FORMULARE

Formular nr. 1
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)

DECLARAŢIE
privind evitarea conflictului de interese potrivit art. 59 şi 60 din Legea 98/2016.

Subscrisa ...................................... (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de

ofertant/ ofertant asociat/subcontractant, la procedura de achiziţie pentru încheierea contractului, având
ca obiect „ ………..........…….”, la data de ……..............…. (zi/luna/an), organizată de UM 02041
Constanţa, declar pe proprie răspundere, următoarele: cunoscând prevederile art. 59 şi 60 din Legea 98
privind achiziţiile publice şi componenţa listei cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în cadrul
autorităţii contractante cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de atribuire, declar
că nu ne aflăm în situaţia de a fi excluşi din procedură.
Persoanele cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, sunt:
1. conducătorul autorităţii contractante: Scîrtocea Daniel – comandant;
2. membrii organelor decizionale ale autorităţii contractante ce au legătură cu procedura de
atribuire: Ianoş Alexie Andreeas – locţiitor al comandantului, Memet Leila - contabil şef, Preda
Mădălina - jurist.
3. alte persoane din cadrul autorităţii contractante ce pot influenta conţinutul documentaţiei de
atribuire si/sau procedura de atribuire - comisia de evaluare: Croitoru Georgel, Mihăilă Ion.

Subsemnatul, declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi

înţeleg ca autoritatea contractantă delegată are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi
confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Subsemnatul, declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări
în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire sau, în cazul în care
vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractelor, având în vedere prevederile art. 61
din Legea 98-2016.

Înţeleg ca în cazul în care aceasta declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de
încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării ........................

Operator economic,
................................
(nume, prenume şi semnătura autorizată)

Notă: Formularul va fi prezentat de ofertant/ ofertant asociat/subcontractant/terţ susţinător.

36 din 40