Gușa nodulară difuză – Tiroidectomie totală

Motivele internării
- Apariția unei formațiuni tumorale în regiunea cervicală anterioară
- Disfagie
- Disfonie
- Voce bitonală
- Dispnee
- Dureri retrosternale
- Sialoree
- Regurgitații
Examenul clinic obiectiv general
- Stare generală
- Tegumente și mucoase
- Țesut celular subcutanat
- Sistem ganglionar limfatic: adenopatii cervicale
- Sistem muscular
- Sistem osteoarticular
- Aparat respirator: dispnee
- Aparat cardiovascular
- Aparat digestiv
- Aparat urogenital
- Sistem nervos și endocrin
Examenul clinic obiectiv local
- Examenul regiunii cervicale anterioare
o Formațiune tumorală: localizare, dimensiuni, formă, consistență, sensibilitate,
mobilitatea cu deglutiția, mobilitate pe planurile superficiale și profunde
o Adenopatii loco-regionale: localizare, dimensiuni, consistență, mobilitate pe
planurile superficiale și profunde
Alte date clinice
- Înălțimea, greutatea
- Temperatura, curba termică
- TA
- Puls
- Respirația
- Diureza
- Scaun
- Curba ponderală

1
 - Lichide patologice
Explorări paraclinice
- Analize de laborator
o Funcția tiroidiană
 TSH
 Hormoni tiroidieni totali: TT3, TT4
 Hormoni tiroidieni liberi: FT3, FT4
 Anticorpi antitiroidieni: Antitiroglobulina, Antiperoxidaza,
Antimicrosomali
o Hemoleucograma
o Coagulograma
o VSH
o Grup sanguin, Rh
o Glicemie
o Na, K
o Ca
o TGO, TGP
o BT, BD
o FA, γGT
o Uree, creatinina
o PT, Alb
o Colesterol, TG
o Markeri tumorali: Tireoglobulina, Calcitonina, ACE
o Examen urină
- Radiografia cervicală și toracică
- Ecografia tiroidiană
- Eco Doppler tiroidian
- CT / RMN regiunea cervicală și mediastinală
- Scintigrafia tiroidiană cu I131
- Radioiodcaptarea
- Puncția-biopsie cu ac fin
- Radiografia de coloană cervicală
- Probe funcționale respiratorii
- Examenul FO
- Examen ORL
- Tranzit baritat
- Esofagoscopia
- Bronhoscopia
- Rx toracic
- EKG
- Consult de specialitate

2
 - Bilete de ieșire din spital anterioare
Diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni tiroidiene
- Cancer tiroidian: nodul rece la scintigrafie
- Tiroidite acute: radioiodcaptarea foarte mică în contrast cu iodemia crescută
- Tiroidita subacută granulomatoasă de Quervain: glanda tiroidă intens dureroasă spontan
și la palpare
- Tiroidita limfocitară cronică Hashimoto: hipotiroidism, anticorpi antitiroidieni crescuți
- Tiroidita cronică fibroasă (lemnoasă, Riedel): glanda dură, scleroasă, fixă, fără
adenopatie
Diagnosticul diferențial al hipertiroidismului
- Boala Basedow-Graves: exoftalmie, sindrom hiperkinetic cardiovascular (palpitații,
tahicardie sinusală, labilă cu efortul și emoțiile, sufluri cardiace, aritmii cardiace – FiA
paroxistică sau permanentă, insuficiență cardiacă)
- Adenomul toxic: gușă uninodulară, nodul bine delimitat, cald la scintigrafie, adenom
folicular
- Gușa toxică multinodulară: noduli parenchimatoși mari, hipercaptanți la scintigrafie
- Hipertiroidia indusă de iod (Iod-Basedow): supradozaj cu hormoni tiroidieni sau după
tratamentul gușilor simple cu soluție Lugol
Diagnosticul diferențial cu alte formațiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare
- Lipom
- Fibromiom
- Chist dermoid
- Chist brahial
- Chistul canalului tireoglos
Evoluția cazului
A. Fără tratament:
- Complicații
o Hipertiroidism
o Hipotiroidism
- Agravare
o Compresiunea organelor din jur: laringe, trahee, esofag, nervi laringei recurenți,
pachet vasculo-nervos al gâtului
o Malignizarea → Metastaze → Stare ireversibilă → deces

B. Cu tratament:
- Cazul are indicație de tratament chirurgical, tratamentul medical intrând în discuție doar
cu titlu de pregătire preoperatorie
- Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea

