Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS 02-Tumori Hipofizare
CURS 02-Tumori Hipofizare
Hipofiza:
-prin tija:
1.Sistemul port hipotalamo hipofizar
-sistemul port contine artere si vene si permite ca secretia de la hipotalamus sa ajunga la hipofiza;
-hipotalamusul – hormoni stimulatori pt adenohipofiza = releasing hormones RH/ Liberine si
hormoni inhibitori adenohipofizari;
-exista si circulatie inversa – hh de la hipofiza ajung la hipotalamus;
(se explica mecanismele de feedback)
2.Tractul nervos hipotalamo-hipofizar
-format din axonii unor neuroni care se gasesc in nucleii supraoptic si paraventricular; acesti nuclei
sintetizeaza hormoni:
*O parte din axoni se termina in eminenta mediana, o parte merg la neurohipofiza;E important locul
in care e afectata tija;
ex. daca leziunea e foarte aproape de hipofiza poate sa apara un diabet insipid Partial, cu cat
leziunea e mai sus, poate sa existe un diabet insipid Total (pt ca afecteaza si fibrele care merg in
eminenta mediana);
HORMONII HIPOFIZARI:
PRO-OPIOMELANOCORTINA (POMC)
-precursor, (lant de sute de aminoacizi) – in fct de enzimele care actioneaza pe aceasta structura se
poate forma: ACTH,MSH, beta-endorfine (contin deci o bucata care poate manifesta afectiuni
aseamanatoatre; ex. ACTH actiuni asemanatoare cu MSH – stimularea pigmentarii))
MSH
-stimuleaza pigmentarea; melanocite;
ACTH
-productia de ACTH e stimulata de CRH (Corticotrop Releasing Hormone)
-principalul rol: stimularea corticosuprarenalei
-stimuleaza productia de cortizol (merge pe glucocorticoizi); stimuleaza de asemenea androgenii
corticosuprarenalieni;
-are efect si pe zona glomerulara –care secreta mineralocorticoizi; efectul nu e direct; sistemul
renina-angiotensina-aldosteron – mecanismul de reglare a productiei de aldosteron;
-in conditiile in care nu exista deloc ACTH, e distrusa complet hipofiza – in timp se hipotrofiaza
CRS
-ACTH in cantitate mare are efect de Hiperpigmentare, o lipsa de ACTH – depigmentare;
GONADOTROPII – FSH, LH
-pe testicul:
FSH – stimuleaza dezvoltarea testiculara si cresterea tubilor seminiferi – stimuleaza
spermatogeneza; (*inhibina; cand nu exista inhibina,FSH e foarte mare)
LH – stimuleaza secretia de testosteron;
-pe ovar:
FSH – stimuleaza foliculogeneza;(folicul primordial – folicul dominant de Graaf)
LH- stimuleaza ovulatia; (ca urmare a ovulatiei se transforma foliculul de Graaf in corp progestativ
–LH e cel care stimuleaza formarea acestuia;!Corpul progestativ secreta estrogeni si progesteron)
*Toti tropii au doua actiuni: o actiune de trop – creste glanda tinta si o actiune prin care stimuleaza
secretia hormonala;
*TSH, ACTH si Gonadotropii actioneaza pe niste organe tinta, pe alte glande, acelea secreta hh si
asa apar manifestarile; exista 2 tipuri de manifestari – ex. O manifestare strict legata de ACTH
(hiperpigmentarea/depigmentare) si manifestari care merg pe secretia de cortizol;
PROLACTINA
-actioneaza in principal pe san – stimuleaza secretia lactala; e obligatoriu sa existe san sub influenta
estrogenilor si sa poate sa formeze; estrogenii stimuleaza secretia de prolactina;
-reglarea la nivel hipotalamic e inhibitorie data de dopamina (inhibata de dopamina);
-inhiba gonadotropii
(asa se explica cum o fetita – prolactinom prepubertal – din cauza efectului pe care il are prolactina
in exces de a bloca gonadotropi - are amenoree;nu are sani;
-exista receptori pt prolactina si la nivelul ovarului, os (se asociaza cu osteoporoza);
*Daca este afectata tija, avem deficit de TSH, MSH, GH, gonadotropi, ACTH. Va fi in plus
prolactina, pt ca nu mai vine dopamina de sus; iar in fct de nivelul la care e afectata tija, se poate
asocia pe langa insuficienta globala hipofizara si diabet insipid central;
Clasificarea tumorilor hipofizare:
Date generale:
-15% din neoplaziile intracraniene;
-adenoamele hipofizare sunt destul de frecvente;
-e cea mai frecventa leziune care apare intr-o sa turca (structura osoasa care contine hipofiza);la
acest nivel mai pot aparea:
• chist subarahnoidian care herniaza in saua turca (patrunde in saua turca,iar din cauza
presiunii permanente a LCR o mareste si devine o sa balonizata)
• pot exista anevrisme la acest nivel (pe aici iese carotida interna, intracavernoasa)
• craniofaringiom (tumora din resturile epiteliale ale pungii Rathke;e o dizembrionara)
