MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

INSTITUIA PREFECTULUI MUNICIPIULUI

BUCURETI
SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM PERMISE DE
CONDUCERE I NMATRICULARE A VEHICULELOR

Domnule ef de serviciu,

NREGISTRARE NR. _________________________

Ziua ________ Luna ________ Anul _________

Subsemnatul/Subsemnata ......................................, cu domiciliul/reedin

n judeul (sectorul) ....................., localitatea ...............................,
str. ...................................... nr. ....., bl. ......, sc. ......, ap. ......,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ....., nr. .................., eliberat
de ....................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, solicit:
|_| preschimbarea permisului de conducere eliberat de autoritatea competenta a altui
stat;
|_| eliberarea unui permis cu o nou valabilitate administrative.
Solicit expedierea documentului:
|_| la adresa de domiciliu/reedin;
|_| judeul (sectorul) .........., localitatea .........................., str.
................... nr. ....., bl. ...., sc. ...., ap. ....;
|_| serviciul public comunitar din judeul ............... .
Declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 326 din Codul Penal,
c:
I.
|_| locuiesc n mod obinuit cel puin 185 de zile ntr-un an calendarisadresa/adresele
sus-menionat/menionate datorit unor legturi personale i profesionale ori
datorit unor legturi personale care relev legturi strnse cu adresa sau
adresele respectiv/respective, dac nu am legturi profesionale;
|_| revin periodic la adresa sus-menionat datorit unor legturi personale cu adresa
respectiv, dei locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai
multe state membre, deoarece legturile mele profesionale sunt ntr-un loc diferit
de cel al legturilor personale;
|_| locuiesc n mod obinuit la adresa sus-menionat datorit unor legturi personale
cu adresa respectiv, dei locuiesc temporari n alt stat membru pentru
ndeplinirea unei activiti sau misiuni cu durat determinat.
LOC PENTRU
II.
FOTOGRAFIE
|_| nu mai posed un alt permis de conducere na
ional romnesc ori
Color
eliberat de autorit
ile unui alt stat sau un duplicat al
dimensiunea
acestuia.
35 x 38,5 mm
III.
(Foto
se aplic numai n
Permisul de conducere a fost:
cazul art. 8 i 9 din OMAI
|_| pierdut;
|_| furat;
nr. 163/2011, cu
|_| deteriorat;
modificrile i
|_| reinut pe teritoriul statului ......................, fr a
completrile ulterioare.)
mi se fi comunicat de ctre autoritile competente suspendarea
sau anularea dreptului de a conduce autovehicule pe drumurile publice.

Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|
anul
luna ziua

Semntura
NOT DE INFORMARE

S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Municipiului Bucureti, nregistrat la Autoritatea

Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, cu nr.3059, prelucreaz date cu
caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate, n scopul eliberrii permisului de
conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai
destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi transmise
inclusiv n strintate organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un
document similar din acea ar, n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de
dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale.
Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute
de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor
drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului Municipiului
Bucureti. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.