Forma/ Form 4-DTA-13

Anexa nr.4
la Hotărîrea Guvernului
nr. 101 din 5 februarie
Annex no. 4
to Government’s Decision
no. 101 of dated  February 5, 2013

_________________ nr./ no. _______________

La nr. _________________________________
of no.
 
CERTIFICAT / CERTIFICATE
privind atestarea impozitului pe venit achitat în Republica Moldova de către persoanele
fizice - cetăţeni străini sau apatrizi care au obţinut statut de rezident al Republicii Moldova
attesting the income tax paid in the Republic of Moldova by individuals – foreign citizens or stateless persons who have obtained
residence status of the Republic of Moldova. 

Autoritatea competentă certifică сă în perioada anului ______________________________________________,

The competent authority certifies that in the period of the year _________________________________________________

Persoană fizică - cetăţean străin sau apatrid ___________________________________________________________,

The individual – foreign citizen or stateless person (numele şi prenumele beneficiarului venitului / name and surname of the beneficiary of income)

Nr. paşaportului______________, data eliberării _______________, termenul de valabilitate________________________

Passport number date of issue term of validity

 Nr. permisului de şedere în Republica Moldova ____________data eliberării___________, cod fiscal_________________

The residence permit in the Republic of Moldova no. date of issue tax code

A declarat venit _______________________________________________________________________________ lei,

has declared income (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

 sau în valută străină ___________________________________________________________________________________

or in foreign currency (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

inclusiv din sursele de venit din Republica Moldova ___________________________________________________ lei,

including sources of income from the Republic of Moldova (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

 sau în valută străină ___________________________________________________________________________________

or in foreign currency (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words )

 A achitat impozit _____________________________________________________________________________ lei.

and has paid tax (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

 sau în valută străină _____________________________________________________________________________

or in foreign currency (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

   Numele şi prenumele ________________________

Surname and first name
  Semnătura/Signature ________________________
Locul/Place _______________________ Funcţia/Position ____________________________
Data/Date _________________________ Ştampila/Stamp