Hernia hiatală – Fundoplicatură Nissen laparoscopică

Motivele internării
- Pirozis
- Regurgitații
- Eructații
- Dureri epigastrice

- Distonie
- Dureri faringiene
- Dureri toracice (globus hystericus)
- Laringită
- Dureri constrictive ce imită infarctul miocardic
- Halenă fetidă
- Tuse cronică
- Astm nocturn
- Pneumonie de aspirație
Examenul clinic obiectiv general
- Stare generală
- Tegumente și mucoase
- Țesut celular subcutanat abundent reprezentat (obezitate)
- Sistem ganglionar limfatic
- Sistem muscular
- Sistem osteoarticular
- Aparat respirator
- Aparat cardiovascular
- Aparat digestiv
- Aparat urogenital
- Sistem nervos și endocrin
Examenul clinic obiectiv local
- Examenul abdomenului
Alte date clinice
- Înălțimea, greutatea
- Temperatura, curba termică
- TA
- Puls
- Respirația
- Diureza

1
 - Scaun
- Curba ponderală
- Lichide patologice
Explorări paraclinice
- Analize de laborator
o Hemoleucograma
o Coagulograma
o Glicemie
o Na, K
o Uree, creatinina
o TGO, TGP
o BT, BD
o FA, γGT
o PT, Alb
o Colesterol, TG
o Examen urină
- Tranzit baritat
o Proba Valsalva (expirație cu glota închisă)
o Proba Muller (inspirație cu glota închisă)
- pH-metria pe 24h
- Manometria esofagiană
- Endoscopia digestivă superioară
- Scintigrafia esofagiană cu Tc99m
- CT toraco-abdominal
- Probe funcționale respiratorii
- Rx toracic
- EKG
- Consult de specialitate
- Bilete de ieșire din spital anterioare
Diagnostic diferențial
o Diverticuli epifrenici
o Esofagita postcaustică
o Achalazia cardiei
o Spasm esofagian difuz
o Tumori benigne și maligne ale esofagului
o Ulcer gastric
o Ulcer duodenal
o Afecțiuni pleuro-pulmonare: astm bronsic, bronșită cronică, pneumonie
o Afecțiuni cardiace: angină pectorală, IMA

2
 o Afecțiuni ORL: laringită

Evoluția cazului
A. Fără tratament:
- Complicații
o Acute
 HDS
 Volvulus
 Strangulare
 Perforație → Mediastinită / Peritonită
o Cronice
 Esofagita de reflux
 Ulcer esofagian
 Stenoza esofagiană
 Esofag Barrett → Cancer esofagian
B. Cu tratament:
- Cazul are indicație de tratament chirurgical, tratamentul medical intrând în discuție doar
cu titlu de pregătire preoperatorie
- Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea
- Indicația chirurgicală are caracter absolut, în condiții de programare
- Riscul operator
- Momentul operator
Intervenția chirurgicală
- Pregătirea preoperatorie
o Generală
 Biologică
 Reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică
 Profilaxia bolii trombembolice: heparină cu GMM
 Viscerală: ameliorarea funcției cardiace, respiratorii, hepatice, renale
o Locală
 Tampon cu Rivanol în ombilic cu o zi înainte
 Bandaje elastice pe membrele inferioare pentru prevenirea
trombembolismului
 Sondă nazogastrică
- Anestezia: generală IOT
- Instrumentarul
o Comun: echipamentul de chirurgie laparoscopică
o Special
 Depărtător în evantai pentru ficat
 Pensă articulară curbă pentru tracțiunea valvei
- Dispozitivul operator

