ASOCIATIA SPRIJIN, ORGANIZARE, SUPORT MIELOM – S.O.S.

MIELOM

CIF: 35812671
Str. Hagi Ghiță, nr. 58, Sector 1, București
Telefon: 0771.299.677, e-mail: contact@sos-mielom.ro
Cont bancar (IBAN): RO34BTRLRONCRT0PC2888801

Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul/Subsemnata,__________________________, membru în asociație, cu domiciliu

în _____________, str.___________________, nr.___, bl.___, sc.___, ap.___, jud._______________,
CNP ____________________________, BI/CI seria____nr.____________, prin prezenta declar pe
propria răspundere că, nu am beneficiat de alt ajutor financiar pentru transport din alte programe și că nu
sunt înscris și nici nu am fost înscris în alt program de sprijin, privind finanțarea deplasării și/sau cazarea
pentru efectuarea tratamentului.
Declar că am nevoie de însoțitor pentru deplasare tratament, nume/prenume însoțitor ________________
De asemenea, mă angajez să declar orice modificare a situației în termen de 30 de zile, de la modificare.
IBAN-ul pentru rambursarea costurilor de transport: RO_______________________________________
Banca _______________________________________

Data: _____________________
Numele: __________________
Semnătura: ________________

Proiect derulat cu sprijilul AMGEN România.

La prezenta se anexeaza Informarea privind prelucrarea datelor cu caracter personal si
Consimtământul privind prelucrarea datelor speciale cu caracter personal

1
 ASOCIATIA SPRIJIN, ORGANIZARE, SUPORT MIELOM – S.O.S. MIELOM

CIF: 35812671
Str. Hagi Ghiță, nr. 58, Sector 1, București
Telefon: 0771.299.677, e-mail: contact@sos-mielom.ro
Cont bancar (IBAN): RO34BTRLRONCRT0PC2888801

Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal

Datele organizatiei: ASOCIATIA SPRIJIN, ORGANIZARE, SUPORT MIELOM - S.O.S. MIELOM,

avand CUI 35812671, cu sediul in str. Hagi Ghita 58 Bucuresti sector 1, email: contact@sos-mielom.ro,
telefon 0730608108, denumita in continuare ORGANIZATIA sau SOS MIELOM

Date de contact ale responsabilului cu protectia datelor: Absolute Pro Services SRL, Calea Plevnei
nr.136 sector 6, Bucuresti; e-mail: office@igdpr.ro

1.

De ce si cum prelucrăm datele dvs. personale?

Datele prelucrate si descrierea prelucrarii Temeiul juridic (conform

GDPR)
numele, prenumele, numarul de telefon fix/mobil, seria si Articolul 6 alin.1 litera b –
numarul actului de identitate, adresa dvs., codul numeric personal, incheierea si executarea unui
contul bancar (daca este cazul), datele insotitorului (daca este cotract
cazul) sunt necesare pentru a incheia si executa contractul cu
dvs., respectiv pentru a va inscrie in ORGANIZATIE si pentru ca
dvs. sa puteti beneficia de serviciile pe care vi le poate pune la
dispozitie ORGANZIATIA

datele dvs. medicale (istoric medical, diagnostic, tratament, bilet Articolul 9 alin.2 litera a –
de externare, documente medicale, etc.) sunt prelucrate pentru ca consimtamantul dvs. explicit, care
dvs. sa puteti beneficia de serviciile pe care vi le poate pune la este anexat prezentei informari.
dispozitie ORGANZIATIA
2. In cazul in care vom subcontracta partial sau total serviciul, datele dvs. le transmitem catre
subcontractorii cu care vom incheia contracte in acest sens (de exemplu: medici, asistenti sociali,
etc. ). Datele dvs. sunt in siguranta, intrucat apelam doar la subcontractori cu sediul in UE care ne
ofera garantii suficiente privind protectia datelor dvs. personale.

3. Datele dvs. se vor transmite catre autoritatile romane competente, atunci cand exista o obligatie legala
in acest sens.

2
 ASOCIATIA SPRIJIN, ORGANIZARE, SUPORT MIELOM – S.O.S. MIELOM

CIF: 35812671
Str. Hagi Ghiță, nr. 58, Sector 1, București
Telefon: 0771.299.677, e-mail: contact@sos-mielom.ro
Cont bancar (IBAN): RO34BTRLRONCRT0PC2888801

4. Datele dumneavoastra cu caracter personal care se regasesc in orice documente justificative care stau
la baza inregistrarilor in contabilitatea financiara se pastreaza in arhiva ORGANIZATIEI timp de 10
ani de la data inchiderii exercitiului financiar in care au fost intocmite, conform prevederilor Legii
Contabilitatii.

5. Datele medicale vor fi pastrate pe perioada necesara indeplinirii scopurilor in care au fost colectate
(de exemplu, pe perioada derularii unui proiect sau program in care ati fost inclus/a).

6. In cadrul apararii și exercitarii drepturilor și intereselor legale ale ORGANIZATIEI, datele

dumneavoastra cu caracter personal necesare realizarii scopurilor de mai sus vor fi pastrate, in plus,
conform termenelor generale de prescriptie, conform Codului civil.

7. Nu transmitem datele dvs. catre tari terte sau organizatii international.

8. Aveti dreptul de a solicita accesul la datele dvs., rectificarea sau stergerea lor, restrictionarea
prelucrarii, aveti dreptul de a va opune prelucrarii, precum si dreptul la portabilitatea datelor. Facem
mentiuna ca, in conformitate cu Regulamentul European 679/2016 privind protectia datelor cu
caracter personal (GDPR), “dreptul la protecția datelor cu caracter personal nu este un drept absolut;
acesta trebuie luat în considerare în raport cu funcția pe care o îndeplinește în societate și echilibrat cu
alte drepturi fundamentale, în conformitate cu principiul proporționalității”. Prin urmare, in anumite
situatii, obligatia noastra legala de a prelucra datele conform legislatiei in vigoare va prevala. Pentru a
va exercita drepturile din GDPR mentionate mai sus va puteti adresa Responsabilului cu protectia
datelor, la adresa contact@sos-mielom.ro sau prin depunerea unei cerei la sediul nostru din str. Hagi
Ghita 58 Bucuresti sector 1.

9. Aveti dreptul sa depuneti plangere in fata Autoritatii de Supraveghere.

Va informam ca in Romania functioneaza Autoritatea Nationala pentru Supravegherea Prelucrarii Datelor

cu Caracter Personal ("ANSPDCP") si ca aveti dreptul de a formula o plangere atunci cand considerati ca
v-au fost incalcate drepturile. Adresa: Bd. General Gheorghe Magheru 28-30, sector 1, Bucuresti, cod
postal 010336; e-mail: anspdcp@dataprotection.ro
Telefon:+40.318.059.211 Site web: http://www.dataprotection.ro
Am luat la cunostinta si am primit un exemplar.

Numele si prenumele: _____________________

3
 ASOCIATIA SPRIJIN, ORGANIZARE, SUPORT MIELOM – S.O.S. MIELOM

CIF: 35812671
Str. Hagi Ghiță, nr. 58, Sector 1, București
Telefon: 0771.299.677, e-mail: contact@sos-mielom.ro
Cont bancar (IBAN): RO34BTRLRONCRT0PC2888801

Data: __________________________________

Semnatura: ______________________________