Realităţi şi tendinţe ale managementului

serviciilor publice de sănătate

prof. univ. dr. Ion PLUMB
asist. univ. drd. Andreea ZAMFIR

Rezumat: Transformările de mare amplitudine şi profunzime ale sectorului sanitar, complexitatea

ridicată, caracterul public al acestor servicii şi mediul ambiant în care instituţiile medicale îşi desfăşoară
activitatea sunt numai câţiva dintre factorii care au condus la proliferarea şi maturizarea treptată a elementelor
manageriale în domeniul sănătăţii publice.
Activitatea medicală se desfăşoară în condiţii specifice, având obiective sensibil diferite de cele ale
altor sectoare economice. În acest sens, se prezintă obiectivele generale ale reformei instituţiilor medicale şi
factorii dinamici ai acesteia, precum şi rolurile, responsabilităţile, acţiunile strategice şi operaţionale în
procesul de descentralizare a serviciilor sanitare.

Abstract: The profound changes in the health care system, its complexity, the public service type of
those services and the environment of the health care institutions are some of the factors that led to the growth
and progress in health care sector management.
The medical activity is carried out under specific conditions having very different goals and objectives
comparing to other fields of activity. We present in this paper the general objectives of the reform in the health
care sector and institutions, its dynamic factors, the roles, responsibilities, strategic and operational actions in
the de-centralization process of health care services.

1. Necesitatea aplicării conceptului de management în domeniul sanitar

De la constituirea sa ca ştiinţă de sine stătătoare la începutul secolului al XX-lea, managementul

a înregistrat un amplu proces de extindere a aplicabilităţii sale, concomitent cu o dezvoltare constantă
a conceptelor, metodelor, tehnicilor pe care le încorporează. O consecinţă firească a acestei evoluţii o
constituie proliferarea şi maturizarea treptată a elementelor manageriale, ştiinţifice, într-un domeniu
vast, contradictoriu şi nu de puţine ori extrem de imprevizibil, cum este cel al sănătăţii publice.

Managementul serviciilor publice de sănătate prezintă un grad ridicat de complexitate şi se

află într-un proces de continuă transformare, constituind nu numai obiectul preocupării salariaţilor din
cadrul unităţilor sanitare şi instituţiilor aferente acestora, ci şi o prioritate majoră pe agenda politică a
guvernelor multor ţări.
Nu puţine sunt ţările ale căror sectoare sanitare se confruntă cu o situaţie de criză multiplă,
manifestată atât pe plan financiar, structural, la nivel de sistem, cât şi în ceea ce priveşte
comportamentul salariaţilor. O astfel de criză se concretizează sub forma unor dificultăţi care
diminuează sensibil eficienţa serviciilor de sănătate, dintre care amintim:
- managementul informaţional deficitar;
- organizarea nu este orientată în funcţie de obiective şi de răspundere;
- obiective contradictorii;
- „egoismul“ la nivel de secţie;
- stimulente şi metode de motivare inadecvate;
- personalul medico-sanitar nu este la curent cu legislaţia din domeniu;
- comunicarea dintre diferitele grupe profesionale este întreruptă;

ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004 21

 - procesele decizionale sunt de lungă durată;
- calificarea şi perfecţionarea pregătirii personalului nu corespund nivelului tehnologic
actual;
- rămânerea în urmă a optimizării proceselor;
- neglijarea integrării obiectivelor economice ale instituţiilor medicale la nivelul secţiilor de
specialitate;
- delimitarea falsă a sarcinilor manageriale de serviciu ale furnizorilor financiari de cele ale
unităţilor sanitare (în sensul restrângerii libertăţii de decizie şi acţiune a unităţilor) etc.
Astfel de probleme pot fi soluţionate numai prin îmbunătăţirea sistemului de management al
serviciilor de sănătate, la proiectarea căruia trebuie să se ia în considerare caracterul public al acestor
servicii şi mediul ambiant în care instituţiile medicale îşi desfăşoară activitatea. Prin prisma tendinţelor
viitoare de dezvoltare a ocrotirii sănătăţii, se poate afirma că sistemul sanitar devine din ce în ce mai
mult o „piaţă“ care funcţionează pe principiul cererii şi ofertei. Pacientul devine consumator, se
interesează de serviciile medicale şi doreşte să fie părtaş la păstrarea şi ameliorarea stării sale de
sănătate. Tocmai de aceea, sectorul sanitar românesc trebuie să-şi intensifice eforturile de dezvoltare
managerială, deoarece succesul şi chiar existenţa sa depind exclusiv de un sistem de management
adecvat, care se perfecţionează permanent în funcţie de cerinţele pacientului („clientului“) şi ale
economiei de piaţă.
Analiza atentă a sistemului sanitar scoate în evidenţă o serie de factori de succes specifici
unităţilor sanitare, cum ar fi: planificarea, organizarea, managementul resurselor umane, identitatea
corporativă, managementul calităţii, sistemele complexe de prelucrare a datelor, utilizarea unor tehnici
de management (tehnici de creativitate, de prezentare, de moderare etc.). Orice unitate sanitară trebuie
să dezvolte sau să menţină înalte competenţe în cadrul acestor domenii de activitate, asigurându-şi
astfel avantaje faţă de instituţiile concurenţiale. Factorii specifici demonstrează că o unitate sanitară nu
se mai poate afirma pe „piaţa sănătăţii“ numai prin existenţa unui know-how medical sau de îngrijire
medicală. Metodele economice şi tehnicile manageriale trebuie îmbinate cu experienţa specifică
domeniului şi cu cunoştinţele care sunt permanent actualizate şi perfecţionate. Nivelul de calificare,
respectiv de experienţă profesională a personalului, determină în prezent şi, în mod cert, vor determina
şi în viitor succesul unei unităţi sanitare.

2. Obiectivele generale ale reformei instituţiilor medicale şi factorii dinamici ai acesteia

Criza generală cu care se confruntă un număr însemnat de sisteme sanitare naţionale a condus
la descoperirea, elaborarea şi experimentarea unor noi metode, funcţii şi dimensiuni manageriale a
căror aplicare promite succes. Practica a arătat însă că implementarea unui sistem de management într-
o instituţie medicală este un proces complex, în cadrul căruia adoptarea deciziilor şi anumite „reacţii în
lanţ“ joacă un rol cheie. Succesul unei astfel de implementări depinde, de asemenea, de atitudinea
personalului faţă de sistemul de management, precum şi de comunicarea directă ce are loc între
salariaţi. Aceste aspecte evidenţiază faptul că modernizarea structurilor şi sistemelor de conducere din
sectorul sanitar nu se poate realiza numai prin simpla utilizare a conceptului de „management“ şi nici
prin preluarea unor metode sau instrumente manageriale industriale de către instituţiile medicale.
Activitatea medicală se desfăşoară în condiţii specifice, având obiective sensibil diferite de cele ale
altor sectoare economice. În acest sens, în categoria obiectivelor generale ale reformei instituţiilor
medicale (spitale, institute, centre medicale şi centre de sănătate) se includ:
1. creşterea eficienţei tehnice, respectiv utilizarea adecvată a resurselor limitate de la nivelul
spitalului prin eliminarea risipei. Astfel, reorganizarea structurii spitalului trebuie să
conducă la scăderea costurilor pentru serviciile furnizate;
2. creşterea eficienţei alocative, care presupune maximizarea valorii obţinute pentru
resursele cheltuite prin alocarea acestora în funcţie de rezultate şi de impactul asupra stării

