IMUNOPATOLOGIE

Dr. Mihai Ceauşu, Conf. dr. Carmen Ardeleanu

I) Introducere (istoric, generalităţi) :
De-a lungul evoluţiei, plantele şi animalele au achiziţionat o varietate de
mecanisme de apărare împotriva atacului unor microorganisme (virusuri,
bacterii, paraziţi). Această apărare se extinde de la simpla fagocitoză la
protozoare, până la sistemul complex de elemente umorale şi celulare ale
sistemului imun al mamiferelor.
Primul model experimental istoric pentru obţinerea unei imunităţi
artificiale a fost variola (boală care a produs peste 200.000 morţi la Londra între
1661 şi 1772; în Franţa, regele Ludovic al XV-lea a murit de variolă). Chinezii
imunizau copiii, făcându-i să inspire printr-un tub de bambus, cruste recoltate de
la bolnavii de variolă. La vechii germani se purtau fire de cânepă sau de lână
îmbibate în limfa variolică; slavii aplicau limfa variolică după ce înroşeau
pielea, frecând-o cu scoarţă de copac.
Prima variolizare experimentală a fost practicată la Londra pe data de 9
august 1721, pe 5 condamnaţi la moarte din închisoarea Newgate, cărora li s-a
promis eliberarea. Toţi 5 au părăsit închisoarea imunizaţi contra variolei.
Numele de vaccin provine din latinescul vacca = vacă, şi a fost introdus
de Louis Pasteur, în onoarea medicului englez Edward Jenner, care a observat că
ţăranii care mulgeau vacile ce aveau pe uger erupţii variolice, făceau o formă
uşoară de boală, ce le conferea rezistenţă în cursul epidemiilor umane de variolă.
În 1796, Jenner realizează prima inoculare împotriva variolei prin infectarea
unui băiat cu cruste şi limfă recoltate de la vaci şi apoi a altor câţiva voluntari.
Vaccina jenneriană s-a aplicat apoi în întreaga lume, ducând la eradicarea
variolei de pe planetă în 1980. La sfârşitul sec.XIX şi începutul sec.XX, se
disting 2 şcoli de microbiologie şi imunologie : cea franceză condusă de Louis
Pasteur şi cea germană condusă de Robert Koch.
Fondatorul imunologiei ca ştiinţă a fost Paul Ehrlich, elevul marelui
anatomist austriac Johann von Waldeyer (care a descris inelul limfatic
perifaringian) şi discipol al lui Koch. El a fost primul care a afirmat în 1898 că
anticorpii sunt fabricaţi de celule specializate şi a diferenţiat între ele diferite
tipuri de leucocite. Fascinat de modelul moleculei de benzen (hexagonul lui
Kekule), a sugerat prin analogie că celula anticorpo-formatoare (plasmocitul),
poate da naştere la diferite specii de anticorpi, la fel cum cele 6 valenţe ale
ciclului benzenic pot fi saturate cu radicali, „proorocind” astfel existenţa
receptorilor celulari faţă de antigen.
De asemenea, observând că organismul nu respinge ceea ce îi este propriu
(self-ul), şi-a imaginat că acesta are oroare să atace şi să distrugă ţesuturile
proprii, lucru pe care l-a denumit Horror autotoxicus. Acest fenomen este
cunoscut astăzi sub denumirea de toleranţă imună.
Un alt reprezentant al şcolii germane de imunologie a fost Emil August
Behring care a descoperit anticorpii şi a preparat împreună cu japonezul S.
Kitasato, primul ser terapeutic împotriva difteriei (1891) – bacilul fusese izolat
în 1884 de Fr. Loffler.
Ilia Ilici Mecinikov, reprezentant al şcolii franceze de microbiologie şi
imunologie (descendent după mamă din familia spătarului Milescu), a descoperit
fagocitoza. Introducând fragmente de materiale vegetale (cârmâz) în corpul unei
stele de mare (care este transparent), a observat o serie de celule albe care se
acumulau la locul inoculării şi degradau particulele vegetale. El a denumit aceste
celule fagocite. Atât Mecinikov cât şi Ehrlich au primit în 1908, premiul Nobel
pentru lucrările lor dedicate imunităţii.
Apărarea împotriva microorganismelor constă din 2 sisteme aflate în
interrelaţie, dar distincte conceptual : imunitatea naturală şi imunitatea
dobândită. Imunitatea naturală este mediată de celulele implicate în răspunsul
inflamator (vezi Inflamaţia), nu necesită o expunere prealabilă la un agent străin
şi este nespecifică (nu face distincţie între diferitele materiale străine ajunse în
organism). Imunitatea dobândită este specifică, celulele participante la răspunsul
imun necesitând o sensibilizare prin expunerea prealabilă, iar răspunsul este
intensificat prin expunerea subsecventă la aceeaşi macromoleculă (antigen).
Imunitatea dobândită poate fi activă (prin vaccinare), putând persista toată viaţa
sau pasivă (prin administrare de seruri cu anticorpi), care este tranzitorie.
Atât imunitatea naturală, cât şi cea dobândită sunt esenţiale pentru
supravieţuire, dar pot determina distrugerea propriilor ţesuturi ale organismului
(reacţii autoimune). În mod plastic, întreg sistemul imun la om poate fi comparat
cu o armată antrenată şi pregătită pentru război, gata oricând să apere
organismul de o invazie străină.
II) Componentele celulare şi umorale ale răspunsului imun :
A) Celulele implicate în răspunsul imun pot fi clasificate astfel :
1) celule limfoide :
- limfocite T : helper, citotoxice, supresoare, contrasupresoare
- limfocite B
- celulele celei de-a 3-a populaţii (null cells) : NK, NK-like, LAK
2) celule auxiliare :
- profesionale : macrofage, celule dendritice, Langerhans etc.
- ocazionale : PMN, celule endoteliale, astrocite
B) Limfocitele :
În microscopia optică clasică, cu coloraţia May-Grunwald-Giemsa,
limfocitul apare ca o celulă rotundă, cu nucleu voluminos, bazofil „în pată de
cerneală”, şi cu o citoplasmă clară, albastră. Ele îşi au originea în celulele
progenitoare limfoide de la nivelul sacului vitelin primitiv, migrând spre timus şi
transformându-se în limfocite T (timus-derived) sau spre ficatul fetal şi apoi spre
măduva osoasă, transformându-se în limfocite B (bone-marrow derived).
Limfocitele T pot fi diferenţiate de limfocitele B prin testul rozetării :
limfocitele T au capacitatea de a fixa pe suprafaţa lor eritrocitele de oaie,
datorită existenţei unor receptori specifici CD2, cu formarea unor rozete.
1) Limfocitele T :
Caracteristica definitorie a limfocitelor T o reprezintă prezenţa pe
suprafaţa lor a receptorilor celulei T pentru antigen (TCR = T cell receptor), care
poate fi de 2 tipuri : TCR1 (heterodimer constituit din 2 lanţuri polipeptidice :
γ, δ) şi TCR2 (heterodimer format din 2 lanţuri α, β). Formarea celor 2 tipuri de
TCR se face prin rearanjamentele genice ale regiunilor V (variabile), D
(diversity) şi J (joining) ale genelor ce codifică lanţurile γ, δ. Celulele care nu
reuşesc crearea unor lanţuri γ stabile, pot iniţia rearanjarea lanţurilor β, urmate
de rearanjarea lanţurilor α. TCR se asociază cu un grup de polipeptide numit
CD3 (ce conţine 3 lanţuri : γ,δ,ε) formând complexul TCR-CD3, care este
markerul major al limfocitelor T.
