BOALA PARKINSON

FUNCTIILE NUCLEILOR STRIATI

- Ganglioni bazali = structuri anatomice cerebrale interconectate, ce constituie o
unitate funcţională (striatul, palidusul, unii nuclei talamici, locus niger şi nucleul
subtalamic)
- Striatul dorsal cu conexiunile sale participă alături de cerebel la reglarea
funcţiei motorii, funcţie complexă ce necesită pentru eficientizare o reajustare
dinamică pe baza informaţiilor primite instantaneu din mediul înconjurător.
- Acest deziderat este realizat printr-o organizare strictă, ierarhizată, a structurilor
cerebrale implicate în elaborarea şi desfăşurarea actului motor.
- Impulsul iniţial (ariile corticale premotorie şi motorie suplimentară = nivel I) ->
identifică obiectivul mişcării
stabileşte planul temporal şi secvenţial de desfăşurare
transmite către aria motorie primară (nivel II) -> trimite prin calea piramidală comenzi
către neuronii motori periferici (nivel IV).
 Nuclei ai trunchiului cerebral (coliculii cvadrigemeni, nucleul roş, vestibulari,
nucleii formaţiei reticulate) modulează activitatea neuronilor motori periferici (nivel
III).

Fiziopatologia bolii Parkinson

Principalul neuromediator implicat în fiziopatologia bolii Parkinson este dopamina.
Eliberarea sa la nivelul striatului facilitează transmisia în calea directă şi inhibă transmisia
în calea indirectă, efectul, în ansamblu, conducând la scăderea efluxului nervos spre
talamus şi alte ţinte. Scăderea nivelului acesteia, în mod patologic, antrenează o
multitudine de disfuncţionalităţi electrofiziologice a căror expresie clinică este boala
Parkinson. Depleţia în dopamină determină scăderea activităţii în calea directă (D1) şi
creşterea a activităţii neuronilor din calea indirectă (D2), având drept rezultat inhibiţia
globus palidus-pars externa şi dezinhibiţia consecutivă a nucleului subtalamic, a globus
palidus-pars interna şi a substanţei negre-pars reticulata. În final corpii striaţi exercită în
mod patologic o influienţă inhibitorie crescută asupra cortexului motor cu apariţia
bradikineziei şi akineziei.

Bradikinezia
- Definită ca o anomalie temporală a mişcărilor unui pacient, bradikinezia, termen
generic întâlnit în literatura de specialitate şi unul din semnele majore ale bolii
Parkinson, înglobează două aspecte clinico-fiziopatologice: bradikinezia propriu-
zisă şi akinezia. Bradikinezia se manifestă prin încetinirea, lentoarea, desfăşurării
mişcărilor simple şi complexe ale pacienţilor, în timp ce întârzierea, ezitarea, în
începerea unei mişcări defineşte akinezia
- apariţia bradikineziei se datorează: încetinirii proceselor de programare a mişcării
(elaborare şi transmitere) sau / şi încetinirii executării acestor programe.
- o parte din bradikinezie se datorează tulburărilor în producerea sau selectarea
comenzilor corespunzătoare pentru următoarea mişcare
- se datorează în principal deficitului funcţionării programelor corticale motorii
complexe, în timp ce deficitul de activare musculară şi subgradrea mişcărilor
 datorată unei percepţii kinestezice incorecte reprezintă principala cauză, dar nu
singura, a bradikineziei.

Tremurul
- Mişcare involuntară ritmică, sincronă, a unor grupe musculare, tremurul, ce apare
în cadrul bolii Parkinson, este determinat de o activare alternantă a muşchilor
agonişti şi antagonişti ai membrelor.
- apare frecvent în repaus, dar poate avea şi un aspect postural sau dinamic.
Declanşat de un pacemaker a cărui topografie este încă controversată, amplitudinea
sa se află sub controlul circuitelor cerebeloase, fiind invers proporţională cu
contracţia musculară sau intensitatea tonusului muscular.
- Fiziopatologia tremorului parkinsonian de repaus este încă insuficient cunoscută.
Dacă cauza principală a apariţiei acestor mişcări involuntare este corticală,
predominent spinală sau îşi are originea în ganglionii bazali este încă o problemă
controversată.
- Depleţia dopaminergică produce o creştere a tendinţei neuronilor striatali la cuplare
funcţională şi amplifică tendinţa naturală a circuitelor cortico-striatale la a dezvolta
o activitate oscilatorie, producând sincronizarea şi recrutarea altor circuite,
determinând se pare, în final, tremurul.
- Pe lângă tremurul de repaus, ce constituie una dintre manifestările de bază (68-
100%) ale triadei diagnostice în boala Parkinson, putem întâlni la o serie de pacienţi
şi un tremur postural mult mai invalidant decât tremorul de repaus, care contribuie
efectiv la agravarea disabilităţii motorii.
- Tremorul parkinsonian este determinat de sisteme oscilatorii corticale multiple,
care sunt cuplate, operând cu o frecvenţă similară de 3-5 Hz şi a căror activitate se
răsfrânge asupra mecanismelor motorii periferice.

