anexa

la O.m.a.i. nr. ___ /2013

CERERE

Subsemnatul/Subsemnata ______________________________________________________________________________,
cu domiciliul n judeul(sector) _____________ localitatea ___________________str.___________________,
nr. ____ bloc _____ scara ___ apart._____ i reedina n judeul(sector) _________________ localitatea
________________________________ str.__________________________ nr. ___ bloc ____ scara __ apart._____,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria___nr._________, eliberat de _______________, la data
de____-__-__, valabil pn la data de ____-__-__,CNP _____________,
anul luna ziua anul luna ziua
telefon _____________________.
solicit:

eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ

eliberarea duplicatului permisului de conducere

Solicit expedierea documentului:

la adresa de domiciliu;

judeul(sector) ____________________________ localitatea __________________________________________

str._______________________________________________ nr. ____ bloc _____ scara ___ apart._____;

serviciul public comunitar din judetul _______________________

Anexez: chitana nr._____________din data __/__/____ i documentul care atest faptul c sunt apt
medical eliberat de _____________________________________________ cu nr.____________ din data__/__/____

Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea competent din (judeul/
mun.Bucureti) _______________________, a fost:
Pierdut
Furat LOC PENTRU
FOTOGRAFIE
Reinut pe teritoriul statului............ Declar c nu mi-a fost
comunicat de ctre autoritile romne suspendarea/anularea dreptului (mrimea
35x38,5mm,
de conduce. color)

COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITII CONSTITUIE

INFRACIUNEA DE FALS N DECLARAII, PREVZUT I PEDEPSIT DE ART.292 COD PENAL.

Data: ____-__-__ Semntura

anul luna ziua

NOT DE INFORMARE

S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei prefectului judeului ...................... nregistrat la Autoritatea

Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, sub nr.............. prelucreaz date cu
caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor
abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet, instane i pot fi transmise inclusiv n strintate
organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n
condiiile legii.

Conform Legii nr.677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi
supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc,
n limitele prevzute de art.15 din Legea nr.677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o
cerere scris, datat i semnat, la Instituia prefectului judeului ................. . De asemenea, v este
recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.

Data ______________ Semntura ______________