Dr.

TU DOR SBENGHE

RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIUL

BOLNAVULUI
pentru medicul de familie

EDITURA MEDICALĂ Bucureşti, 1996

Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

Cuvânt introdi
Cap. I
Cap.n pro»« u.l Fo/iart
..Toate drepturile editoriale aparţin ¡11 exclusivitate Editurii Medicale 11.1.1£
Publicaţia este marcă înregistrata a Editurii Medicale, fiind protejată uite- 11.1.2 '
ISBN 973-39-0281-0 11.......................................................................................................1
CUPRINS............................................................................................................................................. 1
CUVÂNT 1NTROD UCTIV........................................................................................................................2
Capitolul I................................................................................................................................. 3
RECUPERAREA MEDICALĂ..................................................................................................3
Capitolul II................................................................................................................................ 7
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECŢIUNILE REUMATICE.............7
l\.................................................................................................................................................................... 22
Capitolul III............................................................................................................................ 27
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR...............27
1. lül sil 1.......................................................................................................................................... 29
<ÁJ¡ 1N?..................................................................................................................................................... 31
Capitolul IV......................................................................................................................................39
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE...................39
Capitolul V....................................................................................................................................... 54
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE PULMONARE CRONICE54
Capitolul VI................................................................................................................................................ 78
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE..............78
190 ■.................................................................................................................................................. 83
| 180 ■ >................................................................................................................................. 83
x.................................................................................................................................................................... 83
l ISO-........................................................................................................................................ 83
0 20 30 <t0 50 60 70 80..............................................................................................................83
U 2 Sport* 11.2.1 11.2.2

113 Coxa
11.3.1
11.3.2

Redactor de carte: Liliana Petrescu 11.4 Gon

U.4.
Tehnoredactor: Primavera Cîmpeanu Secretar de redacţie: Maria Neamţ
Cap if Pt ap¡
As
111.1
Pr
111.2
Se UI UI IU
111.3
ISBN 973-39-0281-0 11
k1
CUPRINS

Pun.

ISBN 973-39-0281-0 11.......................................................................................................1

CUPRINS............................................................................................................................................. 1
CUVÂNT 1NTROD UCTIV........................................................................................................................2
Capitolul I................................................................................................................................. 3
RECUPERAREA MEDICALĂ..................................................................................................3
Capitolul II................................................................................................................................ 7
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECŢIUNILE REUMATICE.............7
l\.................................................................................................................................................................... 22
Capitolul III............................................................................................................................ 27
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR...............27
1. lül sil 1.......................................................................................................................................... 29
<ÁJ¡ 1N?..................................................................................................................................................... 31
Capitolul IV......................................................................................................................................39
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE...................39
Capitolul V....................................................................................................................................... 54
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE PULMONARE CRONICE54
Capitolul VI................................................................................................................................................ 78
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE..............78
190 ■.................................................................................................................................................. 83
| 180 ■ >................................................................................................................................. 83
x.................................................................................................................................................................... 83
l ISO-........................................................................................................................................ 83
0 20 30 <t0 50 60 70 80..............................................................................................................83

[
CUVÂNT 1NTROD UCTIV

Recuperarea medicală, denumită şi „medicina a treia" pentru a sublinia legătura şi continuitatea indisolubilă cu medicina profilactică şi medicina terapeutică, este cea
mai nouă formă de asistenţă medicală, apărută şi dezvoltată după cel de al doilea război mondial.
Deşi în toată lumea au apărut centre medicale specializate in asistenţa de recuperare, deşi în multe ţări există o specialitate medicală cu această denumire, se spune
totuşi că recuperarea medicală aparţine tuturor specialităţilor medicale în măsura în care patologia acestora determină deficit funcţional şi handicap de mai mare sau mai
mică importanţă.
Din punct de vedere practic, disputa a fost deja rezolvată, asistenţa de recuperare a unui mare număr de pacienţi fiind preluată de serviciile de recuperare medicală şi
fizioterapie.
Un fapt inexplicabil însă, în aceste discuţii, este rămânerea în afara lor a medicului de medicină generală, a medicului de familie.
Sunt absolut convins că o serie întreagă de dificultăţi ca şi insuccese în asistenţa de recuperare medicală se datorează neantrenării medicului de medicină genera/ă în
realităţile celei de a treia medicini, prin tradiţie el fiind angrenat doar în medicina preventivă şi curativă.
Implicarea medicului de familie în asistenţa de recuperare are la bază realităţile incontestabile ale asistenţei medicale a populaţiei de peste tot, indiferent de formulele
organizatorice ale acestei asistenţe.
Este cunoscut astfel faptul că necesităţile de recuperare medicală cresc liniar odată cu creşterea morbidităţii prin boli cronice şi prin accidente. în acest fel, întotdeauna
va exista o discrepanţă între necesităţile de asistenţă recuperatorie şi posibilităţile de a o acorda în unităţi medicale specializate. Pe de altă parte, într-un procent foarte
mare de cazuri, asistenţa recuperatorie devine un proces îndelungat, continuu, care oricum nu poate fi realizat integral în unităţile medicale.
 Desigur că, şi nu în ultimul rând, trebuie subliniat faptul că această asistenţă - complexă şi îndelungată - necesită costuri foarte mari dacă ea s-ar desfăşura numai în
aceste unităţi medicale.
Din aceste motive, se pune tot mai intens problema organizării asistenţei de recuperare medicală şi la domiciliu sau pentru unii pacienţi numai ta domiciliu. Este
evident că în această situaţie, medicul de familie este obligatoriu implicat.
Depistarea deficitelor funcţionale şi orientarea bolnavilor spre unităţile de specialitate ar trebui să se facă chiar în cadrul consultaţiei generale, uneori aceasta fiind
prima consultaţie a unui pacient. A privi doar boala şi a ignora disfuncţionalităţile determinate de ea este de neconceput.
Iată aşadar o a doua realitate care justifică rolul medicului general ist în cadrul asistenţei de recuperare medicală.
Se ştie că una din metodele de bază în recuperarea handicapaţilor motori este terapia ocupaţională şi, în cadrul acesteia, învăţarea sau reînvăţarea activităţilor casnice,
a nevoilor vieţii de fiecare zi este o problemă capitală pentru aceşti pacienţi. Cine ar putea mai bine orienta şi îndruma pacientul în această terapie decât medicul de familie
chiar la domiciliul acestuia? Angrenarea familiei în asistarea bolnavului handicapat revine de asemenea tot medicului de familie cunoscător al capacităţii şi potenţialului
fiecărui membru din familie. '
In sfârşit, urmărirea continuă în timp a acestor pacienţi, a evoluţiei bolii şi a deficitului funcţional trebuie realizată tot la nivelul medicului generalist care apreciază
oportunitatea trimiterii acestor bolnavi spre diverse unităţi medicale de asistenţă specializată pentru evaluare, tratament, reprofesionalizare, profesionalizare etc.
Un rol important în asistenţa de recuperare îl are şi medicul generalist din întreprindere care trebuie să cunoască capacitatea funcţională şi de muncă a tuturor
muncitorilor pentru a aprecia raportul între aceasta şi solicitările locului de muncă. Desigur că, în primul rând, aspectele sunt mai ales corelate cu problematica exper-
tizării şi recuperării socio-profesionale, dar nu este posibil ca medicul de întreprindere să nu se implice şi în problemele recuperării medicale a muncitorilor în
supraveghere.
iptul că r> foarte

mizării uniipa-
Vedicul
>r
spre ■onsul- acient. ' de ea

ui
Perfectarea recuperării funcţionale în procesul de muncă (procedeu considerat tot în cadruI terapiei ocupaţionale sau ergoterapiei) este de foarte multe ori urmărită în
mod deosebit în cadrul programului de recuperare al unui deficient funcţional sau handicapat.
Iată aşadar, doar câteva din argumentele care justifică locul pe care ar trebui să-l ocupe medicul de medicină generală în cadrul echipei complexe care asigură
realizarea programelor de asistenţă medicală de recuperare.
ge-

ipaţi- ţarea >re Zi i mai ul de drea •nilie tilie. ■ ?vo-

elul stor nru
Desigur că această carte nu poate ţine loc de „manual" de recuperare medicală, ea neadresăndu-se medicilor de specialitate care trebuie să alcătuiască şi să aplice
programele complexe de recuperare în unităţile specializate. Ea rămâne deci doar un „ îndreptar" pe această temă „în ajutorul medicului de familie" limitându-se la pro-
blemele asistenţei de recuperare la domiciliul bolnavului, în familie sau eventual la locul de muncă. Cu alte cuvinte, această carte şi-a propus să schiţeze principalele
aspecte cifeiTfoflului „de îngrijire" la domiciliu a bolnavului cronic cu deficit funcţional.
în acelaşi timp, prezentarea succintă în text a unor noţiuni generale asupra entităţilor nosologice care ridică necesitatea unei asistenţe recuperatorii la domiciliu nu se
vrea un rezumat de patologie, nu înlocuieşte cărţile de specialitate, căci vor fi prezentate doar unele date despre boli, uneori chiar dispersate, date însă necesare pentru
înţelegerea obiectivelor şi metodelor asistenţei de recuperare aplicate.

Capitolul I

RECUPERAREA MEDICALĂ
(definire-limite-conţinut)

Conturarea recuperării (sinonime: reabilitare, reeducare funcţională) ca parte integrantă a asistenţei medicale, considerată ca „medicina a treia" în ideea
succesiunii logice după asistenţa profilactică (medicina întâi) şi cea terapeutică (medicina a doua), a apărut cu pregnanţă după ultimul război mondial ca o
necesitate pentru ştergerea sau diminuarea invalidităţilor create de război.
Apariţia unor epidemii de poliomielită, la sfârşitul deceniului 4 şi începutul celui de-al 5-lea, care au lăsat zeci de mii de copii handicapaţi, a conturat
recuperarea ca un sistem nou al asistenţei medicale cu obiective şi mijloace proprii.
Tendinţa generală de deplasare a morbidităţii populaţiei de la bolile acute spre patologia cronică şi traumatologie a reprezentat o altă şi definitivă
argumentaţie pentru răspândirea conceptului de recuperare precum şi pentru instituţionalizarea sa în toate ţările dezvoltate din lume.
Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, au apărut unităţi medicale profilate, s-a creat o metodologie specifică, cu aparatură şi instalaţii medicale
adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate, într-un cuvânt a apărut „cea de a treia medicină".
în ţara noastră, primele unităţi medicale organizate pentru asistenţa de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelari de poliomielită (Gura
Ocniţei, Techirghiol, 1 Mai).
Apariţia serviciilor de recuperare medicală şi fizioterapie a avut loc în 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sănătăţii.
Insă, sub raport conceptual, al implementării recuperării în medicina românească, actul de naştere a avut loc în cadrul celei de a cincea sesiuni ştiinţifice din
1974 a Academiei Ştiinţelor Medicale când au fost iniţiate primele dezbateri între specialităţile medicale interesate şi unde s-au precizat sarcinile şi cadrul
organizatoric al celei de a treia medicini. In acest cadru s-a stabilit că: „recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală, educaţională, socială şi
profesională prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii funcţionale pierdute de către un individ (adult sau copil) în urma unei boli sau
traumatism, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viaţă independentă
economic şi/sau social."
Rezumând această lungă definiţie, trebuie reţinut deci că recuperarea este procesul prin care se „maximalizează" sănătatea fizică şi psihică ca şi starea socio-
economică, vocaţională şi/sau educaţională a unui individ care le-a pierdut datorită unei boli sau traumatism.
Recuperarea este un proces unitar, căci conform definiţiei îşi propune să restabilească nu numai sănătatea individului ci să-1 redea familiei, locului de muncă şi
societăţii ca pe o persoană utilă sieşi şi celor din jur. Totuşi complexitatea acestui scop, necesitatea creării unor unităţi de asistenţă foarte diferite ca scop,
organizare şi dotare au făcut să distingem în cadrul recuperării două părţi de egală importanţă:

I
1. Recuperarea medicală; 2. Recuperarea socio-profesională.
în această lucrare va fi vorba doar de recuperarea medicală, fâcându-se totuşi şi câteva referiri la aspectele de profesionalizare, re- profesionalizare, şcolarizare
specială etc. probleme ale recuperării socio-profesionale.
 Deşi aşa cum s-a arătat mai sus, asistenţa de recuperare medicală a depăşit la noi în ţară 20 ani de existenţă, se constată persistenţa încă a unor neclarităţi,
chiar confuzii, cu privire la indicaţiile, obiectivele şi limitele asistenţei de recuperare; o parte a corpului medical, chiar din cadrul specialităţilor beneficiare,
cunoscând destul de aproximativ metodele şi posibilităţile acestei asistenţe.
Trebuie subliniat că asistenţa de recuperare medicală îşi găseşte justificarea numai în prezenţa unei disfuncţii fizice sau psiho-senzo- riale permanente sau care
se prelungeşte în timp.
când au Desigur că şi în cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom
;resate . disfuncţional, dar în general acesta dispare odată cu celelalte semne !e a (re)a ale bolii sub asistenţa terapeutică acordată. De aceea clasica sec- domeniu
venţialitate a bolii (etiologie - efect patomorfic şi fiziopatologic - esionaJă manifestare clinică) este acoperitoare pentru realitatea unei boli pacităţii acute, dar nu
şi pentru una cronică sau pentru un traumatism. în ma unei aceste cazuri, trebuie luată în consideraţie şi secvenţialitatea bolii pe ompen- '' n'e disfuncţională
(infirmitate - incapacitate - handicap) aşa cum a autoser- preconizat încă din 1980 comisia OMS care a alcătuit şi publicat un manual asupra clasificării
consecinţelor bolii („International Classi- cupera- fication of impairments, disabilities and handicaps" = clasificarea
işipsj. IDH).
Jnală a Infirmitatea {impairment) reprezintă orice pierdere sau anormali
tate a unei structuri sau funcţii psihologice, fiziologice sau anatomice. şi pro- Se poate constata din această definiţie că „infirmitatea" este o noţiune
redea largă cuprinzând atât o pierdere anatomică a unui membru, segment,
¡ieşi şi organ, ţesut etc. cât şi o disfuncţionalitate (cu sau fară pierdere de
creării structură) a unui organ sau sistem. Infirmitatea poate fi temporară sau
are au definitivă şi ea reflectă în principal tulburările de la nivelul organului
egală lezat.
Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui ochi, reducerea mobilităţii unei articulaţii, scăderea forţei musculare a unui icaJă, grup muscular,
lipsa de coordonare a mişcărilor unui (unor) segmente,
e, re- scăderea auzului, o respiraţie dispneică etc. etc.
¡rării Incapacitatea (disability) este restricţia sau pierderea aptitudinii
de a executa o activitate considerată ca normală (obişnuită) pentru un individ.
Incapacitatea este consecinţa unei infirmităţi, reflectând-o în ilă a termeni de performanţă funcţională şi activitate curentă. Deci dacă in-
icâ a firmitatea exprimă consecinţa locală la nivelul organului lezat, inca-
le şj pacitatea exprimă rezultatul acesteia la nivelul individului, a
(]in capacităţii lui de a performa unele activităţi. Vor exista astfel incapa-
ativ cităţi de locomoţie, de dexteritate, de autoîngrijire, de comunicare, de
comportament, situaţională etc. eşte Astfel, datorită diverselor infirmităţi, un bolnav nu poate urca o
i20_ scară sau să meargă pe un teren accidentat; un altul nu poate deschide
uşa sau un robinet, nu poate scrie sau să se bărbierească; un altul
nu poate pronunţa corect cuvintele sau vocea este abia audibilă; în sfârşit, un bolnav nu se poate aşeza pe scaun, un altul nu poate alerga etc.
Se poate uşor înţelege că există o gamă foarte largă de incapacităţi în executarea unor activităţi obişnuite zilnice ale persoanelor cu diverse infirmităţi. Desigur
nu este necesar să multiplicăm exemplele. ■
Evident nu orice infirmitate determină neapărat şi o incapacitate, dar orice incapacitate are la bază o infirmitate. Incapacitatea este reversibilă sau
ireversibilă, progresivă sau regresivă.
Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, relaţii în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale şi
culturale ale lui. Handicapul este determinat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numai când aceasta intră în „conflict" cu mediul social
educaţional sau de muncă. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate face faţă normelor generale şi speciale ale mediuluiln care trăieştfcTfufse
poate manifesta ca individ cu identităţi complete şi normale (de ex. ca muncitor, ca elev, ca persoană independentă, ca soţ, ca prieten etc.). Există, după clasificarea
IDH, un handicap de orientare în mediu, un altul de mobilitate, un handicap de instruire (educaţional), handicap ocupaţional cu sau fară aspect economic, un
handicap de integrare socială etc.
Evident nu orice infirmitate cu incapacitate determină handicap. Nu trebuie confundată noţiunea de handicapat cu cea de invalid. De altfel, nici cea de infirm
cu cea de invalid. Noţiunea de „invalid" are la bază un concept medical în strânsă simbioză cu unul econom i- co-administrativ. Astfel, invalid este persoana care şi-
a pierdut parţial sau total capacitatea de muncă pe o durată de timp, din cauză de boală sau accident cu reducerea veniturilor realizate prin muncă.
După cum se ştie, pe acest criteriu există în legislaţia ţării noastre trei grade de invaliditate (gradul 1, 2, 3) care îşi justifică în general încadrarea pe prezenţa
anumitor forme, tipuri şi intensităţi de infirmităţi, incapacităţi cu sau fară handicapuri.
Această clasificare, în afară de valoarea ei în a aprecia cu claritate starea disfuncţională şi repercusiunile ei asupra unui individ, determinate de boală sau
traumatism, cuprinde şi conceptul modern de asistenţă recuperatorie, strategia acestei asistenţe.
libHă; în poate
'Pac ităţi r cu di- »leie. acitate. îste re-
iza re- rârsta, terni i- lumai au de î face fiu" se x. ca etc.).
un icap : so-
în faţa unei infirmităţi, asistenţa medicală se va concentra direct asupra acesteia, aplicându-se metodele tehnice corespunzătoare. Astfel: se va proteza
membrul amputat, se va reface mobilitatea articulaţiei cu redoare, se va tonifîa muşchiul slăbit etc. Se înţelege uşor că asistenţa recuperatorie a infirmităţilor cade
exclusiv în sarcina reţelei sanitare care utilizează metode, tehnici medicale diverse urmărind ameliorarea sau chiar îndepărtarea respectivei infirmităţi.
înregistrând prezenţa incapacităţii sau incapacităţi lor determinate de infirmitate, strategia asistenţei acesteia se complică, nu mai este suficientă doar
încercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ, ci de multe ori este necesar de a modifica mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activităţile acestuia
ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile în mediul obişnuit de viaţă (sau/şi muncă) al pacientului.
Iată câteva exemple pentru a se înţelege mai bine aceste aspecte, încercăm prin toate mijloacele să ameliorăm infirmitatea unor pacienţi care prezintă limitare
marcată a mobilităţii şoldurilor sau ge- nunchilor. Da^-mcapaCÎtateaToTrle a urca sau coborî scările o vom estompa dacă vom prevedea scări la autobuze, trenuri
etc. maTjoise, aproape de nivelul pcronulirrsău~scăn la blocuri la jumătatea înălţimii celor obişnuite.
Acţionăm intensiv pentru recâştigarea infirmităţii date de lipsa flexiei degetelor, a prehensiunii mâinii la bolnavii cu poliartrită re- umatoidă. Dar vom reduce
rapid incapacitatea de autoalimentare dacă vom aplica pe mânerele tacâmurilor manşoane pentru a le îngroşa într-atât încât mâna să poată apuca acest mâner
gros, bolnavul putând apoi mânca singur cu uşurinţă.
Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un para- plegic durează mult, putând sau nu să fie urmată de succes. Această infirmitate poate deci
rămâne definitivă. Suntem însă obligaţi să rezolvăm într-un fel incapacitatea lui de locomoţie. Pentru aceasta vom învăţa bolnavul să utilizeze scaunul rulant şi
mersul în cârje cu orteze ale membrelor inferioare. îl vom educa să-şi folosească membrele superioare şi trunchiul în mod compensator pentru activităţile curente:
culcatul - sculatul din pat, utilizarea WC-ului, unele activităţi casnice etc. amenajând desigur şi mediul casnic.

