DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

NEAGOE ANCUTA-DANIELA
Subsemnatul/a: ...........................................................................................................................domiciliat/ă
Jud. Arges, Serboeni, str. Strada nr. 110, cod postal 117178
în: ....................................................................................................................................................................

............................................................................... cu reședința în fapt

Jud. Arges, Serboeni, str. Strada nr. 110, cod postal 117178
în: .....................................................................................................................................................................
16.09.1987 Serboeni
născut/ă în data de: .......................................................în localitatea ............................................................

declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în
declarații, următoarele:
Targu Jiu
- spațiul locativ situat în localitatea.........................................................., județul/sectorul ...............
Gorj 9 Mai 56
........................................., strada ..............................................................., nr. ...............................,
56 1 32
bl. ......................, sc. ........................, et. ......................., ap. ............... pentru care solicit încheierea
contractului îl dețin în calitate de:

 proprietar  coproprietar  unic moștenitor  comoștenitor  soț

 chiriaș  beneficiar de rentă viageră

 altele (vă rugăm specificați).........................................

- nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului, iar în cazul în
care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea
actualizării declarației, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin
acord tacit.

Data, Semnătura,
26.01.2022