Hipertonia
- Definită ca o creştere a tonusului muscular în repaus şi în mişcare, atât în
musculatura agonistă cât şi în cea antagonistă, hipertonia din boala Parkinson este
expresia depleţiei dopaminergice centrale cu alterarea paternurilor influxului
transmis la nivel periferic.
- Mecanismul periferic pare a consta într-o dereglare a sistemul intrafusal static,
datorat unei activări susţinute a motoneuronilor gama statici. Este posibilă o
hiperactivare iniţială a motoneuronilor alfa datorată unor paternuri supramedulare
anormale.
- Au mai fost incriminate în apariţia hipertoniei parkinsoniene o creştere a
amplitudinii reflexelor de întindere cu latenţă lungă şi o reducere a inhibiţiei
reciproce a neuronilor ce comandă muşchii agonişti şi antagonişti pentru o mişcare
dată

Patogenia bolii Parkinson

- Se caracterizează clasic prin degenerarea corpilor neuronilor producători de
dopamină din substanţa neagră-pars compacta, cât şi a axonilor acestora, ce se
proiectează către ganglionii bazali, concomitent cu apariţia intracelulară a unor
structuri proteice – corpii Lewy. Ipoteze:
 - expunere excesivă la toxine exogene;
- stres oxidativ;
- aberaţii genetice;
- mutaţii mitocondriale cu defecte genetice ale detoxificării.

Diagnostic pozitiv
 Sindrom alcătuit din triada tremor, rigiditate, akinezie, ce respectă următoarele
criterii:
 de cauză neidentificabilă;
 răspuns terapeutic la dopaminomimetice;
 fără deficite cerebeloase;
 semne piramidale limitate la o posibilă hiperreflexie şi semn Babinski;
 fără semne de afectare a neuronului motor periferic;
 oculomotricitatea cu cel mult o limitare a verticalităţii în sus;
 disautonomie de mică intensitate, ce nu cauzează sincope repetate.
Boala Parkinson se manifestă clinic prin trei semne cardinale: akinezie, rigiditate plastică şi
tremurătură de repaus.
 Debutul
 insidios, în jurul vârstei de 50 ani
 apariţia unui tremor static, distal, uni sau bilateral
 senzaţia de înţepenire - consecinţa rigidităţii
 imobilitatea feţei, lentoare a vorbirii,
 crampe musculare
 stare depresivă.
 Treptat se sumează în tabloul clinic cele trei semne esenţiale:
 Tremurătura – repaus, 4-6 cicli/sec
 debutează la extremitetea distală a unui membru superior (imitând mişcarea
de numărare a banilor sau de răsucire a unei ţigări)
 se extinde la întreg membrul superior şi membrul inferior homolateral
(aspect de pedalare), în evoluţie se bilateralizează
 la extremitatea cefalică tremurătura poate interesa bărbia, mandibula,
limba, excepţional capul
 dispare în somn
 declanşată/agravată de oboseală, emoţii/executarea unei mişcări active în alt
segment al corpului

AKINEZIA - întârziere în iniţierea mişcării, alungire a timpului de reacţie motorie

- se însoţeşte de bradikinezie (încetinirea execuţiei mişcării, măsurată prin alungirea
duratei acesteia)
- duce la reducerea tuturor formelor de mişcare: voluntare, spontane şi asociate
- bolnavul pare imobil, cu activitate gestuală săracă, cu dificultate în execuţia
mişcărilor alternative, rapide
- Facies inexpresiv, clipit rar, explorarea CV prin mişcarea ochilor, fără întoarcerea
capului,
- vorbirea lentă, monotonă, întreruptă de accese de accelerare a debitului verbal
(tahifemie)
- scris lent, micrografic
- mersul demarează cu întârziere, lent, paşi mici, târşâiţi, fără a desprinde picioarele
de pe sol
- mişcările de balans ale braţelor în mers reduse/lipsesc
- orice obstacol/distragere a atenţiei ->akinezii paradoxale (oprirea bruscă în timpul
mersului - “îngheţare pe loc”
- sub influenţa unei emoţii puternice -> suspendare temporară a akineziei (fuge, urca
scările = "kinezie paradoxală” )
- incapabili să rămână mult timp într-o anumită poziţie = akatisie

