Prezentare de caz clinic

Cancer mamar
• I. AM AVUT DE EXAMINAT
• 1. Bolnava A.M.
• * in varsta de 64 ani
• * pensionara
• * din mediu urban
• 2. care s-a internat in Institutul Oncologic Cluj
• * la data de 01.09.2015
• 3. in conditii de ambulator
• 4. pentru:
• * aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului stg.
• * mastodinie stg.
• * astenie
• * fatigabilitate
• II. ANTECEDENTELE PACIENTEI
• 1. Heredo-colaterale
– Tata: HTA
– Mama: neoplasm sigmoidian
• 2. Personale
– Fiziologice: M=12 ani; S=2; N=2; copii alaptati la san; nu a consumat anticonceptionale
orale
– Patologice
• Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala pentru afectiune ginecologica neprecizata (1993)
• Gastrita HP pozitiva tratata medicamentos (2010)
• HTA (2013)

• III. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AM AFLAT CA SUFERINTA ACTUALA

– a debutat insidios in urma cu o luna prin aparitia unei formatiuni tumorale la
nivelul sanului stg., insotita de dureri de intensitate moderata, astenie si
fatigabilitate
– se prezinta la medicul de familie care ii indica mamografie si ecografie
mamara, care ridica suspiciunea unei tumori mamare stg.
– se interneaza in Institutul Oncologic pentru precizarea diagnosticului si
tratament de specialitate
• IVA. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul glandelor mamare
– Inspectie: glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta
semnului cojii de portocala, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa
superficiala vizibila, ambii sani fiind egali in volum, mameloanele
neretractate, fara secretii patologice, tuberculii Montgomery de aspect
normal
– Palpare: fara modificari la nivelul glandei mamare dr. La nivelul glandei
mamare stg. in cadranul supero-extern se palpeaza o formatiune tumorala
de 5/3 cm, de forma ovalara, consistenta ferma, dureroasa, imprecis
delimitata, mobila pe planurile superficiale si profunde. La exprimarea
mamelonului nu se constata scurgeri patologice.
– Adenopatie axilara stg. de 10 mm diametru, mobila
– Fara adenopatie supraclaviculara stg.
• IVB. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
– fara modificari patologice
• V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA
• DIN EXAMENUL LOCAL
• SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME,
• M-AM ORIENTAT CATRE O SUFERINTA MAMARA,
• UN DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE TUMORA
MAMARA STG. CADRAN SUPERO-EXTERN
• VI. PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI PENTRU
CONTURAREA STARII ACTUALE A BOLNAVULUI AM CONSIDERAT
NECESARE URMATOARELE EXAMINARI:
• Explorarile de laborator au prezentat valori normale:
– hemoleucograma si tabloul sanguin
– coagulograma
– examinari biochimice pt. functia hepatica si renala
– ionograma
– determinarea grupului sanguin
– PT, Alb
• Explorari paraclinice:
– Mamografie: sani cu structura glandulara dispersata; san drept fara
modificari mamografice; san stg.: cadranul supero-extern cu asimetrie
focala de densitate de 5/3 cm, cu distorsiune arhitecturala si focare de
microcalcificari, ce sugereaza un proces malign (BIRADS 5); axilar stg.
