Ocluzia intestinală

Obstructia intestinala mecanica acuta este una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut
si apare in principal ca urmare a aderentelor dupa interventii chirurgicale, cancerului sau
herniilor abdominale. Se prezinta frecvent cu greata, varsaturi, dureri abdominale colicative si
distensie abdominala. Desi rara, endometrioza intestinala poate fi o cauza de ocluzie intestinala,
in special la pacientele tinere aflate la varsta reproductiva. Implicarea ileonului terminal (ultima
portiune a intestinului subtire) este si mai rara, insa trebuie intotdeauna luata in calcul in
diagnosticul diferential al ocluziei de intestin subtire la femeile fertile. Diagnosticul si
tratamentul prompt prin laparotomie exploratorie de urgenta permite evitarea complicatiilor
serioase posibile ale unei ocluzii intestinale netratate. Diagnosticul definitiv poate fi pus doar pe
baza examenul histopatologic. Este esentiala excluderea unui cancer intestinal, iar atunci cand
exista dubii, trebuie efectuata rezectia intestinala oncologica.

Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurg, a operat cu succes in Spitalul Regina Maria
Brasov o femeie tanara cu ocluzie de intestin subtire cauzata de endometrioza ileala. S-a optat
pentru o interventie limitata avand in vedere varsta tanara a pacientei si absenta semnelor clinice
si imagistice de cancer.

Pacienta in varsta de 41 de ani cu un istoric de endometrioza ovariana s-a prezentat la camera de

garda a Spitalului Regina Maria Brasov cu simptome si semne de ocluzie de intestin subtire.
Pacienta prezenta de 2 zile dureri abdominale care s-au inrautatit, devenind din ce in ce mai
intense, asociate cu greata, varsaturi si absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale.

„Primele simptome – intepaturi in stomac – au aparut dupa-amiaza. Initial, le-am pus pe seama
pranzului mancat. Pe masura ce trecea timpul, durerile abdominale si starea de greata s-au
intensificat. Cu cateva pastile am crezut ca rezolv problema, dar totul a devenit mult mai intens
pe parcursul noptii. Spre dimineata au aparut si varsaturile.

Cand nu am mai putut suporta durerile, m-amprezentat la Camera de Grda pentru Adulti a
Spitalului Regina Maria Brasov. Erau deja 24 de ore de la aparitia primelor simptome.

In urma investigatiei RMN medicul chirurg a putut concluziona ca durerile erau cauzate de o
ocluzie intestinala foarte riscanta care necesita o operatie urgenta.”   - isi aminteste pacienta
debutul bolii.

In ciuda diagnosticului de ocluzie intestinala confirmata de investigatia imagistica (RMN

abdomino-pelvin cu substanta de contrast), pentru ca simtomatologia s-a remis partial

in urma tratamentului initiat la Camera de Garda, pacienta a refuzat internarea si a parasit spitalul
pe propria raspundere.

„Pentru ca tratamentul perfuzabil initial la Camera de Garda a dat rezultate, in sensul ameliorarii
durerilor, am refuzat internarea si am parasit spitalul pe propria raspundere crezand ca totul va
trece cutratament medicamentos. Nu dupa mult timp, durerile au reaparut, astfel ca m-am
reintors la spital pentru operatie” -  relateaza pacienta tergiversarea operatiei recomandate.

In cursul noptii, la doar cateva ore, pacienta a revenit cu simptomatologie exacerbata si a fost
internata in Spitalul Regina Maria Brasov. In urma evaluarii multidisciplinare a cazului,
impreuna cu echipa ATI, s-a hotarat temporizarea interventiei chirurgicale si initierea terapiei de
reumplere volemica si reechilibrare hidroelectrolitica necesare din cauza ca pacienta era in
ocluzie intestinala de mai bine de 48 de ore.

Dupa pregatirea preoperatorie adecvata, s-a intervenit chirurgical practicandu-se laparotomie

exploratorie. Intraoperator, s-a observat la nivelul ileonului terminal (ultima portiune de intestin
subtire) un obstacol endoluminal (in interiorul intestinului) care determina in amonte anse
intestinale mult destinse.

De-a lungul teritoriului de vascularizatie a arterei mezenterice superioare s-au observat multipli
ganglioni limfatici mariti ca urmare a unei reactii inflamatorii. La inspectia cavitatii abdominale
nu s-au decelat alte leziuni sechelare, cu toate ca in antecedente, pacienta suferise o interventie
chirurgicala pentru focare endometriozice la nivelul ovarului.
 
Avand in vedere certitudinea ca formatiune tumorala din interiorul intestinului subtire nu are
aspecte imagistice care sa pledeze pentru un proces malign (canceros), s-a luat decizia realizarii
unei rezectii segmentare de intestin subtire cu reimplantarea ileonului la nivelul cecului. S-a
optat pentru o interventie limitata avand in vedere varsta tanara a pacientei si absenta semnelor
clinice si paraclinice de cancer.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila. Datorita dezechilibrelor hidroelectrolitice severe,

recuperarea postoperatorie a pacientei a necesitat terapie suportiva prelungita.

