Sectiunea 2.

FORMULARE

OPERATORUL ECONOMIC
 ___________________ FORMULARUL A
(denumirea / sediul )

DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 691
din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”

Subsemnatul___________________, reprezentant legal al ___________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea
excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia
prevazută la art. 69 1 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de
achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii,
aprobata si cu modificarile si completarile ulterioare, respectiv Ofertantul/Ofertantul
asociat/Subcontractantul/ Tertul sustinator (se alege cazul corespunzator si se inscrie numele)
_____________________ nu are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere
sau de supervizare şi/sau nu are acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la
gradul al patrulea inclusiv sau care se află în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevăzute la art. 69
lit. a) din OUG nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare, cu persoane ce deţin funcţii de decizie
în cadrul autorităţii contractante.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice
documente doveditoare de care dispunem.

Data completării ......................

Operator economic,
_________________
(semnatura autorizată si stampila)

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, iar in cazul in
care ofertantul declara ca intentioneaza sa subcontracteze o parte a serviciilor, va fi completata si de catre
subcontractor/subcontractori si va fi semnata de reprezentantul legal al operatorului economic/(al fiecarui
asociat/subcontractant). De asemenea daca ofertantul beneficiaza de sustinerea unei alte persoane in
conformitate cu prevederile art. 186 si 190 din OUG nr. 34/2006, aceasta declaratie va fi prezentata si de
catre tertul sustinator.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,
______________
(semnatura autorizată si stampila)

OPERATORUL ECONOMIC

2
 ___________________ FORMULARUL B
(denumirea / sediul )

DECLARATIA:

„Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă”

pentru contractul Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati
– Substatia Ivesti ”

I. Subsemnatul/Subsemnaţii, ..............................., reprezentant/reprezentanţi legali

al/ai ..................................,/.......................................... care va participa la procedura de achiziţie publică
organizată de Serviciul de Ambulanta Judetean Galalti, în calitate de autoritate contractantă, cu nr. ............
din data de ................., certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete
din toate punctele de vedere.
II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele ........................, următoarele:
1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;
2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele
declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;
3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta de
participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;
4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică, alta decât
ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi proceduri de
achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare;
5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără a exista
consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;
6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte
preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură
sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură cu obiectul
respectivei proceduri;
7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte
calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de
momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.
III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în
prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.
Data completării:[ZZ.LL.AAAA]
Ofertant,

Reprezentant/Reprezentanţi legali
...........................................
(semnaturi)

OPERATORUL ECONOMIC
3
 ___________________ FORMULARUL Nr. 1
(denumirea / sediul )

PRIVIND NEINCADRAEA IN PREVEDERILE ART. 180 DIN OUG 34/2006 CU MODIFICARILE

SI COMPLETARILE ULTERIOARE

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”
Subsemnatul............................................................................., reprezentant legal al
___________________________________________________________________________
(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei
de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului
nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări
publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe
judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/ sau
spălare de bani.
De asemenea, declar că la prezenta procedură nu particip în două sau mai multe asocieri de operatori
economici, nu depun două sau mai multe oferte individuale şi/sau comune, nu depun ofertă
individuală/comună, fiind nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice
documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________.

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota:
In cazul asocierii, formularul se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul
sau legal.

4
 OPERATORUL ECONOMIC

___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 2

DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului
nr. 34/2006,cu modificările şi completările ulterioare

Subsemnatul(a)............................................................(nume/prenume), ........................................................
(date de identificare), reprezentant legal al ................................................................ (denumirea / numele
operatorului economic), în calitate de ofertant unic/membru al asocierii (se va completa dupa caz)
la procedura de cerere de oferte pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect
„ „.....................................................", organizată de Serviciul de Ambulanta Judetean Galalti, declar pe
propria raspundere ca:
a) societatea nu a intrat în faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic;
b) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale
către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în
vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit scadente in luna anterioara celei in care se depun
ofertele;
c) in ultimii 2 ani societatea nu s-a aflat in situatia de a nu isi indeplini obligatiile contractuale sau
de a-si indeplini in mod defectuos obligatiile contractuale din motive imputabile ofertantului in
cauza, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor acestuia;
d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti,
pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie
profesională;
e) nu prezint informaţii false.
De asemenea, am cunostinta de urmatoarele prevederi ale art 181 alin e), conform carora Autoritatea
contractantă are dreptul de a exclude dintr-o procedură pentru atribuirea contractului de achiziţie publică
orice ofertant care “nu prezintă informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă, în scopul
demonstrării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie”
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice
documente doveditoare.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota:
In cazul asocierii, formularul se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul
sau legal.

OPERATORUL ECONOMIC
5
 __________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 3

DECLARATIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA

1. Subsemnatul, reprezentant imputernicit al……………………..….…(denumirea, numele operatorului

economic), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca, la procedura
pentru atribuirea contractului de achizitie publica prin cerere de oferta, avand ca obiect
……………………………………….., organizata de Serviciul de Ambulanta Judetean Galalti, la data de
………………….., particip si depun oferta:
[] in nume propriu;
[] ca asociat in cadrul asociatiei conduse de <numele liderului>/noi insine>;
[] ca subcontractor al …………….;
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
2. Confirmam faptul ca nu licitam pentru acelasi contract in nici o forma.
3. (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmam, ca membru in consortiu/asociere ca toti membri
raspund solidar pentru executia contractului, ca membru conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca
instructiuni in numele si pe seama fiecarui membru, este raspunzator in nume propriu si in numele Asocierii
pentru indeplinirea contractului, inclusiv platile si ca toti membrii asocierii se obliga sa ramana in asociere pe
intreaga durata a executiei contractului.
4. Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Capitolului II, Sectiunea a 8-a Reguli de evitare a conflictului de
interese din OUG nr.34/2006, modificata si completata, si adaugam in mod special, ca nu avem nici un potential
conflict de interese sau alte relatii asemanatoare cu ceilalti candidati sau alte parti implicate in procedura de
atribuire in timpul depunerii ofertei;
5. Subsemnatul declar ca:
[] nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;
[] sunt membru in grupul sau reteaua a carei lista cu date de recunoastere o prezint in anexa.
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezenta
declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a contractului de achizitie publica sau, in
cazul in care vom fi desemnati castigatori, pe parcursul derularii contractului de achizitie publica.
7. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor
care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
8. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa
furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galalti, Str. Focsani , nr.
1, Galaţi, cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