3
 o Poziția bolnavului
 Decubit dorsal cu membrele superioare în abducție pentru perfuzie și
aparatul de TA, în antiTrendelenburg 20º și cu membrele inferioare
depărtate
o Poziția echipei operatorii
 Operatorul între coapsele pacientului
 Cameramanul în dreapta operatorului
 Ajutorul I în stânga operatorului
 Ajutorul II în dreapta cameramanului (pentru depărtarea lobului stâng
hepatic)
o Pregătirea câmpului operator
 Epilare, degresare și dezinfecție cu betadină
 Izolarea câmpului operator
o Sondă nazogastrică
Intervenția chirurgicală propusă: Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopică
A. Punctele de abord
- Trocar de 10 mm supraombilical (scopic)
- Trocar de 5 sau 10 mm în hipocondrul drept pentru depărtătorul hepatic
- Trocar de 5 sau 10 mm în flancul stg. pentru pensa atraumatică Babcock cu care se
tracționează regiunea cardiei
- Trocar de 5 mm în hipocondrul stg. (trocar de lucru)
- Trocar de 10 mm subxifoidian (trocar de lucru)
B. Timpii operatori
1. Prepararea hiatusului esofagian
- Expunerea hiatusului esofagian prin ridicarea lobului stg. hepatic cu ajutorul
depărtătorului
- Secționarea micului epiploon de-a lungul micii curburi pentru a permite un acces optim
pe pilierul drept diafragmatic
- Secționarea ligamentului freno-esofagian și eliberarea peretelui esofagian anterior, cu
menajarea nervului vag anterior și a vaselor preesofagiene
- Disecția pilierului drept până la joncțiunea cu pilierul stâng
- Crearea ferestrei retroesofagiene și încărcarea esofagului terminal pe o bandă elastică
tracționată cu o pensă Babcock
- Disecția pilierului stâng și a regiunii retroesofagiene, cu menajarea nervului vag posterior
- Disecția hiatusului esofagian trebuie să realizeze mobilizarea totală a joncțiunii gastro-
esofagiene și a esofagului abdominal, eliberat pe o lungime de cel puțin 5 cm
- Sutura pilierilor diafragmatici cu două fire separate, recalibrând astfel orificiul hiatal
- Pentru evitarea strangulării esofagului, acesta se calibrează cu o sondă Faucher de 56-60
French
- Pentru verificarea corectitudinii suturii pilierilor, vârful unei pense Babcock trebuie să
penetreze cu ușurință spațiul dintre esofag și pilierii suturați
2. Realizarea mecanismului de valvă

4
 - Mobilizarea fundusului gastric prin secționarea ligamentului gastro-frenic și secționarea a
4-5 vase gastrice scurte, utilizând Ligasure sau clipuri (secționarea vaselor gastrice scurte
nu este necesară în herniile hiatale mari)
- Tracțiunea fundusului gastric prin fereastra retroesofagiană până pe fața anterioară a
esofagului
- Realizarea fundoplicaturii de 360º cu 3-4 fire separate, primul fir fiind plasat la 2 cm
deasupra joncțiunii eso-gastrice și trecut succesiv prin peretele anterior al fundusului
gastric de la stânga esofagului, prin peretele anterior al esofagului și prin marginea liberă
a valvei
- Ancorarea porțiunii drepte a valvei la pilierul drept
- Calibrarea esofagului pe sondă Faucher de 56-60 French trecută înaintea confecționării
valvei
- Controlul și completarea hemostazei
- Lavaj, aspirație
- Drenaj subhepatic
- Extragerea trocarelor
- Exsuflația
- Sutura liniilor de incizie parietală
Variante tehnice
1. Variante de abord
- Laparotomie
o Incizie bisubcostală
o Incizie xifo-ombilicală
- Abord toracic
o Hernii hiatale recidivate
o Brahiesofag congenital sau dobândit
2. Variante de poziție a echipei operatorii
- Operatorul la dreapta pacientului, iar ajutorul și cameramanul la stânga pacientului
3. Variante ale mecanismului de valvă
- Hemivalvă anterioară Dor
o Recalibrarea unghiului His prin 2 fire trecute prin partea medială a tuberozității
gastrice, pilierul stâng și marginea stângă a esofagului
o 3 fire separate trecute prin marea curbură a tuberozității gastrice, prin marginea
dreaptă a esofagului și prin pilierul drept
- Hemivalvă posterioară Toupet
o Sutura hemivalvei la ambele margini ale esofagului și la pilierul drept
- Cardiopexia cu ligament rotund
o Ligamentul rotund este adus prin partea posterioară a joncțiunii gastro-esofagiene
până pe fața anterioară a stomacului
- Proteza Angelchik
o Valvă gastro-esofagiană din material plastic, de mărimi diferite