/
Exemplele se pot înmulţi pentru a arăta că recuperarea incapacităţii nu înseamnă numai „tratarea" infirmităţii, ci şi ameliorarea condiţiilor de viaţă, a
mediului ambiant al pacientului.
Desigur că aceasta este o problemă complexă care angrenează multe departamente şi instituţii pentru modificarea mediului în raport cu infirmităţile mai
frecvente. Dar ambientalul casnic poate fi ameliO' rat uneori cu uşurinţă în urma unor sfaturi competente date de medicul 7 de familie. Există situaţii când
infirmitatea este indelebilă, iar inca-\ tatea. C pacitatea va rămâne definitivă dacă nu se intervine la nivelul mediului ambiant, modificându-1.
A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci suficient, este necesară analizarea şi rezolvarea şi a incapacităţilor sale. Dar pacientul nu trăieşte
izolat, iar boala sau accidentul este posibil să nu fi afectat doar funcţiile, abilităţi, acţiuni care se răsfrâng exclusiv asupra lui ca individ singular. Pacientul trăieşte
în colectivitate, în familie, în societate unde are un rol bine stabilit. Imposibilitatea de a se integra cu întreaga sa personalitate în colectivitate creează noţiunea de
handicap.
A „trata" handicapul înseamnă a realiza o implicare cât mai completă a individului în colectivitate, în societate în general, pentru ca acesta să-şi poată asuma
rolul ce-i revine. Câteva exemple vor face mai uşor de înţeles aceste aspecte.
Un copil are dificultăţi în a urma un program normal de şcolarizare, are un handicap educaţional. Dificultăţile pot fi de cauze foarte variate: este surdomut,
este cu deficit psihic, nu vede, este infirm locomotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul şcolilor şi programelor de învăţământ speciale.
Muncitorii care în urma unor boli sau accidente nu mai pot să-şi execute vechile meserii, nu mai pot să-şi câştige existenţa, au un handicap ocupaţional.
Rezolvarea stă în reprofesionalizarea lor, în meserii posibil de executat cu restantul lor funcţional.
Un aspect derivat, dar cu nuanţă diferită de handicap ocupaţional, este handicapul economic, de a avea un venit suficient să creeze independenţă pacientului
infirm. Rezolvarea uneori este dificilă dar nu şi imposibilă, ea cuprinzând posibilităţi de activităţi lucrative paralele, ajutoare sociale etc.
area
incapa-i
'ioiarea con- Cele mai frecvente cazuri le înregistrăm în sfera handicapului de independenţă fizică care cuprinde activităţile de autoîngrijire ca şi alte Jfgrenează
aspecte ale activităţilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependent ,n'aport sau (joar parţial, de asemenea handicapul poate fi temporar sau
demme,i0~ definitiv
-
ă jg '' '
e 71e( CU
/ Recuperarea acestor handicapuri este în directă relaţie cu infirmi-
J1 R)'NCA"
tatea
' Câteva exemple: protezarea unui membru amputat, utilizarea
Ul
scaunului cu rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confecţionarea şi
' deci s fi utilizarea unor aparate şi instalaţii electronice cu comandă verbală, uşi
ty'or sa)' ' ' f°toelectrică etc.
CU ce u ă

posibil - Există desigur şi alte tipuri de handicapuri cum ar fi cel de orien-

> exclusiv ' ' ' § socială etc., dar nu este necesar să mai insistăm.
tare C e nte rare

j
ate n f Se poate înţelege uşor că asistenţa acestor handicapuri este sarcina
;a a se altor instituţii decât cele medicale, dar medicul va participa întotdeau-
noţiunea na la rezolvarea lor-
Din cele expuse mai sus apare evident că în procesul complex al
"ai com- recuperării sunt implicaţi mulţi specialişti din diverse domenii de ac-
'entru ca tivitate, nu numai din cel medical. în acest fel, recuperarea ne apare
v
or face ca
mu'tidisciplinară, dar necesitând a fi în acelaşi timţTşi intenîistipli-
nară. Aceasta ÎTTSeamnă că analiza şi decizia pe linie de recuperare a
Şcolari- '
unu caz vor
trebui luate de o echipă care să cuprindă pe toţi acei spe-
e foarte cialişti implicaţi în alcătuirea programului de recuperare pe termen
Irm Io- lung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificilă,
Şi pro- dar ea trebuie să rămânSTnpermanenţă ca un obiectiv de Trebuie atins
prin perfecţionarea actualului • ^isteffTorginizatoric al asistenţei de
>t să-şi recuperare.
au un Până acum, în această „echipă" nu a fost inclus şi medicul de
lor, în medicină generală; aceasta trebuie considerată ca o mare eroare mai
ales că, în orice ţară, piramida asistenţei medicale are la bază medicul ional, generalist, medicul de familie. ._
ln
de- Aşa cum s-a subliniat şi mai sus, asistenţa dS^cuperare medicală
nu
Şi are sarcina de a îndepărta sau de a ameliora cât mai mult posibil sta-
aleJe, rea de infirmitate fizică, psihică satr^nzemEfiTunui individ în ve
17
2 - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
derea restabilirii capacităţii acestuia de a trăi într-o manieră integrată pe plan fizic, psihologic şi social.
După cum se ştie i preveni apariţia bc prin atacarea cât ma ponsabili posibili ai Odată boala crc îndreaptă spre pre\ aparţiei complicaţii în unele cazuri, a (sau
de gradul 2) tenţei terapeutice.
Organizaţia N recuperatorie din ceptului de asiste dul 3". Există, îi gice ale profil exemplu: antren tiv şi o metodă < lui de risc, sed< rare funcţionali în multe b
între profilaxi; deseori, poate metodologie c în capitol rării medical destul de fre< laxiei de gra
Deşi orice aparat sau organ poate fi afectat de o infinnitate, recuperarea medicală şi-a conturat mai precis obiectivele şi metodologia doar în următoarele
domenii de patologie:
1. Afecţiuni locomotorii de origine neurologică, ortopedo-traumatică şi reumatologică.
2. Afecţiuni cardiovasculare.
3. Afecţiuni respiratorii cronice (inclusiv afecţiuni extrapulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii).
4. Afecţiuni psihice, inclusiv tulburările de vorbire.
5. Afecţiuni senzoriale (văzul şi auzul inclusiv surdomutitatea).
Multe alte afecţiuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. deşi pot determina infirmităţi, incapacităţi şi handicapuri nu şi-au dezvoltat nici conceptul şi
nici metodologia de recuperare medicală. Aceasta nu înseamnă că în aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba însă de abordarea socio-profesională,
educaţională şi psihologică a incapacităţii şi handicapului acestor bolnavi.
Ic

V
După cum asistenţa profilactică ca şi cea terapeutică şi-au precizat metodele specifice şi metodologiile utilizate în funcţie de obiectivele lor, tot astfel şi asistenţa
de recuperare şi-a definit propriile metode şi tehnici de lucru. Acestea sunt:
- Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masotera- pia, hidroterapia, electroterapia;
Terapia ocupaţională sau ergoterapia;
- Ortezarea şi protezarea;
- Logopedia (ortofonia);
- Protezarea auzului;
- Protezarea vederii;
- Psihoterapia;
- Terapia educaţională;
- Profesionalizarea şi reprofesionalizarea.
Desigur că recuperarea face apel şi la diverse metode ale asistenţei terapeutice (medicamente, intervenţii operatorii, dietetică, cure balneare etc.).
în încheierea acestui capitol este necesar să mai precizăm încă un aspect. S-a arătat că asistenţa de recuperare se adresează deficitelor funcţionale generate în
special de bolile cronice şi traumatisme. Dar asistenţa bolilor cronice s-a modificat conceptual în ultimul deceniu.
ate
, recu- todo/ogia

aumatică

J'mon,
După cum se ştie, accentul se pune pe profilaxie, pe încercarea de a preveni apariţia bolii cronice (profilaxie primară sau de gradul 1) prin atacarea cât mai
precoce a factorilor de risc, recunoscuţi ca responsabili posibili ai declanşării respectivei boli cronice.
are

rine etc. -au dez-

'edica/ă. "Perare. 5 Şi psi-

Mecizat sctiveJe -'tode şf

sotera-
Odată boala cronică apărută, obiectivul principal al asistenţei se îndreaptă spre prevenirea recurenţelor acute ale bolii, spre evitarea aparţiei complicaţiilor,
evitarea unei evoluţii disfuncţionale şi desigur, în unele cazuri, a decesului. Aceasta reprezintă profilaxia secundară (sau de gradul 2) care a preluat multe din
vechea concepţie a asistenţei terapeutice.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), considerând asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptului de asistenţă de mai
sus, a mai denumit-o „profilaxie de gradul 3". Există, într-adevăr, intricări frecvente în aspectele metodologice ale profilaxiei secundare şi cele ale recuperării
medicale. Un exemplu: antrenamentul la efort în boala coronariană este un obiectiv şi o metodă a profilaxiei de gradul 2 în vederea combaterii factorului de risc,
sedentarismul, dar este şi un important mijloc de recuperare funcţională cardio-vasculară în cadrul „profilaxiei de gradul 3". | în multe boli cronice, este greu să
tragem o linie de demarcaţie între profilaxia secundară şi recuperarea medicală, ele intricându-se deseori, poate mai puţin ca obiective, dar foarte adesea ca metode
şi metodologie de asistenţă.
asis- , cure

că un iţelor Dar i iu.

în capitolele care vor urma despre diversele aspecte ale recuperării medicale în principalele probleme de patologie, ne vom întâlni destul de frecvent cu
realitatea acestui concept de interferenţă a profilaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicală).
2Bolile ren
vocând deficit
pot deveni în un vere cu potent» suferinţele arti (aonartrozele),
3. Bolile r mente etc.) nu de scurtă dura care patomor! de boli care l de i
Capitolul II
program rând periartr
blocat, nevn laxitate ligar

Vom d< mod deos<

Cuvântul aceste bol zintâ un r logie ci ' sprijini pi în ao lităţile m

Dir multe i PK
necun

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECŢIUNILE REUMATICE

Bolile reumatice, după cum se ştie, reprezintă şi în ţara noastră grupul de boli cu cea mai mare morbiditate; practic, peste al 4-lea - al 5-lea deceniu de viaţă
neexistând persoane care să nu fi acuzat sau să acuze suferinţe de vreun tip reumatic.
Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asistenţă constau în asistenţă terapeutică şi de profilaxie secundară.
Există însă o serie de boli reumatice în care stările disfuncţionale domină tabloul clinic şi determină însăşi aspectul de gravitate al afecţiunii. în aceste situaţii, a
ne rezuma doar la procedeele terapeutice înseamnă a-1 condamna pe pacient temporar sau definitiv la o viaţă cu privaţiuni motorii mai mult sau mai puţin
handicapante.
Să interogăm, spre exemplu, pacienţii cu poliartrită reumatoidă care intră în cabinetul medicului, asupra tratamentelor urmate. Ne vor arăta un teanc de
reţete, dar nu ştiu să ne prezinte nici-o postură adecvată pentru articulaţiile inflamate, nici-un exerciţiu kinetic de menţinere a forţei musculare şi a mobilităţii
articulare.
Există trei principale categorii de boli reumatice care prin frecvenţa lor şi prin deficitul funcţional ce-1 determină reprezintă indicaţia majoră pentru asistenţa
de recuperare.
1. Bolile reumatice inflamatorii cu evoluţie cronică, în primul rând poliartrita reumatoidă şi spondilita ankilopoietică alături de entităţile asemănătoare clinic
(artritele reactive, spondilartritele serone- gative) dar şi alte artrite (infecţioase, dismetabolice, endocrine) care, debutând acut, pot evolua şi sub o formă cronică
disfuncţională în timp.
2. Bolile reumatice degenerative în majoritatea cazurilor nepro- vocând deficit funcţional sau doar inducând eventual un deficit uşor, pot deveni în unele
situaţii cauze ale unor incapacităţi funcţionale severe cu potenţial continuu evolutiv. în această categorie intră mai ales suferinţele articulaţiilor portante: şold
(coxartrozele), genunchi (gonartrozele), coloană lombară (spondilo-discartrozele).
3. Bolile reumatice ale ţesutului moale (muşchi, tendoane, ligamente etc.) nu determină în general disfuncţîonalităţi decât trecătoare, de scurtă durată care au
mai mult la bază durerea decât vreo modificare patomorfică. Totuşi, există câteva entităţi din această categorie de boli care pot determina stări reale disfuncţionale
care necesită şi program de recuperare adecvat. în această categorie, intră în primul rând periartrita scapulo-humerală în stadiul de umăr mixt şi de umăr blocat,
nevritele de încarcerare (entrapement), sindromul de hiper- laxitate ligamentară etc.
★

Vom descrie în continuare câteva entităţi reumatice care ridică în mod deosebit probleme de recuperare. Aşa cum se arăta şi în „Cuvântul introductiv", nu aici
este locul să fie prezentate complet aceste boli, cele câteva date generale asupra bolii expuse nu reprezintă un rezumat al capitolului respectiv dintr-un tratat de
reumatologie ci doar noţiuni, uneori chiar disparate, pe care să se poată sprijini problematica asistenţei de recuperare.
în acelaşi timp, această problematică se va limita numai la posibilităţile medicului de medicină generală.

II. 1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)

Dintre toate bolile reumatice, PR şi bolile înrudite ridică cele mai multe probleme de asistenţă în general, şi de recuperare în special.
PR reprezintă o boală inflamatorie cronică sistemică cu etiologie necunoscută, caracterizată mai ales prin afectarea articulaţiilor care de obicei evoluează
continuu spre degradare, deformări, având ca rezultat instalarea infirmităţilor, a incapacităţilor şi în majoritatea cazurilor a handicapurilor.
Tendinţa spre evolutivitate şi agravare justifică aplicarea conceptului de profilaxie secundară iar cea de infirmitate pe cel de recuperare. Din acest motiv,
metodologia celor două tipuri de asistenţă se intrică.
Preocuparea pentru aceşti bolnavi nu este justificată doar de severitatea disfuncţională a manifestărilor clinice ale bolii, ci şi de frecvenţa destul de mare a PR
în populaţia activă (0,5% - 1,5%), această boală putând apărea la orice vârstă inclusiv în copilărie (poliartrita juvenilă), având însă ca incidenţă de debut maximă
decada 35-45 de ani.
De asemenea nu trebuie uitat faptul că PR nu este o boală doar a articulaţiilor, ci ea poate afecta treptat multe alte organe (rinichi, plămâni, cord, ochi etc.).