OPERATORUL ECONOMIC

6
 __________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 4

INFORMAŢII GENERALE
DESPRE OFERTANT

11. Numele ofertantului (membrului din

asociere) .........................................................................................................................................................
...................................................................................................
12. Adresa înregistrată .........................................................................................
…………................................................ Telefon ........................................ Fax................................ E-
mail................................................
13. Codul fiscal …………………………………………………..
14. Numele asociaţilor .........................................................................................
…………........................................................................................................................................................
...............................................
15. Tipul operatorului economic

…………………………………………………………………………………………………………….
16. Certificatul de inmatriculare/inregistrare (numarul, data şi institutia care il emite)
…………………………………………………………………………………………………………….
17. Obiectul de activitate, pe domenii (in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
…………………………………………………………………………………………………………….
(în conformitate cu prevederile din statutul propriu)
Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul:
a)_______________________________________________________
(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
b)_______________________________________________________
c)................
8. Principala piaţă a afacerilor :
9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani respectiv 2009, 2010, 2011:

Cifra de afaceri anuală (la 31 dec.) Cifra de afaceri anuală (la 31 dec.)
Anul lei echivalent euro
1. 2009
2. 2010
3. 2011
Media anuală :

Nota:
1.Pentru transformarea in Lei se va utiliza cursul mediu pentru anul respectiv, (2009 – 1 Euro = 4,2379 Lei,
2010 – 1 Euro = 4.2099 lei, 2011 – 1 Euro = 4,2373 Lei).
Pentru alte monede se transforma mai intai in Euro, utilizandu-se cursurile medii pt anii respectivi, publicate
pe site-ul http://ec.europa.eu/ budget/ inforeuro.
2.Aceast formular, in cazul asocierii se va prezenta de catre fiecare membru in parte semnat de
reprezentantul sau imputernicit.

Operator economic,
..............................
(semnătură autorizată)

7
 BANCA
___________________
(denumirea / sediul )

FORMULARUL Nr.5

SCRISOARE DE RECOMANDARE
pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”

Către: SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului: „.....", noi ____________________, (denumirea

bancii) avand sediul inregistrat la ___________________________, confirmam urmatoarele:
(adresa bancii)

 In calitate de banca principala a ofertantului ______________________ , confirmam

(denumirea/numele)

faptul ca firma este considerata a fi demna de incredere şi respectabila si adeverim faptul ca

firma mentionata si-a indeplinit intodeauna obligatiile fata de noi la timp;

 in prezent ofertantul _____________________________ dispune sau are acces la

(denumirea/numele)
lichiditati, linii de credit sau la alte mijloace financiare necesare acoperirii fluxului de numerar al lucrarilor
de constructie in valoare de minim ________________ Lei (sau echivalent), suma necesara pentru derularea
lucrarilor pentru o perioada de _______in cadrul contractului „.....", exceptand angajamentul solicitantului
pentru alte contracte;

Parafata de Banca __________ in ziua _______ luna _______ anul __________

(semnatura şi stampila organismului care elibereaza aceasta scrisoare)

OPERATORUL ECONOMIC

8
 ___________________ FORMULARUL Nr.6
(denumirea / sediul )

DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

LUCRARI EXECUTATE IN ULTIMII 5 ANI

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”
1. Subsemnatul, reprezentant împuternicit al
_______________________________________________________,
(denumirea/numele si sediul/adresa
candidatului/ofertantului)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in
tabelul anexat sunt reale.
2. Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si înţeleg ca
autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificării si confirmării declaraţiilor, situaţiilor si
documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare in scopul verificării datelor din prezenta
declaraţie.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa
furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritatii contractante
____________________________________________
(denumirea si adresa autoritatii
contractante)
cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legătura cu activitatea noastră.

4. Prezenta declaraţie este valabila pana la data de

____________________________________________________ .
(se precizează data expirării
perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Anexa Formularului Nr. 6

9
 Nr Denumirea, Cod Denumirea / Numele si Valoarea Procent Perioada de
crt Obiectul, CPV numele Calitatea contractulu îndeplinit derulare**)
Nr. si data beneficiarului Prestatorului i (Lei fara de prestator
contractului / clientului *) TVA) (%)
***) si informatii Adresa
necesare pentru
demonstrarea
indeplinirii
cerintelor de
calificare
0 1 2 3 4 5 6 7
1
2
...
***)

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila

*) Se precizează obligatoriu calitatea in care a participat la îndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic
sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza perioada de incepere şi de finalizare a contractului.
***) Se vor detalia tipul lucrarilor executate – lucrari cu care ofertantul a participat efectiv la realizarea proiectului,
lucrarile principale prestate in cadrul contractelor prezentate, din care sa rezulte indeplinirea criteriilor, precum şi
valoarea acestor lucrari, in LEI fara TVA

OPERATORUL ECONOMIC

___________________ FORMULARUL Nr. 7

(denumirea / sediul )
10
 CERTIFICAT PRIVIND EXPERIENTA ANTREPRENORULUI

1. Denumirea şi numarul contractului Tara:

2. Valoarea contractului (Lei fara TVA)
3. 2. BENEFICIARUL
Nume: Telefon:
Adresa: Fax:
4. PRESTATORUL
Nume: Telefon:
Adresa: Fax:
5. Prezentarea lucrărilor executate şi a informaţiilor relevante ale contractului executat de către
ofertant (ex: indicatori fizici realizaţi ; tipul lucrărilor executate;etc)
6. Calificativul din punct de vedere al calităţii
 corespunzător
 necorespunzător*
*In situatia in care Calificativul din punct de vedere al calitatii va fi necorespunzator,
contractul nu va fi luat in considerare
7. Calitatea Antreprenorului
 contractant unic
 subcontractor pentru ...………..% din valoarea Contractului
 membru /lider in asociere cu ……….….% din valoarea Contractului
8. Valoarea totala a activitatilor executate in calitate de contractor unic / subcontractor / membru in
asociere / lider in asociere, prezentate in LEI, fara TVA sau echivalent la momentul semnarii
contractului / la momentul incheierii actului aditional care stabileste valoarea finala a contractului
este de LEI
………………………………
(In cazul in care contractele prezentate au fost derulate in asociere, se va completa cu
valoarea din contract ce a revenit ofertantului.)
9. Cantitatile de lucrari executate in calitate de:
 contractant unic
 subcontractor
 membru /lider in asociere
defalcate pe ani de executie [2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012]
2007 2008 2009 2010 2011 01.01.2012 TOTAL
– prezent
a)

b)
c)
10. Data semnării contractului: ……………………………
Data finalizării contractului: ………………………………
11. Data semnării actului adiţional care stabileşte valoarea finala a contractului: …………………