3
- Indicația chirurgicală are caracter absolut, în condiții de programare
- Riscul operator
- Momentul operator: când pacientul este liniștit și sedat, curba pulsului constant stabilă la
80-90/min cu pacientul în decubit și ortostatism, curba ponderală staționară sau în
creștere
Intervenția chirurgicală
- Pregătirea preoperatorie
o În caz de hipertiroidism
 Antitiroidiene de sinteză + Propranolol 3-6 săptămâni
 Propranolol + Soluție Lugol Forte 3x 15-20 pic/zi timp de 1-2 săptămâni
 Sedative, hipnotice (Diazepam, Fenobarbital)
- Anestezia: generală IOT
- Instrumentarul
o Comun: trusa pentru intervenții chirurgicale din regiunea cervicală anterioară
(pense hemostatice fine, depărtătoare mici autostatice, disectoare și foarfece de
disecție fine)
o Special: LigaSure, electrocauter bipolar, trusă de traheostomie
- Dispozitivul operator
o Poziția bolnavului
 Decubit dorsal cu extremitatea cefalică în extensie moderată prin plasarea
unui sul sub omoplați
 AntiTrendelenburg 20º cu membrele superioare în abducție pentru
perfuzie și aparatul de TA
o Poziția echipei operatorii
 Operatorul de partea contralaterală lobului care va fi abordat inițial
 Ajutoarele în fața operatorului
o Pregătirea câmpului operator
 Degresare și dezinfecție cu betadină
 Izolarea câmpului operator
Intervenția chirurgicală propusă: Tiroidectomie totală prin disecție capsulară
A. Calea de abord
- incizie cervicală anterioară în “U”, cu extremitățile urcând pe marginile anterioare ale
sternocleidomastoidienilor până în apropierea mastoidei, cu punctul decliv la circa 1,5-2
cm deasupra manubriului sternal
- Incizia interesează pielea, tesutul celular subcutanat și platissma, cu ligaturarea venelor
jugulare anterioare
- Decolarea lambourilor cutaneo-musculare cranial până la mandibulă, posterior până la
mușchiul trapez și caudal până la manubriul sternal
- Sectionarea rafeului median și îndepărtarea laterală a musculaturii subhioidiene cu
pătrunderea în loja tiroidiană

4
 B. Explorarea
- Explorarea glandei tiroide în totalitate, la nivelul ambilor lobi și istmului, mobilitatea,
extensia retrosternală, etc.
C. Timpii operatori
1. Lobectomia totală dreaptă
- Pătrunderea în spațiul de clivaj juxtaglandular dintre teaca Charpy și capsula proprie a
tiroidei, cu luxarea lobului tiroidian drept în câmpul operator
- Identificarea, ligatura și secționarea venei tiroidiene medii, inconstante
- Disecția polului superior al lobului tiroidian drept în planul avascular dintre polul
tiroidian superior și mușchiul cricotiroidian
- Ligatura și secționarea pediculului vascular tiroidian superior, cât mai caudal, în contact
cu parenchimul tiroidian, pentru evitarea lezării nervului laringeu superior
- Disecția polului inferior al lobului tiroidian drept și a pediculului vascular tiroidian
inferior
- Ligatura ramurilor terțiare ale arterei tiroidiene inferioare tangent la parenchimul
tiroidian, cu prezervarea unei zone de țesut conjunctiv lax localizată posterior, la nivelul
căreia se află paratiroidele, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare și nervul
recurent
- Secționarea ligamentelor tiro-traheale
- Secționarea istmului (timp facultativ în cazul exerezei în bloc a glandei tiroide)
2. Lobectomia totală stângă
- Se realizează într-o manieră similară

- Pe toata durata operației se încearcă evidențierea și păstrarea glandelor paratiroide, fără a

le leza pediculii vasculari
- Orice țesut asemănător paratiroidelor trebuie inspectat și păstrat atașat de vasele care îi
asigură irigarea: dacă vascularizația sa este compromisă, se practică autotransplantarea
țesutului în mușchiul sternocleidomastoidian
- În caz de dubiu în diferențierea macroscopică între ganglioni limfatici și paratiroidă, se
prelevează un mic fragment și se trimite pentru confirmare histologică extemporanee

- Controlul și completarea hemostazei

- Drenajul lojei tiroidiene
- Refacerea musculaturii subhioidiene și sutura lamboului cutaneo-muscular
Variante tehnice
1. Variante de anestezie
- locală
2. Variante de abord
- Incizia mai concavă, mai largă, mai scurtă sau mai lungă, în raport cu mărimea lobilor
tiroidieni și a gâtului
- Tiroidectomia totală endoscopică
3. Variante de rezecție