II. 1.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCŢIONAL

Diagnosticarea cât mai precoce a PR este importantă deoarece aplicarea imediată a terapiei complexe ca şi a măsurilor de „igienă" mioarticulară reprezintă
singura şansă de a preveni sau măcar limita apariţia şi dezvoltarea deficitelor funcţionale severe.
Medicul de familie trebuie să recunoască sau să suspicioneze încă de la debut boala pentru ca bolnavul să fie dispensarizat în policlinică cât mai devreme.
Au fost elaborate de mai mult timp diverse criterii de diagnosticare al PR. Ultimele criterii de diagnostic propuse în 1987 de către ARA (American Rheumatism
Association) sunt aplicate în practica curentă.
Pentru a afirma prezenţa PR sunt necesare cc ncomitent existenţa a minimum 4 criterii din următoarele 7:
1. Senzaţia de redoare (ruginire) articulară i ''mineaţa pe o durată de cel puţin o oră, fenomen debutat de cel )uţin 6 săptămâni.
2. Tumefierea a cel puţin trei articulaţii de cei puţin 6 săptămâni.
3. Tumefierea articulaţiilor pumnilor, metacarpo-falangiene sau interfalangiene proximale de cel puţin 6 săptămâni.
4. Tumefierea simetrică a unor articulaţii.
5. Aspect radiografie al mâinii caracteristic pentru PR (eroziuni, decalcifieri).
6. Prezenţa nodulilor reumatoizi.
7. Prezenţa factorului reumatoid în ser (latex sau Waaler-Rose pozitiv).
Aşa cum se ştie, PR este o boală evolutivă, vechea denumire de „poliartrită cronică evolutivă" (PCE) sublinia în mod deosebit acest caracter.
Patogenia ei autoimună cu stimulare antigenică pe termen lung obligă să nu luăm în considerare în asistarea acestei boli eventualitatea opririi din evoluţie sau
a vindecării (aceste posibilităţi reprezintă excepţii discutabile).
în evoluţia sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza unor criterii clinico-radiologice care exprimă starea pato- morficâ articulară şi
musculară.
Stadiul I - precoce:
1". Nu se înregistrează radiografie nici o modificare destructivă locală.
2. Poate exista o oarecare osteoporoză vizibilă radiologie.
Stadiul II - moderat:
1*. Radiologie osteoporoza evidentă cu sau fără uşoara distrucţie a osului subcondral. Posibil să fie prezentă şi o uşoară distrucţie a cartilajului articular.
2*. Nu există deformări articulare deşi pot exista limitări chiar marcate de mobilitatea articulară.
3. Atrofie musculară paraarticulară.
4. Leziuni ale ţesutului moale extraarticular (noduli, tenosinovite).
Stadiul III - sever:
1". Radiologie elemente evidente de distrucţie de cartilaj şi de os; osteoporoza.
2*. Deformări articulare: subluxaţii, deviere ulnară a degetelor, hiperextensie etc. dar fără ankiloza fibroasă osoasă.
3. Atrofii musculare extinse.
4. Leziunile ţesutului moale extraarticular, de asemenea prezente.
Stadiul IV - terminal:
1". Anchilozele fibroase şi osoase sunt prézente.
2. Toate celelalte criterii ale stadiului III sunt bineînţeles prezente.

NOTĂ: Criteriile care poartă un asterisc sunt obligatorii pentru a face încadrarea într-un stadiu sau altul.
Clasificarea acestor stadii, în general, poate oferi unele aprecieri şi asupra stării funcţionale locale musculo-articulare, dar nu spune nimic asupra capacităţii
funcţionale globale, asupra incapacităţilor bolnavului.
Există încă din 1949 o clasificare a capacităţii funcţionale în PR emisă de Steinbrocker, valabilă şi azi, şi care împarte capacitatea funcţională restantă în 4
clase:
Clasa I : Capacitate funcţională completă, toate abilităţile sunt menţinute, nu există incapacitate sau handicap. (Atenţie ! infirmitate poate exista). Clasa a Il-a :
Capacitate funcţională incompletă care însă permite o activitate obişnuită normală deşi infirmitatea uneia sau mai multor articulaţii (lipsa de mobilitate, de
forţă musculară etc.) există. Incapacitatea se manifestă pentru activităţi mai deosebite. Clasa a IlI-a : Capacitatea funcţională restantă nu mai permite decât
executarea unor activităţi limitate, de autoîngrijire, de ocupaţii simple zilnice. Marea majoritate a activităţilor profesionale nu sunt posibile. Bolnavul are deja
o incapacitate severă putând fi şi un handicapat parţial. Clasa a IV-a: Pierderea severă a capacităţii funcţionale obligând pacientul să rămână la pat sau în
scaun cu rotile, neper- miţând sau permiţând într-o mică măsură auto- îngrijirea. Handicapul este total.
Această clasificare funcţională, deşi făcută pe trepte prea largi, ne dă totuşi o imagine asupra dezastrului funcţional pe care PR îl poate instala şi, în acelaşi
timp, justifică pe deplin orice efort în asistenţa acestor bolnavi pentru prevenirea acestor disfuncţionalităţi.

II. 1.2. ASISTENŢA ÎN PR LA DOMICILIU

Desigur că fixarea şi ajustarea permanentă a tratamentului în PR este sarcina medicului specialist din policlinică sau spital. Urmărirea acestui tratament pe
termen lung, ca şi mai ales a vieţii familiale şi sociale a acestor bolnavi, ar trebui să fie în principal sarcina medicului de familie.
Vechiul aforism „nimic nu poate fi făcut pentru poliartrită" este de mult depăşit deşi este adevărat că un tratament care să vindece PR nu a fost încă
descoperit. în schimb, probabil că în puţine boli s-au încercat atâtea terapii şi s-a conturat un cadru al asistenţei aşa de complex. în tabelul I este redat programul
complex al asistenţei PR în funcţie de starea bolii.
TABELUL I
Programul de asistenţă în P.R.
(după G.E. Ehrlich)
Stadiul precoce (fără modificări ireversibile)
Stadiul mai Stadiul evo
evoluat luat (cu
(fără sau cu modificări
câteva ireversibile);
modificări sinovite
ireversibile) active
Stadiul terminal (modificări ireversibile, fără sinovite active, semne degenerative)
• Droguri antiinflama- toare nesteroide
-> > -> -> ->
• Săruri de aur Antimalarice
• Penicilamină
• Corticoterapie
• Imunosupresoare
• Sinovectomie
>
• Artroplastii
• Fizioterapie
• Terapie ocupaţională
• Recuperare profesională
• Psihoterapie
Obiectivele acestei asistenţe pot fi rezumate astfel:
- ameliorarea durerii;
- reducerea sau suprimarea inflamaţiei;
- minimalizarea efectelor secundare nedorite;
- prezervarea funcţiei articulare şi musculare;
- menţinerea sau revenirea la o viaţă productivă şi cât mai activă. Să schiţăm în continuare locul şi rolul medicului de familie în cadrul acestui program.
II.1.2.1 TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

Medicamentul este „prietenul" de nedespărţit al bolnavului cu PR. Există foarte multe medicamente recomandate şi continuă să apară mereu altele. Practic
toate pot determina efecte secundare uneori de deosebită gravitate, care trebuie cunoscute, prevenite şi tratate imediat ce apar.
Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale:
1. Droguri cu acţiune lentă (slow-acting drugs), medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluţia procesului morbid. în acest
grup, intră sărurile de aur, antimalaricele de sinteză, D-penicilamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele.
Este o medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifest cel puţin după 3-6 luni. în general, este prescrisă de medicul specialist,
urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât şi prin teste biologice din sânge şi urină căci, efectele secundare pot afecta tabloul sanguin, funcţia
rinichiului sau cea hepatică, pielea, ochiul etc.
în unele situaţii, această medicaţie se administrează în spital sau administrarea se începe în spital şi se va continua acasă.
Medicul de familie va trebui să urmărească corectitudinea cu care pacientul îşi ia medicaţia, să urmărească secvenţialitatea examenelor biologice de control, să
surprindă precoce eventualele efecte secundare ce pot apărea.
2. Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS)
Sunt medicamente cu acţiune imediată antiinflamatorie, antialgică. Este medicaţia cea mai utilizată de bolnavul cu PR, este „pâinea lui zilnică", cum se spune.
Această medicaţie este prescrisă de medic, dar este luată şi de pacient din proprie iniţiativă sau la sfatul prietenilor, familiei. Există o mare varietate de astfel de

8
medicamente care, deşi se încadrează toate în grupa AINS nu toate acţionează prin aceleaşi mecanisme farmacodinamice. în plus, toate sunt droguri cu efecte se-
cundare uneori chiar severe. Pentru un bolnav care este obligat să-şi administreze astfel de medicamente, ani de zile, dacă nu chiar toată viaţa, este absolut necesar
să se facă o instruire amănunţită asupra acestor droguri, a modalităţilor de administrare (moment, doză, ritm, cale de administrare, asociere medicamentoasă etc.),
a semnelor de debut în apariţia efectelor secundare. Medicul de familie va insista mereu asupra acestor aspecte cu ocazia fiecărui consult al bolnavului cu PR, cu
atât mai mult, cu cât în majoritatea cazurilor el este cel care face indicaţiile pentru AINS.
în prescrierea AINS trebuie ţinut seama de starea clinică şi biologică a bolnavului (gradul procesului inflamator), de bolile asociate, de medicamentele
disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutică, de efectele secundare etc.
Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator articular şi periarticular, precum şi sedarea durerilor, ea este considerată ca elementul
cel mai important de ajutor în asistenţa atât de profilaxie secundară, cât şi de recuperare deoarece va permite menţinerea funcţiei articulare şi musculare precum
şi aplicarea măsurilor de kinetoterapie în vederea aceloraşi scopuri.
Desigur nu este locul aici să acordăm o extindere mai mare asupra AINS. Vom prezenta doar, sub formă de tablou, câteva date rezumative asupra
principalelor grupe medicamentoase de AINS (tabelul II).
TABELUL II
Antiinflamatoare nesteroide
(după Harold Paulus)
Timp de
Doză înjumătă- Prize Efecte
Drogul g/zi ţire in pe zi gastroin
plasmă testinal
(ore)
1. Ac. Iieterocarboxilici
Ac acetilsalicilic 1-6 4-15 2-4 +++
2. Ac fenilacetici
Diclofenac 0.1-0,3 1-2 2-4 ++
Ibuprofen 1,2-3,2 2 3-6 ++
Fenoprofen 1,2-3,2 2 3-4 ++
Ketoprofen 0,1-0,4 2 3-1 ++
3. Ac. naftaleneacetici
Naproxen 0,25-1,5 13 2 ++
4. Ac. Indoleacetici
Indometacin 0.05-0,2 3-11 2-4 +++
Sulindac 0,3-0,4 16 2 +++
5. Ac. Pirolealkanoici
Tolmetin 0,8-1,6 1 4-6 ++
6 Pirazolindione
Fenilbutazonä 0,2-0,8 40-80 1-4 +++
7. Oxicami
Piroxicam 0,02 30-86 1 +++

Efectele gastrointestinale au fost trecute în tablou deoarece sunt absolut generale putând merge de la simplele epigastralgii până la hemoragia digestivă. Există
desigur şi alte efecte secundare importante: hepatotoxice, discrazii sanguine, anemie, nefrite, stări alergice etc.
3. Droguri antalgice simple utilizate pentru controlul durerii pentru a nu creşte dozele de AINS. Astfel de droguri sunt: paracetamolul, antipirina, amidopirin,
fenacetină, codeină, pentazocina (fortral), nor- aminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Ele se utilizează ca atare sau de obicei în asociere între ele cu sau
fără adaosul unui antiinfl amator.
Desigur şi aceste medicamente în administrare cronică pot avea efecte negative (sanguine, renale, hepatice etc.), dar la administrări intermitente sunt destul de
bine suportate.
Tot în această categorie a drogurilor antialgice vom integra şi medicaţia psihotropă utilizată în scopul analgeziei neuroleptice pentru care formula cea mai
eficientă este asocierea unui neuroleptic fenotia- zinic şi a unui antidepresiv.
4. Corticoterapia cu toată spectaculozitatea efectelor ei în PR este o medicaţie care nu trebuie administrată decât în cazuri cu totul deosebite (forme severe de
PR cu febră, anemie marcată, neuropatie, prinderea seroaselor, vasculite etc.). Corticoterapia nici nu vindecă nici nu previne degradarea articulară din PR şi, în
plus, este o medicaţie cu „fereastră terapeutică" foarte îngustă ca şi drogurile imuno- supresive, de altfel. Amintim că „fereastra terapeutică" este diferenţa între
doza terapeutică eficientă şi doza toxicităţii minimale.
Corticoterapia în PR rămâne să fie prescrisă doar de medicul specialist din spital sau policlinică.
O problemă particulară este administrarea intraarticulară a unui corticoid (de preferat cu activitate mai prelungită). Se face un mare abuz de această terapie
şi rezultatul este de multe ori necroza aseptică a capetelor osoase articulare.
Indicaţiile reale pentru infiltraţia cu un corţicoid sunt:
a) Ameliorarea inflamaţiei şi durerii a 1-2 articulaţii care nu răspund la tratamentul sistemic;
b) Facilitarea programului de fizioterapie şi recuperare medicală ca şi a procedeelor corective ortopedice;
c) Tratarea pacienţilor care nu tolerează sau nu răspund la terapia sistemică;
d) Tratarea fenomenelor extraarticulare, ale ţesutului moale (tenosinovită, bursită, sindrom de canal carpian etc.).
O infiltraţie intraarticulară nu va fi repetată mai devreme de 8-12 săptămâni, iar o articulaţie nu va fi puncţionată mai mult de 4-5 ori pe an.
Pentru articulaţiile portante, corect este ca după infiltraţie, pacientul să rămână în repaus 2-3 zile, iar apoi să meargă cu sprijin de baston încă 10-14 zile (din
păcate nimeni nu aplică aceste indicaţii care ar reduce pericolul necrozei aseptice).

II. 1.2.2 TRATAMENTUL FIZICAL

Aşa cum s-a putut vedea din tabelul I, medicina fizică îşi găseşte indicaţia în toate stadiile PR. Obiectivele ei sunt: ameliorarea durerilor, îmbunătăţirea
circulaţiei periferice, scăderea procesului inflamator, prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculoarticulare. Aceste obiective se realizează prin metode fizicale
foarte diverse, posibil de aplicat în serviciile de fizioterapie şi recuperare din spitale şi policlinici.
Există însă şi unele proceduri de fizioterapie ce se pot aplica şi la domiciliul bolnavilor şi care vor putea fi recomandate de medicul de familie.
1. Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade contractura musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară,
pregăteşte articulaţia şi musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.
în condiţii de domiciliu se poate aplica desigur doar căldura superficială prin baie caldă parţială sau generală la 36,5°-37,5°, pernă electrică, săculeţi cu sare
grunjoasă încălzită, eventual chiar aplicare de parafină preparată la domiciliu. Utilizarea căldurii profunde prin ultrasunet, unde scurte, microunde poate fi
aplicată doar în serviciile de fizioterapie.
Efectele căldurii superficiale, mai ales asupra ţesuturilor moi peri- articulare, constant afectate în PR, sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie
antiinflamatorie antalgică. Procesul inflamator articular acutizat (în plin puseu) contraindică pentru câteva zile aplicarea de căldură, urmând ca aceasta să fie
începută cu temperaturi mai apropiate de neutralitate şi treptat crescute.
Se recomandă 3-4 aplicaţii zilnice cu durată de 20—40 min. După aplicarea de căldură se vor executa exerciţiile de gimnastică mai ales cele de întindere a
ţesuturilor retracturate. Baia caldă generală de dimineaţă reduce mult durerile şi redoarea articulară.
Asupra efectului intraarticular al căldurii superficiale, mai ales în cazul articulaţiilor cu ţesuturi moi de acoperire slab reprezentate, există încă discuţii
contradictorii. încă nu s-a dat un verdict hotărâtor dacă temperatura intraarticulară scade sau creşte în aceste circumstanţe.
2. Recele - ca agent fizical terapeutic - este folosit şi preferat de mulţi autori în tratarea unei articulaţii inflamate.
Ca şi căldura, şi aplicarea de rece creşte pragul la durere şi scade spasmul muscular.
în acelaşi timp, ambele aduc o îmbunătăţire a circulaţiei locale cu deosebire că recele determină o circulaţie activă fără hiperemie de stază.
în ţara noastră, aplicarea agentului rece (crioterapie) în reumatismul inflamator are o mai slabă tradiţie, dar efectele lui favorabile sunt reale.
Există mai multe metode de aplicare locală a crioterapiei: compresele reci, compresele cu spărturi de gheaţă, punga de gheaţă, masajul cu calup de gheaţă,
pulverizarea cu kelen. Noi preferăm masajul cu calup de gheaţă (pregătit într-un pahar de plastic) deoarece efectul neplăcut al recelui este diminuat de excitaţia
mecanică a masajului cu calupul. Durata acestui masaj este variabilă în funcţie de articulaţie 6-10 min, şi se poate repeta de 2-3 ori pe zi pe aceeaşi articulaţie.
După aplicarea crioterapiei se vor face mobilizări articulare.
Atragem atenţia că, în cazul procesului inflamator articular şi periarticular din PR, suportabilitatea recelui trebuie tatonată cu grijă deoarece există situaţii în
care bolnavul nu-1 tolerează (real sau chiar psihic).
3. Masajul uscat executat pe masele musculare (nu pe articulaţia inflamată) de către un membru din familie este o altă procedură utilă pacientului cu PR cu
atât mai mult, cu cât el este obligat de boală să rămână în repaus perioade lungi de timp.

9
 4. Kinetoterapia rămâne incontestabil cea mai importantă metodă a medicinii fizice pentru prezervarea sau ameliorarea funcţiei mioar- trokinetice. Dat fiind
rolul ei în recuperarea funcţională a bolnavilor cu PR, vom deschide în continuare un capitol separat cu aceste probleme.

