Forma/ Form 1-DTA-13

Anexa nr.1
la Hotărîrea Guvernului
nr. 101 din 05 februarie 2013
Annex no. 1
to Government’s Decision
no. 101 of dated February 5, 2013
_________________ nr./ no. _______________
La nr. _________________________________
of №

CERTIFICAT DE REZIDENŢĂ / RESIDENCE CERTIFICATE

1. DATE DESPRE SOLICITANT / APPLICANT INFORMATION

Denumirea întreprinderii sau numele şi prenumele Numărul de identificare fiscal

Name of enterprise or name and surname Tax identification number

Denumirea documentului de înregistrare sau identitate Numărul Data eliberării Termenul de valabilitate

Name of registration or identification document Number Date of issue Term of validity

Strada, numărul Codul poştal Localitatea Ţara

Street, number Postal code Place Country

2. CERTIFICATUL AUTORITĂŢII COMPETENTE A REPUBLICII MOLDOVA / CERTIFICATE OF THE

COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF MOLDOVA

Autoritatea competentă certifică că contribuabilul indicat în prezenta formă este rezident al REPUBLICII
MOLDOVA în sensul articolului 4 al Convenţiei (Acordului) pentru evitarea dublei impuneri între Republica Moldova şi
_______________________________ , semnată la ______________________________
The competent authority certifies that the taxpayer indicated in this form is a resident of the REPUBLIC OF MOLDOVA
within the meaning of the Article 4 of the Convention (Agreement) for the avoidance of double taxation between the Republic of
Moldova and_____________________________________, signed at ________________________________ .

Prezentul certificat este eliberat pentru întreprinderea, persoana fizică ___________________________

This certificate is issued for the enterprise, individual ____________________________________
şi este valabil pentru anul fiscal _______________
and is valid for the fiscal year _______________

Numele şi prenumele _______________________

Name and Surname
Semnătura/Signature ________________________
Locul/Place ________________________ Funcţia/Position _________________________
Data/Date __________________________ Ştampila/Stamp