RIGIDITATEA MUSCULARĂ - hipertonie plastică

- interesează toate grupele musculare, agoniste şi antagoniste, predominând la
rădăcina membrelor şi pe muşchii statici
- semnul “roţii dinţate” (alternanţă ritmică de rezistenţă şi relaxare musculară în
cursul întinderii pasive a muşchiului)
- semnul Froment (blocarea articulaţiei pumnului când se cercetează hipertonia prin
mişcări pasive de flexie şi extensie a acestuia cu ocazia efectuării unei mişcări
voluntare pe care o execută bolnavul cu membrul superior controlateral)
- semnul Noica
- reflexul de postură exagerat (contracţia care apare în muşchii flexori fiziologici
supuşi unei scurtări pasive - flexia pasivă a antebraţului, flexia dorsală a piciorului,
evidenţiază o contracţie susţinută a bicepsului, respectiv gambierului anterior, a
căror tendoane se reliefează puternic sub tegumente)
- modifică atitudinea generală a bolnavului (aspect “sudat”, capul şi trunchiul
înclinate înainte, membrele superioare în uşoară flexie şi adducţie, genunchii uşor
flectaţi)
- atitudinea “sudată” se păstrează în decubit, ortostaţiune sau mers (semn al “pernei
psihice” - capul bolnavului nu cade decât lent şi după o perioadă de timp după ce i
se ia perna)

INSTABILITATEA POSTURALA - staţiunea verticală instabilă

- o uşoară împingere - suficientă pentru a-i dezechilibra, declanşând retropulsia
- mersul lent, cu corpul anteflectat, “în bloc”, cu paşi mici, uneori accelerându-se
până la fugă, fără a se putea opri decât atunci când se loveşte de un obstacol

TULBURĂRI PSIHICE ŞI COGNITIVE

- Depresia - gravitate variabilă, poate fi inaugurală
- Halucinaţii - în special vizuale şi bufee confuzionale pot apare în cursul bolii
- Anxietatea - se exagerează în bufee cu ocazia fluctuţiilor performantelor motorii

TULBURĂRILE INTELECTUALE
- interesează funcţiile mnezice, funcţiile vizuo - spaţiale şi funcţiile lobilor frontali
- dificultăţile de evocare mnezică privesc memoria faptelor recente
- Tulburările vizuo-spaţiale clasic (proba orientării liniilor în spaţiu, de orientare a
poziţiei corpului în spaţiu, de schemă corporală, de memorie spaţială, etc.) sunt
considerate astăzi ca limitate, neinteresând ansamblul funcţiilor vizuo-spaţiale
- disfuncţiile lobilor frontali - dificiltate în însuşirea unor reguli, a schimbării unui
program mental, diminuarea capacităţii de evocare lexicală, pierderea autonomiei
în raport cu mediul
- diminuare globală a funcţiilor intelectuale - 15% din cazuri (vârstnici)

TULBURĂRILE VEGETATIVE
- hipersialoree
- hipersecreţie sebacee
- accese de hipersudoraţie
- edeme şi cianoză ale extremităţilor
- hipotensiune ortostatică
TULBURĂRI TROFICE - artroze ale pumnului, rectracţii tendinoase (cazurile
vechi)
TULBURĂRI DE REFLEXE
- ROT vii
- reflex palmomentonier bilateral
- reflex nasopalpebral exagerat
- reflexul de postură exagerat
PERTURBARE A OCULOMOTRICITĂŢII cu limitarea convergenţei şi a
verticalităţii
TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE OBIECTIVE LIPSESC, deseori dureri
musculare, senzaţie de tensiune/crampe musculare

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE

 Boală Parkinson clinic posibilă:
 prezenţa unuia dintre simptomele cardinale: rigiditate, tremor, bradikinezie;
 tremorul, de repaus sau postural, trebuie să fie cu debut recent.
 Boală Parkinson clinic probabilă:
 prezenţa unei combinaţii din cel puţin 2 semne cardinale: rigiditate, tremor de
repaus, bradikinezie sau instabilitate posturală;
 sunt suficiente prezenţa, asimetrică, a unui singur simptom.
 Boală Parkinson clinic definită:
 prezenţa unei combinaţii din cel puţin 3 semne cardinale: rigiditate, tremor de
repaus, bradikinezie sau instabilitate posturală;
 sunt suficiente două semne, dar cu asimetria unuia dintre ele.