11
 Durata contractului / a contractului de subcontractare Ani Luni

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

BENEFICIAR,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota: Se va elibera cate un certificat pentru referintele care sunt relevante pentru indeplinirea criteriilor
minime de calificare şi care sunt prezentate in Formularul nr. 6 privind capacitatea tehnica prezentat in
Documentatia de Atribuire, Sectiunea 2 “ Formulare”,

OPERATORUL ECONOMIC
___________________ FORMULARUL Nr .8
(denumirea / sediul )

12
 DECLARATIE PRIVIND UTILAJELE,INSTALATIILE, ECHIPAMENTELE

............................................................................
(denumirea utilajului, instalatiilor, echipamentelor)

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”
Subsemnatul__________________________________(nume/prenume), reprezentant
al..............................................................................(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului
economic) mentionez ca :
a) detin sau am drept de folosinta asupra ................................................................................ astfel:
…………………………………………… (serie, nr., an de fabricatie, durata normala de functionare,
denumirea ) cu capacitatea de minim ………. ........... (dupa caz),

b) (denumirea utilajelor)........................................ mai sus mentionate vor fi utilizate de către operatorul

economic …………………..pentru contractul „.........................................................."

c) Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, alte persoane juridice sa furnizeze informatii
reprezentantilor autorizati ai Servicil de Ambulanta Judetean Galaţi, cu privire la orice aspect in legatura cu
activitatea desfasurata.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota: Aceast formular in cazul asocierii se va prezenta de catre fiecare membru in parte semnat de reprezentantul
sau imputernicit. Punctul b) se va completa pentru fiecare utilaj in parte daca acestea sunt puse la dispozitie de
operatori economici diferiti.

Anexa Formularului Nr. 8

LISTA

13
 privind utilajele şi echipamentele tehnologice, inclusiv dotările

Nr. Denumire U.M. Cantitate Preţ Preţ total, Denumire furnizor

crt (utilaj/echipament unitar fără TVA (denumire, adresă,
tehnologic/dotări) (col 3x telefon, fax)
col 4)
0 1 2 3 4 5
1 Obiect 01
a)...................
b)...................
....
2 ....................
3 ........................

Notă: Se vor ataşa şi fişele tehnice

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

OPERATORUL ECONOMIC
___________________ FORMULARUL Nr. 9
(denumirea / sediul )

14
 LISTA PERSONALULUI CHEIE

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta

Galati – Substatia Ivesti ”

Subsemnatul_________________________________, reprezentant legal

al..............................................................................(denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului
economic) mentionez ca :
a) datele prezentate in tabelele anexate sunt reale.
b) Informatiile furnizate sunt complete şi corecte in fiecare detaliu şi inteleg ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii şi confirmarii declaratiilor, situatiilor şi
documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din
prezenta declaratie.
c) Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa
furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galaţi cu
privire la orice aspect tehnic şi financiar in legatura cu activitatea noastra.

Pozitia: Responsabil cu Calitatea

Numele expertului - ( obligatoriu se va completa numele expertului)
a. licenţiat al unei Facultati de Construcţii – (se va completa cu numele facultatii şi titulatura)
detine diploma de inginer
b. cunostinte bune de limba romana si/sau (se va completa cu limba si nivelul de cunostinte al
engleza* acesteia)

experienta profesionala generala: (se va completa cu numarul de ani de experienta)

minim 5 (cinci) ani experienta profesionala in
domeniul constructii civile în activitatile de: lucrari
de constructii si/sau supervizare lucrari de constructii
si/sau management de proiect / contract si/sau
proiectare.

Pozitia: Responsabil Tehnic cu Executia in domeniul constructiilor civile

Numele expertului - ( obligatoriu se va completa numele expertului)
a. licenţiat al unei Facultati de Construcţii – (se va completa cu numele facultatii şi titulatura)
detine diploma de inginer;
b. atestat conform H.G. nr. 925/1995 si aOrd.
(se va completa cu limba si nivelul de cunostinte al
nr.777/2003;
acesteia)
c. cunostinte bune de limba romana si/sau
engleza*.

Pozitia: -Responsabil Tehnic cu Executia in domeniul lucrarilor tehnico-edilitare

Numele expertului - (obligatoriu se va completa numele expertului)
a. licenţiat al unei Facultati de Construcţii – (se va completa cu numele facultatii şi titulatura)
detine diploma de inginer;
b. atestat conform H.G. nr. 925/1995 si aOrd. (se va completa cu limba si nivelul de cunostinte al
nr.777/2003; acesteia)
c. cunostinte bune de limba romana si/sau
engleza*

15
 Pozitia: Sef de Santier
Numele expertului - (obligatoriu se va completa numele expertului)
a. licenţiat al unei al unei Facultati de C.C.I.A. (se va completa cu numele facultatii şi titulatura)
– detine diploma de inginer
b. cunostinte bune de limba romana si/sau (se va completa cu limba si nivelul de cunostinte al
engleza* acesteia)
experienta profesionala generala: (se va completa cu numarul de ani)
minim 5 (cinci) ani experienta profesionala în
- domeniul constructiilor civile in activitatile de:
lucrari de constructii si/sau supervizare lucrari de
constructii si/sau management de proiect/contract
experienta profesionala specifica: Se vor completa:
-minim 3 ani experienta profesionala in calitate de - numarul de ani experienta,pozitia, denumirea
Sef Santier sau in pozitii similare care sunt : Adjunct contractelor, categoria de constructii civile,
Sef Santier, in lucrari de constructii in domeniul valoarea lucrarilor
constructiilor civile.

Pozitia: Inginer Structuri, Inginer electrician, Inginer instalatii,

Numele expertului - ( obligatoriu se va completa numele expertului)
experienta profesionala generala: (se va completa cu numarul de ani)
Minim 5 (cinci) ani experienta profesională generala

*) Se considera cunostinte bune de limba romana si/sau limba engleza daca expertul cheie intruneste minim nivelul 2 -
citit, scris, vorbit – pe scara de competenta mentionata de acesta la punctul 7 “Aptitudini lingvistice” din Formularul nr.
10 „Curriculum Vitae” din Sectiunea 2 „Formulare” - al Documentatiei de Atribuire.
d) Declar ca expertii cheie nominalizati ………………………………………………………. (se va completa
numele expertilor cheie propusi) pentru aceasta procedura vor fi disponibili pe intreaga perioada de
implementare a contractului: „.....”

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre reprezentantul imputernicit al fiecarui membru
al asocierii potrivit participarii cu presonal la realizarea contractulu.