• gliom de nerv optic
-pot sa fie adenoame monoclonale -secreta un singur tip de hormon; pot sa fie policlonale -secreta
mai multe tipuri de hormoni;
-pot sa fie clinic mute/silentioase dpdv functional adica nu exista expresie nici de exces de hormoni
hipofizari, nici de un deficit; poate fi descoperita intamplator la un RMN;
a)legate de marimea tumorii (mica – nu va avea manifestare de masa tumorala; mare- manifestari
de masa)
*Se poate stii exact tipul de adenom hipofizar numai daca se face o caracterizare imunocitochimica
-evidentierea retelei de reticulina- bine organizata in hipofiza N, si total dezorganizata daca exista
un adenom hipofizar;
*Exista adenoame hipofizare care sunt formate din celule nefunctionale – in mom in care se face
imunocitochimia nu se gasesc granule pt nici un tip de hormoni, rar;
*cel mai agresiv cancer din patologia endocrina este cancerul tiroidian nediferentiat;
Hipotalamici
Productie in exces a GH-RH sau CRH
Activare a receptorilor
Deficit de dopamina
Hipofizari
Mutatii ale transductorilor semnalului (de ex. gsp,CREB)
Activarea unor oncogene (de ex. PTTG; ras; p27)
Efect paracrin intrapituitar al hh hipotalamici (GHRH, TRH)
Pierderea functiei unor gene supresoare tumorale (11q13; 13)
*Factori genetici: fie oncogene - proliferare celulara anarhica, fie factori inhibitori;
Factori De mediu
-Estrogeni (implicati in aparitia si dezoltarea unor tipuri de adenoame h, dar mai ales a
prolactinoamelor;!dozarea de prolactina; daca o femeie are amenoree nu i se da estrogeni pana nu se
dozeaza prolactina!!! )
-Iradiere – poate sa fie cea care sa declanseze o mutatie pe gene si sa explice aparitia unui adenom
hipofizar;
Periferici
Insuficienta glandelor tinta (ovar, tiroida, suprarenale)
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR!
-un pac care are adenom hipofizar – in fct de cum e adenomul poate sa aiba un tip de manifestari
legate de sindromul tumoral, de marimea tumorii; in mom in care creste tumora va da fen de
compresie, iar la exam clinic poate sa existe semne/simptome care sa sugereze existenta unei
tumori/adenom hipofizar la nivelul seii turce – cerem investigatii;
Poate sa fie apara:
-compresie pe chiasma optica – apare hemianopsie, poate sa apara si edem papilar;poate sa faca si
atrofie pe unul din nervii optici;
-sinusul cavernos(situat in lateral) - in care se afla carotida interna intracraniana – poate sa fie
afectata – anevrism – afectare sa turca; tot in sinusul cavernos – exista nucleii pt nervii cranieni
oculomotori III,IV,VI; afectarea nervului III – ptoza palpebrala, strabism divergent si midriaza;
-in fct de marimea tumorii – trebuie sa fie un macroadenom (adica peste 1 cm) (microadenomul
sub 1 cm) – poate sa dea un anumit tip de amnifestari:
o defectul de tract optic, pt ca exista chiasma optica superior – defecte de camp vizual superior
sau bitemporal, cecitate, scaderea perceptiei culorii rosu, scotom in CV;
o cand tumora e f mare si depaseste cu mult saua si ajunge la nivel hipotalamic : -disfunctia
SN autonom, afectare apetit (fie nu mananca deloc si e casectic, fie mananca prea mult si apare
obezitatea hipotalamica), modificare aport lichidian (depasteste tija cu mult - afectare nucleii
supraoptic si paraventric – poate sa apara diabet insipid cu poliurie si polidipsie), modificarea
reglarii temp, modificarea ritmului somn-veghe;
*-diplopia din oftalmopatia Graves – muschii din exteriorul GO sunt infiltrati, nu se mai relaxeaza
si nu se contracta cum trebuie, rezulta miscarile GO sunt asinergice; ii acopar un ochi si vede bine,
cu ambii vede dublu;
-afectarea centrala a unuia dintre oculomotori – ii acopar un ochi, vede tot dublu;
Paraclinic:
Diagnosticul Diferential:
(cu masele paraselare)
- chiste (se vede la RMN,CT)
- malformatii si hamartoame(=malformație congenitală cu aspect tumoral)
- tumori de alt tip (craniofaringiom! -e cea mai frecventa tumora la copil;exista si la
adulti;manifestarile apar cand creste f mult si comprima chiasma optica sau tija; gliom;
meningiom; metastaze rar, de la san si de la prostata;
- anevrisme, histiocitoza X, hipofizita (=afectiune a tijei in principal sau a HT; boala
autoimuna, tija de la 2 mm poate ajunge de 6 mm sau mai mare), sarcoidoza;
*Dg cel mai important, de certitudine, daca a fost operat – anatomia patologica.