Pentru distingerea subclaselor de limfocite se foloseşte o nomenclatură
standard, numită numerele CD (cluster designation numbers). Astfel, subclasele
de limfocite T sunt recunoscute după expresia unor markeri specifici de
suprafaţă : celulele T helper sunt CD4+, CD28+, celulele T citotoxice (LTC)
sunt CD8+, CD28+, iar celulele T supresorii (LTS) sunt CD8+, CD28-. Celulele
T contrasupresorii se disting prin capacitatea lor unică de a lega lectina Vicia
Villosa, în timp ce subtipurile de limfocite T helper (LTH) se definesc după
seturile de interleukine secretate în mediu. Se pot diferenţia în acest fel 5 clase
de LTH : LTH primitive, nestimulate care secretă în principal IL2; LTH0 ce pot
suferi o stimulare antigenică de scurtă durată, secretând printre altele IL2, IL3,
IL4, IL5, IL10, IFNγ; LTH1 ce produc IL2, IL3, IFNγ şi asociate răspunsului
imun celular; LTH2 ce produc IL4, IL5, IL10 şi asociate răspunsului imun
umoral (atât LTH1, cât şi LTH2 suferă o stimulare antigenică cronică); LTH cu
memorie.
Limfocitele T suferă un proces de maturare celulară intratimică ce
parcurge următoarele stadii :
Stadiul I – are loc în corticala timică şi este un stadiu precoce, în care celulele
sunt dublu negative : CD4-, CD8- şi sintetizează intens TCR-CD3 şi CD38,
CD44, CD71.
Stadiul II – are loc tot în corticală, dar este un stadiu tardiv, în care celulele sunt
dublu pozitive CD4+, CD8+, exprimă în plus CD1, CD5, şi CD38 şi recunosc
MHC I sau MHC II printr-un proces de selecţie pozitivă.
Stadiul III – are loc în medulară, celulele fiind simplu pozitive : CD4+ sau
CD8+; sunt eliminate clonele autoreactive (cele care recunosc autoantigenele
cuplate cu MHC) prin apoptoză (selecţie negativă).
Stadiul IV – are loc în sânge şi organe limfoide periferice, LTH exprimând CD3,
CD4, CD5, iar LTC şi LTS exprimând CD3, CD8, CD5.
O altă trăsătură importantă a limfocitelor T este recunoaşterea antigenului
(Ag) în asociere cu o moleculă numită complex major de histocompatibilitate
(MHC). În general LTH CD4+ recunoaşte Ag în asociere cu MHC II, iar LTC
CD8+ în asociere cu MHC I; LTH CD4+ ia contact cu celula prezentatoare de
antigen (APC), activându-se şi devenind celulă efectoare, prin intermediul TCR-
CD3 şi CD28. CD28 este o glicoproteină homodimerică ce îndeplineşte 2 funcţii
majore : moleculă de adeziune (via ligandul B7 de pe APC) şi cale de activare
celulară T, cu efect mitogen.
2) Limfocitele B :
Principala caracteristică o reprezintă expresia pe membrana limfocitului B
a unor imunoglobuline de suprafaţă (Igs), ce pot fi evidenţiate prin
imunofluorescenţă. La limfocitele B (LB) nestimulate antigenic, Igs sunt
distribuite continuu pe membrana celulară; stimularea antigenică duce la o
redistribuire discontinuă iniţial sub formă de agregate (patches) zonale, care sunt
apoi dirijate spre unul din polii celulari, unde confluează formând o bonetă
(capping), ce va fi endocitată, cu pătrunderea în celulă a complexului Ag-Ac.
Cel mai important marker al LB matur este CD20. Este un marker pan-B,
fiind absent la LT. Rolul esenţial al CD20 este cel de activare pe cale accesorie a
LB, stimularea lui determinând trecerea celulei din faza G0 în faza G1 a ciclului
mitotic. LB trec prin următoarele stadii :
- celule pro-B ce migrează din sacul vitelin primitiv în ficatul fetal şi apoi în
măduva osoasă, transformându-se în celule pre-B. Analog celulelor T suferă
rearanjamente a genelor VDJ.
- celule pre-B ce conţin în citoplasmă lanţuri grele μ şi exprimă pe membrană
receptori pentru fracţiunea C3b a complementului şi HLA clasa II.
- celule B tinere (imature) sunt recunoscute prin prezenţa pe suprafaţa
membranei a IgM, receptorului pentru componenta Fc a IgG (FcγR), CD21
(receptor pentru fracţiunea C3b a complementului şi pentru v. Ebstein-Barr).
- celule B mature se găsesc în repaus, aşteptând activarea prin Ag. Activarea se
face prin legarea Ag prezentat de APC de receptorul Igs, cât şi de interacţiunea
cu molecule membranare ale LTH (CD40). CD40 este un heterodimer cu rol în
activarea metabolică accesorie a LB prin cuplarea CD40-L (ligand) de pe LTH
cu CD40-R (receptor) de pe LB, ducând la trecerea din faza G1 în faza S a
ciclului celular. Aceşti stimuli iniţiali duc la expansiunea clonală şi proliferarea
LB care este amplificată prin citokine (IL1 – secretat de APC şi IL4 – secretat
de LTH).
- comutarea izotipică (isotype switching) – în absenţa stimulului antigenic,
proporţie de clone celulare B încep să exprime alte izotipuri de lanţuri grele :
IgG (γ1, γ2, γ3), IgA (1 sau 2), IgE (ε). În prezenţa stimulului antigenic, celulele
T helper produc citokine ce stimulează comutarea izotipică în celulele B
activate. Astfel IL4 induce comutarea către izotipul IgE sau de la IgM la IgG.
- plasmocitul este stadiul final al diferenţierii LB, în urma expunerii la citokine
adiţionale (IL5, IL6) produse de LTH. Există unii agenţi polivalenţi ce induc
proliferarea directă a celulelor B, fără a interacţiona cu situsurile de legare
antigenice. Ei se numesc activatori policlonali ai LB şi nu sunt Ag specifice (un
exemplu îl constituie lipopolizaharidul bacterian sau v. Ebstein-Barr).
Activarea limfocitelor atât B cât şi T se face pe 2 căi : calea protein-
tirozin kinazei (PTK) p56lck, ce declanşează o cascadă de fosforilări cu activarea
metabolică a celulei şi calea fosfolipazei C (PLC) ce declanşează cascada
fosfatidil-inozitolilor. La nivelule limfocitelor există 3 sisteme de mesageri
secunzi : cascada fosfatidil-inozitolilor, sistemul adenilat-ciclază AMPc şi
proteinele G heterotrimere.
3) Celulele celei de-a 3-a populaţii (null cells) :
Morfologic corespund limfocitelor granulare mari (large granular
lymphocytes) şi au drept caracteristică definitorie lipsa TCR şi Igs (deci a
receptorilor pentru antigen). Din această categorie fac parte celulele NK, NK-
like şi LAK.
Celulele NK (natural killer cells) realizează o citotoxicitate MHC
independentă, recunoscând un ligand neasociat moleculei MHC I; de asemenea
celulele NK au FcγR, putând distruge celulele ţintă prin citotoxicitate celulară
anticorp dependentă (ADCC). Celulele NK sunt afectate de o serie de mediatori:
IL2 şi IL12 le stimuleză creşterea, IFN le promovează activitatea de distrugere
(killer), în timp ce prostaglandina E2 le suprimă activitatea.
Celulele NK-like se mai numesc şi celule ale populaţiilor mixte cu
citotoxicitate nespecifică şi sunt de fapt limfocite T TCR-CD3+ care în condiţii
speciale de activare dezvoltă o citotoxicitate MHC independentă.
Celulele LAK (lymphokine activated killer) provin din celulele NK
stimulate repetitiv cu IL2, fiind utilizate în distrugerea experimentală a unor
celule canceroase, cele mai sensibile tumori fiind melanomul malign şi
carcinomul renal metastatic.
C) Celulele auxiliare ale imunităţii :
Sunt reprezentate în special de macrofage. Ele reprezintă o populaţie de
celule fagocitare care se găsesc virtual în toate organele şi ţesuturile conjunctive.
Sunt de 3-4 ori mai mari ca hematia, au un nucleu nesegmentat rotund-ovalar, şi
cu citoplasmă abundentă palidă.