FORMULARUL Nr.10
CURRICULUM VITAE
Rolul propus în cadrul proiectului:
1. Nume:

16
2. Prenume:
3. Data naşterii:
4. Naţionalitate:
5. Stare civilă:
6. Educaţie:
Instituţia Gradul (gradele) sau diploma (diplomele) obţinute:
(datele de la – până la)

7. Aptitudini lingvistice*: Indicaţi competenţa pe o scară de la 1 la 5 (1 - excelent; 5 - de bază)

Limba Citit Vorbit Scris

*) Se considera cunostinte bune de limba romana si/sau limba engleza daca expertul cheie intruneste
minim nivelul 2 - citit, scris, vorbit – pe scara de competenta mentionata de acesta la punctul 7
“Aptitudini lingvistice”.

8. Apartenenţă la organisme profesionale:

9. Alte aptitudini: (de ex.: cunoştinţe de operare pe calculator etc.)
10. Poziţia ocupată în prezent:
11. Ani de vechime în cadrul firmei / organizaţiei:
12. Calificări cheie: (Relevante pentru contract)
13. Experienţa specifică în regiune:

Ţara Datele de la – până la

Data ................................

Semnatura expertului cheie propus

17
14. Experienţă profesională
Perioada de la (lună SI an) – Locul Operatorul Poziţia ocupata Descrierea proiectelor si activitatilor desfasurate (perioada de la
până la (lună SI an)* economic luna/an pana la luna/an) pentru fiecare activitate/proiect mentionata

15. Alte informaţii relevante (de ex.: publicaţii)

* in cazul in care se suprapun perioadele de implementare a doua sau mai multe contracte, atunci expertul are obligatia de a mentiona numarul de luni/zile lucratoare)
pentru fiecare contract
* in cazul in care, in cadrul unei perioade de referinta au fost executate mai multe proiecte/contracte se va prezenta detaliat pentru fiecare dintre aceste
proiecte/contracte perioada alocata in formatul (luna/an)

Data completarii ………………………….

(semnatura expertului cheie propus)

18
 OPERATORUL ECONOMIC

_________________ FORMULARUL Nr. 11

(denumirea / sediul )

LISTA
CU PERSONAL MUNCITOR DE SPECIALITATE

Subsemnatul _____________________prezentant legal al ................................ ( denumire operator economic)

declar pe propria răspundere că pentru lucrarea” _______________________________________________________”
voi folosi următorul personal:

Nr. Angajat
Specialitate Numele şi prenumele
crt. Permanent temporar
0 1 2 3 4

1. ________________

2. ________________

….

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

OPERATORUL ECONOMIC
19
 _________________ FORMULARUL Nr. 12
(denumirea / sediul )

DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT

INDEPLINITE DE SUBCONTRACTANTI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Subsemnatul______________________________________________, reprezentant împuternicit

al ................................................................................, (denumirea/numele şi sediul/adresa /ofertantului)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în
tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care
însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să
furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galati, str. Focsani nr.1, Galati,
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ………………………………………… (se precizează data
expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Anexa Formularului Nr. 12

20
 Acord
Partea/partile din Procentul aferent partilor din subcontractor cu
Nr. Denumire
contract ce urmeaza a fi contract ce urmeaza a fi specimen de
crt. subcontractant
subcontractate subcontractate semnatura şi
(%) stampila

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

21
 FORMULARUL Nr. 13

INFORMAŢII DESPRE ASOCIERE

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Subsemnatul(a)..............................................................................................
(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit
al .............................................................................................................................................................
(denumirea / numele ofertantului)
în calitate de ofertant la procedura de licitaţie deschisă pentru atribuirea contractului de achiziţie publică declar pe
proprie raspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că informatiile de mai jos sunt reale.

1 Denumirea liderului .....................................................................,

2 Agenţie/filială/sucursală a liderului în ţara Autorităţii Contractante, dacă este cazul

Adresa sediului...........................................................................
..................................................................................................
Telefon ..............................Fax..............................E-mail.............

3 Denumirea, adresa şi datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere
a) ..............................................................................................
b) ..............................................................................................
c) ..............................................................................................
Etc. ............................................................................................

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

22
 FORMULARUL NR. 14

ACORD DE ASOCIERE

Nr.....................din..................................

CAPITOLUL I -PARlILE ACORDULUI

Art. 1 Prezentul acord se încheie între :
S.C..................................................., cu sediul în .....................................,str. ..................................... nr...................,
telefon ..................... fax .........................,înmatriculata la Registrul Comertului din ......................................... sub
nr...........................,cod unic de înregistrare...................................., cont ............................................deschis
la............................................................... reprezentata de ......................................................având functia
de.......................................... . în calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE
si
S.C................................................., cu sediul în ..................................,str. ................................ Nr...................,
telefon ..................... fax ................................,înmatriculata la Registrul Comertului din ........................................ sub
nr............................,cod unic de înregistrare...................................., cont .............................................deschis
la............................................ reprezentata de .................................................................având functia
de.......................................... . în calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI

Art. 2. Obiectul prezentului acord îl constituie asocierea în vederea……………………..conform Documentatiei de
Atribuire puse la dispozitie de catre Serviciul de Ambulanta Judetean Galati.

CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI

Art. 3. Prezentul acord ramâne în vigoare pâna la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv pâna la
stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.

CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE

Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie.................................................................

........................................... Contractul de achizitie cu achizitorul va fi semnat de catre liderul de
asociere……………………………………………………………………………………………, desemnat ca fiind
reprezentantul autorizat sa primeasca instructiunile pentru şi în numele oricaruia şi tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Partile vor răspunde solidar şi individual in fata Beneficiarului in ceea ce priveşte toate obligaţiile şi
responsabilităţile decurgând din sau in legatura cu Contractul.

Art. 6. In caz de adjudecare, asociaţii au convenit ca cotele de participare in cadrul asocierii vor fi următoarele:

…............................................................................................. % (in litere),

23
…............................................................................................. % (in litere)

Art. 7. Asociaţii convin sa se sustina ori de câte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizării contractului, acordându-si
sprijin de natura tehnica, manageriala sau/si logistica ori de câte ori situatia o cere.

Art. 8. Nici una dintre Parti nu va fi indreptatita sa vanda, cesioneze sau in orice alta modalitate sa greveze sau sa
transmită cota sa sau parte din aceasta altfel decat prin efectul legii şi prin obţinerea consimtamantului scris prealabil
atât al celorlalte Parti cat şi a Beneficiarului.

Art. 9. Prezentul acord se completează în ceea ce priveşte termenele şi condiţiile de prestare a lucrărilor, cu
prevederile contractului ce se va încheia între …............................... (liderul de asociere) şi Beneficiar.

Prezentul acord de asociere s-a încheiat astăzi ….................................. în …........ exemplare.

LIDER ASOCIAT
semnătura

ASOCIAT 1
semnătura

Nota:
Prezentul Acord de Asociere conţine clauzele obligatorii, partile putând adăuga şi alte clauze.