11.1.2.3 KINETOTERAPIA
Precizăm de la început că toate aspectele pe care le ridică terapia ocupaţională alături de activitatea curentă a bolnavilor cu PR le vom discuta într-un capitol
separat de cel al kinetoterapiei deşi sunt multe intricăriînţre_e]s.
-----«trrCaSrul kinetoterapiei se vor aborda următoarele probjeme:
1. Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
2. Menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
3. Menţinerea sau ameliorarea forţei musculare.
Kinetoterapia (tipuri de exerciţii, număr de repetări, intensitate,
durată, număr şedinţe etc.) în PR trebuie ajustată mereu stării clinico- funcţionale a pacientului, stării de activitate a bolii, gradului de infla- maţie articulară.
Orientativ, în tabelul III, dăm câteva criterii asupra gradului de activitate a bolii (după E. Hess, bazat pe studiul a 499 de cazuri).
TABELUL 111
Criterii de activitate în PR
(după E. Hess)
Activitate Activitate Activitate
scăzută medie intensă
1. Număr de ore al redorii matinale 0 1 1/2 >5
2. Număr de articulaţii dureroase <2 12 >34
3. Număr de articulaţii tumefiate 0 7 >23
4. Forţă de prehensiune (mmHg)
- Bărbaţi >250 140 <55
- Femei >180 100 <45
5. Număr de secunde pentru a merge 15 m <9 13 >27
6. VSH la 1 oră (mm) <11 41 >92

Procesul inflamator în PR cuprinde toate structurile: sinovială, capsulă, tecile tendoanelor, bursele periarticulare, muşchii, ţesutul subcutanat. Edemul
inflamator este prezent, crescând presiunea tisulară periarticulară, proces algogen care se supraadaugă presiunii crescute intraarticulare, ea însăşi foarte
dureroasă. Orice mişcare în aceste condiţii va provoca dureri intense. Pentru a preveni mobilizarea se instalează contractura musculară ca o „atelare musculară",
mai ales pe grupa musculară a flexorilor şi adductorilor. în poziţia de flexie se ştie că se realizează cea mai mică presiune intraarticulară.
Inactivitatea articulară determinată de durere permite organizarea fibroasă a edemului cu coalescenţa planurilor de alunecare a ţesuturilor, ceea ce va reduce
şi mai mult mişcarea articulară. Treptat apar scurtări tisulare (mai ales musculare) adaptative cu reducere celulară, foarte greu de redresat.
Intraarticular distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a capsulei şi ligamentelor, ca şi invadarea fibroasă a spaţiului articular compromite definitiv
mişcarea articulară. Musculatura adiacentă se hipotrofiază nu numai prin inactivitate, ci şi datorită unui proces degenerativ direct determinat de boală.
Distrucţia articulară şi dezechilibrul muscular din jurul articulaţiei determină subluxaţia, deviaţiile segmentelor.
Kinetoterapia trebuie să ţină seama de toate aceste aspecte.
1. Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi posturilor fiziologice
încă din perioada de debut a bolii, se va începe cu acest obiectiv. Se va explica pacientului modalitatea de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a articulaţiilor în
poziţii vicioase, nefuncţionale.
a) Evitarea flexumului de genunchi şi şold, poziţie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.
- Se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. în poziţia şezândă pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins.
- în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ţinute întinse.
Se vor evita pernele sub genunchi.
- Progresiv se va păstra poziţia de decubit ventral, până la 60-90 min pe zi în şedinţe intermitente.
- Utilizarea unor suporţi sub gleznă (decubit dorsal) pentru menţinerea în extensie a genunchiului, sau săculeţi cu nisip pe genunchi.

1
I - Utilizarea (eventual) în timpul nopţii a unei aţele de genunchi posterioare ca să asigure extensia completă.
Utilizarea sprijinului de baston, cârje, cadru la mers în perioada puseului inflamator pentru descărcarea articulaţiilor portante.
b) Evitarea flexiei plantare şi varusul piciorului ca şi degetele în ciocan, deviaţiile cele mai obişnuite ale piciorului în PR.
- Se confecţionează o atelă posterioară (gambă-călcâi-talpă) pentru menţinerea piciorului în unghi de 90° cu gamba. Atela se confecţionează din materiale
termoplastice, gips sau alte materiale improvizate. Se poartă noaptea şi în timpul repausului diurn la pat, sau pe fotoliu.
- Utilizarea unor susţinători plantari care să prezerve bolţile piciorului (inclusiv bolta anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălţăminte,
permanent.
- La femei, se va reduce înălţimea tocului, în aşa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din mijlocul plantei şi nu pe articulaţiile metatarso-falangiene.
- încălţămintea să fie comodă, uşoară, destul de adâncă pentru a permite flexia degetelor înăuntrul ei.
c) Evitarea devierilor mâinii şi a dislocării falangelor este de primă importanţă deoarece marea majoritate a PR afectează articulaţiile mâinii, creând în timp
severe invalidităţi cu incapacităţi şi handicap.
- Se confecţionează o atelă din gips sau materiale termoplastice care să fixeze pumnul în uşoară extensie (10°-25°), degetele în flexie de 30°^10 o (în articulaţiile
metacarpofalangiene), policele în poziţie de abducţie-opoziţie (poziţie volară faţă de cel de al 2-lea metacarp) şi nu laterală. Atela trebuie să blocheze în acelaşi timp
posibila deviere cubitală. Aceasta ar fi o atelă „completă" dar pot fi utilizate şi aţele „parţiale" care urmăresc prevenirea sau corectarea numai a eventualei deviaţii
a pumnului sau degetelor etc. în raport cu localizarea procesului inflamator la anumite articulaţii. în figura 1 sunt prezentate câteva modele de astfel de aţele.
33
3 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
în plin proces inflamator, atelele trebuie menţinute cât mai mult timp, noaptea întreagă şi o bună parte din zi. în acest fel, nu numai că se evită devierile, dar se
diminuează mult şi durerile. în afara puseelor acute, atela va fî aplicată nocturn şi în perioadele de repaus din timpul zilei.
Fig. /-Modele de aţele (orteze) pentru prevenirea deviaţiilor mâinii reu-
matoide.

- Se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini nu doar cu o mână,
prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este posibil, se vor utiliza în special podul palmei şi marginea
laterală a mâinii.
- Se vor evita activităţile în care poziţia mâinii este de flexie în metacarpofalangiene şi extensie în interfalangienele proximale (poziţie în care interosoşii şi
lumbricalii sunt contractaţi şi scurtaţi), putându-se favoriza deformarea în „gât de lebădă". Vor fi preferate poziţiile de flexie ale interfalangienelor proximale cu
extensie de metacarpofalangiene (care întind musculatura intrinsecă a mâinii).
- Se vor întări muşchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaţia cubitală.
- Se vor evita activităţile care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a pumnului, respectiv se va acţiona în aşa fel încât să se
păstreze o aliniere perfectă a mâinii cu antebraţul. Eventual până la căpătarea acestei obişnuinţe se va aplica un manşon rigid la nivelul pumnului.
d) Prevenirea deposturării cotului şi în special a blocării lui este o problemă dificilă. De obicei, deficitul care se instalează la cot este de limitare
a posibilităţilor de extensie. O pierdere de 30°-40° din capacitatea de extensie a cotului poate fi bine suportată. Peste aceste unghiuri, funcţia membrului superior
devine deficitară. A încerca păstrarea unei extensii complete prin utilizarea de aţele nu este recomandată deoarece ar putea compromite flexia cotului, disfuncţie
severă, invalidantă. în general, în PR flexia este conservată.
în situaţii de procese inflamatorii importante şi persistente ale cotului, singurele aţele utilizabile sunt cele alternante de flexie şi de extensie, schimbate la
aproximativ 6 ore.
O atenţie deosebită este acordată posibilităţii de a prona mâna. Pentru aceasta, se va menţine întotdeauna antebraţul şi mâna în poziţie de pronaţie (cel puţin
20°-25°) atât în timpul activităţilor, cât mai ales în repaus. O atelă de pronaţie poate fi utilă.
e) Pentru umăr, pericolul este de blocare a flexiei, abducţiei şi rotaţiei externe.
¡n Sunt foarte rare cazurile în care este necesară atelarea umărului,
le Recomandăm doar să se doarmă cu o pernă între braţ şi trunchi
ia (păstrarea abducţiei), membrul superior să nu fie sub nivelul trunchiu-
te lui, se va sprijini pe o pernă (conservarea flexiei). Şi în timpul zilei se
a va purta intermitent o pernă sub axilă pentru a menţine braţul uşor
abdus.
în
ile 2. Menţinerea sau corectarea mobilitătii articulare
i),
ite Pierderea treptată a mobilităţii articulare constituie, în fond, in-
de firmitatea obişnuită a bolnavilor cu PR.
Procesul inflamator articular ca şi durerea articulară sunt cauzele le- directe care limitează mişcările încă din primele faze ale bolii. Acesta
este momentul în care se poate acţiona deoarece mai târziu în stadiile de avansate de ankiloză articulară doar chirurgia ortopedică mai poate fi
se
utilă.
Depăşirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciţii de gimnastică, mişcări active, executate înainte de scularea din pat a bolnavului. Se execută
ordonat mişcări în toate articulaţiile, începându-se cu articulaţiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi se trece la membrele inferioare. Se reia de 2 - 3 ori
succesiunea acestor mobilizări articulare.
Mişcările trebuie executate absolut pe toată amplitudinea posibilă şi pe toate direcţiile de mişcare. Mişcările vor fi lente.
Este de asemenea recomandabil ca înainte de a se începe programul de „desruginire" matinală să se administreze o aspirină sau un alt antiinflamator -
antalgic. Ideal ar fi ca această gimnastică să poată fi făcută în apă caldă, în baie.
în timpul zilei, bolnavul cu PR va executa cel puţin 2 şedinţe a 15' de kinetoterapie pentru mobilizare articulară. Modalitatea de executare - metodologia - este
în funcţie de starea clinică articulară, de stadiul procesului inflamator. Uneori este necesar ca bolnavul să fie ajutat de un membru din familie pentru executarea
mişcărilor pasivo- active şi activo-pasive.
Intensitatea exerciţiilor este determinată de durerea şi disconfortul care pot apărea după programul de gimnastică. Dacă acestea apar sau se exacerbează şi
durează mai mult de 1 - 1 1/2 oră după executarea programului este o dovadă că s-a depăşit intensitatea adecvată a exerciţiilor pentru starea bolnavului din acel
moment.
Deoarece starea clinică a articulaţiilor unui bolnav cu PR nu este întotdeauna aceeaşi, desigur că şi tipurile de exerciţii pentru mobilizarea articulară vor fi
diferite, ca şi intensitatea acestora.
Pacientul va învăţa programul complet de kinetoterapie într-un centru specializat (serviciile şi secţiile de recuperare medicală şi fizioterapie). Pentru medicul
generalist vom sel cţiona în continuare doar câteva exerciţii de bază, pe care acesta le v; urmări să fie respectate de bolnav.
Pentru mână:
- Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi ab- ducţie-adducţie se realizează din toate cele 3 poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De
asemenea, se execută cu degetele întinse şi cu degetele flectate.
 - Mobilizarea în metacarpofalangiene se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma
pe masă.
- Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinând MCF în extensie, apoi în flexie de 90°.
Pentru cot:
- Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziţii cât mai variate ale membrului superior: braţ la trunchi, braţ la orizontală în plan frontal sau/şi sagital, braţ la
zenit.
- Mişcări de prono-supinaţie cu cotul lipit de trunchi. Ţinerea în mână a unui bastonaş facilitează exerciţiul.
Pentru umăr:
- Mişcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotaţii într-un sens şi în altul.
- Mişcări de abducţie-adducţie, flexie-extensie ale braţului (cotul întins).
- Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini, se execută mişcări de ridicare deasupra capului, mişcări de basculare a braţelor (întinse) spre stânga
şi dreapta etc.
Pentru şolduri:
- Mişcări de flexie şi abducţie executate din poziţia de decubit dorsal şi lateral.
- Mişcări de „pedalare" din decubit dorsal prin care sunt antrenaţi şi genunchii.
- Mişcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând şi extinzând şoldurile (şi genunchii) sau executând abducţii
cât mai ample. Poziţia este de decubit dorsal
Pentru genunchi:
- în cadrul mişcărilor pentru şolduri sunt antrenaţi şi genunchii
- Flexii-extensii din genunchi din poziţia şezând pe un scaun.
Pentru picioare:
- Din decubit dorsal sau poziţie şezând pe scaun se execută toate mişcările posibile din gleznă (flexie-extensie, circumducţie, inversie-eversie).
- Mişcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca şi din şezând pe scaun cu piciorul uşor sprijinit pe sol.
Toate aceste mişcări active vor fi executate pe toată cursa de mobilitate a fiecărei direcţii de mişcare în toate articulaţiile.
Dar trebuie subliniat că această mişcare activă nu este suficientă pentru a preveni sau mai ales a combate tendinţa de scurtare (contractare) a ţesutului moale
periarticular care va determina treptat limitarea de amplitudine articulară.
în aceste situaţii, exerciţiile de întindere tisulară (stretching) devin obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru din fa- • milie care, la limita
maximă de amplitudine a exerciţiilor active făcute de pacient, va exercita o presiune (o împingere) moderată, forţând pentru câteva secunde (8" - 20" în funcţie de
mărimea articulaţiei) respectiva direcţie de mişcare. Această forţare nu trebuie să provoace durere, Ci doar senzaţia de întindere articulară. Repetată de câteva ori
pe zi, se va evita retractura ţesuturilor mai ales a muşchilor, şi se va menţine supleţea articulară.
Stretchingul este o tehnică de kinetoterapie simplă pe care medicul de familie va trebui să şi-o însuşească pentru a o putea explica bolnavilor săi nu numai cu
poliartrită reumatoidă, ci şi cu multe alte afecţiuni în care există reducerea mobilităţii articulare.

3. Menţinerea sau ameliorarea forţei musculare

Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu PR se recomandă tehnica contracţiilor izometrice care nu implică în nici un fel articulaţia.
După cum se ştie, forţa unui muşchi poate fi mărită (sau menţinută) fie prin contracţii izometrice, deci fără mobilizare de segmente, fie prin contracţii izotone
(cu mobilizare de segmente) dar executate cu rezistenţă.
Exerciţiile izometrice au şi avantajul de a fi foarte simple, durează puţin, nu cer instalaţii deosebite pot fi executate oricând şi oriunde.
Pentru a tonifia un muşchi trebuie să realizăm o contracţie izome- trică cu peste 35 - 40% forţă din forţa maximă a muşchiului din acel moment (de preferat o
forţă de 60 - 70%). Durata acestei contracţii este de ordinul secundelor 5" - 6". Dacă se realizează 3-4 astfel de contracţii pe zi (deci cca 20" de contracţie
izometrică) este absolut suficient pentru a asigura o creştere de forţă a muşchiului (sau grupului muscular) în contracţie.
Tehnica propriu-zisă a exerciţiului izometric se bazează pe con- trarea unei mişcări, la diverse unghiuri ale acestei mişcări, contrare care se realizează de un
asistent din familie, de pacient cu ajutorul membrului opus, presând într-un perete sau o mobilă etc. Un exemplu: stând pe un scaun se face extensia gambei prin
încercarea de a „ridica" cu piciorul un dulap, birou, pat etc.
în general, pacienţii învaţă aceste exerciţii în serviciile de recuperare medicală, dar prip^w»-—' 1 nnt fLrecnman-
date şi urmărite-^"" - - ~ _
u-
a Şi b- ei; la ic- ara
Se va da o O f> /¿^¿^ rii extensoare mâinilor (devi , deficitul acestc ductoare a bn musculaturii d
1

picioare. Desi centul va căde cu tendinţă raţ Este cuno din forţa sa. î: Iară care bloc astfel de neut PR există şi c|f sul de atrofie Exerciţii! numai forţa fl
mai ales pentru pacienţii care îşi continuă activitafea"uzica fesionalâ sau doar casnică.
Un rol important în obţinerea rezistenţei musculare îl are terapia ocupaţională pe care o abordăm în continuare.