Celulele precursoare (monoblaste şi promonocite) derivă din măduva
osoasă şi intră în circulaţie sub formă de monocite, migrând apoi în ţesuturi,
unde se transformă în macrofage rezidente, care au denumiri specifice : histiocit
în ţesutul conjunctiv, celulă Kupffer în ficat, celulă Langerhans în piele,
microglia în creier, macrofage alveolare în plămân. În plămân, ficat şi splină,
macrofagele populează sinusurile şi capilarele formând un sistem de filtrare care
îndepărtează din circulaţie celule distruse sau material străine. Acest sistem
poartă denumirea de sistem fagocitar mononuclear (sau sistem reticulo-
endotelial).
Macrofagul parcurge o serie de etape de activare : macrofagul rezident se
transformă în macrofag responsiv sub acţiunea unui stimul antigenic, având o
puternică capacitate fagocitară şi proliferativă; macrofagul responsiv sub
acţiunea IFNγ, trece printr-o perioadă de tranziţie transformându-se în macrofag
iniţiat care funcţionează ca APC. Acesta la rândul lui, sub acţiunea altor
mediatori (lipopolizaharide bacteriaene – LPS) se transformă într-un macrofag
activat cu capacitate tumoricidă şi neproliferativ.
 Macrofagul pe lângă rolul de fagocitoză, mai îndeplineşte şi rolul de APC.
În această situaţie exprimă MHC II, FcγR şi secretă IL1. El prezintă Ag
limfocitului T helper activându-l, mecanismul contactelor realizându-se pe 2 căi:
- calea non-cognitivă, care implică :
- receptori de adeziune de linia I : CD2 - LFA3
- receptori de adeziune de linia II : LFA1 - ICAM
- interacţiunea interleukină – receptor : IL1 – IL1R
- calea cognitivă, care implică cuplarea MHC II-Ag – TCR-CD3
Macrofagele sunt participantele dominante la reacţiile inflamatorii
subacute şi cronice. La locul inflamaţiei macrfagele migrate secretă o serie de
enzime, lizozim, prostaglandine, nucleotide, radicali de O2, care au funcţie
digestivă, opsoninică, citotoxică, de promovare sau de inhibare a creşterii.
Când microorganismul care declanşează inflamaţia nu este digerabil,
apare o reacţie proliferativă de tip granulomatos. În această situaţie, sub stimulul
antigenic, macrofagele se transformă în celule epitelioide. Acestea au o
citoplasmă eozinofilică abundentă, cu nucleu alungit „în pantofior” şi au funcţie
secretorie. Fuziunea celulelor epitelioide duce la formarea celulelor gigante
multinucleate, care sechestrează şi digeră materialul străin. Aceste celule pot fi
de diferite tipuri : celula Langhans, cu nuclei aşezaţi „în potcoavă” în TBC;
celula gigantă de corp străin, cu nuclei distribuiţi neregulat; celula Rindfleisch,
în febra tifoidă; celula Aschoff în granulomul reumatismal; celula Warthin-
Finkeldey în rujeolă.
D) Complexul major de histocompatibilitate (MHC) :
Descoperirea în serul femeilor multipare şi a pacienţilor multiplu
transfuzaţi a unor Ac împotriva leucocitelor străine, a dus la definirea unui
sistem de proteine transmembranare numite complexul major de
histocompatibilitate (MHC). Antigenele MHC individuale se referă la grupul
HLA (human leukocyte antigens). Proteinele MHC sunt foarte polimorfe în
populaţia umană şi reprezintă principala ţintă antigenică în timpul rejecţiei
transplantelor. De asemenea, permit recunoaşterea self-ului în timpul contactelor
celulă-celulă din cadrul răspunsului imun.
Genele MHC sunt localizate pe Cz 6p, unde codifică 3 clase majore de
molecule : I, II, III şi poartă la om denumirea de HLA. Antigenele clasa III
reprezintă o serie de componente ale complementului şi nu sunt antigene de
histocompatibilitate.
MHC I sunt codificate de genele din regiunile A, B şi C ale HLA. MHC I
sunt structuri heterodimere, formate din 2 lanţuri : un lanţ greu α, reprezentat de
o glicoproteină transmembranară polimorfă cu 3 domenii (α1, α2, α3) şi un lanţ
uşor, reprezentat de β2 microglobulina care se ataşează prin legături
necovalente.
MHC II sunt codificate de locusuri multiple din regiunea D a HLA (DP,
DN, DM, DO, DP, DQ, DR). MHC II sunt heterodimeri constituiţi din 2 lanţuri
glicoproteice legate necovalent : lanţul α constant (cu 2 domenii : α1, α2) şi
lanţul β variabil (tot cu 2 domenii : β1, β2). Atât pentru MHC I, cât şi pentru
MHC II, alelele sunt exprimate codominant, astfel încât ţesuturile vor conţine
antigene de la ambii părinţi. MHC I se găseşte pe toate celulele organismului cu
excepţia hematiilor, iar MHC II se găseşte numai pe celulele sistemului imun.
Studiile cristalografice cu raze X ale MHC I şi II, arată că antigenele
procesate sunt legate la un situs combinativ sub forma unui şanţ (groove),
alcătuit de structurile lor terţiare. Cele 2 clase MHC permit prezentarea Ag
derivat din diferite compartimente celulare cum ar fi reticulul endoplasmic rugos
(RER) şi endozomii (o subfamilie de lizozomi).
Ag endogene se asociază în RER numai moleculelor MHC I fiind
recunoscute de limfocitele T CD8+, în timp ce cele exogene se asociază cu
MHC II în endozomi, fiind recunoscute de limfocitele T CD4+.
Detectarea moleculelor MHC se face prin 3 metode principale : reacţia de
microcitotoxicitate pentru detectarea MHC I, reacţia leucocitară mixtă pentru
MHC II (HLA-DR şi DQ) şi reacţia de alotipare DNA pentru MHC I (locusul B)
şi MHC II (DR, DQ, DP). Toate aceste metode au fost înlocuite prin tehnici de
biologie moleculară ce implică PCR.
E) Antigene şi anticorpi :
Antigenul (Ag) este orice substanţă de origeine exogenă sau endogenă
capabilă să declanşeze un răspuns imun. Ag are 2 proprietăţi fundamentale :
imunogenitatea – capacitatea de a declanşa un răspuns imun şi specificitatea –
capacitatea de a reacţiona strict cu produsele rezultate în urma răspunsului imun.
Ag pot fi incomplete (de tip haptenă) sau complete (au o parte haptenă şi o parte
carrier). Ag complete sunt imunogene. Fragmentul din molecula de Ag care este
prelucrat şi expus pe suprafaţa APC se numeşte epitop sau determinant
antigenic. Acesta poate fi liniar sau conformaţional, recunoaşterea lor de către
receptori, făcându-se pe baza unui mecanism de tip „cheie-broască”.
Anticorpul (Ac) sau imunoglobulina (Ig) este o glicoproteină capabilă să
se combine specific cu Ag. Structura de bază a unei Ig constă din 2 lanţuri grele
(heavy chains) şi 2 lanţuri uşoare (light chains), legate prin punţi disulfurice.
Lanţurile grele pot fi de tip α, γ, δ, μ, ε, iar lanţurile uşoare pot fi de tip k sau λ.
Prin digestia enzimatică cu papaină, Ig se scindeză în 3 fragmente : 2 fragmente
identice Fab (fragment antigen binding), care se leagă de Ag şi un fragment Fc
(fragment crystallizable) care cristalizează spontan la 40C şi este responsabil de
proprietăţile biologice ale Ig (fixarea complementului, traversarea placentei etc.)
Studiile de microscopie electronică şi difracţie cu raze X au arătat că
molecula de bază a Ig are forma literei Y, fragmentul Fc constituind axul
central, iar fragmentul Fab ramurile terminale ce prezintă câte un situs variabil
de recunoaştere şi combinare cu Ag.
IgG este formată din 2 lanţuri grele γ şi 2 lanţuri uşoare k sau λ, legate
prin punţi disulfurice la nivelul unei zone numită „balama”. Funcţie de numărul
punţilor disulfurice, există 4 clase de IgG notate de la 1 la 4. IgG au proprietatea
de a activa complementul, traversează placenta şi se formeză în timpul
răspunsului imun umoral secundar.