22 ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004

 de sănătate (ani de viaţă câştigaţi, creşterea calităţii vieţii, creşterea accesului la serviciile
prioritare);
3. creşterea accesibilităţii pentru grupurile defavorizate (săraci, persoane din mediul rural
etc.) prin distribuţia resurselor în sistemul public centrată pe cei care au cea mai mare
nevoie de servicii şi acces limitat la acestea;
4. adecvarea structurii serviciilor spitaliceşti la aşteptările utilizatorilor prin restructurarea
acestora, astfel încât serviciile publice să răspundă aşteptărilor publicului, cu asumarea
responsabilităţii faţă de acesta.
Statutul spitalelor şi, în general, al unităţilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului,
având în vedere faptul că instituţiile medicale devin cu timpul „centre de terapie“, care prestează
servicii de sănătate în ambulatoriu şi staţionare, fiind orientate în funcţie de client (pacient) şi de
procese.
Mentalitatea de a „administra“ instituţiile medicale nu mai corespunde progresului tehnologic
şi nici profilului actual al cerinţelor pacienţilor. Dispensarele medicale, spitalele, centrele de
diagnosticare şi tratament, centrele de sănătate, căminele pentru bătrâni, unităţile de îngrijire medicală,
precum şi firmele care organizează asistenţa medicală la domiciliu au nevoie de o conducere care are
obiective clar definite şi oferă strategii, planuri sau metode ce fac posibilă realizarea acestora.
Instituţiile sanitare se pot dezvolta şi transforma în centre ultramoderne de asistenţă şi servicii
medicale numai pe baza aplicării şi perfecţionării continue a managementului serviciilor publice
de sănătate, un sistem de management care ţine seama de toate condiţiile şi cerinţele specifice
domeniului medical. Explozia costurilor la nivelul tuturor unităţilor sanitare, descoperirile
revoluţionare în domeniile medicinei şi tehnicii, amplificarea concurenţei dintre instituţiile medicale,
calitatea muncii sunt numai câţiva dintre factorii dinamici care acţionează în domeniul serviciilor
publice de sănătate.
Explozia costurilor la nivelul unităţilor sanitare conduce la apariţia sau modificarea unor acte
juridice care vizează reducerea acestor costuri. Dinamica legislaţiei, precum şi diminuarea sau chiar
lipsa mijloacelor financiare impun existenţa unui management flexibil al serviciilor publice de
sănătate, caracterizat prin folosirea efectivă şi eficientă a resurselor disponibile.
Descoperirile revoluţionare în medicină şi tehnică deschid mereu noi perspective şi
posibilităţi pentru diagnosticarea şi tratarea bolilor. Datorită acestei dezvoltări fără precedent, cerinţele
societăţii în ceea ce priveşte serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la creşterea
costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, însă nu tot ce este realizabil poate fi şi plătit. De aceea,
autorităţilor din sectorul serviciilor de sănătate le revine pe viitor misiunea de a planifica, în consens
cu toţi participanţii, un program de finanţare adecvat pentru introducerea progresului tehnic în
domeniul sanitar.
Având în vedere faptul că amplificarea concurenţei dintre instituţiile medicale se resimte din
ce în ce mai mult, unităţile sanitare trebuie să-şi dezvolte anumite avantaje competitive prin
diversificarea gamei de servicii de sănătate oferite şi cointeresarea materială şi morală a pacienţilor,
respectiv a personalului medico-sanitar. Constituirea de reţele, grupări sau asociaţii între unităţile
sanitare cu acelaşi profil sau cu profiluri diferite s-a intensificat, urmărindu-se asigurarea superiorităţii
faţă de instituţiile concurenţiale şi atragerea unui număr cât mai mare de pacienţi. În acest sens,
unităţile sanitare de prestigiu au dezvoltat şi un compartiment propriu de marketing.
O dată cu sporirea concurenţei în sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategic
de succes. În toate instituţiile medicale este necesară implementarea unui management al calităţii, care
să îmbine calitatea serviciilor oferite cu eficienţa lor economică. Acest tip de management are în
centrul său concepţional pacientul, pe care îl consideră „client“ şi, deci, element determinant pentru
activitatea unei unităţi sanitare. Managementul serviciilor publice de sănătate conceput în funcţie de
pacient şi nevoile sale va revoluţiona în viitor întreaga structură, organizare şi funcţionare a
instituţiilor medicale.

ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004 23

 Factorii dinamici mai sus prezentaţi modifică sensibil profilul cerinţelor pretinse de pacienţi de
la toate categoriile de instituţii medicale. Dintre elementele ce determină noul profil al cerinţelor
pacienţilor amintim:
Ö intensificarea activităţii de prevenire a bolilor prin diferite programe la nivel regional şi
naţional, respectiv prin mijloace specializate de informare în masă (emisiuni televizate şi
radiodifuzate, publicaţii de specialitate, articole regăsite prin reţeaua Internet etc.);
Ö diagnosticarea rapidă şi cât mai exactă, în condiţiile unei contribuţii financiare minime din
partea pacientului;
Ö existenţa unor metode alternative de tratament, în cadrul cărora medicina alopată să
colaboreze cu cea naturistă;
Ö utilizarea în practica medicală a unor echipamente, aparate şi instrumente de înaltă
performanţă;
Ö perfecţionarea pregătirii personalului din unităţile sanitare în domeniul tehnicii de vârf;
Ö optimizarea calităţii serviciilor medicale;
Ö implicarea mai intensă a pacientului în procesul de recuperare a sănătăţii sale, în sensul
creşterii capacităţii de decizie a acestuia;
Ö extinderea competenţelor sociale ale personalului sanitar;
Ö crearea unui mediu ambiant corespunzător atât în interiorul, cât şi în exteriorul unităţilor
sanitare;
Ö existenţa unor unităţi de service pentru pacienţi;
Ö eficientizarea sistemelor de informare (broşuri pentru pacienţi, sisteme electronice de
prelucrare a datelor, indicatoare etc.);
Ö amplasarea teritorială echilibrată a unităţilor sanitare;
Ö crearea unor sisteme corecte de concurenţă în cadrul domeniului medical, astfel încât să se
înregistreze o scădere a preţurilor serviciilor oferite.

În viitorul nu foarte îndepărtat, numai unităţile sanitare care îşi modifică strategiile în mod
corespunzător vor putea supravieţui. Organizaţiile care se orientează în funcţie de prezent aparţin deja
trecutului. Noile dezvoltări socio-politice împreună cu tendinţele viitoare ale pieţei trebuie cercetate,
evaluate şi implicate, prin intermediul planificării, în activitatea medicală curentă. Unităţile sanitare au
nevoie de viziuni pentru viitor, iar personalul trebuie motivat pentru a se adapta cerinţelor calitative şi
cantitative, care sunt într-o continuă creştere. În acest sens, este necesară o solidă competenţă
managerială ce presupune preluarea cu succes a răspunderii în noi domenii de activitate, în care se cer
cunoştinţe şi experienţe interdisciplinare. Managerii din domeniul sanitar trebuie să aibă, printre altele,
câteva calităţi speciale, cum ar fi calitatea de a comunica eficient şi calitatea de a-i motiva pe salariaţi.
Corelaţia dintre eficienţa economică a instituţiilor medicale şi obiectivele acestora este
determinată de pacient cu cerinţele sale. Misiunea prioritară a oricărei unităţi sanitare trebuie să
rămână îmbunătăţirea stării de sănătate a pacientului, chiar dacă profitul financiar obţinut nu poate fi
maxim.
Spitalele împreună cu celelalte unităţi din sistemul sanitar românesc (cabinetele medicale
pentru practică individuală, dispensarele medicale pentru practică de grup, centrele de diagnostic şi
tratament, centrele de sănătate etc.) 1 se încadrează în categoria instituţiilor publice. Unitatea cea mai
importantă care asigură servicii de sănătate este spitalul, în cadrul acestuia oferindu-se asistenţă