24
 OPERATORUL ECONOMIC

___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr.15

STANDARDELE DE ASIGURARE A CALITATII

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”
Subsemnatul, ………………………………………… (nume/prenume) reprezentant legal al
…………………………………… (denumire/numele şi sediu/adresa operatoriului economic), mentionez ca detin
certificate emise de organisme independente care atesta respectarea standardelor de asigurarea calitatii, respectiv ISO
9001 sau echivalente.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota:
Prezentul formular, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnat de reprezentantul sau
imputernicit.

OPERATORUL ECONOMIC

25
 ___________________ FORMULARUL Nr.16
(denumirea / sediul )

STANDARDELE DE PROTECTIE A MEDIULUI

Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Subsemnatul, ………………………………………………………… (nume/prenume) reprezentant legal al

………………………………………………… (denumire/numele şi sediu/adresa operatorului economic), mentionez
ca detin certificate emise de organisme independente care atesta respectarea standardelor de protectie a mediului,
respectiv ISO 14001 sau echivalente.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

Nota:
Prezentul formular, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnat de reprezentantul sau
imputernicit.

OPERATORUL ECONOMIC

26
 ___________________ FORMULARUL Nr.17
(denumirea / sediul )

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA LEGISLATIEI DE SECURITATE

SI SANATATE IN MUNCA
Titlul contractului: Executie de lucrari „ Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati
– Substatia Ivesti ”
Subsemnatul, ………………………… (nume/prenume) reprezentant imputernicit al
………………………………………………………................................................................
(denumire/numele şi sediu/adresa candidatului/ofertantului)
declar pe propria raspundere, ca pe toata durata de executie a lucrarilor, conform graficului fizic şi valoric pentru
indeplinirea sarcinilor specifice prezentate in oferta financiara, voi respecta legislatia de securitate şi sanatate in
munca, in vigoare, pentru tot personalul angajat in executarea lucrarilor.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI

___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr.18

27
 GARANTIE DE PARTICIPARE
la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati – Substatia Ivesti ”

Către: SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI

Str. Focsani nr. 1

Numărul/Referinta scrisorii de garantie:……………

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului “...................................”, noi, (denumirea băncii/societatii de
asigurări) având sediul înregistrat în………(adresa băncii/societatii de asigurări), ne obligăm in mod irevocabil si
conditionat/neconditionat (dupa caz) faţă de SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI să plătim
suma de:

LEI ................
(suma in litere .............................),
la prima sa cerere scrisă, pe baza declaratiei acesteia cu privire la culpa ofertantului şi fără ca aceasta să aibă obligaţia
de a-şi motiva cererea respectivă. In cererea si in declaratia sa SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN
GALAŢI , va preciza că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre
situaţiile următoare:
a) Ofertantul .......................................... şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia;
(numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii)
b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, Ofertantul ........................ nu a constituit garanţia de bună execuţie în
(numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii)
perioada de valabilitate a ofertei si oricum nu mai tarziu de 15 zile de la semnarea contractului;
c) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, Ofertantul ................................... a refuzat să semneze contractul de
(numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii)
achiziţie publică în perioada de valabilitate a ofertei.
in baza art 2781 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 si OUG 76/2010, privind atribuirea
contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune
de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare, Ofertantul .............................................................. a depus
contestatie la Consiliul National de Solutionare a Contestatiilor si aceasta a fost respinsa ca nefondata.
(numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii)
Plata se va face de către noi in termenul mentionat in cererea de plata si fara nici o alta formalitate suplimentara din
partea SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI
In scopul identificării cererii dvs. de plată si a declaratiei mai sus menţionate, acestea ne vor fi transmise prin
intermediul băncii dumneavoastră, care urmează să certifice autenticitatea semnăturilor ce angajează legal instituţia
dumneavoastră.
Prezenta garanţie este valabilă până la data de ........................... data la care aceasta expira automat si in totalitate, daca
până la aceasta data nu s-a primit la ghişeele noastre din partea SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN
GALAŢI, nicio cerere scrisă de executare în conformitate cu termenii şi condiţiile specificate mai sus; această scrisoare
de garanţie devine, în mod automat, nulă şi neavenită dupa data expirarii, indiferent dacă ne este sau nu restituită.
Deasemeni SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI si Ofertantul sunt de acord sa prelungeasca
perioada de valabilitate a garantiei, aceasta se va realiza inainte de data expirarii........................... cu acordul prealabil al
băncii/societatii de asigurări.
Legea aplicabila prezentei scrisori de garantie este legea romana.
Competente sa solutioneze orice disputa izvorata in legatura cu prezenta scrisoare de garantie sunt instantele judecatoresti
romane.
Parafata de Banca __________ in ziua _______ luna _______ anul __________
(semnatura si stampila organismului care elibereaza aceasta scrisoare)

FORMULARUL Nr.19

OPERATORUL ECONOMIC Înregistrat la sediul autorităţii contractante

28
 ___________________
(denumirea / sediul, nr. inregistrare ) nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE ÎNAINTARE A OFERTEI

Către,
SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN GALAŢI
Str. Focsani , nr.1
Tel/Fax. 0236/411000

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Ca urmare a invitaţiei de participare nr........... publicată în SEAP în data de ................privind aplicarea

procedurii – cerere de oferte pentru atribuirea contractului de furnizare ........................................
noi .................................. ...................................................................vă transmitem alăturat, următoarele:
1. Documentul ................................................. (tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru
participare, în cuantumul şi în forma stabilie de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire;
2. Declaraţia privind încadrarea întreprinderii în categoría întreprinderilor mici şi mijlocii (dacă este cazul);
3. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţine un exemplar în original, a următoarelor documente:
a) documente de calificare şi selecţie;
b) propunerea tehnică;
c) propunerea financiară.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele dumneavoastră.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila

OPERATORUL ECONOMIC

29
 ___________________ FORMULARUL Nr.20
(denumirea / sediul )