IgM este un pentamer format din 5 subunităţi legate printr-o piesă de
joncţiune J, fiecare subunitate fiind formată din 2 lanţuri grele μ şi 2 lanţuri
uşoare. Activează intens complementul, nu traversează placenta şi se formează
în timpul răspunsului imun umoral primar.
IgA sunt dimeri formaţi din 2 subunităţi legate printr-o piesă J, fiecare
subunitate fiind formată din 2 lanţuri grele α şi 2 lanţuri uşoare; există 2
categorii de IgA : serice şi secretorii. Nu activează complementul şi nu
traversează placentă.
IgD sunt formate din 2 lanţuri δ şi 2 lanţuri uşoare şi sunt prezente pe
membrana limfocitelor B; funcţia lor nu este cunoscută.
IgE sunt formate din 2 lanţuri ε şi 2 lanţuri uşoare, porţiunea Fc fiind mai
lungă ca la IgG. Nu activează complementul şi nu traversează placenta. Sunt Ac
citofili (reagine) – se ataşează de membrana mastocitelor şi bazofilelor,
sensibilizându-le. La un nou contact cu Ag, acestea se degranulează, eliberând o
serie de substanţe vasoactive, ce joacă rol în reacţia de hipersensibilitate tip I.
III) Reacţiile de hipersensibilitate (RHS) :
Sunt reacţii imune patologice lipsite de efect de protecţie, ce evoluează cu
apariţia unor leziuni tisulare, prin declanşarea unor procese inflamatorii acute
sau cronice.
Clasificarea lui Gell şi Coombs împarte RHS în 4 tipuri :
- RHS I – prin sinteza unei clase diferite de anticorpi (IgE)
- RHS II – prin prezentarea anormală a Ag pe membrana celulelor somatice
non-APC, cu elaborarea unor Ac citotoxici.
- RHS III – prin complexe imune circulante
- RHS IV – mediată celular (întârziată)
A) Hipersensibilitatea de tip I :
Este un răspuns imun umoral patologic declanşat de contactul
organismului cu Ag obişnuite, faţă de care populaţia nu reacţioneză şi se
datorează unei hiperproducţii de IgE condiţionată genetic.
Reacţia se desfăşoară în 2 etape :
1) Etapa contactului Ag sensibilizant – se face la primul contact cu Ag şi nu
se însoţeşte de manifestări clinice. Ag străbat barierele şi apare un răspuns
imun umoral (RIU) deviat prin IgE, care sunt Ac citofili (reagine) – se
ataşează de membrana mastocitelor şi bazofilelor, prin receptori de
suprafaţă FcεR.
2) Etapa contactului Ag declanşator – se face la al n-lea contact cu Ag şi se
însoţeşte de manifestări clinice. Ag vine în contact cu IgE, apar o serie de
semnale activatoare (declanşarea cascadei fosfatidil-inozitolilor) cu
degranularea mastocitelor şi eliberarea de mediatori proflogistici:
histamină, SRSA, PAF, leucotriene, prostaglandine, ce declanşează o
inflamaţie acută.
 La RHS I participă alergenul, mastocitele şi IgE. O serie de exemple sunt
reprezentate de : rinitele acute, astmul bronşic alergic, gastroenteropatia atopică,
dermatita atopică.
B) Hipersensibilitatea de tip II :
Apare prin prezentarea anormală a Ag pe membrana celulelor somatice
non-APC, faţă de care se elaborează Ac citotoxici, ce realizează distrugerea
celulei ţintă. Reacţia se desfăşoară în 3 etape :
1) Declanşarea complementului pe calea clasică – se face prin
recunoaşterea Ag de pe celula ţintă de către Ac cu care angajează legături prin
capătul Fab, ducând la apariţia unor modificări conformaţionale în lanţul de Ig,
şi exteriorizarea situsului activator al complementului.
2) Generarea unui proces inflamator acut – se datorează eliberării locale
a 2 anafilatoxine rezultate din cascada complementului : C3a, C5a cu atragerea
PMN la locul inflamaţiei.
3) Citotoxicitatea celulară Ac dependentă (ADCC) – se realizează prin
participarea PMN, macrofage (ce conţin proteze, hidrolaze, radicali de O2) şi
celule NK (ce au perforina). În ţesuturi se parcurg toate cele 3 etape, în circulaţie
se parcurge prima şi ultima etapă.
Ca exemple pot fi date alloimunizarea (post-transfuzională, post-maternă,
post-transplant) şi autoimunizarea (anemii hemolitice autoimune, miastenia
gravis, lupusul eritematos sistemic).
C) Hipersensibilitatea de tip III :
Apare prin generarea unor cantităţi mari de complexe imune circulante ce
activeză complementul, ducând la apariţia unor leziuni tisulare localizate – dacă
Ag pătrunde direct în ţesut sau generalizate – dacă Ag pătrunde direct în
circulaţie.
Reacţia se desfăşoară în 2 etape :
1) Generarea complexelor imune circulante care sunt multe, mici şi
persistente
2) Generarea leziunilor tisulare inflamatorii acute sau cronice
Complexele imune circulante depozitate extravascular activează
complementul pe calea clasică, ce generează C3a, C5a care atrag local PMN şi
macrofage, ce vor elibera enzime şi radicali de O2, cu apariţia unor leziuni
tisulare inflamatorii acute.
Ca exemple se pot da : lupusul eritematos sistemic, boala serului,
fenomenul Arthus.
D) Hipersensibilitatea de tip IV :
Este un răspuns imun tisular de intensitate mare, ce determină leziuni
tisulare severe. Acesta apare când sistemul imun este confruntat cu Ag complexe
ce nu pot fi prelucrate de APC, când există o stimulare bacteriană intensă şi
repetată şi când APC sunt colonizate de microorganisme cu habitat intracelular.
Reacţia parcurge 2 etape :
 1) Faza de inducţie – are loc captarea Ag de către APC, migrarea lor în
ganglionii regionali, maturarea intraganglionară a limfocitelor T naive
(care se transformă în limfocite T cu memorie) şi eliberarea unor
interleukine de către APC, care modifică expresia fenotipică a
endoteliului vascular şi iniţierea unei inflamaţii acute
2) Faza de desfăşurare – se face prin migrarea limfocitelor T cu memorie în
ţesuturi, ce vin în contact cu APC care le activează cu îndepărtarea Ag.
Tipurile de RHS IV sunt reprezentate de : hipersensibilitatea Jones-Mode,
hipersensibilitatea de contact, hipersensibilitatea clasic întârziată şi reacţia
granulomatoasă.
Granulomul de la centru spre periferie este format din :
- zona de necroză centrală
- un strat de celule gigante multinucleate
- un strat de celule epitelioide aşezate radiar
- un strat de macrofage şi limfocite T helper 1
Focarul poate suferi în timp procese de fibroză.
IV) Transplantele :
A) Definiţie : Transplantul (grefa) reprezintă transferul unui organ sau ţesut
de la un organism la altul sau în cadrul aceluiaşi organism, procedeu folosit atât
pentru studierea reacţiei gazdei contra celulelor străine, cât şi în chirurgia
plastică şi reparatorie sau în chirurgia generală prin înlocuirea unor organe
lezate definitiv.
B) Tipuri de transplante :
1) Autogrefa (grefa autogenică) – este grefarea unui ţesut sau organ dintr-un
loc în altul, în cadrul aceluiaşi organism. Este transplantul cel mai bine
acceptat şi care supravieţuieşte cu minimum de reacţie inflamatorie din
partea organismului.
2) Singrefa (grefa singenică) – este grefarea unui ţesut între 2 membri ai
aceleiaşi specii identici genetic ( gemeni monozigoţi sau indivizi
înnăscuţi cu aproape acelaşi tipar genetic)
3) Allogrefa (grefa alogenică) – este grefarea unui ţesut între 2 membri ai
aceleiaşi specii diferiţi genetic. Este însoţit de un răspuns imun intens şi
distrugerea ţesutului cu respingerea transplantului.