II. 1.2.4. TERAPIA OCUPAŢIONALA

Reprezintă o metodă specială a kinetologiei urmărind refacerea mobilităţii articulare sub toate componentele ei: amplitudine articulară, forţă şi rezistenţă
musculară, coordonarea şi abilitatea mişcărilor în contextul şi în scopul câştigării unei maxime independenţe la domiciliu, în colectivitate, la locul de muncă.
 Este evident deci de ce se acordă astăzi în toate centrele de recuperare o atenţie deosebită acestei metode în programul de recuperare, al bolnavilor cu PR.
Ergoterapia are două aspecte care sunt distincte doar din punct de vedere didactic.
a) Ergoterapia „specifică" cuprinde acele activităţi care au maximum de adresabilitate şi solicitare asupra deficitului funcţional propriu-zis al pacientului,
respectiv asupra articulaţiilor şi musculaturii afectate.
b) Ergoterapia „globală", „nespecifică" cuprinde acele activităţi care se adresează nu deficitului funcţional acuzat de boală, ci organismului în general sau/şi
segmentelor corpului rămase indemne şi care pot compensa marii« disfuncţii ale segmentelor afectate.
Activităţile recomandate bolnavului cu PR în cadrul terapiei ocu- paţionale vor ţine seama bineînţeles de deficitul existent, dar pe primul plan vor fi cele care
se execută cu mâinile căci, în majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea funcţională a membrelor superioare în general, şi a mâinilor în
special. Este de asemenea uşor de înţeles că această pierdere este deosebit de handicapantă.
Activităţi ca: ţesutul, împletitul, modelatul, dactilografiatul, desenatul, mânuirea marionetelor, gravatul etc. reprezintă doar câteva exemple de terapie
ocupaţională „specifică" în PR. Menţinerea abilităţii mâinii necesită executarea în câteva reprize pe zi a unor astfel de activităţi totalizând 2 6 ore zilnic. Activităţile
ocupaţionale nu trebuie să determine dureri şi oboseală marcată musculo-articulară. La apariţia acestor dezagremente, activitatea fizică va fi oprită, bolnavul se va
odihni până la dispariţia fenomenelor.
Există o serie de profesiuni care prin activităţile şi gestualităţile necesitate reprezintă o reală binefacere pentru bolnavi deoarece se încadrează cerinţelor unei
terapii ocupaţionale adecvate deficitelor funcţionale ale bolnavilor. Medicul de întreprindere, ca şi medicul de familie, trebuie să analizeze atent restantul
funcţional şi necesităţile kinetoterapice ale pacientului în raport cu caracteristicele şi solicitările fizice ale locului de muncă. i
-
Datorită acestor aspecte se consideră pe bună dreptate că terapia ocupaţională este metoda care face indisolubil legătura între „recuperarea medicală" şi
„recuperarea socio-profesională".
Tot ca terapie ocupaţională cu efecte favorabile asupra deficitului funcţional mioarticular trebuie considerate multe din activităţile casnice. Astfel sunt deosebit
de u'ile: curăţatul şi tor atu 1 zarzavatului, spălatul vaselor (cu apă caldă), spălatul geamurilor, ştergerea prafului etc. Este o constatare curentă în clinică că
pacienţii cu PR care sunt obligaţi să desfăşoare zilnic o multitudine de activităţi fizice ocu- paţionale îşi conservă mult timp funcţiile motorii spre deosebire de cei
care au activităţi mai mult sedentare.
în metodologia terapiei ocupaţionale pot intra şi o serie de elemente recreative sau sportive. Astfel, unele jocuri cu mingea, ţintar, popice, biliard, tenis de masă,
jocul de table sau dame etc., pe lângă faptul că sunt distractive, solicită abilitatea mioartrokinetică. ^ Alegerea tehnicilor de terapie ocupaţională ţine seama desigur
de restantul funcţional al pacientului, dar aceste tehnici trebuie să fie variate, să nu plictisească, să fie acceptate cu plăcere de pacient, pe cât posibil să fie utile, să
fie uşor de învăţat etc.
în ultimii ani s-a desprins din conţinutul global al terapiei ocupaţionale o categorie de activităţi denumită activităţi ale vieţii zilnice (activities of daily living =
ADL) care cuprind practic totalitatea ges- tualităţilor vieţii noastre cotidiene: îmbrăcat, mâncat, mers, igiena personală, gătit etc.
Posibilitatea unui bolnav cronic cu deficite funcţionale de a executa gesturile cerute de ADL a fost utilizată şi ca testare globală a capacităţii funcţionale a
acestuia, precum şi drept criteriu de încadrare în diverse grade de invaliditate. în acelaşi timp însă, ADL reprezintă şi principalele „tehnici" de terapie
ocupaţională utilizate în recuperarea bolnavilor handicapaţi inclusiv a celor cu PR.
Medicul de familie trebuie să insiste şi să explice bolnavului cu PR importanţa de a desfăşura singur, fără ajutor, cât mai multe dacă nu totalitatea activităţilor
obişnuite zilnice. Eventualele dificultăţi iniţiale vor diminua sau dispărea după repetarea cu perseverenţă a respectivelor activităţi.
în cazul în care deja s-a instalat incapacitatea funcţională, continuarea executării activităţilor vieţii zilnice trebuie realizată uşurând gestica prin cele mai
diverse amenajări, modificări ale obiectivelor de utilizare curentă care să le facă maniabile în noile condiţii de handicap motor.^Câteva exemple: îngroşarea
mânerelor tacâmurilor pentru mâinile reumatoide care nu mai au o prehensiune completă; scaune şi WC-uri mai înalte pentru genunchi sau coxofemurale
imposibil de a se mai flecta suficient; vase de bucătărie uşoare cu mânere duble pentru a putea fi purtate de bolnavele cu mâini deformate şi lipsite de forţă;
îmbrăcăminte cu unele simplificări în confecţionare pentru a asigura uşurinţa îmbrăcatului şi dezbrăcatului în condiţiile unor umeri şi coate blocate, fără nasturi
pentru mâini care nu mai au abilităţile obişnuite; borcane, cutii etc. cu capace care se deschid şi se închid simplu nu prin înşurubare sau presare; pantofi fără
şireturi uşor de încălţat, cu încălţătoare lungi care nu obligă bolnavul la aplecare; uşi care se pot deschide doar prin împingere; întrerupătoare electrice lăsate mai
jos, basculante şi nu cu butoane care se rotează etc. Desigur că astfel de echipamente în casă se adaptează nevoilor bolnavului, necesitatea lor fiind descoperită
mereu de acesta în cadrul activităţii sale zilnice căci, repetăm, această activitate cotidiană nu trebuie nici un moment să fie abandonată.
Realizarea echipamentului necesar ADL, din păcate, nu este rezolvată la noi în ţară într-un mod simplu, standardizat. Rămâne pe prim plan rezolvarea
improvizată în fiecare caz în parte cu mijloace familiale.

11.1.2.5. TRATAMENTUL ORTOPEDOCHIRURGICAL

Poliartrita reumatoidă beneficiază - în aproape toate etapele evolutive prin care trece - de diverse tratamente ortopedochirurgicale. începând cu aplicarea
atelelor şi ortezelor preventive ale deformaţi- ilor sau de corectare a lor, continuând cu sinovectomiile totale articulare şi terminând cu aplicarea protezelor
articulare sau cu chirurgia corectoare, de realiniere articulară, ortopedochirurgia poate participa cu mare eficienţă la programul complex de asistenţă a acestor
bolnavi.
Din păcate, în ţara noastră, foarte puţini pacienţi cu PR beneficiază de acest tratament şi aceasta din cel puţin două cauze majore. în primul rând, ignorarea de
către medicul curant al pacientului (indiferent de specialitatea lui) a momentelor celor mai oportune, în funcţie de stadiul bolii, pentru o anumită intervenţie
ortopedochirurgi- cală. Cel mai pregnant exemplu aici este cel al sinovectomiilor. în al 2-lea rând, experienţa redusă a multor specialişti ortopezi în „chirurgia
reumatologică" şi în acelaşi timp lipsa cronică a protezelor articulare adecvate.
Medicul de familie trebuie să fie avizat asupra indicaţiilor orto- pedochirurgicale în PR, asupra momentului şi tipului de intervenţie, să poată explica
bolnavului necesitatea acestei intervenţii şi să-1 dirijeze spre centrele spitaliceşti cu reputaţie în aceste intervenţii.
Poliartrita reumatoidă rămâne cea mai importantă problemă din domeniul reumatologiei cu care se confruntă medicul generalist atât în cadrul cabinetului de
dispensar, cât şi la domiciliul bolnavilor. Deoarece această boală determină serioase infirmităţi, necesitatea asistenţei de recuperare nu mai poate fi negată. Această
asistenţă este însă un act medical de continuitate. Dacă astăzi indicele de invaliditate a bolnavilor cu PR la noi în ţară este prea crescut, aceasta se datorează,
credem noi, mai ales neantrenării medicului generalist în acest gen de asistenţă.

II. 2. SPONDILITA ANKILOPOIETICĂ (SA)

*

Cea de a doua entitate nosologică a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfuncţionale, deci de asistenţă recuperatorie, este SA.
La fel de enigmatică sub raport etiologic ca şi PR, această boală pare să se înscrie tot mai mult în rândul afecţiunilor cu predispoziţie genetică, dar care devin
manifeste clinic sub influenţa unor foarte variaţi factori de mediu, probabil în majoritate infecţioşi, dar sigur încă mulţi rămânând necunoscuţi.
Boală a subiecţilor tineri sub 40 de ani, bărbaţi (în special) dar şi femei, se prezintă cu o incidenţă între 0,4 şi 1,6% din populaţie în funcţie de zone şi rase (mai
frecventă la albi decât la negri).
Se spune că diagnosticul de SA se pune „de la uşă", din momentul în care bolnavul intră în cabinetul medical. Acesta este însă un diagnostic tardiv, într-un
moment în care deja s-au instalat majoritatea infirmităţilor motorii şi când şansele de recuperare funcţională sunt mici. Evident că idealul este un diagnostic
precoce care să permită luarea tuturor măsurilor necesare limitării deficitelor aparatului locomotor ca şi ale altor sisteme.
Ca şi în cazul PR, încă cu peste 25 ani în urmă, au fost elaborate criterii standard pentru diagnosticul SA, criterii care au fost pe parcurs completate de diverşi
autori. Setul de criterii OMS din 1961 alcătuit în şedinţa de la Roma stă de fapt la baza tuturor celorlalte încercări de a defini SA. Iată acest set de criterii:

II.2.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCŢIONAL

A. CRITERII CLINICE
1. Lombalgie joasă şi redoare cu durată mai mare de 3 luni, care nu cedează la repaus.
2. Durere şi redoare în regiunea toracică.
3. Limitarea mobilităţii lombare.
4. Limitarea expansiunii toracice.
5. Anamneză sau prezenţă de irită sau sechele ale acesteia.
B. CRITERIUL RADIOLOGIC
6. Sacroileită bilaterală (cu excluderea artrozei sacroiliace).
N.B. Diagnosticul este permis în prezenţa asocierii criteriului radiologie cu oricare dintre criteriile clinice.
Prinderea sacroiliacelor (cu evidenţierea radiologică) este un factor sine qua non în SA, deşi se mai discută şi de extrem de rarele situaţii în care ar fi existat
forma de SA fără sacroileită. Din acest motiv, toate criteriile de diagnostic, apărute în ultimele 2 decenii includ sacroileita bilaterală ca elementul de certitudine al
bolii.
Medicul de medicină generală (de familie) este însă pus deseori în situaţia de a fi primul medic care consultă un bolnav în momentul debutului bolii când
tabloul clinic este incomplet, iar radiologia neconcludentă.
Institutul de Reumatologie din Moscova a alcătuit 3 grade de criterii pentru o SA suspectă, SA probabilă şi SA certă.
SA suspectă:
1. Anamnestic lombalgie în a doua parte a nopţii, cu redoare lombară matinală;
2. Dureri pseudoradiculare în fese-coapse cu durată de minimum 3 luni;
3. Irită recidivantă;
4. Monoartrită (mai ales genunchiul);
5. Pozitivitate de HLA-B27.
SA probabilă:
La cele 5 puncte de mai sus, se pot adăuga:
1. Rigiditatea cutiei toracice;
2. Limitarea mobilităţii coloanei vertebrale;
3. Spasm muscular paravertebral;
4. Sindrom biologic de inflamaţie mezenchimală (VSH, proteină C reactivă, hiper alfa-2-globulinemie etc.).
SA certă:
La semnele de mai sus se asociază imaginea de sacroileită pe radiografie.
Un tablou clinic sugestiv pentru un proces inflamator al coloanei îl schiţează A. Călin.
Lombosacralgia: 1. debutează insidios cu disconfort lombo-sacrat; 2. la vârste tinere, sub 40 de ani; 3. dureri ce persistă de mai mult de 3 luni; 4. asociate cu
redoare matinală; 5. care se ameliorează după exerciţii.
Reamintim că SA poate avea un debut doar periferic, cu mono- sau oligoartrită, mai ales la articulaţiile centurilor, tabloul clinic completându-se pe parcurs.
înarmat cu criteriile de diagnostic, medicul de familie poate suspi- ciona clinic spondilita şi să o îndrume spre policlinică sau spital pentru precizarea
radiologică sau eventual scintigrafică a pierderii sacroiliacelor. Cel mai implicat în această boală trebuie să se considere medicul de întreprindere, dat fiind vârsta
tânără de debut a bolii, precum şi rolul fast sau nefast al locului de muncă în evoluţia funcţională a bolii, aşa cum se va vedea mai departe.
Diagnosticul precoce este absolut necesar, deoarece ideea mai veche că orice SA ajunge inexorabil tot la ankiloză vertebrală, handicapând bolnavul, nu este
deloc reală. în afară de faptul (pe care însă nu trebuie să contăm) că boala poate prezenta şi spontan remisiuni, evoluţii extrem de lente sau opriri în evoluţie,
spondilita poate avea sub un tratament complex şi insistent o evoluţie favorabilă dacă mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce şi continuate cu perseverenţă.
Statisticile arată că aproximativ 65% dintre bolnavi pot duce, în acest fel, o viaţă normală desfăşurându-şi întreaga activitate profesională. Ceilalţi 35 - 40% vor
dezvolta din păcate infirmităţi severe ale coloanei sau articulaţiilor centurilor (mai ales a şoldurilor). Prinderea articulaţiei periferice, mai ales membrelor
inferioare, este prezentă în 20 - 30% din cazurile de SA.
Capacitatea funcţională restantă a bolnavilor stă la baza unor încadrări în clase de invaliditate, catalogări destul de largi dar care permit rapid o orientare
asupra posibilităţilor sociale şi profesionale ale pacienţilor.
Iată, spre exemplu, o astfel de încadrare a capacităţii funcţionale globale a bolnavilor cu SA elaborată de Asociaţia Americană de Reumatologie:
TABELUL IV
Clasa (gradul de funcţionalitate) Felul capacităţii funcţionale (CF)
1. CF completă: are posibilitatea de a exercita normal
profesiunea.

2. CF relativ normală cu excepţia handicapului dat de

durere şi redoare.

3. CF limitată permiţând bolnavului numai o parte a

activităţii zilnice proprii şi eventual profesionale.

4. Infirmitate importantă: bolnav imobilizat la pat sau

în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire
sau o face cu dificultate şi parţial.

II.2.2. ASISTENŢA ÎN SA LA DOMICILIU

Principalele obiective ale asistenţei precoce în SA sunt:

- ameliorarea durerilor;
- scăderea procesului inflamator;
- menţinerea unei corecte posturi şi funcţii ale coloanei şi articulaţiilor centurilor;
- menţinerea unei bune ventilaţii toracice.
 Deşi ne-am propus să nu intrăm în amănunte privind problemele de patologie ale bolilor pe care le prezentăm, acestea putând fi găsite în orice tratat de
reumatologie, totuşi considerăm deosebit de necesar să subliniem doar câteva noţiuni strict legate de înţelegerea obiectivelor de asistenţă terapeutică-profilactică şi
de recuperare funcţională ale acestei boli.
SA este considerată azi ca făcând parte din grupurile bolilor „osi- fiante tendinoase multiple" sau a „enteziopatiilor osifiante difuze" denumire care exprimă
substratul anatomopatologic de debut în SA şi anume „entezele" respectiv leziunea inflamatorie a inserţiilor pe os a tendoanelor, ligamentelor şi parţial capsulei,
proces ce explică durerile, redoarea şi contracturile musculare secundare sacro-lombo- toracice.
Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructivă şi, în final, de reparaţie prin osificarea zonei strict de inserţie pe os. Procesul continuă. Acum
zona de inserţie s-a mutat pe tendón sau ligament mai sus decât fusese iniţial. Şi la acest nou nivel enteza evoluează: inflamaţie - distrugere - osificare. Şi din nou,
enteza se mută până când formează punţile sindesmofitice şi sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologie caracteristic, nu este decât imaginea entezei
osifiante formată din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale şi din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca
şi coxofemurale în anumite cazuri) sunt expresia osiflcării ligamentare şi capsulare postinflamato- rii a inserţiilor lor. De aceea, se poate spune că SA este „o boală
inflamatorie a entezelor".
Momentul cel mai important în tratamentul SA este perioada formării entezelor inflamatorii până nu s-au format sinostozele. în această perioadă, se dă lupta
pentru menţinerea cât mai îndelungată a mobilităţii coloanei şi, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiective vor fi
expuse mai departe.
încadrarea asistenţei medicale la bolnavul cu spondilită nu poate fi făcută rigid, deoarece în acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise
şi a recuperării medicale se intrică.
Din acest motiv, asistenţa complexă a bolnavului spondilitic se bazează pe o suită de elemente foarte variate ca structură pe care le vom prezenta rezumativ în
continuare.
II.2.2.1 TERAPIA EDUCAŢIONALĂ

Ea începe de fapt din momentul în care medicul pune diagnosticul şi-1 informează pe bolnav asupra bolii sale, încercând în continuare să se asigure de
cooperarea cât mai completă a acestuia în derularea tratamentului. Asigurarea complianţei pacientului cu spondilită este considerată cheia succesului în asistenţa
pe termen lung a acestuia. In acest efort educaţional trebuie capacitaţi 1-2 membri din familie, cei mai apropiaţi (soţie sau soţ, mamă etc.), acţiune condusă cel mai
eficient de medicul de familie.
Problemele abordate vor fi asupra:
- caracterului cronic şi evolutiv al bolii;
- lipsei unei terapeutici specifice;
- pericolului unei atitudini de indiferenţă sau dezarmare totală în faţa acţiunilor de asistenţă medicală;
- necesităţii unei asistenţe de continuitate, 24 de ore pe zi şi 365 de zile pe an;
- încurajării motivaţiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea şi a altora care să-i facă cât mai complianţi;
- necesităţii continuării activităţilor lucrative iniţiale, excepţiile fiind mai rare, în care caz se vor indica schimbările corespunzătoare;
- vieţii intime familiale;
- etc.
Terapia educaţională are întotdeauna o încărcare puternică psiho- terapică, motiv pentru care ea trebuie susţinută şi repetată în decursul bolii.
Această terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabilă şi în cazul pacientului cu poliartrită reumatoidă'.
Modalităţile de abordare şi conţinutul propriu-zis al discuţiilor pe problemele de mai sus sunt proprii fiecărui medic, depinzând de gradul lui de angajare
profesională, de pregătirea şi, desigur, de timpul disponibil.

