru aceeași
cantitate de glucide consumate

• Se măsoară glicemia la 2 ore după masă.

 Ce purtăm în geantă. Gustarea
Pe lângă alte necesare...
Glucide rapide
• Tablete Glucoză/Dextroză (mai ales, oentru copii mici)
Sau
• Plicuri de zahăr (1 plic = 4-5 g glucide)
sau
• Bomboane cu zahăr
sau
• Suc de fructe (cu sau fără zahăr)
Ex. 90 ml suc de mere; 60 ml suc de struguri; 60 ml nectar de fructe; 85 ml suc de portocale =
10 g glucide fiecare

Glucide lente
• Pâine: tartină (20 g pâine=10 g glucide)
sau
• Biscuiți sau covrigei uscați de tărâțe (18 g sau 4 covrigei= 10 g glucide; etc
sau
• Fructe: mere (90 g/ 1 măr mediu = 10 gglucide); banană (50 g fără coajă=10g glucide)
 Ce purtăm în geantă. Cardul de urgență... Medalion...

Am diabet!
Dacă mă comport nefiresc și dacă pot înghiți,
dați-mi zahăr în orice formă: sirop, suc de fructe etc.
Sunați la urgență:112
Numele meu este:
Persoana de contact::
Telefon::

Medalion de urgență în diabet

Am diabet! Testați-mi glicemia înainte de orice intervenție!

Medalion personalizat (medical dogtags)

Se poartă la gât, breloc, șireturi, chei, fermoar
https://medurmed.wixsite.com/romana1/services1
 Glucagonul și alcoolul: De ce nu pot funcționa?

• Glucagonul - ineficient în hipo dacă bei alcool!

• Procesarea alcoolului 1- 1,5 ore; ficatul nu poate regla glicemia
• Cantitate sigură de alcool, fără prag specific de alcool.

Limite „sigure” de alcool

• Bărbați: 2-3 unități pe zi
• Femei: 1-2 unități pe zi
350ml bere; 120ml vin; 45ml tărie.

Consum „supra”
• Bărbați: 8 unități pe zi
• Femei: 6 unități pe zi
• 1 unitate = 8 - 10 grame de alcool
 Hipoglicemia și șofatul

• Întotdeauna, testează glicemia înainte de a conduce

• Nu conduce fără a mânca, dacă glicemia este sub 5 mmol/L
(90 mg/dL)
• Nu conduce timp de 45 de minute după un episod de hipo
• Cunoaște prevederile Normelor privind examinarea medicală
a conducătorilor de vehicule şi a candidaţilor pentru obţinerea
permisului de conducere.
http://lex.justice.md/md/364139/ (Modificările din
04.04.2016, secț.a 5-ea.p.10, 11)

•
 Hiperglicemia

Hioperglicemia pe segmentul glicemiei (mmol/L)

Comă/hipo severă Hipo ușoară/medie Ținta Hiper ușoară Hiper medie Hiper severă/ Risc cetoacidoză
0 3,0 3,9 8,3 10,0 13,9 16,6
/----------------/---------------/-------------------------------/----------------/------------------/--------------------------------
 Posibile cauze ale hiperglicemiei

• Doza de insulină mai mică decât necesarul

• Consum de glucide mai mare decât insulina o poate
acoperi
• Consum excesiv de proteine și lipide
• Injectarea insulinei într-o zonă lipodistrofică
• Pen defectat sau nou, injectare bule de aer
• Nevoie de mai multă insulină decât de obicei din cauza
unei infecții, intervenții chirurgicale, stres, ciclu
menstrual etc.
 Când se testează cetonele in sânge/ urină

• Oricând glicemia este peste 16,6 mmol/L (300

mg/dL);
• Dacă glicemia a fost, in mod repetat, peste 12
mmol/L (230 mg/dL);
• Dacă nu te simți bine și ai simptome de
cetoacidoză.
 Cum gestionăm nivelul cetonemiei

Interpretare rezultate cetonemie

• Sub 0,6 mmol/L – e normal;
• 0,6-1,5 mmol/L, peste normă, retestare mai
târziu;
• 1,5-3,0 mmol/L, nivel crescut, risc de
cetoacidoză, contactați medicul;
• Peste 3,0 mmol/L,, nivel periculos, urgent
apelați medicul.
Teste vizuale – cetonurie Cetonemie – glucometre compatibile
Moldova: (nu-s prezente pe piața din Moldova)
• DURUI-2, https://oxivit- • FreeStyle Optium Neo/FreeStyle
med.com/index.php?id= Libre
6 https://www.ebay.com/b/Abbott-
Diabetes-Test-
Strips/72877/bn_705515
• MediTest Ketone, • GlucoMen LX Plus:
https://www.amazon.co https://www.amazon.com/Glucomen-
m/Ketogenic-Precision- Ketone-Testing-Monitoring-
Diabetics-Fat-Burners- Menarini/dp/B00ATQBBS0
Weight-
Loss/dp/B07FC2SQCG • Keto-Moje:
https://www.amazon.com/gp/product
/B0789G8KTG/
• Mission, • Nova Max Plus:
http://sanmedico.md/co https://www.amazon.com/gp/product
ntacte/ /B0778RHL8C/
• Precision Xtra:
https://www.amazon.com/gp/product
/B01N9NRDVI/
 Cetoacidoza diabetică (CAD)
Stare de urgență medicală însoțită de:

