CONSULATUL GENERAL AL /AMBASADA Tel: ...

ROMÂNIEI Fax: ...

LA______________________________ E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:____________
Data:_________________
Dată în faţa mea,
consul,
__________________
azi, _____________
_________________
(semnătura)
Taxa: gratuit

D E C L A R A Ţ I E1

Subsemnata (Mama) ___________________________________________________,

fiica lui __________________________ şi a _________________________, născută la data de
________________, în localitatea _____________________, identificată prin paşaportului/C.I.
_______________________________, având codul numeric personal
__________________________ declar că domiciliul meu este în localitatea
_________________, str. _________________, nr. _________________, bl.
_________________, ap. _________________, judeţ/sector _________________, ţara
_________________.

Completarea prezentei declaraţii cu date care nu corespund realităţii constituie

infracţiune de fals în declaraţii, prevăzută şi pedepsită de art. 326 din Codul Penal.

Data___________________ Semnătura, ____________

1
Se completează numai în cazul în care părinţii se legitimează cu paşaport (românesc/străin).