4) Xenogrefa (grefa xenogenică) – este grefarea unui ţesut între 2 membri ai
unor specii diferite. Este însoţit de o reacţie imună mai intensă şi respins
mai rapid decât alogrefa.
C) Mecanismul de rejecţie al transplantului :
Antigenele HLA sunt moleculele imunogenice care stimulează rejecţia
organului transplantat, prin proliferare limfocitară intensă şi necroză. Ele sunt
determinate genetic şi sunt prezente pe toate celulele organismului, cu excepţia
hematiilor, fiind specifice fiecărui individ. Când sunt identice atât la donor, cât
şi la acceptor, transplantul de obicei este reuşit; când sunt diferite, transplantul
este respins. În această situaţie, răspunsul imun împotriva grefei poate fi
suprimat prin : iradierea întregului organism, administrarea de citostatice
(ciclosporină) şi corticosteroizi sau utilizarea unor seruri antilimfocitare.
D) Manifestările imunopatologice din transplant :
1) Reacţia de gazdă contra grefă :
A fost cel mai bine studiată în transplantele renale, fiind împărţită în 3
tipuri majore : - rejecţia hiperacută
- rejecţia acută
- rejecţia cronică
a) Rejecţia hiperacută :
Apare la câteva minute sau ore după transplant şi se manifestă clinic prin
scăderea bruscă a diurezei, febră şi durere în regiunea transplantată. Acest tip de
rejecţie necesită îndepărtarea imediată chirurical a grefei. Caracterele
histopatologice sunt :
- vasodilataţie
- trombi fibrino-plachetari în capilare
- necroză fibrinoidă a pereţilor vasculari
- edem interstiţial masiv
- infiltrat cu PMN
Acest tip de reacţie este mediat de Ac preformaţi şi de fracţiunile acivate
ale complementului.
b) Rejecţia acută :
Apare în primele 2 săptămâni – 1 lună după transplant şi se manifestă
clinic prin azotemie, oligurie, febră şi sensibilitate dureroasă locală. Acest tip de
reacţie necesită biopsie cu ac fin pentru a diferenţia rejecţia acută de necroza
tubulară acută produsă de imunosupresoare. Criteriile histopatologice ale
rejecţiei acute sunt :
- infiltrat interstiţial limfo-plasmocitar şi macrofagic
- edem
- necroză tubulară
- tubulită limfocitară
În cazurile severe se mai poate constata arterită, necroză fibrinoidă şi
tromboză. Implicarea vasculară arată că transplantul este refractar laterapie şi
deci nu va funcţiona. În stadiile precoce, rejecţia acută poate fi reversibilă la
terapia imunosupresoare.
c) Rejecţia cronică :
Apare la câteva luni sau ani după transplant şi se manifestă clinic prin
azotemie, oligurie, HTA, creştere în greutate, fără a fi însoţită de durere în zona
grefată. Caracterele histopatologice sunt :
- îngroşarea intimei arteriolelor, cu stenoză
- îngroşarea capilarelor glomerulare
- atrofie tubulară
- fibroză interstiţială
 În interstiţiu se pot găsi mononucleare împrăştiate, iar tubii pot conţine
cilindri proteici. Rejecţia cronică este rezultatul final al unor episoade repetate
de rejecţie celulară, asimptomatice clinic. Acest tip de rejecţie nu răspunde la
imunoterapie.
2) Reacţia grefă contra gazdă :
Apare frecvent în transplantele de măduvă osoasă la pacienţi
imunosupresaţi, în care limfocitele imunocompetente ale grefei atacă şi distrug
ţesuturile gazdei.
a) Forma acută se caracterizează prin infiltrat mononuclear şi necroza epitelială
la nivelul pielii şi intestinului, iar în ficat apare inflamaţie periportală,
distrugerea ductelor biliare şi leziuni distrofice hepatocitare. Clinic, se manifestă
prin rash, diaree, dureri abdominale, anemie, insuficienţă hepatică.
b) Forma cronică se caracterizează prin scelroza dermului, sindrom sicca
(uscăciunea mucoasei oculare şi bucale, secundar infiltratului inflamator cronic
în glandele lacrimale şi salivare) şi imunodeficienţă. Aceste tipuri de reacţii
răspund la terapia imunosupresoare.
V) Boli ale imunodeficienţei :
A) Evaluarea statusului imun al organismului :
Imunodeficienţa este suspectată la un copil sau adult când acesta prezintă
infecţii cronice, recurente, neobişnuite cu germeni oportunişti. Metodele de
laborator folosite pentru a evalua componentele sistemului imun sunt
reprezentate de : nivelele de Ig, imunitatea mediată celular, funcţia limfocitelor
T, determinarea capacităţii de fagocitoză, a complementului, flow-citometria.
1) Nivelele de Ig – pot fi măsurate prin electroforeza proteinelor serice.
Proteinele serice sunt reprezentate de albumină, α1, α2, β şi γ globuline. Ele sunt
separate prin electroforeză (migrarea proteinelor în câmp electric pe un gel, în
funcţie de sarcina electrică şi de greutatea moleculară), colorate şi cuantificate
prin densitometrie.
2) Imunitatea mediată celular – poate fi evaluată printr-un screening al
hipersensibilităţii întârziate pe teste antigenice intradermice. Subiectului i se
injectează i.d. un Ag faţă de care marea majoritate a populaţiei este sensibilă (C.
Albicans, streptokinaza, toxina tetanică). Un răspuns normal se caracterizează
prin edem, eritem şi induraţie peste 5 mm la locul injectării.
3) Funcţia limfocitelor T – se obiectivează prin incubarea unui eşantion de
celule limfoide izolate din sânge cu mitogeni policlonali (fitohemaglutinina), Ag
microbiene (streptokinaza) sau celule histoincompatibile. Celulele T normale
proliferează ca răspuns la aceşti stimuli. Un răspuns slab sau absent sugerează
un defect cantitativ sau calitativ al răspunsului imun.
4) Diferenţierea limfocitelor T de limfocitele B – se făcea prin testul rozetării :
capacitatea LT de a lega eritrocite de oaie şi de a face rozete in vitro. Celulele B
erau identificate cu Ac de iepure marcaţi cu fluorocromi dirijaţi împotriva Igs.
5) Flow citometria este o metoda actuală de analiză bazată pe tehnologia laser şi
a anticorpilor monoclonali (Acm), care permite numărarea subpopulaţiilor
celulare specifice funcţie de intensitatea expresiei unor markeri de suprafaţă.
B) Clasificare şi descriere :
Bolile imunodeficienţei pot fi :
1) Primare (congenitale)
a) Deficienţe ale imunităţii mediate de celulele B
- Agammaglobulinemia congenitală x-linkată
b) Deficienţe ale imunităţii mediate de celulele T
- Sindromul Di George (aplazia timică)
c) Deficienţe combinate (cu celule B şi T)
- Sindrom Wiskott-Aldrich
2) Secundare (dobândite)
- SIDA

Agammaglobulinemia congenitală X-linkată (boala Bruton)

Este o afecţiune sex-linkată recesivă, ce apare la băieţi în primele 5-6 luni
de viaţă. Se caracterizează prin :
- deficienţa tuturor claselor de Ig
- reducerea numărului de foliculi limfatici şi de plasmocite în ţesuturile
limfoide
- răspuns imun umoral deficitar la stimularea antigenică
- susceptibilitatea la infecţii piogene severe
- timus normal
Gena responsabilă pentru boală se găseşte pe Cz Xq şi implică mutaţia
genei ce codifică o protein tirozin-kinază necesară maturării celulelor B.