ACROMEGALIA
*dureaza un minim de 10 ani pana se diagnosticheaza;modificari extrem de lente;sesizare mai grea;
F mai repede ca B;
*peste 50% din celulele hipofizare sunt cu secretie de GH; structura aseamanatoare cu
prolactina,contine un nr mare de aminoacizi;
- Hipofiza secreta GH; la nivel hepatic exista receptori pt GH si apare secretia de IGF1;
- daca nu exista receptori pt GH/ nu exista GH, IGF1 e foarte mic; insa daca exista un GH
intr-o cantitate foarte mare, IGF1 va fi intr-o cantitate foarte mare pt varsta, sex;dozare;
Efectele GH:
-care merg prin intermediul IGF crescute – crestere somatica generala (stimulare trofica si
functionala)
*asa se explica de ce un pacient care are acromegalie poate sa aiba cord,colon mai mare,tegumente
mai groase, mai multe glande sudoripale si sebacee, iar pielea lui e unsuroasa si transpirata, limba
ceva mai mare etc.
+ cresterea functiilor condrocitare – in mod fiziologic stimuleaza cresterea liniara; asa se explica in
conditiile in care apare un GH crescut prepubertar va fi gigant; daca secretia de GH e
postpubertala, dupa ce s-au inchis cartilajele de crestere ingroasa osul si rezulta modificari maini,
picioare, nas, mandibula;
-Efecte metabolice:
-la niv hepatic stimuleaza gluconeogeneza –complicatie care poate sa para: diabet zaharat secundar
-la niv tes adipos stimuleaza lipoliza – cresterea AG liberi
-la nivel muscular creste sinteza de proteine si creste masa slaba
Cum arata?
- prognatism mandibular – dintii de jos mult mai in fata; nu poate manca ok, nu mesteca ok
- spatii intre dinti
- se mareste piramida nazala
- are piele mai multa, cutis girata (piele in exces la nivelul capului, posterior)
- riduri, falduri cutanate pe frunte
- maini mari, picioare mari
- macroglosia – apnee de somn
- creste cordul - cardiomiopatie dilatativa (cauza de mortalitate mai crescuta)
- HTA;o multime de complicatii daca nu sunt tratati la timp
*Ex caz: pacient care acuza tulburari de vedere; prognatism mandibular, modificari fizionomie,
crestere nr la pantofi, palarie etc. - Acromegalie
o !! screening IGF1 - o singura dozare, nu e greu de facut, dar tb sa fie un laborator bun si sa
dea valorile normale pt varsta si sex – valoare crescuta a IGF pt varsta si sex;
o Obligatoriu Test de supresie daca gasesc un GH bazal mare – Test de toleranta la glucoza
orala TTGO (sau Hiperglicemie provocata/ OGTT (oral glucose tolerance test))
-pacientul primeste glucoza dizolvata in 300 ml apa,inainte sa fie dozarea facuta i se ia bazal GH si
glicemia;
-bea, apoi la 30 min, 60 min, 120 min, se dozeaza si glicemia si GH;
-tb sa am val mare a glicemiei; la 2 ore valoarea maxima normala a glicemiei e de 140; peste 140-
200 la 2 h = toleranta scazuta la glucoza;
-in mod N la o persoana la care creste glicemia, scade GH (sub 1 nanogram)
-!!!GH mult peste 1 nanogram/ml (se poate spune ca e acromegalie in evolutie)
*Alt test (daca nu se poate face OGTT, de ex. daca are DZ, sau toleranta scazuta la glucoza,sau are
glicemia a jeune inadecvata):
o Media GH pe 24 h
- 4 probe la interval de 4 h
- media daca depaseste 2,5 ng/ml inseamna ca exista celule care secreta autonom hh de crestere
*fiziologic glucoza inhiba GH; dar si somatostatina inhiba fiziologic GH – de ce nu se face test la
somatostatin (octreotid -tratament)? Pentru a se diferentia N de patologic; somatostatinul inhiba GH
si la o persoana N si la un pacient cu acromegalie; nu se poate folosii ca test; OGTT - se vede f bine
limita;
Diagnostic dif.:
-cu lipodistrofie, mixedem, prognatism;
PROLACTINOMUL
-La barbat – simptomatologie saraca – disfunctii sexuale legate de deficitul de androgeni, reducerea
libidoului, infertilitate; vin cu macroadenoame.
