Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii

Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci este una dintre cele mai frecvente şi mai severe
infecţii oportuniste apărute la persoanele cu imunitate scăzută, în special la persoanele cu
infecţie HIV. [1]
Apărută iniţial la copiii prematuri sau cu malnutriţie severă din Europa Centrală sau
Estică în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci era
la începuturi o boală destul de rară, asociată până în anii 1980 cu pacienţii imunodeprimaţi,
precum bolnavii oncologici care primeau chimioterapie sau persoanele care primeau
imunosupresoare după transplant de organ solid. Abia în anul 1981, când infecţia este
observată în SUA la un grup de utilizatori de droguri intravenoase şi MSM fără o cauză
cunoscută de imunosupresie, apare noţiunea de SIDA (care va fi corelată la scurt timp cu
infecţia cu virusul HIV), iar numărul de cazuri creşte considerabil.
O dată cu introducerea terapiei HAART pentru tratarea infecţiei HIV şi a profilaxiei la
persoanele imunodeprimate la risc, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci a intrat în
declin.
În SUA de exemplu, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este astăzi de
aproximativ 9% la pacienţii HIV/SIDA spitalizaţi şi de 1% la pacienţii care au suferit un
transplant de organ solid. [1, 2]
În prezent, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci este una dintre afecţiunile care
defineşte trecerea de la infecţie HIV la SIDA şi ea este foarte frecvent prima infecţie serioasă
cu care se confruntă pacientul cu infecţie HIV. [1, 3]

Cauze și factori de risc

Agentul etiologic al acestei afecţiuni este reprezentat de Pneumocytis jiroveci (numit
în trecut Pneumocytis carinii), un fung unicelular ubicuitar, cu un ciclu de viaţă complex. El
se găseşte la nivelul tractului respirator al multor mamifere şi al oamenilor şi se consideră că
60% din populaţie este infectată până la vârsta de patru ani. Pneumocytis jiroveci provoacă
boala doar la indivizii susceptibili, cu un sistem imunitar slăbit, la fel ca orice alt
microorganism oportunist. Calea de transmitere a microorganismului nu este încă foarte clar
stabilită, însă se consideră că ar fi vorba de o transmitere aerogenă. [2]
După inhalare, microorganismul aderă la pneumocitele de tip I de la nivel alveolar. În cazul
unui sistem imunitar competent, macrofagele alveolare, împreună cu limfocitele T CD4+,
reuşesc să împiedice replicarea sa. În cazul unui deficit al sistemului imun, mai ales la nivelul
celulelor CD4+, Pneumocytis jiroveci se poate replica necondiţionat, ducând la apariţia unui
exsudat eozinofil spumos care umple spaţiile alveolare şi compromite funcţia respiratorie. [4,
5]

Principalele categorii de persoane la risc pentru această infecţie sunt:

 persoanele cu infecţie HIV care au un titru al limfocitelor T CD4+ mai mic de
200/mm3 şi nu primesc profilaxie pentru PCP (prezenţa unei alte infecţii oportuniste
la un bolnav cu HIV creşte riscul de PCP, indiferent de nivelul limfocitelor T CD4+);
 persoanele cu imunodeficienţe primare;
 persoanele care primesc corticosteroizi sau alt tratament imunosupresor pe termen
lung pentru boli de ţesut conjunctiv, vasculite sau transplant de organe solide;
  persoanele cu tumori maligne hematologice sau non-hematologice, inclusiv tumorile
solide şi limfoamele;
 persoanele cu malnutriţie severă. [2]

Simptome

Tabloul clinic al pneumoniei cu Pneumocytis jiroveci este nespecific.

În cazul persoanelor cu infecţie HIV, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci evoluează

subacut, de-a lungul câtorva săptămâni şi se caracterizeză prin acuze precum dispnee
progresivă la efort, febră şi tuse neproductivă, la care se pot adăuga uneori dureri toracice,
scădere ponderală, frisoane sau hemoptizie (rar). [2]
În cazul pacienţilor fără infecţie HIV, ca urmare a faptului că imunosupresia nu este atât
de pronunţată şi răspunsul inflamator pulmonar este mult mai amplu, tabloul clinic este mai
zgomotos. Infecţia cu Pneumocytis jiroveci este acută, cu debut brusc, însoţit de febră înaltă şi
dispnee severă, care poate progresa până la insuficienţă respiratorie acută, comparabilă cu cea
din sindromul de detresă respiratorie acută, necesitând ventilaţie mecanică.
În 2-6% din cazuri, PCP se poate prezenta sub forma unui pneumotorax spontan. [4]
În rare cazuri, infecţia poate să se extindă şi la alte organe sau să afecteze alte organe per
primam. Aceste afectări extrapulmonare se întâlnesc mai frecvent la pacienţii care au făcut
profilaxie cu pentamidină în aerosoli sau la cei cu infecţie HIV severă care nu au făcut
profilaxie. Cele mai frecvente afectări extrapulmonare pot apărea la nivelul sistemului nervos
central, al măduvei osoase, ganglionilor limfatici, ochilor, tiroidei sau tractului digestiv,
determinând o simptomatologie variată. [2]