5
 o Multiple complicații: disfagie, migrarea protezei în torace, abdomen sau lumenul
digestiv
- Fundoplicatura parțială Belsey-Mark IV
o Abord toracic: toracotomie posterolaterală stângă în spațiul VI intercostal
o Coborârea esofagului inferior în abdomen pe o distanță de 3-5 cm
o Crearea unui sistem valvular prin plicaturarea anterolaterală a stomacului pe 270º
din circumferința esofagului
4. Variante de calibrare a hiatusului esofagian
- Utilizarea de materiale protetice pentru calibrarea hiatusului esofagian în herniile hiatale
mari
Incidente și accidente intraoperatorii
1. Leziuni ale elementelor anatomice din jur
- Hemoragii din vasele periesofagiene, vasele gastrice scurte: hemostază
- Perforația esofagului: sutura
- Lezarea arterei gastrice stângi: ligatură
- Leziuni ale ficatului: hemostază, bilistază
- Leziuni ale splinei: hemostază cu Tachosil sau splenectomie tactică
- Leziuni ale stomacului: gastrorafie
- Lezarea nervilor vagi: piloroplastie
- Leziuni ale pleurei, pneumotorax: drenaj pleural
2. Leziuni specifice laparoscopiei
- Pneumoepiploon
- Emfizem mediastinal
- Emfizem subcutanat în regiunea cervicală
- Scăderea bruscă a presiunii de lucru cu reducerea camerei de lucru: retragerea
instrumentarului și întreruperea oricăror manevre până la refacerea pneumoperitoneului
- Aburirea sistemului optic: ștergerea de ficat sau alte organe, spălarea cu jetul
instrumentului de lavaj, ștergerea înafara abdomenului cu ser fiziologic cald
- Leziuni produse de acul Veress sau primul trocar (aorta, stomac, intestin subțire, colon):
sutură
- Hemoragii din zonele de inserție a trocarelor: hemostază
Îngrijiri postoperatorii
- Generale
o Prevenirea bolii trombembolice prin administrare de heparină cu greutate
moleculară mică și mobilizare precoce
o Combaterea durerii: antialgice minore
- Locale
o Suprimarea sondei nazogastrice la 12h postoperator
o Reluarea alimentației din prima zi postoperator
o Toaleta și pansamentul plăgilor

6
 o Urmărirea secrețiilor ce se exteriorizează pe tubul de dren și suprimarea lui când
devine nefuncțional
Complicații postoperatorii
- Generale
o Respiratorii
 Embolie pulmonară: resuscitare
 Atelectazie pulmonară: gimnastică respiratorie
 Pneumonii, Bronhopneumonii: tratament antibiotic
o Cardio-vasculare
 Infarct miocardic acut: resuscitare
 Insuficiență cardiacă: resuscitare
 Tromboflebită profundă: trat. cu heparină, antiinflamatoare, imobilizare
o Reno-urinare
 Retenție acută de urină: sondaj vezical
o Proprii pneumoperitoneului
 Embolia cu CO2
 Pneumotorax
 Emfizem mediastinal
 Emfizem subcutanat
- Locale
o Precoce
 Volvulus gastric: devolvulare endoscopică sau reintervenție
 Hemoragia
 HDS: hemostază endoscopică
 Intraperitoneală: reintervenție laparoscopică sau prin laparotomie
și hemostază
 Perforație esofagiană sau gastrică prin leziune nerecunoscută
intraoperator, desprinderea unor zone de necroză prin electrocoagulare →
Peritonită sau mediastinită: reintervenție
 Peritonită: reintervenție
 Abcese intraperitoneale: drenaj percutan ghidat ecografic sau CT sau
reintervenție
o Tardive
 Disfagia
 Parțială
o Regim alimentar
o Antispastice
o Dilatații esofagiene
 Totală: reintervenție
 Sindromul “gas bloat”
 Stare de plenitudine postalimentară

7
  Imposibilitatea de a avea eructații și vărsături
 Întârzierea evacuării gastrice
 Constituirea meteorismului
 Tratament
o Medicamentos: Metoclopramid, Motilium, Eritromicină
o Chirurgical: conversia fundoplicaturii totale la hemivalvă
 Telescoparea (când valva nu a fost fixată la peretele anterior al
esofagului): reintervenție
 Ascensionarea valvei în torace (nu a fost închis suficient hiatusul
esofagian): reintervenție
 Persistența sau recidiva esofagitei: tratament medicamentos sau
reintervenție
 Sindrom de denervare (secundar lezării nervilor vagi): reintervenție
(piloroplastie)
 Recidiva herniei hiatale cu sau fără reflux gastroesofagian sau recidiva
refluxului cu sau fără hernie hiatală: tratament medicamentos sau
reintervenție
 Eventrații de trocar: sutura aponevrozei
Indicații la externare
- Regim igienodietetic
- Suprimarea firelor la 7-10 zile postoperator
- Control clinic la o lună
- Control la 3 luni clinic și imagistic (tranzit baritat, endoscopie digestivă superioară)
Sechele postoperatorii
- Disfagie parțială
- Sindromul “gas bloat”
Prognostic
- Favorabil
Particularitatea cazului