(*discft sexuale la B – cauze vasculare; disfct erectila cu multi ani inainte de un AVC)
-daca prolactina = peste 100 nanogr/ml ( echivalent 6 000 de micromoli) + adenom hipofizar
neuroimagistic + excludere alte cauze –aproape cert prolactionom;
-daca Prolactina = 40 nanogr/ml + adenom mare – foarte probabil nu e prolactinom, creste PRL din
cauza compresiei pe tija a adenomului;
*Corelatie intre dimensiunea tumorii si nivelul de PRL – cu cat e mai mare, cu atat mai multa PRL.
- afectarea tijei hipofizare – cresterea tumorii, traumatism, postoperator (nu mai ajunge
dopamina si poate aparea hiperprolactinemie);
- hiperprolactinemie reflexa , dupa ce si-au scos ghips sau dupa zona zoster;
Adenomul gonadotrof
-care secreta FSH sau LH;
-dozari de subunitati alfa; daca sunt valori f mari se poate banuii adenomul;
- sunt heterogene
- nu este pusa in evidenta o activitate crescuta biologica a hormonilor anteriori hipofizari, deci
fara manifestari clinice;
- dozam: IGF1, TSH si hh tiroidieni, ACTH si cortizol, FSH si estrogen/testosteron si toate
sunt in limite N, dar exista la RMN adenom hipofizar; atunci se poate afirma – adenom hipofizar
clinic nefunctional;
- 10-15% din adenoamele hipofizare; descoperite incidental
Incidentaloame hipofizare:
- tumora hipofizara descoperita incidental , pe un CT sau RMN efectuat pt o alta patologie
(cel mai frecvent cefalee), fara suspiciune sau simptome clinice asociate si care asociaza o evolutie
benigna;sunt destul de frecvente;
Abord
-transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse)
sinus sfenoidal – sa turceasca – hipofiza (nu lezeaza chiasma optica)
Complicatii postop:
- hemoragie
- rinoree cu LCR
- meningita
- diabetul inspid – cea mai frecventa
- SIADH - secretie inadecvata de ADH; tranzitor
- hipopituitarism dar in procent mai mic decat de la radioterapie
ACROMEGALIE
- daca operatia nu a fost un succes ( de electie chirurgia transfenoidala); pot sa ramana resturi,
cu secretie autonoma;
- tratament a la long
PROLACTINOM
Obiective:
o oprire galactoree si normalizare ciclu menstrual
o normalizare valori PRL
o dispare tumora
c)Radioterapia
Tipuri:
-conventionala normovoltata (keV)
-supravoltata (accelerator liniar)-MeV
-neconventionala: particule grele (He)
-interstitiala (Au 198,Ytriu 90)
-tehnici de inalta precizie: radioterapia stereotactica, gamma knife
*radioterapia hipofizara poate fi incriminata ca un factor pt aparitia altor tipuri de tumori craniene;
*pacientii iradiati – rata a mortalitatii mai mare decat cei neiradiati
*radiochirurgie stereotactica
o gamma knife – mai bine localizata, mai eficienta
o linear particle accelerator