opacitate ganglionara mai intensa;
– Ecografia mamara cu elastografie: san drept cu cateva chisturi
diseminate; san stg.: la ora 2.00 arie cu ectazii ductale neregulate ce
contine si o plaja hipoecogena de 35 mm, cu microcalcificari incluse; un
limfonodul axilar stg. de 8 mm;
– Punctia biopsie sub ghidaj ecografic: carcinom ductal;
– Imuno-histochimia: nu s-a efectuat
– Ecografia abdominala: fara modificari patologice;
– Rx toracic: ITN
– EKG: fara modificari patologice
• Mi-ar mai fi fost utile:
– Scintigrafia osoasa – pentru evidentierea metastazelor osoase
– CT toraco-abdominal – pentru evidentierea metastazelor hepatice si
pulmonare
• VII. DIN ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV SI EXPLORAREA
COMPLEXA am stabilit un diagnostic pozitiv de:
– CARCINOM DUCTAL MAMAR STG. T2N1M0
– HIPERTENSIUNE ARTERIALA
• Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de examenul HP al
formatiunii tumorale este necesara trecerea in revista a unor elemente de
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL cu:
– Mastoza sclerochistica: bilaterala, bine delimitata
– Papilom intracanalicular: mamela secretanta, galactografie
– Fibroadenom mamar: bine delimitat, incapsulat
– TBC mamar: adenopatie axilara cu tendinta la fistulizare, antecedente
– Chist hidatic mamar: Rx toracic
– Tumori ale tesutului perimamar (lipoame, fibroame, mixoame, sarcoame): mobile,
nedureroase, ex anatomopatologic extemporaneu
– Tumorile phyllodes: ex anatomopatologic extemporaneu
– Flegmonul lignos Ombredanne: ex anatomopatologic extemporaneu
– Mastita cu plasmocite: ex anatomopatologic extemporaneu
– Citosteatonecroza posttraumatica: traumatism in antecedente
– Limfom mamar: ex anatomopatologic extemporaneu
• FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTIGUL
DEFINITIV LA CARE M-AM OPRIT ESTE DE:
– CARCINOM DUCTAL MAMAR STG. STD. IIB (T2N1M0)
– HIPERTENSIUNE ARTERIALA
• VIII. EVOLUTIA CAZULUI:
• A. FARA TRATAMENT:
– agravare: extensia loco-regionala a procesului neoplazic, metastaze
ganglionare, hepatice, osoase, pulmonare, cerebrale
– stare ireversibila → deces
• B. CU TRATAMENT
– Cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie
numai cu titlu de pregatire preoperatorie
– TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aduca
vindecarea sau ameliorarea evolutiei bolnavei
– INDICATIA CHIRURGICALA are un caracter ABSOLUT, in conditii de
INTERVENTIE PROGRAMATA
– Risc operator/anestezic: ASA II
• IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA
• A. PREGATIREA PREOPERATORIE
– Psihica pentru mastectomie
– Generala
• Biologica
• Viscerala
– Locala: toaleta si epilarea regiunii axilare stg.
• B. ANESTEZIA GENERALA CU INTUBATIE OROTRAHEALA
• C. DISPOZITIVUL OPERATOR:
• 1. BOLNAVA
– in decubit dorsal, cu membrul superior stg. in abductie, sprijinit pe suport,
și membrul superior dr. in abductie pentru tensiometru si linia venoasa
• 2. OPERATORUL - la stanga bolnavei, cu un ajutor in fata sa si
unul in dreapta operatorului, deasupra bratului stg. al bolnavei
• D. INSTRUMENTARUL
– Comun: trusa pentru interventii chirurgicale mari
– Special: electrocauter sau pensa de coagulare bipolara, aspirator, trusa
vasculara
• E. INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa: MASTECTOMIE
RADICALA MODIFICATA CU LIMFADENECTOMIE AXILARA
STG. MADDEN
• 1. CALEA DE ABORD
– incizie eliptica, oblica dinspre lateral spre medial si de sus in jos, de la
marginea inferioara a tendonului m. pectoral mare pana la marginea
mediala a m. pectoral mare, astfel incat sa cuprinda areola mamara,
tegumentul supraiacent leziunii tumorale si toate leziunile tegumentare
adiacente
• 2. TIMPII OPERATORI
– decolarea celor doua lambouri tegumentare superior si inferior prin
sectionarea la nivel subcutanat a ligamentelor Cooper, cu pastrarea unei
grosimi de aprox. 5 mm a lambourilor tegumentare pentru viabilitatea
acestora
– decolarea continua pana la insertiile superioara, mediana si inferioara a
fasciei m. pectoral mare, fascie care se sectioneaza, se decoleaza de pe
muschi si se excizeaza impreuna cu piesa
– se incepe cu sectionarea insertiei claviculare a fasciei, se continua cu cea
sternala si apoi cu cea inferioara, mergand dinspre medial spre lateral si
cu ligatura vaselor perforante (perforanta importanta si constanta in
spatiul 2 intercostal, din mamara interna => poate da hemoragie
importanta si se retracta daca e sectionata fara ligatura)
– decolarea continua lateral de m. pectoral mare cu excizia fasciei toracice
laterale
– cand se ajunge la marginea laterala a tendonului m. pectoral mare, acesta
se indeparteaza spre medial cu o valva, se evidentiaza micul pectoral, o
parte din tesutul imfograsos interpectoral si pachetul vasculonervos al
marelui pectoral care se menajeaza
– se incizeaza fascia clavi-pectoro-axilara si se indeparteaza impreuna cu
tesutul limfograsos adiacent
– se continua caudal si posterior cu excizia fasciei clavi-pectoro-axilara, a
fasciei latero-toracice si a fasciei m. dintat mare pana la identificarea
nervului toracic lung (Charles Bell)
– dupa indepartarea micului pectoral cu o valva spre medial, se
continua cu disectia tesutului limfograsos axilar medial de m. mic
pectoral (statia III Berg – de obicei excizata incomplet)
– se continua spre lateral cu ganglionii situati posterior de m. mic
pectoral (statia II Berg) si de pe fata anterioara si inferioara a v.