Pacienta a prezentat pleurezie (acumulare de lichid in cavitatea pleurala, in jurul plamanilor)

bilaterala care insa s-a remis cu tratament conservator, nefiind nevoie de terapie invaziva.
Pacienta s-a mobilizat din ziua operatiei, iar tranzitul intestinal s-a reluat din ziua a treia.
Pacienta s-a externat fara complicatii postoperatorii in a 5-a zi, iar ca urmare a interventiei
limitate, s-a reusit recuperarea ad integram.

Particularitatea cazului:

 Rezultatul histopatologic a evidentiat prezenta unui focar de endometrioza la nivelul

peretelui ileonului.

 Acest tip de implantare endometriozica exclusiv intestinala este cu atat mai rar cu cat
majoritatea cazurilor de endometrioza ileala sunt insotite si de alte focare endometriozice
la nivelul pelvisului.

Endometrioza
Endometrioza este o afectiune frecventa de cauza necunoscuta, care apare in special la femeile
de varsta reproductiva si este definita prin prezenta de tesut functional endometrial in afara
uterului. In mod normal, tesutul endometrial (stratul care captuseste interiorul uterului) se gaseste
doar in cavitatea uterina. Endometrioza este o boala caracterizata prin localizarea extrauterina a
tesutului endometrial.

4-17% dintre femeile de varsta reproductiva sufera de endometrioza. Apare mai frecvent in
decadele 3 si 4 de viata. Pacientele devin simptomatice sub influenta stimularii hormonilor
ovarieni. 50% dintre femei prezinta dureri pelvine, dismenoree (durere menstruala), dispareunie
(durere in timpul actului sexual) si infertilitate. Endometrioza este o cauza frecventa de
infertilitate, aproximativ 40% dintre pacientele infertile prezinta aceasta afectiune.

Cauza endometriozei ramane necunoscuta si controversata. Exista diverse teorii, dar in prezent
cea mai larg acceptata teorie este cea a menstruatiei retrograde prin trompele uterine care
determina implantarea si cresterea tesutului endometrial pe suprafata organelor extrauterine.
Totusi, aceasta teorie nu explica cazurile rare de endometrioza intestinala.

Desi endometrioza este localizata in cea mai mare parte in ovare (55–75%), focarele ectopice de
endometrioza pot fi observate si la nivelul trompelor uterine, fundului de sac Douglas,
ligamentelor largi si rotunde ale uterului, cavitatii peritoneale, aderentelor dupa operatiile
anterioare, ombilicului, vaginului, tractului gastrointestinal, sanilor, plamanilor si chiar a ochilor.

Endometrioza intestinala - o cauza rara de ocluzie intestinala

Localizarea gastrointestinala este rara (3-37%). Implicarea diferitelor segmente intestinale

variaza larg in literatura de specialitate, explicatia fiind ca endometrioza intestinala este frecvent
gasita accidental in urma interventiei chirurgicale. Focarele endometriozice gastointestinale se
intalnesc indeosebi la nivelul colonului sigmoid si al rectului (70%). Interesarea intestinului
subtire reprezinta mai putin de 7% din endometrioza gastrointestinala, iar localizarea exclusiva la
nivelul ileonului terminal fiind si mai rara (1-7% dintre cazuri).

In general, endometrioza intestinala este asimptomatica. In cazuri rare, poate cauza ocluzia
intestinala completa care sa necesite tratament chirurgical de urgenta. Ocluzia intestinala apare in
mai putin de 1% dintre cazurile de endometrioza intestinala si afecteaza de obicei colonul
rectosigmoid. Endometrioza ileonului terminal este o cauza rara a ocluziei intestinale, variind
intre 7 - 23% dintre toate cazurile cu afectare intestinala.

Incidenta rezectiei intestinale pentru ocluzie intestinala este de 0.7% in randul pacientelor tratate 
chirurgical pentru endometrioza abdomino-pelvina.

Desi endometrioza este frecventa in cazul femeilor de varsta fertila, simptomele endometriozei
sunt adesea nespecifice, ceea ce o face dificil de diagnosticat. Endometrioza gastrointestinala se
prezinta cu episoade semnificative de durere abdominala, distensie abdominala, tenesme,
constipatie si diaree. Diagnosticul preoperator ramane neclar din cauza asemanarilor clinice cu
alte cauze de obstructie a intestinului subtire, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, colita
infectioasa si ischemica si tumorile maligne.
Diagnosticul definitiv poate fi pus doar pe baza examenului histopatologic dupa interventia
chirurgicala.

Desi rara, endometrioza intestinala trebuie sa fie intotdeauna luata in calcul in diagnosticul
diferential al ocluziei de intestin subtire la femeile aflate la  varsta reproductiva. Daca se
suspecteaza endometrioza intestinala, se recomanda efectuarea unui RMN preoperator la nivelul
intestinului subtire. Este esentiala excluderea unui cancer intestinal, iar atunci cand exista dubii,
trebuie efectuata rezectia intestinala oncologica.