5
 - Tiroidectomie totală extracapsulară cu disecția paratiroidelor și a nervilor recurenți: rată
mai mare de lezare a paratiroidelor și nervilor recurenți
- Tiroidectomia subtotală bilaterală: rată mare de reintervenții pentru recidive sau
carcinoame oculte
- Lobectomia subtotală cu istmectomie
- Lobectomie totală și istmectomie cu lobectomie subtotală contralaterală
- Enucleere
- Enucleorezecție
Incidente și accidente intraoperatorii
- Hemoragii
o Arteriale
 Artera tiroidiană superioară: descoperirea arterei carotide externe și
ligatura arterei tiroidiene superioare la origine
 Artera tiroidiană inferioară: hemostază la vedere (raport strâns cu nervul
recurent)
o Venoase
 Vena tiroidiană medie: descoperirea venei jugulare interne
- Embolia gazoasă prin descoperirea unor vene de calibru important: obliterarea digitală și
ligatura vasului, manevre de resuscitare
- Lezarea nervului laringeu recurent prin elongare, strivire, ligatură sau secționare
o Lezare unilaterală → paralizia corzilor vocale
o Lezare bilaterală → insuficiență respiratorie acută: traheostomie
o Secționare accidentală: neurorafie primară
- Lezarea nervului laringeu superior
- Lezarea traheei: sutură sau traheostomie
- Lezarea esofagului: sutură
- Compresiunea regiunii carotidiene prin depărtătoare sau manevre intempestive →
sindromul sinusului carotidian (bradicardie, hipotensiune, șoc): resuscitare
Îngrijiri postoperatorii
- Generale
o Supravegherea trezirii din narcoză și a detubării pentru tratarea unei posibile
insuficiențe respiratorii acute determinate de lezarea intraoperatorie a nervilor
recurenți sau de traheomalacie
o Așezarea bolnavei în poziție semișezândă
o Monitorizarea atentă a funcției cardiorespiratorii și a caracterelor vocii
o Oxigenoterapie la nevoie
o Reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică
o Mobilizare precoce și gimnastică respiratorie
o Compensarea pierderilor sangvine dacă acestea au fost importante
o Reluarea precoce a deglutiției pentru lichide și treptat a alimentației normale

6
 - Locale
o Toaleta și pansamentul plăgii
o Urmărirea secrețiilor ce se exteriorizează pe tubul de dren și suprimarea lui când
devine nefuncțional
Complicații postoperatorii
- Generale
o Respiratorii
 Insuficiență respiratorie acută prin:
 Paralizie recurențială bilaterală
 Edem laringian
 Laringospasm
 Traheomalacie
 Compresiune traheală prin hematom
 Tratament: reintubare sau traheostomie
o Endocrine
 Criza tireotoxică postoperatorie
 Clinic: febră înaltă, tahicardie maximă, agitație extremă până la
delir
 Datorată insuficientei pregătiri preoperatorii
 Tratament
o Soluție Lugol
o Antitiroidiene de sinteză
o Corticoizi în doze mari
o Beta-blocante
o Reechilibrare hidroelectrolitică
o Sedative
 Hipotiroidism: substituție hormonală
 Hipoparatiroidism postoperator: Ca și Vit.D
o Cardiovasculare
 Tahicardie 150-200/min
 Aritmii
 HTA
 Insuficiență cardiacă
o Neuropsihice
 Agitație psihomotorie
 Delir
o Digestive: vărsături
- Locale
o Precoce

7
 Hematom compresiv în loja tiroidiană: evacuarea hematomului și
hemostază
 Edemul lambourilor cutanate: toaletă locală
 Colecții serohematice de plagă: drenaj, toaletă, pansament, eventual sutură
secundară
 Supurații de plagă: drenaj, toaletă, pansament, eventual sutură secundară
o Tardive
 Granulom de fir: excizie
 Cicatrici vicioase, cheloide: excizie
Indicații la externare
- Evitarea eforturilor fizice mari
- Regim igieno-dietetic echilibrat cu o hidratare adecvată
- Suprimarea firelor la 5-7 zile postoperator
- Substituție hormonală tiroidiană și paratiroidiană la nevoie
- Tratament de recuperare a vocii la nevoie
- Control chirurgical la o lună
Sechele postoperatorii
- Sindrom hipertiroidian restant sau recidivat
- Sindrom hipotiroidian
- Sindrom hipoparatiroidian
- Sindrom de leziune recurențială
Prognostic
- Favorabil
Particularitatea cazului