Forma/ Form 3-DTA-13

Anexa nr.3
la Hotărîrea Guvernului
nr. 101 din 5 februarie 2013
Annex No. 3
to Government’s Decision
no. 101 of dated February 5, 2013
.
_________________ nr./ no. _______________
La nr. _________________________________
of no.

CERTIFICAT / CERTIFICATE
privind atestarea impozitului pe venit achitat în Republica Moldova
attesting the income tax paid in the Republic of Moldova

1. BENEFICIARUL VENITULUI / BENEFICIARY OF INCOME

Denumirea întreprinderii sau numele şi prenumele Numărul de identificare fiscal

Name of enterprise or surname and first name Tax identification number

Denumirea documentului de înregistrare sau de Numărul Data eliberării Data expirării

identitate Number Date of issue Expiration date
Name of registration or identification document

Certificat de rezidenţă a Statului cu care Republica Numărul Data Termenul de

Moldova are încheiată Convenţia (Acordul) pentru Number eliberării valabilitate
evitarea dublei impuneri Date of issue Term of validity
Residence certificate of the State with which Republic of
Moldova has concluded Convention (Agreement) for the
avoidance of double

Strada, numărul Codul poştal Localitatea Ţara

Street, number Postal code Place Country

2. PLĂTITORUL VENITULUI / PAYER OF INCOME

Denumirea întreprinderii sau numele şi prenumele Numărul de identificare

Name of enterprise or name and surname Identification number
 Strada, numărul Codul poştal Localitatea Ţara
Street, number Postal code Place Country

3. VENITUL OBŢINUT ÎN REPUBLICA MOLDOVA / INCOME RECEIVED IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA

Nr. Tipul de Venitul obţinut Cota impozitului pe venit prevăzută de Impozitul pe venit reţinut
d/o venit (suma brută) Convenţie sau de Codul fiscal şi virat la buget
№ Type of Obtained income Income tax rate provided by the Convention Income tax withheld and
income (gross amount) or the Tax Code paid to budget

1 2 3 4 5

Total
x
Total

4. VENITUL OBŢINUT ÎN REPUBLICA MOLDOVA PRIN INTERMEDIUL REPREZENTANŢEI

PERMANENTE / INCOME OBTAINED IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA THROUGH A PERMANENT
REPRESENTATION

Venitul anual Cota impozitului pe venit prevăzută Impozitul pe venit virat la buget
Annual income de Codul fiscal Income tax paid to budget
Income tax rate provided by the Tax
code
1 2 3

5. CERTIFICATUL AUTORITĂŢII COMPETENTE A REPUBLICII MOLDOVA / CERTIFICATE OF THE

COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF MOLDOVA

Autoritatea competentă certifică că în anul_________ beneficiarul venitului indicat în prezentul certificat

The competent authority certifies that in the year_______ the recipient of the income mentioned in this certificate,
a obţinut venit în Republica Moldova ________________________________________________________lei.
has derived income in the Republic of Moldova (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

sau în valută străină _________________________________________________________________________

or in foreign currency (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

şi a achitat impozit _______________________________________________________________________ lei.

and has paid tax (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

sau în valută străină _________________________________________________________________________

or in foreign currency (suma se indică în cifre şi litere / the amount is indicated in figures and words)

Numele şi prenumele _______________________

Name and Surname
Locul/Place ________________________ Semnătura/Signature ________________________
Data/Date __________________________ Funcţia/Position _________________________
Ştampila/Stamp