II.2.2.2 TERAPIA MEDICAMENTOASĂ

Medicaţia de bază în SA este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene între care fenilbutazona şi indometacinul sunt evident cele mai active la
majoritatea pacienţilor. Desigur că şi alte antiinflamatoare pot fi utilizate fie în caz de eşec cu primele, fie în apariţia unor semne de toxicitate sau chiar de la
început în curele de atac. Ideea unei „morişti" de antiinflamatoare (schimbarea medicamentului la un interval de 10-14 zile) în curele de întreţinere dă bune
rezultate mai ales pentru toleranţă şi ca efect antialgic, probabil suprapunându-se şi efectul psihoterapie.
Medicaţia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflama- tor, dar este capabilă să evite sau să întârzie evoluţia entezelor, a blocării articulare.
în plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme decât din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind să fie suficient de
mare, poate crea neplăceri, mai ales gastrice, în perioada de stare, ceea ce înseamnă ani de zile, administrarea îndelungată a unor antiinflamatoare nesteroidiene
ridică mari probleme datorită efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicăm atitudinea „dozei minime necesare" pentru a asigura o stare bună clinicofuncţio- nală.
Aceasta înseamnă, fie o administrare minimă zilnică sau doar la 2-3 zile interval, după caz.
La ameliorarea stării clinico-funcţionale vor contribui din plin şi celelalte metode de asistenţă care vor fi descrise mai jos.
Practica medicală ne arată deseori o discrepanţă între probele biologice de inflamaţie acută şi subacută (proteina C reactivă, fibrinoge- nul, VSH) şi starea
clinică. Această realitate trebuie subliniată deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai după prezenţa şi intensitatea durerilor.
Ca şi în cazul PR, amintim că alegerea şi administrarea AINS ţine seama şi de contraindicaţii, de disponibilităţile de medicamente, de costul lor etc.
Medicaţia corticoidă este mult mai puţin indicată şi utilizată în SA decât în PR. Ca medicaţie în administrare generală, practic nu trebuie folosită. Rămâne
doar de indicat în administrarea locală în formele cu artrită periferică. >'
Alte tipuri de medicaţie, medicaţie de fond (vezi PR) au valoare redusă sau chiar sunt ineficiente în SA forma centrală. Intră în discuţie eventual în SA forme
periferice trenante.
49
4 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
De cele mai multe ori, medicului de medicină generală, în teren, îi revine sarcina de a supraveghea şi corecta permanent medicaţia continuă a bolnavului cu
spondilită ankilopoietică. El va întâlni la aceşti bolnavi ambele tendinţe, atât exagerări cât şi refuz sau neglijenţă în administrarea medicamentelor. Pe de altă
parte, dozele fixate în spital cu ocazia internării bolnavului de obicei nu mai sunt corespunzătoare după revenirea acasă şi la muncă a pacienţilor.

n.2.2.3 TERAPIA FIZICALĂ

Dintre toate bolile reumatice inflamatoare este cert că SA beneficiază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice.
Efectele antialgice ale terapiei fizicale determină principala indicaţie a acesteia în SA. Se ştie că sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar
ameliorarea durerilor şi, implicit, a mobilităţii devine un fapt evident.
Bolnavul poate urma un program complet fizioterapie în serviciile de recuperare medicală şi fizioterapie din Spitalele şi Policlinicile orăşeneşti sau în staţiunile
balneare cu profil reumatologie. La acestea din urmă, desigur că se adaugă pe prim plan şi acţiunea factorilor naturali terapeutici de cură (ape minerale, nămoluri,
lacuri sărate etc.).
Spre deosebire de PR, indicaţiile de cură balneară în SA sunt foarte largi, practic în ţara noastră putând fi recomandate atât staţiunile submontane, cât şi cele
de pe litoral.
Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai importantă şi eficace în SA este termoterapia. O vom discuta doar pe aceasta deoarece celelalte nu pot fi de obicei
aplicate la domiciliu (despre kinetoterapie se va discuta separat).
Termoterapia poate fi aplicată local sau general. Efectele ei sunt în primul rând antalgice, la care se mai adaugă efectele decontractu- rante, de activare
circulatorie, sedative. Există multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice în aplicaţiile generale termoterapice şi mai ales ale băilor hiperterme.
La domiciliu sunt recomandate băile generale calde de 37°-37,5° cu o durată de 20 min., zilnice, dimineaţa, înaintea executării programului de gimnastică.
Această baie caldă îndepărtează senzaţia de redoare matinală ca şi durerea, decontractează şi creşte complianţa ţesuturilor ceea ce va crea condiţiile optime pentru
programul de kineto.
Desigur că această baie poate fi executată şi seara (având şi un efect sedativ) în funcţie de programul de lucru şi timpul disponibil al bolnavului.
Băile hiperterme sunt tot băi generale posibile şi ele de a fi aplicate într-o cadă obişnuită de apartament. Sunt suficiente 2-3 astfel de băi pe săptămână. Ele se
aplică sub formă ascendentă. Pacientul intră în cadă, în apa la temperatura de 36°-37°. La intervale din 2 în 2 min, se dă drumul la apă fierbinte, ridicându-se
astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge astfel la 40°^4°). Pacientul ţine un termometru în gură, pentru a se controla temperatura centrală a corpului. Se
urmăreşte ca aceasta să ajungă la 38°-38,5°. Pentru a realiza această hipertermie a corpului trebuie să existe o suprafaţă cât mai mică a corpului în afara apei,
pentru a nu exista pierderi mari de căldură. Ar trebui să rămână în afara apei doar capul şi gâtul.
Dacă nu s-a atins o temperatură suficient de mare a apei din cauza volumului restrâns de apă din cadă, se deschide buşonul de evacuare a apei câteva secunde,
cada fiind completată cu apă fierbinte.

15
 Odată atinsă temperatura centrală a corpului de 38°-38,5°, se menţine câteva minute această temperatură (în total baia durează 20-30 min) apoi, în funcţie de o
serie de condiţii, baia se întrerupe brusc (pacientul iese din cadă) sau se trece la răcire treptată a apei, invers decât a fost încălzită, scoţându-se intermitent buşonul
şi lăsând să curgă apă rece tot din 2 în 2 min, până se ajunge la temperatura apei iniţiale (36°-37°), moment în care pacientul va ieşi din cadă. Aceste condiţii care
determină modalitatea de/íérminare a băilor hiperterme sunt reprezentate de temperatura din cameră, starea generală a pacientului şi mai ales a sistemului neliro-
vegetativ.
Băile hiperterme sunt o adevărat|yferapie cu efecte antiinflama- toare care aduc de multe ori modificări evidente ale probelor biologice, ale stării imunitare a
organismului.
Termoterapia locală eşteaes folosită la domiciliul bolnavului mai ales cu ajutorul pernei/electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoasă. Zonele de aplicare^Sunt
mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractură şi redoare. Termoterapia locală îşi găseşte,.inciicaţia majoră în enteziopatiile
caracteristice spondilitei "Sñlcüopoietice.
II.2.2.4 K1NEZ1TERAPIA

Alături de medicaţia antiinflamatorie, kineziterapia reprezintă metoda terapeutică care trebuie să constituie permanenţa asistenţei în SA.
Obiectivele ei sunt:
- evitarea sau limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi eventual a şoldurilor;
- evitarea sau limitarea extinderii redorilor şi ankilozelor;
- menţinerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului;
- păstrarea unei ventilaţii toracice cât mai ample pentru asigurarea volumelor pulmonare mobilizabile în limite cât mai normale.
Desigur că, în cazul în care s-au instalat deja deficitele morfo- funcţionale caracteristice bolii, obiectivelor de mai sus, de „evitare" sau „limitare" a
infirmităţilor, li se va adăuga şi acela de „corectare" sau „compensare" a acestor infirmităţi. în acest fel, programele kineto în SA trec pe nesimţite din programe
profilactice în programe de recuperare funcţională, în practică ele amestecându-se.
Programele kinetice se învaţă în serviciile de recuperare medicală sau îrKtaţiunile balneare (în sălile de cultură fizică medicală - CFM) şi trebuieV)ntinuate,
urmărite şi corectate la domiciliul bolnavului.
Vom prezv^a o selecţie a acestor programe kinetice, pornind de la obiectivele kine^ terapjei ţn sa.
A. Menţinerea şi c**^ptarea posturilor şi aliniamentului corpului
în SA, deformările şi Nnosturările cu care ne întâlnim cel mai frecvent sunt: flexia cervicală^, sau fără înclinare laterală, cifoza dorsală, delordozarea lombară
«Ntascularea înainte a bazinului, flexumul şoldurilor cu sau fără flexiaVqunchnor compensatorie. Se vor urmări, deci, prevenirea şi coinbatereaX^ or deposturări
prin:
a) Adaptarea unor posturi corecte în acti^-n<,vilmce:
- Decubit dorsal' pe pat tare, fără pernă sub capX^urile şJ ge_ nunchii perfect întinşi, o pernuţă sub lombe. —
- Şedere pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent al spatelui cu spătarul, până la spinele scapulare. La nivelul lombei o pernă.
- Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebraţele pe masă, ochii la distanţă de 30-40 cm de lucrul de pe masă, condiţii ce forţează menţinerea erectă
a trunchiului.
- Evitarea unei şederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun.
- în ortostatism se caută permanent menţinerea distanţei maxime îijtre xifoid şi pube (deci postura cea mai erectă).
b) Posturi corective:
Intră în programul propriu-zis de kineto, sunt executate de câteva ori pe zi, menţinându-se cât mai multe minute în funcţie de tipul posturii, de apariţia
durerii, de timpul disponibil al pacientului.
- Decubitul dorsal pe pat tare, fără pernă sau cu o mică pernă sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele să atingă patul.
- Decubit dorsal, pernă mică sub coloana dorso-lombară, 2 saci cu nisip pe faţa anterioară a umerilor şi alţi 2 saci pe genunchi.
- Decubit ventral în sprijin pe antebraţe (poziţia „sfinxului")
iT'g- 2).
- Decubit ventral cu pernă sub piept, fruntea se sprij ină de o perniţă, saci cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin (fig. 3).
c) Exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală:
- în ortostatism, călcâiele la 15 cm de un perete: se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se menţine această poziţie 1-2 min, apoi
se „rupe" şi se reface (fig. 4).
- în şezând pe un taburel sau chiar pe duşumea cu spatele la un perete, se caută contactul prin 3 puncte,
Fig. 4 -Explicaţia se află în text ca mai sus, „derulând" coloana de-a
lungul zidului de jos în sus.
- Din poziţie „patrupedă" cu braţele flectate, nasul la sol se lordo- zează, apoi se cifozează coloana pentru conştientizarea poziţiei coloanei.
B. Menţinerea şi corectarea supleţei articulare
Obiectivul principal rămîne tot coloana vertebrală şi şoldurile adăugându-se exerciţii şi pentru umeri:
- Stând călare pe un scaun, mâinile la ceafă, coatele trase înapoi: se inspiră adânc bombându-se pieptul;
- Din aceeaşi poziţie se fac rotaţii de trunchi spre stânga şi dreapta (variantă cu braţele la orizontală);
- Din sprijin pe genunchi şi pe antebraţe, trunchiul avansat înainte, fruntea la podea se execută balansări cu lordozări puternice

- Din orto, stând pe scaun sau din genunchi, mâinile la ceafa, se execută lateroflexii ale trunchiului;
- într-un genunchi, celălalt întins lateral, mâna în axilă, cealaltă ridicată cu braţul pe lângă ureche, se fac aplecări laterale ale trunchiului (fig. 6);
- Din poziţia patrupedă, se rotează corpul, ducând un braţ spre zenit, privirea urmăreşte mişcarea mâinii;
- Din ortostatism, se apleacă înainte corpul, braţele întinse înainte, mâinile prind spătarul unui scaun: se execută flectări de trunchi între braţe:
- Din şezând se execută toate mişcările din coloana cervicală;
- Din decubit ventral se fac ridicări de trunchi cu ajutorul braţelor (cu sprijin pe antebraţe apoi cu sprijin pe palme), privirea înainte;
- Exerciţiile pentru umeri şi şolduri sunt aceleaşi ca la periartrita scapulohumerală şi respectiv coxartroză (a se vedea capitolele respective).
în ultimii ani, penetrează tot mai mult în kinetoterapia de asupli- zare metoda stretchingului care se bazează pe întinderea ţesuturilor pentru a menţine sau
creşte amplitudinea unei mişcări.
în SA, în afara afectării osteoarticulare, se produce şi o limitare progresivă a mobilităţii, dependentă de ţesuturile moi, muşchi, tendoane, ligamente, mobilitate
iniţial limitată datorită durerilor entezitice.
în special pentru stadiile iniţiale ale SA, stretchingul poate fi utilizat cu succes mai ales pentru anumite grupe musculare.
Există mai multe tehnici de stretching, aici însă, vom descrie tehnica americană a lui Bob Anderson care, deşi nu este cea mai completă, este în schimb cea mai
simplă, uşor de înţeles de oricine şi deci de executat de un bolnav la domiciliu. Această tehnică este următoarea:
Se ia poziţia pentru exerciţiu şi se execută mişcarea propusă până când se simte o stare de tensiune uşoară în ţesutul întins. Mişcarea s-a făcut lent. Se rămâne
în punctul acesta de întindere câteva secunde (10-30 sec.), apoi se revine. Mişcarea următoare va încerca o întindere mai accentuată dar tot fără a forţa, fără să
apară vreo durere. Se menţine din nou 10-30 sec. Atenţie! în secundele de menţinere a întinderii se respiră liniştit, regulat.
Exerciţiile stretching se pot executa oricând în timpul zilei, de preferat ele trebuie repetate de 2-3 ori în decursul zilei.
Descriem câteva exerciţii de acest fel pentru bolnavul spondilitic:
- întinderea în alungire (fig. 7).
- Decubit dorsal pe plan dur, braţele întinse pe lângă cap, picioarele în flexie plantară. Ne întindem ca şi cum ne-am „alungi". Menţinem 5-7 sec revenire,
repetare de 3-4 ori. Fiecare alungire se însoţeşte de sugerea abdomenului.

- Decubit dorsal, genunchii flectaţi, picioarele pe sol, mâinile sub ceafă, coatele pe sol. Se apropie lent omoplaţii, pieptul se ridică, se menţine 4-5 sec, se repetă
de 3-4 ori (fig. 8).

16
 - în ortostatism, se prind mâinile la spate cu palmele înăuntru. Se tracţionează de braţe în jos şi concomitent se rotează spre interior coatele (fig. 9 a). Apoi în
continuare se ridică braţele pe la spate bombând pieptul (fig. 9 b). Se menţine 5-15 sec. în continuare, se pun mâinile pe un suport mai înalt (o mobilă, pervazul
ferestrei etc.) şi se lasă un moment de odihnă, fără vreo tracţiune, corpul rămânând drept. Apoi treptat, înaintăm trunchiul, umerii rămânând în urmă, mâinile
având priză pe mobila respectivă, corpul nu se apleacă (fig. 9 c).
- în ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid. Se răsuceşte lent trunchiul până se pot pune palmele pe perete,
genunchii uşor flectaţi. Se rămâne în această poziţie timp de 10-20 sec.
- Din poziţia arătată în figura 10 (glezna să fie pe aceeaşi linie cu genunchiul şi gâtul), se presează în jos cu şoldul membrului inferior din spate 5-10 sec.
- Şezând pe duşumea cu spatele lipit de perete (fig. 11 a), se fac aplecări de şolduri (spatele cât mai drept), încercând să se prindă cu mâinile gambele cât mai
periferic (fig. 11 b), sau eventual se utilizează un prosop trecut peste tălpi (fig. 11 c). Se menţine tensiunea timp de 15-20 sec.

- Din aceeaşi poziţie ca mai sus, se îndepărtează (abducţie) cât mai mult posibil coapsele, apoi se încearcă aplecarea înainte a trunchiului din şolduri, spatele
cât mai drept. Cvadricepşii să fie moi. Se tracţionează 15-20 sec (fig. 12).
Există desigur încă multe alte exerciţii de stretching dar considerăm că cele de mai sus pot asigura Hg 12 - Explicaţia se află în text. întinderea principalelor regiuni
care sunt afectate, retractate în SA.
C. Menţinerea şi corectarea tonusului muscular
Principalele grupe care urmează să fie ţinta exerciţiilor de creştere a forţei musculare sunt erectorii trunchiului şi ai capului, musculatura abdominală, fesierii
mari şi psoasiliacul.
Acesta din urmă trebuie tonifiat la lungimea lui maximă, căci refractura lui ajută flexumul de şold, iar slăbiciunea lui ajută delordoza- rea, ambele situaţii
trebuind să fie combătute în SA.
- Decubit ventral, se ridică capul, trunchiul. Poziţia membrelor superioare va grada efortul muscular: pe lângă corp, după ceafă, în cruce, pe lângă urechi. La
nivelul maxim de extensie se menţine poziţia 5-6 sec. Se repetă.
- în „patrupedie" cu genunchii îndepărtaţi: se ridică un braţ şi membrul inferior opus la orizontală, se menţine 5-6 sec.
- Decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare întinse, forfecarea lor cu creştere treptată de amplitudine.
- Decubit ventral, ridicarea concomitentă a trunchiului şi membrelor inferioare, se menţine 4-5 sec. Aceeaşi poziţie cu forfecarea membrelor inferioare (de
preferat trunchiul şi bazinul pe o masă, iar membrele inferioare în afara mesei de la nivelul şoldurilor).
Din ortostatism flectări şi extensii de trunchi, membrele inferioare îndepărtate, iar genunchii uşor flectaţi.
D. Menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile
După cum se ştie, spondilita - forma centrală - determină odată
cu instalarea ankilozei şi deformării coloanei şi toracelui o disfuncţie ventilatorie restrictivă prin scoaterea din mecanica ventilatorie a
componentei toracice care reprezintă aproximativ 30-35% din ventilaţia globală. Cirtometria toracală arată absenţa totală a ampliaţiilor respiratorii toracale.
în procesul de recuperare funcţională a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu atât mai mult, cu cât, de multe ori, asistăm la
instalarea şi a unui sindrom obstructiv bronşic datorită atât fumatului, cât şi deficitului de ventilaţie care va facilita infecţiile bronşice.
în stadiile incipiente, când coloana vertebrală şi articulaţiile cos- tovertebrale nu au fost blocate de evoluţia ascendentă a bolii se va pune accentul pe gimnastica
corectivă respiratorie, şi pe reeducarea respiraţiei toracale. Gimnastica corectivă se suprapune practic cu exerciţiile de asuplizare şi posturare descrise mai sus.
Exerciţiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.
Pe măsură ce boala evoluează şi funcţia toracelui în mecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea abdominală respiratorie fără însă să se abandoneze
exerciţiile respiraţiei toracale. în momentul instalării ankilozelor coloanei toracale, desigur că aceste ultime exerciţii nu-şi mai au rostul.
Respiraţia abdominală va fi descrisă la capitolul bolilor respiratorii cu disfuncţie ventilatorie obstructivă.
II.2.2.5 TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Este mai puţin importantă comparativ cu poliartrita reumatoidă deoarece în SA se pune mai puţin problema pierderii de abilităţi ale membrelor.
în cadrul terapiei ocupaţionale, intră însă şi activităţile profesionale cât şi sportul. în ceea ce priveşte activităţile lucrative, SA poate beneficia mult de munca
fizică cea mai diversă cu excepţia acelor munci care încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogene (frig umed, curenţi de aer rece).
Singura condiţie important de respectat este menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii, adică să se evite poziţia cifo- tică ca şi poziţiile fixe
prelungite mai ales în poziţie şezândă. în cazul în care sunt afectate şi articulaţiile periferice, mai ales şoldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice
activitate de muncă.

