CONSULATUL GENERAL AL /AMBASADA Tel: ...

ROMÂNIEI Fax: ...

LA______________________________ E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:____________
Data:_________________

Dată în faţa mea,

consul,
__________________
azi, _____________
_________________
(semnătura)
Taxa: gratuit

DECLARAŢIE

Subsemnatul/a _____________________________________________________,
fiul/fiica lui _________________________ şi al/a _________________________,
născut/ă la data de ________________, în localitatea _________________________, țara
______________________, identificat/ă prin paşaportului/C.I. ____________________,
având codul numeric personal __________________ declar pe proprie răspundere că
naţionalitatea copilului este ___________________ şi solicit completarea rubricii
aferente în actul de naştere.

Am luat cunoştinţă că, în cazul completării prezentei declaraţii cu date care nu

corespund realităţii, aceasta constituie infracţiune de fals în declaraţii, prevăzută şi
pedepsită de art. 326 din Codul Penal.

Data___________________ Semnătura, ____________