1
Plumb, I. (coord.) – Managementul serviciilor publice, Editura ASE, Bucureşti, 2001, pag. 193-194.

24 ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004

medicală completă – preventivă, curativă şi de recuperare a sănătăţii populaţiei – la nivelul unei
anumite zone teritoriale. În raport cu specificul patologiei, spitalele sunt organizate ca spitale generale
sau spitale de unică specialitate şi au în structura lor secţii distincte pentru tratamentul şi îngrijirea
bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice2. Ele participă în sistem integrat cu asistenţa medicală
primară şi ambulatorie de specialitate la asigurarea stării de sănătate în teritoriu. Spitalul are însă şi
un statut de instituţie publică. El este aşadar un element principal atât în sistemul sanitar, cât şi
în sistemul de servicii publice.
Un factor determinant pentru satisfacerea operativă şi eficientă a cerinţelor populaţiei constă
în descentralizarea serviciilor publice. În acest sens, este necesar ca direcţiile locale să renunţe la
aparatul administrativ complex şi complicat pe care îl deţin, menţinând doar ministerele, întrucât
acestea au rolul de a asigura uniformitatea politicii sectoriale la nivelul întregii ţări. Ministerului
Sănătăţii îi revine datoria de a coordona politica de sănătate la nivel naţional şi de a asigura
transpunerea acesteia în practică la nivelul judeţelor şi al Municipiului Bucureşti. Pentru a câştiga
încrederea cetăţenilor, dar şi pentru a înregistra cerinţele acestora sau pentru a da curs propunerilor,
este necesară informarea populaţiei cu privire la transformările planificate, precum şi discutarea lor
prin dezbatere publică. Mijloacele mass-media pot contribui considerabil la accelerarea procesului de
schimbare.

3. Roluri, responsabilităţi, acţiuni strategice şi operaţionale

în procesul de descentralizare a serviciilor sanitare

Pe măsură ce procesul de descentralizare avansează, rolurile şi responsabilităţile la nivel local

şi central trebuie să fie formulate definitiv. Astfel, Ministerului Sănătăţii îi revine îndatorirea de a
coordona şi supraveghea întregul proces de reformă din domeniul sănătăţii şi, de asemenea, de a
formula, în cooperare cu unităţile subordonate, direcţiile viitoare de perfecţionare a managementului
serviciilor publice de sănătate. În acest sens, au fost identificate3 unele acţiuni strategice şi
operaţionale necesare la nivel central sau local:

1. definirea organizării şi funcţionării spitalelor publice ca unităţi non-profit, prestatoare de

servicii pentru populaţie;

2. evaluarea performanţelor spitalelor cu ajutorul unor indicatori, cum ar fi: durata medie de
spitalizare, rata de ocupare a paturilor, numărul de pacienţi în funcţie de morbiditatea
intraspitalicească diagnosticată, numărul de urgenţe, reinternări, transferuri, mod de
internare etc. Principalele acţiuni necesare constau în:

Ö definirea rolurilor şi responsabilităţilor membrilor echipei de management

spitalicesc;

Ö evaluarea performanţei managementului spitalicesc în baza contractului de

administrare;

Ö analiza comparativă a performanţei spitalelor pe baza unor indicatori specifici;

Ö monitorizarea lunară a structurii cheltuielilor;

Ö elaborarea unor planuri naţionale şi locale privind investiţiile.

2
Strategia naţională privind reforma în unităţile sanitare cu paturi, Guvernul României, Ministerul Sănătăţii,
Bucureşti, 2002.
3
Strategia naţională privind reforma în unităţile sanitare cu paturi, Guvernul României, Ministerul Sănătăţii,
Bucureşti, 2002.

ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004 25

 3. reorganizarea structurii spitalelor în vederea reducerii costurilor fixe (secţii,
compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare etc.). Dintre
acţiunile necesare în această direcţie amintim:
Ö reorganizarea spitalelor pe principii de performanţă, în concordanţă cu nevoia de
servicii medicale;
Ö crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii medicale în sistem
ambulatoriu.
Reforma unităţilor sanitare şi în special a spitalelor presupune un set de acţiuni care să
conducă la realizarea anumitor obiective în concordanţă cu strategiile în domeniul serviciilor de
sănătate. Cu alte cuvinte, dacă obiectivele constau în îmbunătăţirea eficienţei şi creşterea capacităţii
spitalelor de a răspunde cerinţelor şi aşteptărilor pacienţilor, reforma organizaţională are un potenţial
real de succes. Principalele acţiuni strategice şi operaţionale necesare la nivelul spitalelor sunt:
1. îmbunătăţirea managementului spitalului, care presupune o serie de activităţi:
Ö implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor (tipuri şi număr de servicii,
resurse disponibile, infrastructura şi intenţiile de dezvoltare a spitalului etc.);
Ö definirea indicatorilor de performanţă a echipei manageriale (director, directori
adjuncţi, contabil-şef, asistent-şef);
Ö evaluarea performanţei spitalului şi elaborarea de măsuri privind îmbunătăţirea
acesteia;
Ö corelarea stimulentelor sau a penalizărilor echipei manageriale cu performanţele
spitalului;
Ö definirea în fişa postului a rolurilor şi responsabilităţilor celor implicaţi în
gestionarea şi funcţionarea spitalului, a secţiilor etc.;
Ö colectarea continuă a datelor necesare managementului sistemului informaţional;
2. îmbunătăţirea structurii spitalului (clădiri, echipamente etc.), care implică:
Ö organizarea evaluării şi a măsurilor necesare pentru obţinerea autorizaţiei sanitare de
funcţionare a spitalelor;
Ö întreţinerea corespunzătoare a clădirii şi echipamentelor: dezvoltarea unui plan anual
privind investiţiile şi reparaţiile capitale ale clădirilor şi echipamentelor;
funcţionarea echipamentelor conform specificaţiilor tehnice ale acestora în vederea
obţinerii eficienţei maxime în utilizarea lor (personal adecvat ca număr şi pregătire,
aprovizionare cu materiale consumabile necesare etc.); analiza eficienţei economice
a contractelor de service pentru echipamente;
Ö reorganizarea secţiilor, compartimentelor, în vederea creşterii eficienţei;
Ö utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitaliceşti şi cele
ambulatorii, cu reducerea numărului de internări care nu sunt necesare;
3. utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului, prin realizarea următoarelor
activităţi necesare:
Ö încadrarea în normele maximale de personal pentru diferitele structuri ale spitalului;
Ö evaluarea performanţelor personalului pe baza îndeplinirii unor criterii definite în
concordanţă cu obiectivele din planul anual al spitalului;

26 ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004

 Ö stabilirea unor criterii precise de evaluare şi stimulare a personalului;
Ö elaborarea unor planuri de recrutare a personalului de specialitate în vederea
asigurării serviciilor necesare pacienţilor asiguraţi;
4. elaborarea şi implementarea unui sistem de monitorizare a calităţii îngrijirilor, care
implică o serie de activităţi:
Ö utilizarea unui sistem de evaluare a satisfacţiei pacienţilor privind serviciile furnizate
de spital;
Ö înfiinţarea unor comisii interdisciplinare de etică şi analiză a incidentelor şi
accidentelor clinice, inclusiv a implicaţiilor financiare;
Ö utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea îngrijirilor la
nivelul fiecărei secţii sau departament al spitalului.

Referinţe bibliografice

1. ENĂCHESCU, D. Sănătate publică şi management sanitar, Editura All, Bucureşti, 1994

2. PEREŢIANU D., 2003 - Anul crizei în sănătate, în: Viaţa Medicală nr. 3 din 16 ianuarie 2004.
BELAŞCU, M.

3. PLUMB, I. (coord.) Managementul serviciilor publice, Editura ASE, Bucureşti, 2003

4. RAYMUNDIE, O. Gestion déléguée des services publiques, Paris, 1995

5. * * * Strategia naţională privind reforma în unităţile sanitare cu paturi,

Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Bucureşti, 2002.

ADMINISTRAŢIE ŞI MANAGEMENT PUBLIC  3/2004 27