CURS 1 - AMG

Generalitati
Accidentul vascular cerebral
Santiago Ramón y Cajal

18.11.2019

VICTOR CONSTANTINESCU
Sistemul nervos central (SNC)
- asigura integrarea in mediul extern.
- este format din: - encefal
- maduva spinarii

Sistemul nervos periferic (SNP)

- 31 perechi nervi rahidieni (spinali)
- 12 nervi cranieni

Sistemul nervos vegetativ (controleaza activitatea

SNC, SNP si a organelor interne)
- simpatic
- parasimpatic
Neuronul (celula nervoasa )
Tipuri de neuroni
Sinapsa
NEURONUL PERIFERIC din maduva spinarii face legatura
intre SNC si muschi
Arii corticale
Calea piramidală
(conduce comanda motorie
de la creier la diferitele
segmente ale corpului)
Reprezentarea comenzii corticale
senzitive si motorii (homunculus)
 Semne clinice
in afectarea sistemului nervos
• Paralizii ale diferitelor segmente (deficite motorii de diferite grade)
• Tulburari de mers (pana la imposibilitatea mersului)
• Tulburari de echilibru, vertij (ameteala)
• Miscari involuntare (crize epileptice,tremor,spasme musculare,etc)
• Tulburari de memorie,comportament, calcul, de vorbire, orientare
• Tulburari de sensibilitate (diminuarea sau pierderea simtului
tactil,termic,dureros)
• Atrofii ale muschilor paralizati (scadere de volum,subtiere)
• Tulburari sfincteriene (incontinenta sau retentie)
• Tulburari trofice (escare, tegumente reci, cianoza extrmitatilor)
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
• Ce este accidentul vascular cerebral ?

- suferinta acuta a creierului (parenchimului

cerebral) cauzata de obstructia (infarct cerebral)
sau ruperea (hemoragie cerebrala) unui vas al
creierului

- simptomele depind de zona afectata a creierului

Tipurile de accident cerebral vascular

ISCHEMIC (infarct cerebral)

cheag de sange sau placa de
aterom care obtureaza un vas

HEMORAGIC
ruperea unui vas
 Semne clinice in AVC

Tablou clinic variat:

• deficit neurologic focal
• coma
• iritatie meningeala (cefalee, rigiditate, varsaturi)
• semne extrapiramidale
• sindrom pseudo-bulbar
• deteriorare cognitiva
 Semne de alarma pentru aparitia unui AVC

Cereti pacientului sa
zambeasca.
Este o asimetrie a
fetei?

Cereti pacientului sa
intinda bratele.
Cade un brat?

Cereti pacientului sa
repete o fraza simpla.
Vorbirea este dificila?

Daca observati unul

dintre aceste semne,
alertati urgent medicul
NIHSS
NIHSS
NIHSS
NIHSS
NIHSS
 AVC ischemic: factori de risc
Factori de risc similari pentru pacienţii cu patologie
coroariană ischemică sau
arteriopatie obliterantă periferică

HTA, dislipidemia, diabet zaharat, obezitate,

tabagism, etc

Frecvenţa AVC ischemic la pacienţii cu

fibrilaţie atrială: 5 % pe an

Apneea de somn, markeri inflamatori (TNF, IL-2, PCR)

grosimea intima-medie (IMT)
Wolf PA et al, Stroke 1991, Bassetti CL et al, Sleep Med 2001
Hankey GJ, Stroke 2006
• De ce AVC-ul este important de (re)cunoscut ?

- interventia medicala prompta poate salva viata

pacientului : “TIMP inseamna CREIER SALVAT”!