17
 O serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente gestuale care obligă la o postură corectă sau de hipercorecţie a
coloanei. Astfel- înotul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la coş), badmintonul, tenisul de câmp, traseul cu arcul, handbalul, schiul
fond etc.
Trebuie evitate jocurile care solicită flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet etc.) ca şi alergările şi salturile.
Mersul pe bicicletă rămâne discutat datorită vibraţiilor transmise. Spre deosebire de părerea multora, poziţia coloanei pe bicicletă este corectă, căci flexia se
face din şolduri. în plus, bicicleta este ideală pentru cazurile cu afectare coxofemurală.

II.3 COXARTROZA

Probleme de recuperare nu ridică decât coxartroza secundară.

Coxartroza primitivă (primară, esenţială sau idiopatică) nu reprezintă decât procesul artrozic degenerativ general, localizat şi Ia articulaţia şoldului
concomitent cu alte localizări articulare (coloană, genunchi etc.). Practic, coxartroza primitivă nu atrage după sine deficite funcţionale sesizabile de pacient, lasă o
mobilitate peste unghiurile utile ale şoldului, radiografia, în afară de o coroană de osteofite nu arată distrucţii sau pensări importante ale spaţiului articular. Fe-
nomenele sunt bilaterale şi aproape perfect simetrice ca modificări anatomice. Apariţia distrucţiilor sau pensării spaţiului articular trebuie să excludă diagnosticul
unei coxartroze primitive deşi uneori ar părea că nu există un factor displazic evident.
în realitate, în aceste cazuri este vorba tot de o coxartrozâ secundară, dar cu o cauzalitate mai mascată cum ar fi o modificare de ante- torsiune a colului, o coxa
valga, o epifizioliză larvată neglijată, o zonă de necroză, o coxită etc.
Coxartrozele secundare se dezvoltă pe fondul unei cauze locale preexistente care modifică anatomia articulară (displaziile congenitale coxofemurale), afectează
circulaţia capului femural (necroze aseptice), creează distrucţii locale (traumatisme, infecţii, inflamaţii acute sau cronice, tumori etc.).
Aceste coxaitroze sunt de obicei unilaterale; deseori pot fi şi bilaterale, dar fără simetrie perfectă în aspectul radiologie, gradul de afectare şi simptomatologia
clinică.

II.3.1. DIAGNOSTIC CLINICO-FUNCŢIONAL

Coxartroza secundară are totdeauna potenţial evolutiv, iar mersul ei este spre instalarea şi agravarea deficitului funcţional al şoldului, ceea ce înseamnă
limitarea mobilităţii în toate planurile de mişcare a coxofemuralei, scăderea forţei musculare, ortostatismul şi mersul dificile, dureroase, mai apoi aşezatul pe scaun
sau aplecarea trunchiului aproape imposibile.
Articulaţia coxofemurală este o articulaţie portantă ale cărei funcţii normale (de sprijin şi propulsie) sunt dependente de indolori- tate, de mobilitate şi de
capacitatea de sustenţie unipodală şi mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciată starea funcţională a şoldului şi, deci, stabilit programul de recuperare.
Au fost descrise o serie de sisteme de evaluare - cotare a funcţiei sau disfuncţiei şoldului. Evaluarea analitică prin goniometria unghiurilor de mişcare şi
aprecierea forţei musculare prin scala 0-5 sunt clasice şi bine cunoscute ca şi cotaţia Rocher a coeficientului funcţional care consideră (real) că fiecare sector de
mişcare a coapsei are un grad diferit de importanţă în contextul funcţional global al şoldului. Astfel, este de 2 ori mai gravă pierderea a 20% - 30% din mişcarea de
flexie decât din cea de rotaţie externă, sau limitarea extensiei este mai uşor de suportat decât cea a abducţiei şi aşa mai departe.
O apreciere cu încercare de cuantificare funcţională, pe principalele determinări simptomatice clinice ale suferinţei de şold o dă Ber- trand astfel:
Pentru durere: grad 0 = fără durere
grad 1 = durere mică, oboseală articulară grad 2 = durere permanentă, calmată de repaus grad 3 = durere continuă ziua şi noaptea.
la-

rsul ilui, re a difi- lului

:ărei ilori- s. Pe dului

ncţiei a un- 0-5 ntului Dapsei bal al % din ea ex- ja mai

incipa- iă Ber-
Pentru mobilitate'. grad 0 = ankiloza grad 1 = redori strânse sub 10°
grad 2 = mobilitate mică: flexie 10° - 45°; abducţie 10° - 30° grad 3 = mobilitate medie: flexie 45° - 90°, abducţie 30° - 40° grad 4 = mobilitate puţin diminuată: flexie
> 90°; abducţie > 40° grad 5 = mobilitate normală.
Pentru stabilitate: grad 0 = nulă, mers imposibil grad 1 = mers posibil cu 2 bastoane sau în cadru grad 2 = mers cu un baston grad 3 = mers fără baston cu
uşoară şchiopătare grad 4 = mers fără şchiopătare grad 5 = funcţie normală.
O cotaţie funcţională integrativă a fost alcătuită de Merle d'Au- bigne. O reproducem în tabelul V.
TABELUL V
Grad Durere Mobilitate Mers
0. Durere vie şi continuă Anchiloză şi atitudine vicioasă Imposibil

1 Dereri vii nocturne Anchiloza clinică cu atitudine Numai cu cârje

vicioasă mică

2. Dureri vii care fac imposibil Flexie 40°, abducţie 0° Numai cu 2

lucrul bastoane

3. Dureri vii după 15 min. de Flexie maximă între 40° - 60° Mers cu un baston
mers

4. Dureri numai după 30 min. Flexie între 60° - 80° Mers prelungit cu
de mers, dar care dispar un baston,
rapid la repaus claudicaţii

5. Dureri la demaraj Flexie maximă între 80° - 90°, Mers fără baston,
abducţie 25° claudicaţie uşoară

6. Indoloritate Flexie peste 90°, abducţie 40° Normal

Aşa cum am afirmat încă de la începutul acestui capitol, numai coxartroza secundară ridică probleme de recuperare, dar idealul este ca aceste probleme să
apară cât mai târziu, adică să reuşim să evităm sau să întârziem cât mai mult instalarea deficitului funcţional al şoldului.
Decompensarea şoldului, respectiv apariţia durerilor, a limitării mişcărilor articulare şi apariţia şchiopătării se poate produce la orice vârstă pe fondul
tulburărilor anatomo-structurale locale.

II.3.2 ASISTENŢA COXARTROZEI LA DOMICILIU

Asistenţa medicală a coxartrozei secundară trebuie să aibă la bază accepţiunea că această boală este, în primul rând, o afecţiune ortope- do-chirurgicală şi doar
în al 2-lea rând o afecţiune reumatologică.
Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu va putea opri procesul de degradare articulară.
Acest aspect obligă orice medic care a pus sau a suspicionat diagnosticul de coxartroză secundară să trimită bolnavul întâi la ortoped, care va aprecia
oportunitatea operaţiei.
 Desigur că ar trebui depistată, cu mult înaintea instalării coxartrozei, cauza care va declanşa în timp degradarea articulară. Majoritatea acestor cauze
beneficiază de tratament ortopedo-chirurgical care va încerca corecţia anatomică locală articulară.
Intervenţia operatorie, în astfel de cazuri trebuie considerată ca primul par. al programului de recuperare care se va derula în continuare.
Există desigur destule situaţii în care nu este posibilă sau nu este acceptată intervenţia operatorie de către pacient. în aceste situaţii, se va recurge încă de la
început la aşa-numita „terapie conservatoare" care, de fapt, înseamnă instaurarea unui program de profilaxie secundară şi de recuperare funcţională. Deoarece
coxartroza secundară este o boală cronică, nu se poate spera în retrocedarea fenomenelor şi, cu atât mai puţin, în vindecare. Odată declanşată, singura speranţă
este întârzierea evoluţiei disfuncţionale care nu va putea fi realizată decât printr-o preocupare continuă pentru o asistenţă medicală profilactică şi recuperatorie.
în această asistenţă pe termen lung, medicului de medicină generală îi revine un rol deosebit de important. în practică, el va fi confruntat pe această linie cu
următoarele situaţii:
A. Stările precoxotice
B. Coxoza secundară instalată şi neoperată
C. Coxartroza secundară operată.
II.3.2.1 STĂRILE PRECOXOTICE
Aşa cum s-a arătat ceva mai sus, este vorba de acele afecţiuni locale potenţial generatoare a unei coxartroze secundare şi care, în majoritatea cazurilor, pot
beneficia de intervenţii operatorii precoce care pot opri evoluţia spre degradare articulară.
Depistarea acestor stări, precoxotice trebuie făcută desigur cât mai precoce, în unele cazuri (displaziile congenitale) chiar în prima copilărie.
în figura 13, sunt trasate unghiurile arhitecturale care definesc o poziţie şi o structură normale ale articulaţiei coxofemurale. Abaterile de la aceste unghiuri
datorate displaziilor realizează diverse variante ale anomaliilor congenitale care vor determina cu timpul dezvoltarea unei coxartroze secundare.
- Insuficienţa de cotii: unghiul HTE depăşeşte cu mult cele 10° normale, cotilul fiind oblic, permiţând capului femural să alunece în sus rupând astfel arcul
cervico-obturator (linia întreruptă) şi instalând subluxaţia de şold. în acelaşi timp, acoperirea capului femural este insuficientă (unghiul VCE sub 20°), favorizând
fuga lui din cotii.
- O angulaţie mai mare de 140° a unghiului cervico- diafizar (COD) creează coxa valga, o displazie care perturbă mecanica şoldului, făcând ca acesta să
suporte presiuni mult mai mari în mers decât normal (principiul balanţei Pauwels).
Viciile arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural pot fi corectate prin diverse tipuri de operaţii (butée, osteotomie etc.) considerate ca intervenţii
precoce, profilactice.
Necrozele aseptice de asemenea înainte de a determina incongruenţa articulară beneficiază tot de chirurgie (forări, osteotomie).
Artritele septice trebuie urgent tratate - intensiv şi prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii şi cu repaus articular nepermiţându-se încărcarea articulaţiei
(sprijinul).
Artritele inflamatorii cronice intră în schema terapeutică a entităţii reumatice respective, infirmitatea coxofemurală instalându-se treptat, ea beneficiind mult
mai tardiv doar de intervenţii paleative (artrodeza, proteze).
Traumatismele locale (fracturile), operate sau nu, sunt de obicei urmate de instalarea coxartrozei; de aceea aceste cazuri vor trebui să urmeze programul de
profilaxie-recuperare.
în general, ca regulă stabilită, în condiţiile existenţei unei stări precoxotice operate sau nu, se recomandă ca pacientul să urmeze o conduită corectă de „igienă
articulară a şoldului", să respecte un număr de reguli de comportament menite să protejeze articulaţia şoldului în decursul anilor. Principalele reguli vor fi:
- Să se evite statul prelungit în picioare;
- Să se evite mersul prelungit pe jos;
- Să se evite mersul pe terenuri accidentate;
- Se va menţine o greutate corporală normală sau chiar ceva sub valorile standardelor obişnuite;
- Se va prefera mersul pe bicicletă;
- Odihna, repausul se vor face în decubit şi nu pe fotolii sau scaune. Intercalarea (dacă este posibil) în timpul programului de muncă a unor pauze în care
pacientul poate sta culcat ar fi deosebit de utilă (decontractarea musculaturii şoldului nu se face decât în aceste condiţii);
- Se vor evita poziţiile prelungite, fixe, mai ales cele de stând pe scaun (flexia coxofemuralelor). Se va întrerupe această poziţie la anumite intervale executându-se
mişcări libere în şold, de relaxare;
- Utilizarea (corectă) a bastonului în mâna opusă şoldului afectat ori de câte ori apare durerea sau imediat ce primele semne de coxar- troză au apărut. în nici un
caz nu se va agrea un mers şchiopătat pentru a se evita purtarea bastonului;
- Corectarea inegalităţii membrelor inferioare (dacă este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesară decât de la diferenţe de 2 cm în sus
(după unii autori de la 1,3 cm);
- Purtarea, de preferat, a unor pantofi cu tălpi şi tocuri din material elastic (crep, microporos etc.) care absoarbe, cel puţin parţial, vibraţiile din timpul mersului
care se transmit în întreg scheletul;
- Evitarea pantofilor cu tocuri înalte la femei;
- Se va executa de 2 ori pe zi programul special de gimnastică pentru şold compus din exerciţii de mobilizare şi de tonifiere musculară (a se vedea mai departe).
Medicul de familie, în general, este primul care sesizează stările precoxotice, trebuind să îndrume pacientul către ortopedie sau reumatologie, dar să şi indice şi
să supravegheze respectarea regulilor de „i- gienă articulară a şoldului".
O problemă deosebită pentru medicul generalist (de altfel şi pentru cel pediatru) este orientarea spre anumite profesii sau interzicerea angajărilor în unele
profesii pentru aceste persoane cu stări precoxotice.
Evident, regula este una şi anume: se vor evita meseriile care obligă la poziţii de încărcare a articulaţiei şoldului (ortostatism, mers pe jos, ridicare - cărat
greutăţi).
Medicul de întreprindere trebuie să aibă în dispensarizare toţi salariaţii cu stări precoxotice şi să urmărească măcar anual evoluţia clinică şi radiologică a
articulaţiei coxofemurale implicate.
II.3.2.2 COXARTROZA SECUNDARĂ INSTALA TĂ ŞJ NEOPERA TĂ

Deşi, aşa cum s-a subliniat, coxartroza secundară trebuie considerată ca afecţiune ortopedochirurgicală, totuşi în practica medicală întâlnim mult mai multe
coxoze neoperate decât operate. Cauzele sunt multiple şi ţin atât de pacient cât şi de medic.
Există desigur uneori contraindicaţii pentru practicarea unei intervenţii pe şold, care reprezintă o intervenţie laborioasă, cu durată de câteva ore, sângerândă.
Contraindicaţia poate fi generală sau locală funcţională.
Alteori, pierzându-se momentele favorabile pentru un anumit gen de intervenţii, se va temporiza cât se poate momentul artroplastiilor pentru persoanele
relativ tinere. De cele mai multe ori, momentele oportune pentru intervenţiile precoce, funcţionale, se pierd datorită refuzului pacientului, dar şi datorită lipsei de
fermitate a medicului de a-1 trimite la ortopedul-chirurg.
Trebuie să recunoaştem că frecvenţa coxartrozelor secundare poate ridica şi probleme de capacitate disponibilă operatorie a puţinelor servicii de ortopedie pe
care le avem şi care sunt realmente sufocate în ultimii ani de traumatologie. De asemenea lipsa îndelungată a protezelor parţiale şi totale au exclus de la intervenţie
un număr foarte mare de coxotici.
Din toate aceste motive, asistenţa „conservatoare" a coxartrozei secundare rămâne în practică, din nenorocire, pe prim plan, necesitând deii o aplicare cât mai
corectă pentru a limita pe cât posibil suferinţa bolnavului. Această asistenţă se compune din următoarele componente.

1. Reguli ale comportamentului Unic

Sunt aceleaşi expuse ceva mai înainte la st 'rile precoxotice dar devenite toate absolut obligatorii, ele acţionând în cadrul metodologiei programelor de
profilaxie secundară.
Insistăm încă o dată asupra mersului care trebuie considerat ca „cel mai prost exerciţiu pentru un coxopat", aceasta pentru că se acreditează încă, în mod
greşit, ideea că mersul fereşte de ankiloză şoldul. Un al doilea element de bază al acestor reguli este purtarea pentru sprijin a bastonului. Bastonul se poartă în
mâna opusă şoldului bolnav, înălţimea bastonului să nu oblige la o flectare a cotului peste 25° - 30°. Bastonul se pune pe sol pe aceeaşi linie cu piciorul afectat. Un
bun sprijin pe baston preia aproximativ 40% din greutatea corporală. Considerând un individ de 80 kg şi ştiind că în momentul de sprijin pe membrul inferior
afectat presiunea pe capul femural poate ajunge la 400 -^80 kg (de 5- 6 ori greutatea corpului) iar în mers alert, alergare, urcat şi coborât chiar mai mult, este uşor
de imaginat ce descărcare importantă poate oferi bastonul, evitându-se distrugerea rapidă a cartilajului şi osului subcondral.
Evident mersul pe bicicletă ar fi cel mai indicat, în plus oferind şi o mobilizare fără încărcare a şoldurilor.
2. Kinetoterapia
S-a dovedit că aplicarea consecventă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora starea funcţională a şoldului, crescând amplitudinea de mişcare şi
forţa de contracţie a musculaturii stabilizatoare.
Kinetoterapia însă nu va putea opri procesul de degradare con- drală şi subcondrală articulară.
Orientarea, ca şi eficienţa programului de kinetoterapie, se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii, ceea ce implică necesitatea testării
funcţionale articulare (mobilitate şi forţă musculară) precum şi radiografia bazinului cu vizualizaiea ambelor articulaţii coxofemurale.
Descriem, în general, 3 stadii ale coxartrozei:
a) Stadiul iniţial (SI): dureri în ortostatism şi la mers prelungit, „oboseală" musculo-articulară locală, reducerea amplitudinilor „de lux" ale şoldului;
b) Stadiul evolutiv (SE): dureri şi în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ;
c) Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcată a mobilităţii până la ankiloză, atitudini vicioase ireductibile.
Desigur că analiza stadiului clinico-funcţional o face medicul specialist recuperator şi tot el alcătuieşte pe această bază (ca şi pe elemente conexe generale sau/şi
locoregionale) programul de recuperare medicală din care face parte ca element principal kinetoterapia.
Medicul de familie trebuie să fie iniţiat în liniile mari ale acestui program pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu precum şi pentru a putea răspunde
unor solicitări şi întrebări ale bolnavilor.
Componentele programului kinetic sunt:
A) Posturile
Coxartroza are tendinţa de a instala poziţii vicioase ale şoldului şi, în special, flexumul şi rotaţia externă care agravează disfuncţio- nalitatea.
Posturile au caracter preventiv în stadiul iniţial, sunt corectoare în stadiul evolutiv, dar devin inutile în stadiul final căci nu mai pot fi eficiente.
Pentru evitarea flexumului:
- Decubitul ventral eventual cu un sac de nisip pe sacru şi o pernă mică sub genunchi;
- Decubit dorsal, o pernă sub fese, şoldul afectat întins (eventual cu sac de nisip pe coapsă), iar celălalt mult flectat (cu genunchiul la piept);
- Decubit dorsal la marginea patului lăsând membrul inferior să atârne jos din pat. Atenţie să nu se lordozeze lomba.
Pentru evitarea rotaţiei externe:
- Şezând pe sol, genunchii flectaţi, picioarele aşezate cu talpa pe sol pe o linie în afara coapselor.
- în poziţia de şezând pe scaun cu picioarele pe sol, se caută ca piciorul omonim şoldului coxotic să se afle cât mai în afara scaunului, genunchii fiind apropiaţi
unul de altul.
- Uneori, pentru noapte, pot fi folosiţi suporţi pentru picior şi gambă confecţionaţi din faşă ghipsată sau materiale termoplastice.
Aceşti suporţi, ca nişte jgheaburi - aţele cu 2 susţinătoare laterale, obligă membrul inferior să rămână în poziţie anatomică (picior cu degete spre zenit) ceea ce
blochează tendinţa de rotaţie externă (picior cu degete spre exterior).
B) Tonifierea musculară
Deosebit de importantă este tonifierea musculaturii abductoare a şoldului care este responsabilă pentru staţiunea unipodală, pentru mersul echilibrat fără
latero-flectări homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu şi mic ca şi tensorul fasciei lata reprezintă musculatura principală abductoare, respectiv latero-
stabilizatoare.
Fig. 14 - Tonifierea abduc- torilor şoldului.