Sindromul Di George (aplazia timică)

Apare la copii cu defect congenitale cardiace, hipocalcemie severă
(consecutivă hipoparatiroidismului) şi aplazie timică. Afecţiunea se datoreză
unei deleţii punctiforme la nivelul Cz 22q, ce duce la bsenţa timusului cu oprirea
maturării LT în stadiul de celule pre-T. Se caracterizează prin :
- absenţa timusului şi a glandei paratiroide (prin insuficienta dezvoltare a
celei de-a III-a şi a IV-a pungi branhiale)
- depleţie limfocitară în ţesuturile limfoide timus dependente
- deficienţa răspunsului imun celular
- susceptibilitatea la infecţii (virale şi fungice)
- Ig serice normale
- crize de tetanie neonatală consecutive hipocalcemiei induse de
hipoparatiroidism
 Sindromul Wiskott-Aldrich
Este o imunodeficienţă X-linkată cauzată de mutaţii numeroase ale unei
gene de pe Cz Xp ce codifică o proteină numită WASP.Această proteină este un
membru al unei familii de GTP-aze care controlează morfologia celulară şi
mitogeneza. O caracteristică importantă a acestei afecţiuni este expresia redusă a
CD43 pe suprafaţa limfocitelor.
Boala se manifestă clinic prin : infecţii recurente, hemoragii secundare
trombocitopeniei şi eczeme. Pacienţii nu produc Ac împotriva unor polizaharide
bacteriene astfel încât sunt vulnerabili la infecţia cu organisme încapsulate cum
ar fi : Streptoccocus Pneumoniae şi Haemophilus Influenzae sau cu germeni
oportunişti : C. Albicans şi P. Carinii.
Boala răspunde excelent la transplantul de măduvă osoasă, cu o rată de
vindecare de peste 90%.

Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)

1) Epidemiologie şi etiologie :
Boala este produsă de cele 2 tipuri de virusuri HIV : HIV1 şi HIV2.
Caracteristica fundamentală a bolii o reprezintă infecţia limfocitelor T helper
CD4+, cu depleţia acestei subpopulaţii celulare şi alterarea răspunsului imun atât
celular cât şi umoral. Ca urmare, pacienţii fac o serie de infecţii opotuniste
recurente, tumori maligne, în principal sarcom Kaposi şi limfoame maligne non-
Hodgkin cu celule B mari, precum şi o encefalopatie difuză cu demenţă (ADC =
AIDS dementia complex)
Deşi Ac anti HIV au fost găsiţi în eşantioane de sânge datând din 1959
din Zair (identificaţi recent prin PCR), SIDA a fost recunoscută ca boală în
1981, o dată cu descrierea pneumoniei cu P. Carinii la 5 homosexuali infectaţi
din Los Angeles. În 1983, a fost identificat virusul HIV1 la bolnavi din Africa
subsahariană. Între 1960 şi 1980 au fost semnalate o serie de cazuri cu infecţii
suspecte, neobişnuite la grupuri de homosexuali, consumatori de droguri i.v. şi
emigranţi haitieni în New York şi Miami, atribuite mai târziu infecţiei HIV. În
1985 au fost descoperiţi o serie de Ac ce dădeau reacţii încrucişate cu un
retrovirus simian (SIV), în sângele unor prostituate aparent sănătoase din
Senegal, care practicau probabil zoofilia. În 1986 a fost identificat virusul HIV2,
Ac faţă de acest virus dând reacţii încrucişate cu virusul SIV. HIV2 este similar
morfologic cu HIV1, dar infecţia se face mai dificil şi progresia spre SIDA este
mai lentă.
Împrăştierea bolii, care se consideră că îşi are originea în Africa
subsahariană s-a făcut pe cale heterosexuală din Africa centrală în Africa de Est
şi de Vest, de-a lungul rutelor de camioane, unde şoferii aveau de obicei
contacte sexuale cu prostituatele autostopiste, creîndu-se astfel un „coridor
ecologic” pentru transmiterea bolii. Explozia diseminării bolii a avut loc între
1981 şi 1988, în Europa de Vest, America de Nord şi Asia, şi s-a datorat măririi
mobilităţii populaţionale prin emigranţi, călătorii internaţionale în această
perioadă, care a coincis cu creşterea rapidă a promiscuităţii sexuale şi a bolilor
venerice. Până în 1986, statisticile OMS au arătat o incidenţă a SIDA la 6
milioane de adulţi şi copii, la care se adaugă încă 20 de milioane de persoane
infectate cu HIV. În anul 2000 s-a estimat că numărul celor infectaţi HIV era de
40 milioane.
Transmisia bolii se face prin contact homo- sau heterosexual, prin
contaminarea cu sânge infectat sau vertical (de la mamă la făt). Virusul a fost
identificat în sânge, spermă, secreţii vaginale, lapte de mamă şi LCR. În
transmiterea sexuală, femeile şi partenerii homosexuali ano-receptori au riscul
cel mai mare de a se infecta, datorită diseminării virusului prin micile leziuni ce
apar în timpul actului sexual. Femeile se infectează mai uşor decât bărbaţii,
virusul găsindu-se în cantităţi mai mari în spermă decât în secreţiile vaginale şi
putând infecta direct celulele epiteliale împrăştiindu-se apoi în sânge. Acest
lucru a fost dovedit la femeile care au fost însămânţate artificial cu lichid
seminal de la donatori identificaţi ulterior ca infectaţi cu HIV.
2) Patogeneză :
Agentul etiologic al SIDA este virusul HIV1, un retrovirus RNA
anvelopat ce conţine revers-transcriptază (DNA polimerază RNA-dependentă) şi
aparţine subfamiliei lentivirusuri. Între virusul SIV şi HIV2 există o înrudire mai
mare decât între SIV şi HIV1, atât virusurile umane cât şi cele simiene părând a
avea un precursor comun, fiind descoperite forme de trecere ce dau la om
infecţii asimptomatice.
Gazda naturală pentru SIV este o maimuţă africană – sooty mangabey – la
care infecţia poate fi asimptomatică. Omologia genomică între SIV şi HIV2 este
de 80%, iar între SIV şi HIV1 de 50%, tulpinile patogene de HIV1 fiind mai
virulente pentru om decât pentru maimuţe.
Virusul HIV1 este învelit de o anvelopă formată dintr-un bistrat lipidic
derivat din membrana celulei infectate, în care se găsesc 2 glicoproteine virale :
gp 120 şi gp 41. În interior se află capsida proteică ce înconjoară gennomul
RNA viral. Genele HIV1 se împart în : gene structurale (gag, pol, env),
reglatorii şi de maturare.
Celulele ţintă pentru infecţia in vivo sunt limfocitele T helper CD4+,
monocitele, macrofagele, celulele foliculare dendritice. Virionii se ataşează prin
gp 120 la celulele cu receptori CD4, iar internalizarea se face prin fuziunea
anvelopei cu membrana celulară, fenomen determinat de gp 41.
Ciclul replicativ al virusului parcurge următoarele etape :
- legarea virusului de receptorii limfocitari
- internalizarea cu decapsidarea şi reverstranscrierea RNA în DNA d.c.
- integrarea DNA d.c. în genomul celular printr-o integrază virală şi
replicarea lui o dată cu cromozomii celulei gazdă, ducând la o infecţie
latentă
 - replicarea virală : RNA viral este reprodus prin activarea transcripţională
a provirusului integrat, proces ce necesită „activarea” celulei T, ducând la
o infecţie productivă
- diseminarea virală : virusul complet este asamblat în citoplasmă şi
transmis altor celule fie prin fuziunea unui limfocit infectat cu unul
sănătos, fie prin înmugurirae membranei plasmatice cu eliberarea unor
virioni liberi
În timpul infecţiei latente, virusul poate exista în 3 forme : netranscrisă,
neintegrată sau integrată; forma netranscrisă se găseşte în celula T în faza G0.
Virusul distruge celulele T CD4+ printr-un mecanism încă neelucidat şi
infectează macrofagele, pe care le folosesc ca rezervor de diseminare.