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa....................................................................................... (nume/denumire), cu sediul social în

localitatea...........................................strada...............................................nr................ bl...........
sc.........et..........ap...........sector............cod postal......................judetul................................................. cod de
înregistrare fiscală (C.I.F.)............................................... (specificaţi dacă începe cu RO), nr. de înregistrare la
ORC/Registrul asociaţiilor şi fundaţiilor/Registrul societăţilor agricole ........................................( în funcţie de caz),
tel. ........................................………….., fax ………..........……….... împuternicesc
pe ..................................................................................care se legitimează cu (actul de identitate) ........................
seria ................... nr. ................... eliberat de ................................., la data de ......................... să ne reprezinte la
procedura de atribuire ,,...............................................................................,, organizată de Serviciul de Ambulanta
Judetean Galaţi în data de ................................................... in scopul atribuirii contractului.
In indeplinirea mandatului său, imputernicitul va avea următoarele drepturi si obligatii:
1. Să semneze toate actele si documentele care emană de la subscrisa in legătură cu participarea la prezenta procedură
(in masura in care solicitarile din Fisa de date a achizitiei / Formulare nu prevad altfel).
2. Să participe in numele subscrisei la procedură si să semneze toate documentele rezultate pe parcursul si/sau in urma
desfăsurării procedurii (in masura in care solicitarile din Fisa de date a achizitiei / Formulare nu prevad altfel).
Prin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele
si faptele ce decurg din participarea la procedură.
Notă: Împuternicirea va fi însotită de o copie a actul de identitate a persoanei împuternicite (buletin de
identitate, carte de identitate, pasaport).
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor
legislaţiei penale privind falsul în declaraţii si sunt de acord cu orice decizie a Autoritatii Contractante referitoare la
excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publica.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]
DENUMIREA MANDANTULUI
S.C. ………………….
reprezentată legal prin
___________________________
(Nume, prenume)
……………………………….. ___________________________
(Specimenul de semnatura al (Functie)
persoanei imputernicite) ___________________________
(Semnătura autorizată şi stampila)

FORMULARUL Nr.21

30
 DOCUMENTE DE CONFIRMARE A ACCEPTĂRII DE CĂTRE
OFERTANT A CLAUZELOR CONTRACTUALE

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Ataşam următoarele documente confirmand ca acceptam clauzele contractuale:

 Clauzele contractuale iniţializate pe fiecare pagină:

- Acordul Contractual;
- Condiţiile Speciale;
- Condiţiile Generale.

 Clarificările / modificările la Documentaţia de Atribuire (daca exista), iniţializate pe fiecare pagină.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila

31
 FORMULARUL Nr.22

ORGANIZAREA DE SANTIER SI SURSE DE MATERIALE

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Vă ataşam schiţe, documente şi date din care să rezulte locatia, suprafetele, posibilitatea de utilizare a terenului afectat,
locatia sau zona de colectare si depozitare a reziduurilor si materialelor nedorite si modul de organizare propus, cu detalierea
caracteristicilor condiţiilor privind asigurarea amplasamentului (sediul principal al santierului, statii, depozite, laboratoare,
birouri, instalatii, echipamente, conditii de cazare) pentru organizarea de santier, spatiilor de lucru pentru Inginer (Consultant)
şi ale facilităţilor pe care intenţionams a le oferim precum si a modalitatii de acces de la organizarea de santier la traseul
proiectului, sub articolele relevante din lista de cantităţi

Va prezentam sursele de materiale avute în vedere pentru materiale utilizate la executia lucrărilor pentru a raspunde
urmatoarelor cerinte:
a) identificarea si prezentarea surselor posibile pentru lucrările prevăzute în Caietul de Sarcini:
b) realizarea si prezentarea analizei traseelor (sursa – santier) care urmeaza a fi parcurse pentru aprovizionarea cu
materiale in zona santierului)
c) identificarea si prezentarea posibilelor surse pentru materialele principale (ciment, nisip, balast, agregate, bitum,
grinzi si elemente prefabricate din beton)

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila

32
 FORMULARUL Nr. 23

PROGRAMUL ANTREPRENORULUI DE CONTROL AL CALITATII

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”
Ofertantul va furniza informaţii privind sistemul de management al asigurarii calitatii conform cerintelor din Caietul
de Sarcini si va prezenta sistemul de Controlul al Calitatii utilizat prin care sa se demonstreze modul de indeplinire
al contractului, precum si prezentarea unor masuri concrete de interventie.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

33
 OPERATORUL ECONOMIC
___________________
(denumirea / sediul, nr. inregistrare ) FORMULARUL Nr. 24

FORMULAR DE OFERTA

Catre: Serviciul de Ambulanta Galati

Str. Focsani nr.1, Galati
Tel/fax: 0236/411000

Domnilor,
1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului
______________________________ (denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile
si cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionata, sa executam
__________________________________________________________________ (denumirea
lucrării) pentru suma de ____________________________ (suma în litere si în cifre) lei, reprezentând
_________________ (suma în litere si în cifre) euro, la care se adăuga taxa pe valoarea adăugata în valoare de
___________________________ (suma în litere si în cifre) lei.
2. Ne angajam ca, în cazul în care oferta noastră este stabilita câştigătoare, sa începem lucrările cat mai curând posibil
după primirea ordinului de începere si sa terminam lucrările în conformitate cu graficul de execuţie anexat în
________________________________ (perioada în litere si în cifre) luni calendaristice.
3. Ne angajam sa menţinem aceasta oferta valabila pentru o durata de _____ zile, (durata în
litere si în cifre) respectiv pana la data de ____________________
(ziua/luna/anul) si ea va rămâne obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricând înainte de expirarea perioadei de
valabilitate.
4. Pana la încheierea si semnarea contractului de achiziţie publica aceasta oferta, împreuna cu comunicarea
transmisa de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilita câştigătoare, vor constitui un contract angajant între
noi.
5. Alături de oferta de baza: _
|_| depunem oferta alternativa, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de oferta separat, marcat în
mod clar "alternativa"; _
|_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6. Am înţeles si consimţim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilita ca fiind câştigătoare, sa
constituim garanţia de buna execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
7. Înţelegem ca nu sunteţi obligaţi sa acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice alta oferta pe care o
puteţi primi.
Data _____/_____/_____

_____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele

____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)

________________
(semnătura autorizata)

Nota: Acest Formular de Propunere Financiara include şi urmatoarea anexa:

- Punctul 8 la prezentul formular: Anexa la Formularul de Propunere Financiara

34
8. ANEXA LA FORMULARUL DE OFERTA

1. Valoarea maxima a lucrărilor _________ (% din preţul total ofertat)

executate de subcontractanţi
2. Garanţia de buna execuţie va
fi constituita sub forma: _________
in cuantum de: _________ (% din preţul total ofertat)
3. Perioada de garanţie de buna
execuţie _________ luni calendaristice
4. Perioada de mobilizare
(durata de la data primirii ordinului de începere
a lucrărilor pana la data începerii execuţiei) _________ zile calendaristice
5. Termenul pentru emiterea
ordinului de începere a lucrărilor (de la data
semnării contractului) _________ zile calendaristice
6. Penalizări pentru întârzieri _________ (% din valoarea care trebuia
la termene intermediare şi sa fie realizata)
la termenul final de execuţie
7. Limita maxima a penalizărilor _________ (% din preţul total ofertat)
8. Limita minima a asigurărilor _________ (% din preţul total ofertat)
9. Perioada medie de remediere
a defectelor _________ zile calendaristice
10. Limita maxima a reţinerilor din situaţiile
de plata lunare (garanţii, avansuri etc.) _________(% din situaţiile de plata lunare)