Diagnostic

În ceea ce priveşte diagnosticul clinic, este de reţinut că triada clasică de simptome

reprezentată de febră, dispnee progresivă la efort şi tuse neproductivă apare doar în
aproximativ 50% din cazuri. Examenul fizic este şi el destul de nespecific şi include:
tahipnee, febră, tahicardie, alături de modificări la auscultaţia pulmonară (raluri crepitante sau
ronflante) în aproximativ 50% din cazuri şi scăderea saturaţiei O2 în sângele periferic.
Modificările sunt mai grave la pneumonia cu Pneumocystis jiroveci apărută la pacienţii fără
infecţie HIV.

La copii, examenul clinic mai poate decela cianoză, bătăi ale aripioarelor nazale şi tiraj
intercostal, în cadrul sindromului funcţional respirator. [2, 5]
 Toate aceste semne şi simptome pot apărea într-o mulţime de alte afecţiuni, precum
sindromul de detresă respiratorie acută, pneumonia cu citomeglovirus, pneumonia interstiţială
limfocitară, pneumonia virală, embolismul pulmonar, legioneloza, tuberculoza sau infecţia cu
Mycobacterium avium complex. Tocmai de aceea, un rol important în stabilirea
diagnosticului îl are şi anamneza pacientului, care poate fi îndeajuns de sugestivă pentru a-i
ridica medicului suspiciunea de pneumonie cu Pneumocystis jiroveci. [2]

Odată ridicată această suspiciune, ea poate fi întărită de anumite modificări găsite la

efectuarea unor investigaţii paraclinice. Astfel, citopenia relevată ca urmare a efectuării
hemogramei, LDH-ul seric crescut (ca expresie a injuriei pulmonare), gazometria arterială
modificată cu o SaO2 scăzută, precum şi serologia HIV pozitivă la o persoană care nu se ştia
infectată sau titrul scăzut al limfocitelor T CD4+ la un infectat HIV sunt sugestive pentru
PCP, însă nu foarte specifice. [2]
Radiografia pulmonară ar trebui efectuată la toţi pacienţii imunodeprimaţi cu febră
şi/sau semne şi simptome respiratorii. Modificările tipice induse de Pneumocystis jiroveci pe
radiografie sunt reprezentate de infiltrate perihilare sau interstiţiale difuze, dar există cazuri în
care pe radiografie apar modificări nespecifice sau aspectul pulmonar este normal (în
aproximativ 1/3 din cazuri). În aceste cazuri echivoce, este utilă efectuarea unei tomografii
computerizate de înaltă rezoluţie (HRCT). Modificările tipice ale pneumoniei
cu Pneumocystis jiroveci pe HRCT sunt zonele neregulate cu aspect de sticlă mată şi
îngroşarea septurilor interlobulare. [2, 5]

Testele funcţionale respiratorii vor evidenţia la un pacient cu pneumonie

cu Pneumocystis jiroveci scăderea capacităţii de difuzie a CO (DLCO) la mai puţin de 75%.
O valoare normală a DLCO exclude diagnosticul de PCP. [2]

Diagnosticul paraclinic de certitudine al pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este

reprezentat de izolarea microorganismului în proba de spută indusă, lichidul de lavaj bronho-
alveolar sau biopsia pulmonară (foarte rar efectuată în prezent). El nu poate fi crescut în
culturi şi tocmai de aceea prezenţa lui se evidenţiază prin examen microscopic direct, cu
ajutorul unor coloraţii histologice specifice (precum coloraţia argentică) sau cu ajutorul
imunohistochimiei. Senzitivitatea acestor metode este mult mai scăzută la pacienţii fără
infecţie HIV pentru că gradul de replicare al microorganismului este mai mic. Metode mai noi
de identificare a acestui fung sunt PCR-ul din lichidele biologice recoltate şi dozarea serică a
ß-1, 3 glucanului (o componentă a peretelui Pneumocystis). [2, 4, 5]