3) Clinic şi patologic :
Boala evoluează în 4 stadii :
- infecţia primară
- infecţia asimptomatică
- ARC (AIDS related complex) care implică limfadenopatie generalizată şi
infecţii oportuniste fără risc vital (leukoplzie orală, candidioze)
- SIDA – marcată de apariţia unor infecţii oportuniste fatale, neoplasme sau
encefalopatia HIV cu demenţă (prin citotoxicitate virală directă)
a) Limfadenopatia generalizată persistentă este o condiţie definită ca o
limfadenopatie palpabilă (Φ > 1 cm) în mai mult de 2 regiuni extrainghinale ce
persistă mai mult de 3 luni. Cei mai implicaţi sunt ganglionii axilari şi cervicali
posteriori. Histologic se constată într-o fază iniţială hiperplazie foliculară
neregulată, cu centri germinativi mari, fuzionaţi, cu mantaua absentă, hiperemie
şi liza foliculilor limfatici. În faza finală apare fibroză focală şi depleţie
limfocitară, în ansamblu apărând aspectul de “ganglion ars”.
b) Infecţiile oportuniste :
- în plămân – pneumonia cu Pneumocystis Carinii (2/3 cazuri),
citomegalovirus şi Mycobacterium Avium intracellulare
- SNC – meningita criptococică, toxoplasmoza cerebrală, infecţii cu
papovavirus ce produce leukencefalopatia multifocală progresivă
- Tub digestiv – diareea produsă de protozoare (Cryptosporidium, Isospora,
Giardia), bacterii (M. Avium), virusuri (Citomegalovirus)
- Piele – infecţii cu S. Aureus (impetigo bulos, ectima, foliculite), HPV,
scabia, Candida, Molluscum Conatgiosum.
c) Neoplasme asociate :
- sarcomul Kaposi – angiosarcomatoză multicentrică ce asociază infecţia cu
v. Herpes Simplex 8 şi care poate fi de 3 tipuri : angiomatos, fibroblastic
şi mixt. Macroscopic apar macule, plăci, noduli şi tumori fungiforme, iar
microscopic se caracterizeză prin : proliferare vasculară cu vase adulte
delimitate de endoteliu şi vase capilare delimitate de celule fusiforme,
proliferare celulară fusiformă cu dispoziţie în fascicule, granule de
hemosiderină intra- şi extracelular.
 - Limfoame maligne cu celule B mari, cu grad înalt de malignitate,
predominat cerebrale şi digestive
VI) Boli autoimune :
A) Definiţie :
Autoimunitatea implică un răspuns imun (RI) îmoptriva Ag proprii ale
organismului (autoantigene). Conceptul central al autoimunităţii este ruperea
toleranţei imune şi pierderea abilităţii sistemului imun de a diferenţia între Ag
self şi non-self.
Toleranţa imună denotă o condiţie în care răspunsul imun faţă de Ag self
este inhibat, această stare fiind indusă încă din timpul vieţii embrionare. Teoria
clasică a lui Burnet postulează că toleranţa imună este determinată prin “deleţia
clonală” a celulelor T reactive la Ag self. Teoria modernă susţine că toleranţa
imună este un proces activ în care RI este blocat prin diferite produse inhibitorii.
Inducerea toleranţei este legată de expunerea celulelor din sistemul imun la o
anumită doză de Ag; atât celulele B cât şi celulele T devin tolerante la Ag self,
LTH după expunerea la doze scăzute de Ag, iar LB după expunerea la doze
mari.
B) Teorii asupra imunităţii :
1) Antigenele sechestrate – în mod normal, o serie de proteine antigenice nu
iau contact cu celulele imune (sunt sechestrate în ţesuturi), dar lezarea
tisulară duce la expunerea lor în circulaţie şi posibil apariţia unei reacţii
autoimune.
2) Mutaţii genice – apariţia unei mutaţii alelice la nivelul celulelor
sistemului imun care în mod normal sunt tolerante faţă de Ag self, duce la
alterarea lor , cu posibila apariţie a unei reacţii autoimune.
3) Mimetismul molecular – un Ag străin ce prezintă similaritate structurală
cu Ag self ale organismului poate induce formarea unor autoAc ce
reacţioneză “încrucişat” cu celulele normale (ex.: reumatismul articular
acut).
4) Activarea policlonală a celulelor B – activarea directă a LB de către
substanţe complex ce conţin numeroase situsuri antigenice (proteine ale
peretelui bacterian, virusuri) poate duce la generarea unei reacţii
autoimune.
5) Pierderea controlului de feed-back – asupra sintezei de autoAc de către
LB, funcţie exercitată de LTS, mai ales la persoanele în vârstă, poate duce
la un răspuns imun împotriva Ag self.
6) Funcţionarea anormală a celulelor T – pare a fi una din cele mai
importante teorii asupra imunităţii şi implică alterarea numărului şi
activităţii funcţionale ale LTH şi LTS. Celulele T helper pot deveni
autoreactive în urma hipometilării DNA-ului cauzată de droguri sau
medicamente. Aceasta duce la supraexpresia LFA1 pe membrana LTH şi
activarea celulelor B independent de Ag. Exemple de astfel de
autoreactivitate şi pierderea specificităţii antigenice îl constituie lupusul
 indus medicamentos, anemii hemolitice induse de droguri şi o serie de
boli reumatice. Pierderea funcţiei inhibitorii a LTS a fost descrisă în :
tiroidite, ciroza biliară primitivă, scleroza multiplă, miastenia gravis,
poliartrita reumatoidă, sclerodermia.
C) Aspecte generale ale unor boli autoimune :
1) Lupusul eritematos sistemic (LES) :
a) Definiţie, epidemiologie, etiopatogenie :
Este o boală autoimună, cronică, multisistemică şi inflamatorie ce
afectează toate organele, dar cu predilecţie : articulaţiile (90%), rinichii (75%),
inima (50%), seroasele (35%), fiind frecventă la femei tinere (15 – 40 ani). Este
prototipul bolilor autoimune sistemice, în care autoAc sunt formaţi împotriva
unor autoAg variate : proteine plasmatice (complement şi factori de coagulare),
Ag celulare de suprafaţă (limfocite, PMN, hematii, plachete), componente
citoplasmice (microfilamente, microtubuli, lizozomi, ribozomi, RNA) şi DNA,
ribonucleoproteine, histone.
Ac cei mai importanţi şi patognomonic pentru LES sunt Ac anti DNA d.c.
şi Ac anti Sm (ribonucleoproteine) numiţi generic Ac antinucleari. Ei formează
cu Ag nucleare, complex imune circulante, care se depozitează în ţesuturi
generând o RHS III.
Leziunile din LES apar prin :
- RHS II – prin ADCC (citotoxicitate celulară Ac dependentă), cu Ac
citotoxici împotriva leucocitelor, eritrocitelor şi trombocitelor;
- RHS III – prin generarea unor Ac de clasă IgM sau IgG împotriva Ag
nucleare, cu formarea unor cantităţi mari de complexe imune circulante
(CIC), ce se depun în ţesuturi, activează complementul şi generează o
serie de leziuni inflamatorii.
Anomaliile imunologice din LES sunt reprezentate de :
- autoactivarea celulelor T CD4+ prin hipometliarea DNA
- supraexpresia LFA1 pe membrana celulelor T CD4+ care stabileşte
legături persistente cu ICAM de pe suprafaţa APC
- activarea policlonală a LB de către celulele T CD4+ autoreactive
- deprimarea limfocitelor T supresoare (LTS) CD8+
- creşterea nivelului de IL6 asociat cu creşterea diferenţierii LB
Factorii inductori pot fi :
- biologici : v. Ebstein Barr, superantigene microbiene
- hormonali : estrogenii
- genetici : HLA DR2, DR3, diminuarea receptorilor pentru C3b de pe
hematii , concordanţa bolii de aprox.50% la gemeni monozigoţi
- droguri : procainamida, hidralazina etc.
Schema patogenică a LES ar putea fi următoarea :
Factori inductori → Pierderea toleranţei imune + sensibilizarea la autoAg →
celule T CD4+ autoreactive → activarea policlonală a celuleor B → producţie
de autoAc → CIC → leziuni tisulare (glomerulonefrită, vasculită, sinovită)
b) Clinic şi patologic :
Pielea : - este fotosensibilă, cu apariţia unui rash eritematos mai ales
malar – eritem în fluture (“in vespertilio”). Leziunile cronice sunt discoide.