OFERTANT,
.........................
(semnătura autorizata)

35
 OPERATORUL ECONOMIC

___________________ FORMULARUL Nr. 25

(denumirea / sediul, nr. inregistrare )

PROGRAMUL DE EXECUŢIE

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Va prezentam programul de executie astfel cum a fost conceput pentru a raspunde urmatoarelor cerinte:
 Programul de Executie să cuprindă în mod exhaustiv activitătile necesare executiei lucrărilor si
îndeplinirii tuturor obligatiilor Antreprenorului asa cum sunt acestea prevăzute în cadrul Caietului de
Sarcini şi a Proiectului Tehnic (Grafic Gantt).
 Programul de Executie să indice la nivel de activitati si sub-activităti, cantitătile de lucrări necesar
a fi executate, intervalul de timp în care acestea sunt prevăzute a se desfăsura precum si resursele
alocate (materiale, echipament, forta de munca) pentru fiecare dintre acestea.
 Se va prezenta o descriere a metodologiei propuse in vederea indeplinirii obligatiilor contractuale si
realizarii categoriilor importante de lucrari. Vor fi indicate resursele privind echipamentele, forta de
munca si materialele.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

Operator economic,

...........................................
(semnatura autorizată si stampila)

36
 BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI
___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 26

FORMULAR DE GARANŢIE DE BUNĂ EXECUŢIE

Catre: Serviciul de Ambulanta Judetean Galati

Str. Focsani , nr.1, Galati
Tel/fax: 0236/411000

Titlul contractului: Executie de lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si garaje Ambulanta Galati –
Substatia Ivesti ”

Cu privire la contractul de achiziţie publică executăm ...............................(denumirea lucrarii), încheiat între

………………………(denumirea operatorului economic), în calitate de contractant, şi ......................................
(autoritate contractanta), în calitate de achizitor, ne obligăm prin prezenta să plătim în favoarea achizitorului, până la
concurenţa sumei de ……………………., reprezentând ........% din valoarea contractului respectiv, orice sumă cerută
de acesta la prima sa cerere însoţită de o declaraţie cu privire la neîndeplinirea obligaţiilor ce revin contractantului,
astfel cum sunt acestea prevăzute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat.
Plata se va face în termenul menţionat în cerere, fără nici o altă formalitate suplimentară din partea
achizitorului sau a contractantului.
Prezenta garanţie este valabilă până la data de __________.
În cazul în care părţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să
modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii, se va obţine acordul nostru
prealabil; în caz contrar, prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.

Data ______________________ Semnătura (semnături) _________________________

[stampila organismului care furnizează garatia]

Notă:
Acest model are caracter informativ. El va fi folosit numai de către ofertantul care va fi declarat câştigător şi nu se solicită
depunerea sa odată cu oferta.

37
 TERŢ SUSŢINĂTOR AL CAPACITATII FINANCIARE
___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 27A

ANGAJAMENT FERM
privind susţinerea financiară a ofertantului___________________________

Catre: Serviciul de Ambulanta Judetean Galati

Str. Focsani , nr.1, Galati
Tel/fax: 0236/411000

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de executie lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si
garaje Ambulanta Galati – Substatia Ivesti ”, noi .......................(denumirea terţului susţinător financiar), având
sediul înregistrat la .................. (adresa terţului susţinător financiar), ne obligăm, în mod ferm, necondiţionat şi
irevocabil, să punem la dispoziţia ................ (denumirea ofertantului) toate resursele financiare necesare pentru
îndeplinirea integrală şi la termen a tuturor obligaţiilor asumate de acesta conform ofertei prezentate şi contractului de
achiziţie publică ce urmează a fi încheiat între ofertant şi autoritatea contractantă.
Acordarea susţinerii financiare nu implică alte costuri pentru achizitor, cu excepţia celor care au fost
incluse în propunerea financiară.
În acest sens, ne obligăm în mod ferm, necondiţionat şi irevocabil, să punem la dispoziţia ..........
(denumirea ofertantului) suma de .................................................................. (valoarea totală/parţială din propunerea
financiară), necesară pentru îndeplinirea integrală, reglementară şi la termen a contractului de achiziţie publică.
Noi, ............................................ (denumirea terţului susţinător financiar), declarăm că înţelegem să
răspundem faţă de autoritatea contractantă pentru neexecutarea oricărei obligaţii asumate de ....................... ( denumire
ofertant), în baza contractului de achiziţie publică şi pentru care ……….... (denumirea ofertantului) a primit susţinerea
financiară conform prezentului angajament, renunţând în acest sens, definitiv şi irevocabil, la invocarea beneficiului de
diviziune sau discuţiune.
Noi, ..................... (denumirea terţului susţinător financiar), declarăm că înţelegem să renunţam definitiv
şi irevocabil la dreptul de a invoca orice excepţie de neexecutare, atât faţă de autoritatea contractantă, cât şi faţă
de ............ (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parţială sau totală, sau la executarea cu
întârziere sau în mod necorespunzător a obligaţiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi,.................................. (denumirea terţului susţinător financiar), declarăm că înţelegem să răspundem
pentru prejudiciile cauzate autorităţii contractante ca urmare a nerespectării obligaţiilor prevăzute în angajament.

Prezentul reprezintă angajamentul nostru ferm încheiat în conformitate cu prevederile art.186 alin.(2) din OUG
nr.34/2006 cu modificările şi completările ulterioare, care dă dreptul autorităţii contractante de a solicita, în mod
legitim, îndeplinirea de către noi a tuturor obligaţiilor care decurg din susţinerea financiară
acordată .............................................................. (denumirea ofertantului).