- AVC-ul este o cauza MAJORA de handicap

1.Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT,Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population
health data. Lancet 2006; 367: 1747-1757
2.Ingall T. Stroke – Incidence, mortality, morbidity and risk, J Insur Med 2004; 36:143–152
3.Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000;
7: 5-10
 AVC: o provocare mereu actuală

A doua cauză de Prima cauză de

mortalitate în lume dizabilitate
după patologia dobândită pe
cardiovasculară termen lung
ischemică

Mortalitate Risc recidivă AVC

50% la 5 ani 40% la 5 ani

Lopez AD et al, Lancet 2006, Brainin M et al, Eur J Neurol 2000

O’Donnell MK et al, Lancet 2016
Circulatia arteriala a creierului
- se face prin artera carotida si artera vertebrala
- debitul saguin cerebral depinde de forta de pompa a inimii
https://fracademic.com/dic.nsf/frwiki/1353146
 Examenul CT cerebral: orienteaza
Ischemie
diagnosticul in urgenta Hemoragie
CT cerebral
severa importanta
normal
intracerebrala

Leziune cerebrala prin mecanism ischemic

Clasificare AVC
 STROKE UNIT – “Time is brain”

→ creste importanta imagisticii in tratamentul

acut al AVC, cu posibilitatea de diagnostic rapid si
interventie prompta

→ tratament fibrinolitic in primele 4,5h de la

debutul simptomelor, cu posibilitatea limitarii
extinderii ischemiei
Boli vasculare cerebrale ischemice

Infarctul cerebral
Atacul ischemic tranzitor
 Aprecierea profilului evolutiv

• Accidente vasculare ischemice tranzitorii:

– Deficite neurologice spontan şi total remisive în mai puţin
de 24 de ore (AIT)

• Accidente vasculare cerebrale în evoluţie

– Agravarea deficitului în cursul mai multor ore, cu durata
acestuia peste 24 ore
– Dezvoltarea unei hipertensiuni intracraniene prin edemul
cerebral

• Accidente vasculare cerebrale constituite

– Deficitul atinge intensitatea maximă în mai puţin de o oră
 Infarctul cerebral
1- mecanismul ocluziv
• Ateroscleroza
– Proces infiltrativ-degenerativ – depozite lipidice în intimă şi
reacţie fibroconjunctivă
– Leziunile arterelor cerebrale survin târziu în evoluţia bolii
– Structură diferită:
• Plăcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraţii)
• Plăcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze)
 Infarctul cerebral aterosclerotic
• Vârsta peste 55-60 ani, instalarea accidentului în trepte, adesea precedat
de AIT, sufluri pe traiectul arterelor cervicale, semne de ateromatoză ale
coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare, absenţa cardiopatiilor
emboligene, prezenţa factorilor de risc – HTA, dislipidemie, DZ.
• Paraclinic:
– Hematocrit, teste de dislipidemie
– Examenul fundului de ochi
– Cercetarea tensiunii în artera centrală a retinei – diminuarea sugerează o
stenoză ACI
– Examen cardiovascular complet
– Arteriografia – cel mai performant; atunci când se pune problema unei
intervenţii chirurgicale
– CT – imagine hipodensă după aprox. 48 ore
– IRM – hiposemnal în T1 şi hipersemnal în T2
 Infarctul cerebral
2- mecanismul embolic
• Prezenta cardiopatiilor emboligene
– Mai frecvent în sistemul carotidian
– Embolizări în mai multe teritorii
– Frecvent infarct de tip hemoragic
– Valvulopatii, infarct miocardic recent sau vechi (persistenţa trombilor
murali), endocardite infecţioase, endocardite vegetante nebacteriene,
fibrilaţia atrială paroxistică sau permanentă, chirurgia cardiacă,
cardiomiopatiile, mixomul cardiac

• Afecţiuni ale sistemului venos periferic (tromboze

venoase) asociate unui foramen ovale patent
(embolii paradoxale)
 Infarctul cerebral
2- mecanismul embolic
• Embolie cardio-arterială
– Embol format din fragmente de tromb

• Embolie arterio-arterială
– Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare,
material ateromatos

• Mărimea embolului, rapiditatea recanalizării prin liza

cheagului, circulaţia de supleanţă
– Embolii plachetare mici, din material ateromatos dezagregrare
rapidă
– Trombi roşii, embolusuri mixte – mai voluminoase şi mai puţin
friabile, ocluzie durabilă
 Infarctul cerebral
3- alte obstrucţii
• Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita
temporală Horton, panarterita nodoasă, LED,
angeita granulomatoasă)
• Angeite infecţioase (lues, tuberculoză)
• Disecţii arteriale
• Stenoze asociate radioterapiei, displaziei fibro-
musculare
• Hemopatii – poliglobulie
esenţială, sindroame
mieloproliferative
 Identificarea pacientilor potriviti pentru
tromboliza/trombectomie
impune diagnosticul precis al ocluziei vasculare