axilare, cu ligatura colateralelor care ingreuneaza disectia
– se diseca ganglionii situati lateral de marginea laterala a m. mic
pectoral (statia I Berg)
– se continua apoi caudal cu excizia tesutului limfograsos
interscapulo-dorsal pana la unghiul inferior al disectiei anterioare,
cu menajarea nervilor toracic lung si toraco-dorsal si a pachetelor
vasculare ale m. dintat mare si m. dorsal mare
– indepartarea piesei operatorii
– controlul si completarea hemostazei
– dublu drenaj prin contraincizie: axilar (inter-scapulo-dorsal) si
transversal inter-musculo-cutanat (sub lamboul inferior)
– sutura tegumentului
• F. VARIANTE TEHNICE
– Mastectomia radicala modificata Patey: extirparea micului pectoral
– Mastectomia radicala cu himerizarea muschilor pectorali
Chiricuta: se indeparteaza din axila 25-28 ganglioni odata cu
tesutul celular axilar, se indeparteaza ganglionii interpectorali,
fasciile de invelis ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi
extirpate si se indeparteaza numai portiuni din ambii muschi
pectorali, abordul axilar este facil, se evita mutilarea
– Mastectomia radicala modificata Trestioreanu: extirparea micului
pectoral se realizeaza printr-o bresa creata prin disocierea fibrelor
marelui pectoral in lungul lor
– Amputatia mamara Halsted: extirparea ambilor muschi pectorali
• G. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
– hemoragii prin derapare de ligaturi: hemostaza
– lezarea venei axilare: ligatura sau reconstructie vasculara
– lezarea arterei axilare: sutura
– lezarea nervilor prin elongare, strivire, ligatura
• X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII
– combaterea durerii
– tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica
– mobilizarea precoce a membrului superior si gimnastica
respiratorie
– prevenirea complicatiilor trombembolice prin administrarea de
heparina cu greutate moleculara mica, mobilizare precoce
– controlul si schimbarea zilnica a pansamentului
– verificarea si suprimarea tuburilor de dren cand devin
nefunctionale
• XI. COMPLICATIILE POSTOPERATORII
• A. Generale
– precoce
• stop cardio-respirator, IMA
• tromboflebita membrelor inferioare, embolie pulmonara
• bronhopneumonie
– tardive
• depresie postmastectomie: psihoterapie
• metastaze la distanta: hepatice, osoase, pulmonare, cerebrale
• B. Locale:
– precoce
• necroza cutanata marginala: excizie, sutura secundara sau plastie
cutanata
• hematom subcutanat sau axilar: evacuare
• epansamente axilare limfatice: evacuari repetate
• supuratii superficiale sau profunde: drenaj, toaleta, pansament
– tardive
• granuloame de fir
• cicatrice inestetica
• bratul gros (limfedem)
• recidiva tumorala
• XII. RECOMANDARI LA EXTERNARE
– suprimarea firelor la 10-14 zile postoperator
– toaleta zilnica locala
– gimnastica recuperatorie
– consult oncologic in vederea tratamentului adjuvant
– control chirurgical la o luna
• XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI
– imediat: bun
– indepartat: rezervat