ANEXA nr.

10
CERERE DE PLATĂ
PRIVIND ACORDAREA DESPĂGUBIRILOR/INDEMNIZAȚIILOR

Subsemnatul(a) .....TASCAU LAURENTIU-GABRIEL....... domiciliat(ă) în

.........TARGU-JIU....., str. .......................DACIA......................... nr. ..10., bl. ...10.., sc. ...1, et.
..1..., ap. ..5....., judeţul/sectorul ................GORJ...................., legitimat(ă) cu ...CI... seria ...GZ
nr. .......753978...., eliberat(ă) de ......SPCLEP TG.JIU........ la data de .....14.01.2020...,
CNP ..............1710923182767................................, telefon ................0747047878......,
e-mail: .....gabriel.tascau@yahoo.com.........

(în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri / cesiuni de creanță)

reprezentant al
Societăţii/D-lui(nei) ……..........………………………………………………, cu
sediul/domiciliul în ……………….…...….……..., str. ……………..........….…….….…..…
nr. ......., bl. ......., sc. ….., et. ....., ap. ......., judeţul/sectorul …………….....…...…….. ,
CUI/CNP …………….….…………………...........……., telefon ………....…………………,
e-mail …………………………...,
în urma producerii riscului asigurat din data de 19.07.2021, în baza Contractului
de asigurare obligatorie (auto vinovat) / facultativă seria RO/25/C25/HP, nr. 028695477,
încheiat cu Societatea de Asigurare .......City Insurance........................, cu valabilitate
de la data de 17.07.2021 la data de 16.08.2021, pentru care există dosar de daună
nr. .....RCA/MH/711/2021 ........... deschis de societatea ............City Insurance..........
*în urma răscumpărării contractului de asigurare de viață seria.......................
nr..................................

vă rog să aprobaţi plata indemnizaţiei/despăgubirii, în cuantum de 15.117 lei

(plus penalizarile stabilite de SALFIN)

Solicit ca plata să se efectueze:

 text
Type yoXur în contul nr. RO24BTRL02001201759665XX......................, deschis la Banca
TRANSILVANIA.................................., pe numele TASCAU LAURENTIU GABRIEL ;
 în contul nr. ....................................................................................., deschis la Banca
........................................................, pe numele ………………………….....…………………;
 prin poştă, la adresa....................................., str. .............................................................
nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......., ap. ........., judeţul/sectorul ...........................................

*se completează după caz

Anexez prezentei:
 împuternicire / procură / cesiune de creanță, dacă este cazul;
X copie act de identitate;
X copie polița de asigurare;
X copie certificate înmatriculare /act de proprietate al bunului avariat;
 în original Constatarea amiabilă / Proces-verbal întocmit de organe abilitate;
 în original deviz de reparație;
 în original factura nr. ………
XTypealte
yourdocumente
text în susținerea cererii:
-Nota de solutionare Tascau Laurentiu vs City Insurance, stabilita prin SALFIN;
-Hotarâre PPS Tascau vs City Insurance, stabilita prin SALFIN;
Pe propria răspundere în susţinerea documentelor justificative, cunoscând
prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar că toate
informaţiile/documentele anexate cererii de plată a indemnizaţiei/despăgubirii corespund
realităţii.
Menţionez faptul că nu există vreun privilegiu ori garanţie reală în ceea ce
priveşte creanţa (privilegii speciale, ipotecă imobiliara, ipotecă mobiliara, gaj, dreptul la
retenţie).
Declar pe propria răspundere că nu am încheiat un contract pentru acest tip de
asigurare cu altă societate de asigurare şi nu am primit indemnizaţia/despăgubirea aferentă
obiectului contractului menţionat mai sus.
Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată, nu am urmat/
am urmat procedura de faliment a asigurătorului şi nu am încasat/ am încasat de la masa credală/
în urma altor acţiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de
..............................
Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele
înscrisuri justificative în copie, copie
legalizată:………….........................………..................................………, deoarece
……………………………………………………

Data .....24.11.2021............ Semnătură/stampilă ...................................