Angio-CT sau Angio-IRM ofera posibilitatea de evaluare a

anatomiei vaselor majore de la baza craniului:

→ diagnosticul unei ocluzii vasculare

→ se poate extinde examinarea catre vasele gatului si chiar

arcul aortic
 Investigaţia imagistică a creierului şi a vaselor
cerebrale -crucială în evaluarea pacienţilor cu AVC

Imagistica cerebrala realizata in urgenta

▪ diferenţiază AVC-ul ischemic ↔ hemoragiile intracraniene,
- de afecţiunile care mimează AVC

▪ identifică tipul de AVC ischemic şi uneori etiologia AVC;

▪ distinge zonele de ţesut cerebral afectate ireversibil de cele cu potential

reversibil → ghideaza tratamentul de urgenţă şi pe cel ulterior
→ stabilirea prognosticului

▪ poate să obiectiveze localizarea şi identifică pacienţii cu risc crescut de

recurenţă a AVC

GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI ACCIDENTULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008
(European Stroke Organization – ESO)
Infarct in teritoriul arterei cerebrale medii (ACM)
Infarct in teritoriul arterei cerebrale Infarct in teritoriul arterei cerebrale
anterioare (ACA) posterioare (ACP)
Vast infarct cerebral al arterei
cerebrale anterioare, mijlocii si
posterioare, posibil prin ocluzia
arterei carotide interne drepte
Infarct cerebral
pontin in dreapta
Hiperdensitate la nivelul unei artere cerebrale majore (ex. ACM)

- poate fi vizibila in primele minute de la instalarea simptomelor clinice

- apare inaintea semnelor parenchimatoase in teritoriul vascular
respectiv
- Vizibila pe CT fara folosirea de agenti de contrast
- Se datoreaza formarii unui tromb intra luminal (fie prin tromboza
arteriala sau embolism)

- In 40-60 % cazuri , angiografia releva

ocluzia vasculara, descoperire imagistica
ce poate disparea odata cu liza trombului
Transformare hemoragica
Faza acuta Faza subacuta / 48h

Faza subacuta tardiva Faza cronica - 1 an

 INFARCTE LACUNARE – caracteristice pacientilor hipertensivi

- Localizate in ramurile penetrante mici ale ACM, ACP si ACA

- Determinate de lipohialinoza, necroza fibrinoida, ateromatoza

- Cele cu dimensiuni f mici, de cativa milimetri pot fi neidentificabile, cele cu diametru

mai mare 0,5-1,5 mm sunt mai usor de individualizat

- Diversitate mare a simptomelor clinice

Infarcte lacunare multiple –
nuclei bazali in dreapta
Ischemie hiperacuta
in teritoriul ACM stang

1) IRM DWI

2) CT
 AVC: consecinţe majore

Moartea subită

Cauze neurologice Cauze cardiace

infarct acut de miocard

retrombozare arterială aritmii cardiace
colaterale insuficiente insuficienţă cardiacă
creşterea presiunii severă
intracraniene
infarcte cerebrale recurente 4% decese de cauză
transformare hemoragica cardiacă
19% evenimente cardiace
severe
Prosser J et al. Stroke 2007
Complicatii ale AVC
Infarcte venoase hemoragice

- Datorate trombozei sinusurilor venoase durale

- Poate aparea in diferite conditii patologice:
infectii, traumatisme cerebrale, hipercoagulabilitate – status protrombotic
post-partum, deshidratarea nou-nascutului, leucemii

- Clinic, manifestari asemanatoare AVC, completate de crize epileptice

- Pe CT pot aparea semne directe de ocluzie a sinusului venos (hiperdensitate
intravenoasa)

Empty delta
sign
CT + CIV
Recanalizare
in jurul
cheagului in
formare
Examene complementare in AVC
• Examene biologice sanguine – boli generale
• Ex. cardiologic – clinic şi imagistic
• CT şi IRM – pentru diagnostic diferenţial