• deficit absolut de insulină care impune secreția de

adrenalină, glucagon și cortizol, ca rezultat, apare
hiperglicemia;

• urmată de intoxicație cu corpi cetonici și acizi grași care

• provoacă acidoză metabolică (dezechilibru al apei și sărurilor

cauzat de scaderea sodiului, potasiului, bicarbonatului, a pH-
ului sângelui sub 7,35 și reducerea oxigenului spre creier.
 Cauzele CAD
• Creșterea necesarului de insulină
• Întreruperea tratamentului cu insulină (intenționată sau accidentală)
• Administrarea insulinei în zona lipoatrofică
• Foamea (cetoza de foame duce la scăderea depozitelor de glicogen și
descompunerea grăsimilor)
• Defectare pen (bule de aer); defectare pompă (baterie epuizată)
• Infecții acute (viroze, pneumonii, infectii urinare, meningite, colecistite,
etc)
• Traume, intervenții chirurgicale
• Pancreatita acută
• Boli endocrine asociate (hipertiroidie, acromegalie, sindrom Cushing etc)
• Sarcina
• Stresuri, în special, la adolescenți
• Infarct, accident vascular cerebral (ictus)
• Terapia cu corticosteroizi, estrogeni (inclusiv contraceptive în tablete)
 CAD. Stadii

După gradul de acidoză:

• Cetoză: pH sânge <7,3 sau bicarbonat <15 mmol /L

• Precomă diabetică: pH <7,2, bicarbonat <10 mmol /L

• Coma diabetică (cetoacidozică): pH <7.1, bicarbonat <5

mmol/L
 Semne și simptome CAD
Istoric: Modificarea aspectului fizic:
• Sete exagerată • Față „îmbujorată” sau, din contra,
• Urinare frecventă (enureză) palidă
• Scăderea rapidă în greutate • Mâini și picioare reci (vasodilatația
• Oboseală periferică)

Deshidratare severă: Simptome digestive:

• Limbă uscată • Grețuri
• Piele uscată (predomină pliul) • Vărsături
• Ochi înfundați (globi oculari • Dureri în burtă
hipotonici)
• Puls rapid (tahicardie) Semne neurologice:
• Tensiune scăzută în ortostatism (în • Dezorientare (răspunde greu la
picioare) întrebări)
• Urinare scăzută (oligurie, anurie) • somnolență
• Respirație frecventă și profundă • pierderea stării de conștiență (comă
(Kussmaul): diabetică, calmă, fără agitație).
• Miros de acetonă/suc de fructe din
gură (halenă acetonică)
 Tratament CAD. Regim alimentar
Regimul alimentar în cetoză
Fără greață și vărsături (1-2 zile cu
cetonurie):
• Glucide lente (cereale, pâine, legume
fierte)
• Fără grăsimi și proteine (unt, carne,
ouă…)
Cu vărsături și diaree:
• Apelați medicul care va decide
internarea
• În dureri abdominale – apelați medicul
pentru a diferenția abdomenul acut de
falsul abdomen.
Tratamentul comei diabetice
• Apelați ambulanța la 112
anunțând că aveți diabet de tip 1,
dependent de insulină.
• Încă la domiciliu, personalul de
urgență va administra în venă:
• Injecție de insulină cu acțiune
scurtă sau rapidă, conform DTZ și
greutate și perfuzie cu ser
fiziologic (NaCl 0,9%)
• În paralel, va perfecta trimiterea
la spital, în terapie intensivă

Tratament cetoză/ precomă diabetică În terapia intensivă:

Se aplică tactica pentru „zilele de rău” • Perfuzie cu ser fiziologic, insulină
injectând corecții cu insulină rapidă, conform cu acțiune scurtă sau rapidă cu
formulei:
glucoză 5% (sub 13,8 mmol/L
• 1) Cetonurie + sau ++, creștem doza (250mg/dL), lichide pentru
de insulină rapidă, la fiecare 2 ore, cu
10% din doza totală zilnică de insulină reglarea echilibrului sărurilor și
(DZT). apei.
• 2) Cetonurie +++ sau ++++, creștem
doza de insulină rapidă, la fiecare 2 ore
cu 20% din DTZ și/sau apelați ambulanța.
Coma diabetică vs coma hipoglicemică. Diferențe
 Multumesc!
Te aștept cu drag la lecția #3!

„Știi mai multe – trăiești

mai mult”.
Elliott Proctor Joslin, Joslin
Diabetes Center

„I don’t let diabetes hold

me back, and I don’t use it
as an excuse for
anything”.
Joe Eldridge, Team
NovoNordisk

„Viața nu înseamnă să aștepți

să treacă furtuna, ci să înveți
să dansezi în ploaie“…