Microscopic se constată infiltrat inflamator limfoid perivascular, degenerescenţa
celulelor bazale şi depunerea de Ig şi complement la joncţiunea dermo-
epidermică (banda lupică).
Articulaţiile : - sunt cele mai implicate (90%) şi clinic bolnavii prezintă
artralgii, iar microscopic apare o sinovită inflamatorie nespecifică. Artrita este
simetrică, afectează articulaţiile mici şi este reversibilă fără deformări.
Rinichii : - ¾ din pacienţi prezintă glomerulonefrită, datorată depunerii de
IgG şi complement de-a lungul membranelor bazale. Se disting 4 tipuri
histopatologice (OMS, 1999) :
- Nefrita lupică mezangială – caracterizată prin depunerea CIC în
mezangiu, cu îngroşarea lui; pacienţii au proteinurie şi hematurie uşoară,
iar prognosticul este excelent
- Nefrita lupică proliferativă focală – se caracterizează prin creşterea
celularităţii în unii glomeruli; se constată proliferări celulare mezangiale
şi endoteliale, infiltrat inflamator cu PMN şi monocite, necroză fibrinoidă;
imunofluorescenţa demonstrează existenţa unor depozite de IgG şi
complement în regiunile mezangiale ale glomerulului. Prognosticul este
mediu.
- Nefrita lupică proliferativă difuză – se caracterizează prin creşterea
celularităţii glomerulare difuz, necroză fibrinoidă, semilune epiteliale
(epithelial crescents), capilare în sârmă (wire loops), iar
imunofluorescenţa arată depunerea CIC subendotelial. Prognosticul este
sever cu evoluţie spre insuficienţă renală.
- Nefrita lupică membranoasă – se caracterizează prin îngroşarea
capilarelor glomerulare difuz datorită depunerii de Ig şi complement
subepitelial. Pacienţii prezintă sindrom nefrotic, HTA şi nu progresează
spre insuficienţă renală.
Inima : - sunt implicate toate cele 3 tunici, cu apariţia pericarditei,
miocarditei ce evoluează spre insuficienţă cardiacă şi endocardita
Libman-Sacks (vegetaţii nebacteriene mici pe suprafaţa valvelor mitrale şi
aortice).
Creierul : - implicarea SNC este cea mai gravă complicaţie şi se
caracterizează printr-o vasculită cu hemoragie şi infarct cerebral, care este
letal. Pacienţii prezintă Ac anti neuroni şi anti RNP.
Leziunile histopatologice caracteristice LES sunt : necroza fibrinoidă şi corpii
hematoxilinici. Fibrinoidul este compus din fibrină, γ-globuline,
mucopolizaharide şi fragmente de DNA, fiind depozitat de-a lungul fibrelor de
colagen. Corpii hematoxilinici sunt mase rotunde, roşii, omogene de resturi
nucleare şi reprezintă in vivo echivalentul fenomenului LE. Fenomenul LE
evoluează în 3 etape :
 - formarea corpusculului LE – se datorează conversiei nucleului
leucocitelor in vitro în mase rotunde, omogene sub acţiunea factorului LE
(Ac anti DNA d.c. de tip IgG)
- formarea rozetei LE – apare prin dispunerea de jur împrejurul
corpusculului LE a PMN-urilor
- celula LE (Hargraves) – una din PMN-uri fagocitează corpusculul LE,
care apare ca o masă rotundă centrală, iar nucleul este împins la periferie.
2) Tiroidita Hashimoto :
Apare la femei în jurul vârstei de 40 ani şi se caracterizează prin prezenţa
în circulaţie a unor Ac anti-tiroidieni şi un răspuns imun celular (RIC) împotriva
ţesutului tiroidian.
AutoAc sunt : Ac anti-peroxidază microsomală, Ac anti-tireoglobulină şi
Ac anti-receptor TSH. RI se caracterizează prin activarea celulelor T CD4+ care
recrutează celulele B autoreactive, ce sintetizează auto Ac şi celule T CD8+,
care atacă şi distrug ţesutul tiroidian.
Macroscopic, glanda este mărită simetric, încapsulată, de consistenţă
cauciucată, culoare galben-maro pe secţiune cu un vag aspect nodular.
Microscopic se constată : infiltrat limfo-plasmocitar abundent, cu
aranjament folicular limfoid, atrofia foliculilor tiroidieni, metaplazia oxifilică a
epiteliului folicular, cu apariţia unor celule mari cu citoplasmă oxifilică,
granulară (mitocondrii) şi nucleu central, bizar, uneori atipic (celulele Hurthle
sau Askanazy).
3) Sindromul Sjogren :
Este o boală autoimună caracterizată prin : xerostomie (uscăciunea gurii)
şi keratoconjunctivita sicca (uscăciunea ochilor). Apare la femei între 30 – 60
ani, se asociază cu HLA B8 şi HLA-DR3 şi implică o RHS III.
Bolnavii prezintă autoAc anti SS-A (Ro) şi anti SS-B (La), creşterea IgA,
β2-microglobulinei şi lizozimului în salivă şi infiltrat limfocitar masiv cu celule
T CD4+ în glandele lacrimale şi salivare. Histopatologic infiltratele limfoide
distrug lobii glandulari, dar nu şi ductele excretorii, care devin dilatate şi pline
cu detritusuri celulare. În stadiile tardive, glandele se atrofiază, şi pot fi înlocuite
cu ţesut fibros hialinizat.
Afectările extraglandulare sunt :
- pulmonare – atelectazii, bronşiectazii, infecţii recurente prin secreţia unui
mucus vâscos ce obstruează lumenul bronşiilor
- gastro-intestinale – gastrita cronică atrofică şi esofagite
- ciroză biliară primitivă
- nefrită interstiţială şi tiroidită cronică
Sindromul Sjogren se asociază cu un risc crescut de apariţie a limfomelor
maligne non-Hodgkin cu celule B (de 40 de ori).
4) Polimiozita şi dermatomiozita :
Sunt miopatii cronice inflamatorii, care împreună cu miozita cu corpi de
incluzie (inclusion body myositis = IBM) alcătuiesc un grup de boli musculare
autoimune.
Apare la orice vârstă, de 3 ori mai frecvent la negri, de 2 ori mai frecventă
la femei, se asociază cu HLA-DR3, HLA-DQ şi implică o RHS III. În
dermatomiozită predomină RIU, în polimoizită predomină RIC.
Bolnavii un Ac anti Jo-1 (împotriva unei rRNA sintetaze) comun ambelor
afecţiuni. În polimiozită apare un Ac specific anti-SRP, iar în dermatomiozită
Ac anti Mi-2 (împotriva unei proteine nucleare).
Histopatologic se constată în ambele afecţiuni degenerescenţa vacuolară,
necroza fibrelor musculare şi infiltrat inflamator limfo-plasmocitar şi
macrofagic. În schimb, în dermatomiozită infiltratul limfocitar este cu celule
CD4+ şi celule B, este perivascular şi interstiţial, fără invadarea fibrelor
musculare; în polimiozită, infiltratul limfocitar este cu celule CD8+ şi
înconjoară fibrele musculare, cu invazia lor.
Cei mai afectaţi sunt muşchii coapselor şi braţelor (bolnavul nu poate să
urce scările şi nu se poate pieptăna) şi muşchii flexori ai cefei (nu poate să ridice
capul de pe pernă). Muşchii globilor oculari nu sunt afectaţi niciodată. Clinic,
diagnosticul este sugerat de : ariile musculare afectate, alterarea traseului EMG,
creşterea CPK-MM şi aldolazei serice.
Polimiozita şi dermatomiozita sunt de obicei sindroame paraneoplazice,
asocierea cu un neoplasm fiind evidentă la bărbaţii peste 50 ani, din care ¾ au
un cancer deja diagnosticat sau îl vor face în cel mult 1 an. Cele mai multe
tumori sunt pulmonare, colonice şi gastrice la bărbaţi, sân, ovar şi uter la femei.
Prognosticul este mai bun la copii decât la adulţi şi mai favorabil în
dermatomiozită care răspunde la tratament cu corticosteroizi.