Diagnostic diferenţial
Astrocitom frontal drept
• Vertij rotator izolat
• Scurte pierderi de conştienţă legate de sincope vaso-vagale, cardiace,
hipotensiunea ortostatică
• Procese expansive şi malformaţii vasculare
• Hipoglicemia, hiponatremia şi hipercalcemia
• Epilepsia focală senzitivă sau motorie, crizele senzoriale – alterări de câmp
vizual sau afazice - EEG
• Migrena acompaniată – fenomene oculare, digestive, hemicranie cu 3 faze
(preaccesuală, accesuală, postaccesuală), antecedente familialede migrena
 AVC ischemic - tratament
• Tromboliza/trombectomia in primele 4.5ore
respectiv 6 ore
• Combaterea factorilor de risc
• Tratamentul etiologic
– Antiagregent plachetar
– Anticoagulare în emboliile cardiace
– Rezolvarea afecţiunilor de bază
– Tratamentul specific al cauzelor (cardiopatii,
tromboze venoase + FOP, valvulopatii)
Tehnicile endovasculare de recanalizare → realizate de
neuroradiolog, intr-o echipa de neuroradiologie interventionala

- S-au dezvoltat din perspectiva contraindicatiilor trombolizei IV (pana in 4,5h)

fata de 6h pentru tromboliza intra-arteriala

- Prin posibilitatile de recanalizare superioara, mai ales in ocluzia arteriala

proximala (carotidiana + trunchi bazilar)

- Prin tromboliza intra-arteriala se realizeaza administrarea tromboliticului direct in

contact cu trombul intravascular, putand completa tromboliza IV sau
trombectomia + tromboaspiratia (ce permit fragmentarea cheagului)
 AVC HEMORAGIC
Hemoragiile intra-parenchimatoase
- apare cel mai frecvent la nivelul ganglionilor bazali
(de obicei între insula și nucleul lenticular, claustrum,
putamenul și capsula externă)
- hemoragia apare din cauza rupturii peretelui arterial (de
obicei, una dintre arterele lenticulostriate, deosebit de sensibile
la schimbările de presiune), deteriorate in timp de efectele HTA
 AVC HEMORAGIC

- In 1/3 din cazuri, deficitul neurologic ajunge la apogeu chiar de la debut, iar în
restul de 2/3 din pacienți, tabloul clinic se agravează treptat de-a lungul orelor,
în functie de dimensiunile arterelor implicate și viteza cu care se produce
sângerarea

- Simptome prodromale: dureri de cap, paloare și greață

- In 2/3 din cazuri, forma severa de debut, lovește pacienții în timpul activității
fizice și mai rar apare în repaus

- TA sistemică marita în 75-80% din cazuri și joacă un rol important în clasificarea

etiologica a hemoragiei

- Spre deosebire de rupturile anevrismale (care pot avea mai multe episoade),
un singur eveniment hemoragic are loc (sângerare progresivă cu recurență în
același loc este rară) in hemoragiile intraparenchimatoase

- Agravare progresiva, prin prezenta edemului cerebral cu posibil efect de masa

Cauze frecvente:

- HTA necontrolata (80% din cazuri)

- Rupturi anevrismale
- Malformatii arteriovenoase
- Traumatisme

- Neoplasm (2-10% din cauze) - forme metastatice (melanoame, etc)

- forme primitive : glioblastoame
meningioame angioblastice
(prin ruptura vaselor de neoformatie, prin crestere
rapida in volum a tumorii)
- Cavernoame, telangiectazii
- Anevrisme micotice

- Angiopatia amiloidă
- Iatrogne, in urma tratamentului cu anticoagulante

- Anomalii ale hemostazei: hemofilie,

hiperprotrombinemie, drepanocitoza,
sau ciroză hepatică, trombocitopenii severe, CID
Hemoragii intraparenchimatoase profunde

• Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminală

– Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonimă
laterală, afazie sau anosognozie
Hematom intra-parenchimatos Hematom putaminal cu extensie catre
localizat la nivelul putamenului + capsula capsula interna
externa stanga
Hemoragie
subarahnoidiana
consecutiva rupturii
unui anevrism ACA
 Ruptura anevrismala si
hemoragia subarahnoidiana

- Ating un maxim între 35 și 65 de ani (mai putin frecvente in

copilarie sau adolescent)

- Exista o componenta congenitala (defecte sau puncte slabe ale

pereților arteriali ) + modificările ulterioare degenerative
asociate cu inaintarea in varsta

- Incidenta mai mare la hipertensivi, pacienti cu rinichi polichistic,

coarctatie de aorta
 Localizarea anevrismelor

• Aproximativ 90-95% din anevrisme provin din jumatatea anterioara a

cercului lui Willis.