Scala Hoehn şi Yahr

 Stadiul I - simptomatologie unilaterală, cu disfuncţie minoră.
 Stadiul II - simptomatologie bilaterală;
- disfuncţie motorie minoră;
- păstrarea echilibrului.
 Stadiul III - afectarea echilibrului în timpul mersului sau ortostaţiunii;
- disabilitate generalizată de intensitate medie;
 - activitate cotidiană uşor restrânsă.
 Stadiul IV - simptomatologie severă;
- mers posibil fără ajutor, dar pe distanţe limitate;
- nu se poate deservi singur în activităţile cotidiene.
 Stadiul V - stadiul de caşexie;
- imobilizat la pat;
- necesită îngrijire permanentă.

Diagnostic diferenţial
 Diagnosticul bolii Parkinson este eminamente clinic, diagnosticul diferenţial are
drept scop excluderea altor afecţiuni ce pot sugera tabloul clinic al bolii şi
diferenţierea de sindroamele parkinsoniene subsumate altor entităţi distincte.

 Parkinsonism determinat de cauze identificabile

 Virale (ex. encefalita letargică)
 Toxice (monoxid de carbon, mangan, etc.)
 Medicamente (fenotiazine, reserpină, metoclopramidă, etc.)
 Vasculare (infarcte multiple)
 Tumori ale ganglionilor bazali
 Hidrocefalia cu presiune normală
 Hemiparkinsonism-hemiatrofie
 Metabolice
 degenerescenţa hepato-lenticulară
 degenerescenţa hepato-cerebrală
 boala Hallervoden-Spatz
 hipoparatiroidism

 Parkinsonism (plus) în alte boli neurodegenerative

 Paralizia supranucleară progresivă
 Degenerarea cortico-bazală
 Afecţiuni cu semne cerebeloase, piramidale şi disautonomice:
 - Atrofia multisistemică:
 - Degenerescenţa striato-nigrică
 - Sindromul Shy-Drager
 - Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
 - Boala Machado-Joseph
 Afecţiuni cu demenţă precoce şi predominentă:
 Demenţa cu corpi Lewy
 Boală Alzheimer cu parkinsonism
 Complexul Parkinson-Demenţă-Scleroză laterală amiotrofică
 Complexul Degenerescenţă palido-ponto-nigrală-Demenţă-Parkinsonism-
Amiotrofie
 Tremorul esenţial
 caracter eredo-familial
 bilateral
 apare în menţinerea unei posturi sau în acţiune
 transmitere AD
 debut precoce (< 40 de ani) sau tardiv (> 60 de ani)
 tremorul interesează predominent capul şi membrele superioare
 frecvenţa tremorului este mai mare (7-11 cicli/secundă)
 fără rigiditate şi akinezie)
 mersul nu este niciodată afectat;
 vocea este tremurată;
 scrisul este tremurat (micrografic în boala Parkinson);
 nu răspunde la tratamentul cu L-Dopa.

 Tremorul postural
 stress, anxietate, oboseală, emoţii
 medicaţie psihotropă: litium, antidepresive triciclice, amfetamine
 betaagonişti
 acid valproic
 cicloserine
 agenţi dopaminergici
 toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom
 cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoză, feocromocitom

 Tremor psihogenic
 caracter complex, modificabil în funcţie de statusul psihic
 responsivitate la medicaţia placebo şi psihoterapie

Diagnosticul diferenţial cu sindroamele parkinsoniene plus

Paralizia supranucleară progresivă (Steele- Richardson- Olszewski)
 simptomatologie extrapiramidală simetrică
 rigiditate şi akinezie predominent proximale
 retrocolis;
 sindrom pseudobulbar (disfagie, disartrie) precoce, cu evoluţie rapid progresivă;
 sindrom Parinaud
 tulburări de mers importante, cu căderi frecvente, încă din primul an de evoluţie;
 tulburări cognitive precoce:
 apatie, demenţă absenţa tremorului;
 apraxia deschiderii şi închiderii pleoapelor, blefarospasm
 IRM: atrofie ponto mezencefalică şi periventriculară
 PET: hipometabolism al glucozei în cortexul frontal şi în structurile nigrostriatale
 răspuns parţial favorabil la L-Dopa;
 evoluţi rapidă cu supravieţuire 5-6 ani de la diagnosticare