Data ................................
Tert sustinator,
………………………….
( semnătura autorizata si stampila)

38
 TERŢ SUSŢINĂTOR AL CAPACITATII TEHNICE
SI/SAU PROFESIONALE ___________________
(denumirea / sediul ) FORMULARUL Nr. 28B

ANGAJAMENT FERM
privind susţinerea tehnica si profesională
a ofertantului_____________________

Catre: Serviciul de Ambulanta Judetean Galati

Str. Focsani , nr.1, Galati
Tel/fax: 0236/411000

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de executie lucrari ,, Amenajare sediu administrativ si
garaje Ambulanta Galati – Substatia Ivesti ” noi ............. (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional),
având sediul înregistrat la .......... .............(adresa terţului susţinător tehnic şi profesional), ne obligăm, în mod ferm,
necondiţionat şi irevocabil, să punem la dispoziţia.............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici)
toate resursele tehnice şi profesionale necesare pentru îndeplinirea integrală şi la termen a tuturor obligaţiilor asumate
de acesta, conform ofertei prezentate şi contractului de achiziţie publică ce urmează a fi încheiat între ofertant şi
autoritatea contractantă.
Acordarea susţinerii tehnice şi profesionale nu implică alte costuri pentru achizitor, cu excepţia celor care
au fost incluse în propunerea financiară.
În acest sens, ne obligăm în mod ferm, necondiţionat şi irevocabil, să punem la dispoziţia ..........
(denumirea ofertantului) resursele tehnice şi/sau profesionale
de ................................................ ..................................................................necesare pentru îndeplinirea integrală,
reglementară şi la termen a contractului de achiziţie publică.
Noi, ....................... (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm că înţelegem să
răspundem, în mod necondiţionat, faţă de autoritatea contractantă pentru neexecutarea oricărei obligaţii asumate
de ....................... (denumire ofertant), în baza contractului de achiziţie publică, şi pentru care ................ (denumire
operatorul) a primit susţinerea tehnică şi profesională conform prezentului angajament, renunţând în acest sens,
definitiv şi irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuţiune.
Noi, .................. (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm ca înţelegem să renunţăm
definitiv şi irevocabil la dreptul de a invoca orice excepţie de neexecutare, atât faţă de autoritatea contractantă, cât şi
faţă de ................. (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parţială sau totală, sau la executarea cu
întârziere sau în mod necorespunzător a obligaţiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi,.................................. (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm că înţelegem să
răspundem pentru prejudiciile cauzate autorităţii contractante ca urmare a nerespectării obligaţiilor prevăzute în
angajament.
Prezentul reprezintă angajamentul nostru ferm încheiat în conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG
nr.34/2006 cu modificările şi completările ulterioare, care dă dreptul autorităţii contractante de a solicita, în mod
legitim, îndeplinirea de către noi a tuturor obligaţiilor care decurg din susţinerea tehnică şi profesională
acordată .............................................................. (denumirea ofertantului).
Data ................................ Tert sustinator,
………………………….
(semnătura autorizata si stampila)

39
 Anexa 1 la Formularul Nr. 28 B
Terţ susţinător tehnic şi profesional

..........................
(denumirea)
Declaraţie

Subsemnatul, reprezentant legal al .......................... (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional),

declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în
tabelul anexat privind logistica, utilajele, instalaţiile, echipamentele tehnice de care dispun şi care urmează a
fi folosite efectiv pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică „............................." sunt reale.
Declar de asemenea că vom disponibiliza aceste resurse necondiţionat, în funcţie de necesităţile
care vor apărea pe parcursul îndeplinirii contractului de achiziţie publică având ca
obiect..........................................................( obiectul contractului).
LISTA
privind logistica, utilajele, instalaţiile şi echipamentele tehnice aflate în dotare si care urmează a fi efectiv
folosite pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică

Nr. Denumire Cantitate Forma de deţinere

crt utilaj/echipament/instalaţie U.M.
Proprietate În chirie

Subsemnatul, declar că sunt de acord ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în

scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii
suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galaţi, cu
privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este anexă la „Angajamentul ferm” privind susţinerea noastră tehnică şi
profesională oferită .............................................. ......(denumirea ofertantului).

Data ................................ Tert sustinator,

………………………….
(semnătura autorizata si stampila)

40
 Anexa 2 la Formularul Nr. 28 B
Terţ susţinător tehnic şi profesional
..........................
(denumirea)
Declaraţie

Subsemnatul, reprezentant legal al ........(denumirea terţului susţinător tehnic si profesional), declar pe propria
răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat privind
efectivul mediu anual al personalului angajat şi al cadrelor de conducere şi care urmează a fi efectiv alocat pentru
indeplinirera contractului de achiziţie publică „.................................." sunt reale.
LISTA privind personalului angajat şi al cadrelor de conducere care urmează a fi efectiv alocate pentru îndeplinirea
contractului de achiziţie publică:

Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4

Personal angajat
Din care personal de conducere
Personal efectiv alocat pentru
îndeplinirea contractului
Din care personal de conducere
efectiv alocat pentru
îndeplinirea contractului

Anexez declaraţiei, CV-urile personalului de conducere precum şi ale personalului care va fi alocat efectiv
pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate, referitoare la experienţa anterioară, capacităţile tehnice şi
personalul angajat şi cel de conducere sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă
are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta,
orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să
furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galaţi, cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este anexă la „Angajamentul ferm” privind susţinerea noastră tehnică şi profesională
oferită .............................................. ....................................(denumirea ofertantului).

Data ................................ Tert sustinator,

………………………….
(semnatura autorizată si stampila)

41
 Anexa 3 la Formularul nr. 28 B
Terţ susţinător tehnic şi profesional
..........................
(denumirea)

Declaraţie

Subsemnatul, reprezentant legal al ........(denumirea terţului susţinător tehnic), declar pe propria răspundere,
sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că experienta similara cu care sustinem ofertantul
pentru indeplinirera contractului de achiziţie publică „.............................." este reala si consta in:

Tertul sustinator va completa anexa la Formularul 6 si/sau Formularul 8 . Se vor anexa documente
justificative in acest sens.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate, referitoare la experienţa anterioară, sunt complete şi

corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi
confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în
scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane
juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Serviciului de Ambulanta Judetean Galaţi, cu
privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este anexă la „Angajamentul ferm” privind susţinerea noastră tehnică şi
profesională oferită .............................................. ....................................(denumirea ofertantului).

Data ................................ Tert sustinator,

………………………….
(semnătura autorizata si stampila)

42
 FORMULARUL Nr. 29

OPERATORUL ECONOMIC Înregistrat la sediul autorităţii contractante

___________________
(denumirea / sediul, nr. inregistrare ) nr._________data___________ora_____

SOLICITARE DE CLARIFICĂRI

Catre: Serviciul de Ambulanta Judetean Galati

Str. Focsani , nr.1, Galati
Tel/fax: 0236/411000

Referitor la procedura de cerere oferte din data de ....................................... pentru atribuirea contractului de
achizitie publică ............................................................, vă adresăm următoarea solicitare de clarificări cu privire la:
1. ____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Fata de cele de mai sus, va rugam sa ne prezentati punctul dumneavoastra de vedere cu privire la aspectele
mentionate mai sus.

Data completării:[ZZ.LL.AAAA]

REPREZENTANT AUTORIZAT
OFERTANT,
...........................................
(numele,semnatura autorizată si stampila)

43