Tratament

Deşi este nevoie de izolarea microorganismului pentru un diagnostic cert, tratamentul

ar trebui început chiar înainte de confirmarea infecţiei la pacienţii în stare gravă, cu context
epidemiologic şi clinică sugestivă.
Managementul pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci cuprinde:

 antibioticoterapie – antibioticul de elecţie este cotrimoxazolul (trimetoprim-

sulfametoxazol), administrat oral sau intravenos, timp de 3 săptămâni la pacienţii cu
infecţie HIV şi de 2 săptămâni la restul populaţiei; în cazul în care medicamentul nu
este suportat ca urmare a reacţiilor sale adverse sau infecţia se dovedeşte a fi rezistentă
la acest antibiotic (9-20% din cazuri), se poate recurge la un medicament de linia a
doua (pentamidină, dapsonă cu trimetoprim, atovaquonă sau clindamicină cu
primaquină);
 corticoterapie – în cazurile severe de pneumonie, pentru reducerea răspunsului
inflamator pulmonar;
 suport ventilator la nevoie. [2, 4, 5]

Pronostic

În ciuda tratamentului, mortalitatea pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci rămâne

ridicată, mai ales la pacienţii fără infecţie HIV. Rata de supravieţuire la pacienţii cu infecţie
HIV este de 86-92%, pe când la cealaltă categorie, rata variază între 51% şi 80%. [4]

Profilaxie

Tratamentul profilactic al pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este indicat următoarelor

categorii de pacienţi:
 pacienţi cu infecţie HIV cu titru al limfocitelor T CD4+ mai mic de 200/mm3,
candidoză orofaringiană, temperatură mai mare de 37, 7°C de cauză necunoscută de
mai mult de 2 săptămâni sau un episod anterior de PCP, indiferent de titrul CD4+;
 copii născuţi din mame HIV+ la care infecţia HIV nu a fost exclusă;
 pacienţi cu o deficienţă imună primară;
 pacienţi fără infecţie HIV cu un titru al limfocitelor T CD4+ care persistă la sub
200/mm3;
 pacienţii primitori care au suferit un transplant de organ solid;
 pacienţii primitori care au suferit un transplant de celule stem hematopoietice;
 pacienţii care iau zilnic corticosteroizi sistemici (cel puţin 20 mg/zi pentru cel puţin o
lună);
 pacienţii cu cancer, vasculite, boli ale ţesutului conjunctiv sau alţii care primesc
tratament citotoxic sau imunosupresor;

Antibioticul de elecţie pentru chimioprofilaxie este cotrimoxazolul, dar se pot folosi ca

alternative dapsona, atovaquona sau pentamidina în aerosoli.
 De asemenea, este recomandată profilactic şi stoparea fumatului, dat fiind faptul că
fumătorii sunt la risc crescut de a face pneumonie cu Pneumocystis jiroveci şi de a avea mai
multe complicaţii. [2]

Recomandări pentru pacienți

În ciuda eforturilor de scădere a incidenţei pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci cu
ajutorul profilaxiei şi a terapiei HAART, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci rămâne o
problemă medicală extrem de importantă ca urmare a dificultăţilor de diagnostic, a rezistenţei
la tratamentul cu cotrimoxazol în unele cazuri şi a morbidităţii şi mortalităţii crescute, mai
ales în ţările în curs de dezvoltare, în care pacienţii nu au acces la antiretrovirale sau la
medicamentele recomandate pentru profilaxia PCP. [3]
Este important de reţinut că pacientul imunodeprimat din diverse motive, care începe să
prezinte tuse neproductivă, febră sau dispnee la efort trebuie să se prezinte imediat la medic
pentru investigaţii mai amănunţite şi tratament corespunzător.

Bibliografie
1. Pneumonia cu Pneumocystis, CDC,
link: http://www.cdc.gov/fungal/diseases/pneumocystis-pneumonia/
2. Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci, Medscape,
link: http://emedicine.medscape.com/article/225976-overview#aw2aab6b2
3. Epidemiologia curentă a pneumoniei cu Pneumocystis, PMC,
link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3323247/
4. Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci: aspecte HRCT la pacienţii cu şi fără infecţie HIV,
American Journal of Roentgenology,
link: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.11.7329
5. Pneumonia cu Pneumocystis carinii: o analiză clinică, American Academy of Family
Physicians, link: http://www.aafp.org/afp/1999/1015/p1699.html