• Cele patru site-uri sunt cele mai frecvente:

1. artera comunicanta anterioara (ACoA) (30%),

2. originea arterei comunicante posterioare din artera carotidă

internă (25%)

3. bifurcația arterei cerebrale mijlocii (20%),

4. bifurcația arterei carotide interne in ACM si ACA (10%)

CLINICA AEVRISMULUI RUPT

Hemoragie subarahnoidiana :

-cefalee violenta, brusc instalata

-semne meningiene

-colaps cardio-circulator

-conservarea starii de constienta intr-o prima faza

-putine semne de lateralizare

-crize epileptice
A doua cea mai frecventă cauza de
hemoragie subarahnoidiana (după anevrisme) este
ruptura de malformații arterio-venoase.

-mai frecvente in copilarie

- 50% prezinta hemoragie intra-parenchimatoasa
+ subarahnoidiana
Hematom subarahnoidian frontal drept

Anevrism ACA drept rupt

CT cranio-cerebral post-operator
control

Artefacte produse de clipul

metalic
COMPLICATII ALE HEMORAGIEI SUBARAHNOIDIENE

- Vasospasmul, ischemia, infarctul (cea mai frecventa cauza de

deces, in primele 3-6 zile)

- Hidrocefalia (prin alterarea reabsorbtiei LCR si obstructie

mecanica)

- Resangerarea (la 7-12 zile dupa accident, cu mortalitate de 50%)

- Hemoragie intra-parenchimatoasa

- Hematom subdural (in general prin afectarea arterelor

poligonului lui Willis + ACM, cu deteriorare neurologica si
necesitatea drenajului chirurgical)
Tratamentul hemoragiei cerebrale

- Chirurgical (risc de angajare)

- Conservator (cu urmarire clinica si imagistica)

Asistentul medical are un rol cheie in ingrijirea
pacientului cu AVC in faza acuta si post acuta

Necesitatea unei echipe cu personal calificat

in ingrijirea pacientului cu AVC
 Ce trebuie sa cunoasca asistentul?
• Pozitionarea in pat care sa asigure o respiratie eficienta
• Intoarcerea in pat la 2 ore pentru evitarea escarelor
• Verificarea pampers-ului/eficientei sondei urinare
• Urmarirea prezentei scaunului la 2 zile
• Igiena cavitatii bucale, corp, maini, picioare
• Urmarirea temperaturii corporale
• Asternut curat si fara cute, pentru evitare escare
• Aerisirea camerei
• Hidratare corecta pana la 2 l pe zi: alimentatie adecvata
• Dialog incurajator cu pacientul, starea psihica avand o mare
importanta
 Ingrijirea pacientului cu AVC in faza acuta

- urmarirea permanenta (status neurologic, oxigen, TA, Puls, Temp, Glicemie,

diureza)
- sesizarea oricarei agravari a starii pacientului
- alimentatia cu atentie la posibile tulburari de deglutitie
- mobilizare precoce, preventia escarelor

- comunicarea cu familia pacientului este foarte

importanta
Ingrijirea pacientului cu AVC in faza post-acuta

- Fizioterapie
- Ingrijire la domiciliu
- Supravegherea factorilor de risc (TA, Puls)
 Pacient post-AVC

-pacientul poate ramane cu deficite motorii

-poate ramane cu tulburari de vorbire
-pot persista incontinenta sfincteriana
-tulburarile psihice pot crea mari probleme de ingrijire
-pot fi prezente crize de epilepsie
-poate avea o schema de tratament permanent care sa
fie urmarit de personalul medical si medicul curant
Va multumesc