Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
„Nicolae Testemiţanu”
Catedra de Dermatovenerologie
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
-Chișinău 2021-
I. DATELE DE PAȘAPORT
Numele şi prenumele: Frunze Ana
Vîrsta: 17 ani
Sexul: F
Adresa: Raionul Călărași, satul Sadova
Ocupația: elevă
DIAGNOSTIC:
-La internare:
Eczemă endogenă. Dermatită atopică a adultului. Perioada subacută.
-Clinic:
a) de bază: Eczemă endogenă. Dermatită atopică a adultului. Perioada subacută.
b) complicaţii: nu prezintă
c) boli intercurente: nu prezintă
II. ACUZE:
Pacienta prezintă acuze la erupții la nivelul pliurilor mari și anume la nivelul fosei cubitale,
asociate cu prurit intens. De asemenea, pacienta suferă de accese de hiperhidroză, xeroză
cutanată și tulburări vizuale.
V. STAREA GENERALĂ.
Starea generală: normală
Conștiința: clară, orientată în timp și spațiu
Poziția: nu este forțată
Facies: obișnuit
Constituția: normostenică. IMC=20
Tegumentele, mucoasele și anexele pielii: tegumentele palide, foarte uscate, la nivelul plicilor
flexorii plăci eritemato-edematoase, zemuinde, eroziuni multiple, descuamare periferică.
Mucoasele roze, umede. Părul uscat și mat, friabil.
Țesutul celuloadipos: normal dezvoltat
Edeme: absente
Ganglionii limfatici: nu sunt măriţi în volum, indolori la palpare.
Capul: proporționalitatea păstrată, puncte dureroase la apăsarea pe regiunile anterioare ale feței
maxilară si frontală, sinusurilor si apofizelor mastoide nu se determină.
Gîtul: este propoțional. Se atestă lipsa deformațiilor în această regiune. Pulsația patologică
arterelor carotide și turgescența venelor jugulare nu au fost observate.
Mușchii: tonusul muscular normal.
Oasele: fără modificări patologice.
Articulațiile: fără modificări patologice.
1. Sistemul respirator:
Acuze: neagă
Inspecție: Tipul respiraţiei – respiraţia este de tip toracic, ritmică; ambele hemitorace participă
uniform în actul de respiraţie. Numărul de respiraţii este 18/min; Cutia toracică este simetrică.
Deformări nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sunt păstrate, uniforme de ambele
părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Palpare: Cutia toracică elastică, rezistenţa păstrată. Locuri dureroase nu se determină. Vibraţiile
vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Percuție: Percuţia comparativă – percutor sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace;
2. Sistemul cardiovascular:
Acuze: neagă
Inspecție: Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se determină; Pulsaţia
în regiunea inimii şi epigastrului – negativă; Venele jugulare – nu se determină pulsaţie
patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente
de vene dureroase sau mărite in volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Palparea: La palpatrea şocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stânga, cu 0,5 cm lateral
de linia medio-claviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2cm, înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină. Pulsul pe artera radială: frecvenţa –100 b/min, ritmic, plin, rezistenţă – moderată.
Auscultatia: La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 124/80 mmHg.
FCC –78 b/min.
3. Aparatul digestiv:
Acuze : Nu prezintă
Inspecție : Limba este umedă, curată; abdomenul de o formă obişnuită, simetric.
Palpare :abdomenul este moale, indolor la palpare. Lipseşte defansul muscular şi simptomul
Şciotkin – Blumberg negativ.
Percuție : La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: Peristaltica păstrată, garguiment intestinal moderat
Ficatul:
Inspecţia: Modificări la inspecţie din partea ficatului nu se determină.
Palpaţia: Marginea ficatului rotungită, netedă, la rebordul costal
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculară – 9 cm; pe linia
mediana anterioara– 8 cm; pe rebordul costal– 7 cm.
4. Sistemul urinar:
Acuze : nu prezintă
Inspecție : edeme absente
Palpare : fără particularități (rinichii, vezica urinară nu se palpează)
Percuție : Simptomul Giordani: bilateral este negativ;
5. Sistemul hematopoietic:
Acuze:Nu prezintă acuze
Palparea oaselor(regiuni dureroase): nu se atestă regiuni dureroase la palparea oaselor.
Putem determina prezența a 4 criterii majore: prurit, evoluție cronică- recidivantă, localizarea
topografică a leziunilor la nivelul suprafețelor flexorii, istoric personal și familial de atopie și
mai multe criterii minore: xeroză, hiperhidroză, paliditate, păr uscat și mat, reducerea acuității
vizuale, ceea ce este suficient pentru a stabili diagnosticul de: : Eczemă endogenă. Dermatită
atopică a adultului. Stadiul subacut.
VIII. Planul de investigații și rezultatele preconizate
Diagnosticul se stabilește clinic în baza asocierii a 3 criterii majore și 3 minore.
Investigațiile sunt opționale:
Hemoleucograma- poate determina eozinofilie
Imunograma – nivel Ig E crescut
Prin scratch test demonstrarea reacției cutanate de tip I , mediate prin IgE- specifice pentru
dermatita atopică
Examenul oftalmologic- pentru a determina cauza tulburărilor de acuitate vizuală;
cheratoconjunctivita și cheratoconusul sunt criterii minore care completează diagnosticul de
dermatită atopică.
Tratatament medicamentos