- Decubit heterolateral (şoldul afectat deasupra) (ftg. 14.): membrele inferioare întinse (eventual membrul inferior sănătos flectat din CF şi G), se ridică cât
mai mult posibil membrul afectat, se menţine 3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboară foarte încet. Se repetă până la oboseală. în cazul în care forţa
abductorilor permite, se adaugă o greutate (sac cu nisip, cu bile de plumb etc.) adecvată pe gambă la 1/3 distală a acesteia.
- Contracţii izometrice: încercări de a realiza abducţia şoldului împotriva unei rezistenţe imobile.
Tehnica exerciţiilor de creştere a forţei abductorilor este desigur mai complexă şi pacientul o învaţă în serviciile de fizioterapie şi recuperare, dar baza rămâne
tipul celor 2 exerciţii de mai sus.
La un coxotic, pe baza bilanţului muscular, de obicei este necesar să ne preocupăm şi de tonifierea musculaturii rotatoare intern, exten- soare a şoldului şi
extensoare a genunchiului. Nu este însă locul aici să complicăm elementele de kinetoterapie care, oricum, pacientului îi sunt demonstrate la serviciul de specialitate
din policlinică sau spital.
Pentru medicii generalişti care, totuşi, doresc să aibă mai multe noţiuni în această direcţie, le recomandăm să consulte bibliografia unde sunt indicate câteva
monografii pe problemă (cota 59 şi 63).
C) Creşterea mobilităţii
Deşi refacerea stabilităţii şoldului prin tonifiere musculară este obiectivul principal al recuperării în coxartroză, ameliorarea mobilităţii coxofemurale este
dorită ca primă condiţie a refacerii funcţiei şoldului de către pacient.
în stadiul iniţial, scopul este de a limita sau întârzia apariţia redo- rii articulare. în celelalte două stadii, scopul este de a recâştiga cât mai multe grade de
mişcare.
Sub raport funcţional, în ordine, interesează mai ales mişcarea de flexie-extensie, apoi abducţia şi rotaţia internă. Pe aceste mişcări va trebui să se concentreze
programul de exerciţii al coxoticului.

e «>
Fig. 16 - Explicaţia se află în text.

F/g. 77- Explicaţia se află în text.

Fig. 18 - Explicaţia se află în text.

l\
Fig. 19- Explicaţia se află în text.
- Decubit dorsal, se flectează şoldul cu şi fără flexie de genunchi, eventual cu ajutorul mâinilor se trage spre piept genunchiul (fig. 15).
- Din decubit dorsal se ridică trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor ceea ce forţează flexia (fig. 16).
- Din poziţia „4 labe" se apleacă înainte trunchiul, forţând flexia coxofemurală (fig. 17).
- Din decubit ventral (pe pat sau pe o masă cu bazinul la marginea mesei) se execută extensii din şold cu şi fără genunchi flectat la 90°. De preferat ca o
persoană din familie să ajute această mişcare (fig. 18).
- Din decubit lateral se execută flexii şi extensii forţate ale şoldului de deasupra.
- Din decubit dorsal, încercând să se imobilizeze bazinul, se execută abducţii ample ale şoldului cu membrul inferior întins sau cu genunchiul flectat.
- Din decubit heterolateral se ridică cât mai sus (abducţii) membrul inferior afectat.
- Decubit dorsal sau din ortostatism se rotează intern picioarele (degetele să se „privească") (fig. 19).
- Decubit ventral, genunchiul omolog şoldului afectat va fi flectat la 90°. Se încearcă aplecarea în afară a gambei (rotaţie internă în CF) sau spre interior
(rotaţie externă în CF) (fig. 20). De preferat ca aceste mişcări să fie ajutate de un membru din familie.
Desigur că există încă multe exerciţii care au ca efect mobilizarea şoldului pentru creşterea amplitudinilor de mişcare articulară. In lucrările de specialitate, ele
sunt dezvoltate pe larg.
Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulară a unui coxotic este pedalarea pe bicicletă. Mersul pe bicicletă are şi alte efecte favorabile cum
ar fi evitarea încărcării articulare în deplasare, precum şi creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
Exerciţiile de creştere a mobilităţii coxofemurale sunt mai eficiente dacă se execută în apă caldă sau după aplicarea locală de căldură. La domiciliu cada de
baie este prea mică pentru a permite o mobilizare amplă a şoldului, articulaţie cu mişcări în toate planurile şi foarte ample. Totuşi, pentru cazurile în care deja
există o reducere semnificativă a mobilităţii CF, hidrokinetoterapia în cada de baie, mai ales pentru mişcările de flexie şi rotaţii, este recomandabilă. Oricum este
de preferat ca exerciţiile de gimnastică pentru şold, măcar de 3 ori pe săptămână, să fie precedate de o imersie în apa caldă de 15-20 de minute care va asigura
relaxare musculară şi scăderea durerilor.
3. Medicaţia
Administrarea de medicamente antiinflamatoare şi antalgice trebuie făcută cu mult discernământ la bolnavii cu coxartroză deoarece „acoperirea" durerilor pe
cale medicamentoasă lasă pacientului o falsă şi periculoasă imagine asupra mersului bolii sale. Durerea este mult timp semnul relevant al bolii şi chiar mai târziu,
când deja s-a instalat limitarea de mişcare, tot durerea rămâne simptomul cel mai supărător. Orice tratament antalgic îl va face pe bolnav să-şi subestimeze boala
şi, mai ales, potenţialul ei evolutiv. Din acest motiv, foarte mulţi autori contraindică administrarea medicamentelor în coxartroză, lăsând durerea să acţioneze ca un
adevărat instrument de apreciere şi măsură a abaterilor bolnavului de la regulile de protecţie ale şoldului.
Apariţia sau intensificarea durerilor şoldului trebuie să arate bolnavului că a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, că a crescut prea mult în greutate,
că a mers pe teren accidentat etc.
Din păcate, bolnavii îşi administrează din proprie iniţiativă medi- caţie antalgică-antiinflamatorie cu rezultate pozitive momentane, dar evident negative pe
termen lung, deoarece boala îşi urmează evoluţia mai rapid, căci nu mai este menajată şi corect tratată.
Administrarea medicaţiei este desigur necesară în anumite momente. în primul rând în perioadele de acutizare cu decompensare al- gică şi dinamică când
bolnavul va trebui să respecte repausul la pat pentru câteva zile şi se vor administra antiinflamatoare.
De asemenea, când bolnavul este obligat la unele activităţi deosebite profesionale sau familiale în anumite zile.
In ceea ce priveşte infiltraţiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorită pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici
administrarea cortizonului pe cale generală nu este indicată în coxartroză din aceleaşi motive.
4. Balneofizioterapia
Curele balneare în staţiunile cu profil reumatologie sunt practicate cu conştiinciozitate de foarte mulţi bolnavi cu coxartroză. Efectele imediate şi chiar pe o
anumită perioadă postcură sunt în general bune. Aceste efecte însă nu trebuie să creeze bolnavului părerea greşită că prin executarea acestor cure, chiar de 2 ori pe
an, ar putea renunţa la respectarea riguroasă a recomandărilor discutate ceva mai înainte sau la necesitatea unor intervenţii operatorii corectoare în prima fază a
bolii.

22
 Atragem atenţia asupra acestor realităţi, deoarece ne întâlnim prea frecvent cu coxopaţi în faze avansate care sunt surprinşi că boala lor a putut evolua în acest
mod, deşi ei s-au îngrijit permanent, urmând mai mulţi ani 1 - 2 cure balneare pe an. Pentru aceşti bolnavi cura balneară poate să mai aducă ca beneficiu învăţarea
atât a unui program kinetic corect şi complet, cât şi a principalelor reguli de „igienă" ortopedică a şoldului.
Explicând pacientului cele de mai sus, medicul de familie va putea recomanda cu toată responsabilitatea curele balneare ca mijloc terapeutic şi de recuperare
eficient în coxartroze.
Fizioterapia propriu-zisă este de asemenea utilizată larg în această afecţiune. Ea se aplică în serviciile de specialitate din policlinici şi spitale contribuind la
ameliorarea tranzitorie a suferinţelor acestor pacienţi (durere, redoare, contractură musculară etc.).
La domiciliu, nu se poate pune problema decât a aplicărilor locale de termoterapie (parafină, pernă electrică) în jurul şoldului, aplicaţii cu bune efecte
antalgice şi de relaxare musculară în vederea pregătirii zonei pentru exerciţiile de kineto. *

II.3.2.3 COXARTROZA SECUNDARĂ OPERATĂ

Progresele incontestabile făcute în cunoaşterea biomecanicii articulare, în tehnicile operatorii, ca şi în materialele de sinteză, biologic competente, au făcut aşa
cum arătam mai sus, ca multe suferinţe cronice „medicale" ale şoldului să devină în primul rând boli ortopedochirurgicale.
La nivelul şoldului chirurgia ortopedică poate rezolva azi total sau parţial:
- durerea articulară;
- deficitul de vascularizaţie a capului femural;
- suprafaţa portantă a capului femural;
- vectorii de presiune şi tracţiune în capul şi colul femural;
- stabilitatea şoldului; mobilitatea articulară.
Aceste obiective se realizează prin diverse tipuri de operaţii de la simplele osteotomii până la protezele totale. Această chirurgie a deschis un nou capitol ş;
pentru metodologia de recuperare.
în ţara noastră, chirurgia şoldului a luat o mare dezvoltare, iar în viitorul apropiat, odată cu creşterea posibilităţilor de procurare a protezelor parţiale sau
totale, numărul bolnavilor coxopaţi operaţi va fi preponderent.
Este necesar, credem, ca medicul de medicină generală să fie avizat asupra atitudinii de urmat în faţa acestor pacienţi cu atât mai mult cu cât aceştia îşi petrec
cea mai mare parte a perioadei postoperatorii de recuperare acasă. Desigur că şi după trecerea acestei perioade, coxopatiile operate au nevoie de supraveghere în
continuare.
Vom prezenta principalele probleme ale recuperării la domiciliu a acestor pacienţi în funcţie de tipul intervenţiei operatorii practicate.

1. Osteotomia intertrohanteriană
Acest gen de operaţie poate fi o intervenţie precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al şoldului (de ex. o coxa valga) şi deci a limita eVoluţia spre
degradare coxartrozică (fig. 21).
Alteori (din păcate de cele mai multe ori), osteotomia se execută tardiv fiind o intervenţie paliativă care se face pe un şold cu artroză
avansată, neglijată, având ca obiectiv ameliorarea durerilor, schimbarea zonei de presiune maximă pe capul femural, ameliorarea circulaţiei locale (fîg. 22).
Deşi operaţia este consolidată prin osteosinteză metalică, sunt necesare cca 3—4 luni pentru calusarea „fracturii" chirurgicale, deci orice sprijin pe membrul
inferior respectiv strict interzis. Dar pentru că se scon- irig 22 - Osteototnie McMurray de tează şi pe formarea unui flbrocartilaj medializare.
care să acopere zonele de cartilaj distrus ale capului femural se recomandă prelungirea perioadei de interdicţie a sprijinului încă 2-3 luni (în total 6-7 luni). în
această perioadă, pacientul va merge în cârje, fără să încarce cu greutatea corpului membrul inferior operat. Aceasta însă nu înseamnă că va ţine tot timpul
piciorul ridicat în aer cum de obicei înţeleg bolnavii prin expresia „fără sprijin". Piciorul se va pune pe sol între cârje FĂRA a trece greutatea corpului pe el,
aceasta fiind repartizată prin intermediul braţelor şi mâinilor doar pe cele 2 cârje.
Piciorul bolnav va atinge solul atât cât ar putea strivi incomplet o cutie de chibrituri sau atât cât ar fi necesar să ştergem cu piciorul o pată pe podea. Acest
contact este egal aproximativ cu greutatea proprie a membrului inferior, dacă acesta ar fi separat de corp şi ar sta pe sol. Se apreciază că această greutate este de
cca 7-8% din greutatea întregului corp.
Insistăm asupra importanţei acestui contact al piciorului cu solul deoarece el întreţine o serie de reflexe trofice ale întregului membru inferior, în plus
contribuind la o mai rapidă consolidare a traiectului de osteotomie.
După trecerea perioadei de mers în cârje, bolnavul va rămâne definitiv să meargă cu sprijin de baston pentru protejarea şoldului.
în perioada postoperatorie şi în continuare, bolnavul va trebui să urmeze cu regularitate un program de kinetoterapie. în general, programul este învăţat de
pacient într-un serviciu de recuperare având ca principale componente următoarele exerciţii:
a) Posturile antideclive, pentru membrul inferior operat, atât în pat cât şi în poziţia şezândă (cel puţin parţial) pentru a combate edemul.
De asemenea, sunt importante posturile de prevenire sau reducere a flexumului de şold ca şi a rotaţiei externe a membrului inferior. Modalităţi de realizare a
acestor posturi au fost discutate ceva mai înainte.
b)Exerciţiile de mobilizare articulară, în general, nu determină ameliorări prea importante atunci când operaţia a fost făcută tardiv. Beneficiul de amplitudine
este obţinut mai ales pe baza ameliorării durerilor, postoperator şi a scăderii contracturilor-retracturilor musculare periarticulare.
- Se vor executa din decubit dorsal flexii de şold (întotdeauna cu flectarea genunchiului) prin alunecarea piciorului pe planul patului (eventual pe o placă
lucioasă).
- Din aceeaşi poziţie se vor executa abducţii cu revenire la poziţia neutră.
- Din decubit ventral se vor încerca extensiile de şold.
Sunt contraindicate mişcările de rotaţie.
Mobilizările de şold se pot executa şi prin exerciţii mai complexe, unele fiind deja discutate mai sus. De asemenea, pentru mărirea fle- xiei (mişcare importantă
pentru poziţia şezândă ca şi pentru mers, este indicat ca exerciţiul să se execute în apă caldă în cada de baie).
c)Exerciţiile de tonifiere musculară vor ocupa un loc principal în programul de recuperare deoarece trebuie refăcută stabilitatea şoldului compromisă atât prin
coxartroză cât şi prin intervenţia operatorie. Din acest punct de vedere, subliniem faptul că uneori osteotomia se însoţeşte de tenotomie sau de desprinderea
marelui (uneori şi micului) trohanter, ceea ce slăbeşte foarte mult în special forţa abductorilor (fesier mijlociu), muşchi stabilizatori ai şoldului.
- Se utilizează într-o primă fază exerciţiile izometrice de tonifiere musculară atât pentru abductorii şoldului cât şi pentru extensorii (fesier mare), flexorii
(psoasiliac), dar şi pentru cvadriceps, muşchi care se hipotrofiază rapid în aceste cazuri.
Exerciţiile dinamice cu rezistenţă vor fi începute după a 5-a a 6-a săptămână de la intervenţia operatorie. Tehnica de lucru a mai fost discutată. O singură
subliniere ar fi necesară, şi anume, în ceea ce priveşte tonifierea abductorilor şoldului.
Aşa cum s-a arătat, forţa acestor muşchi este deseori sub indicele de forţă 3. Antrenarea acestor muşchi este dificilă deoarece capetele de inserţie au fost
apropiate după intervenţia pe marele trohanter. Din acest motiv, se recomandă ca începutul mişcării de abducţie să se facă cu membrul inferior în adducţie
moderată (10°-15°) şi nu din poziţie anatomică (0°). în acest fel, lungind fibra musculară va creşte capacitatea de contracţie conform legii din fiziologie a raportului
între forţa şi lungimea fibrei musculare.
d)Antrenamentul la mers este un obiectiv important, căci bolnavul trebuie să-şi însuşească ceea ce se numeşte „coordonările paliative", respectiv mersul în cârje
fără sprijin, apoi cu sprijin parţial progresiv, apoi mersul în baston.
Pacientul trebuie instruit în tehnica de utilizare a cârjelor sau a bastonului care nu trebuie minimalizată ca o problemă simplă, cunoscută de toată lumea.
Iată câteva indicaţii principale ce trebuie date pacientului:
- cârjele să nu se sprijine în axile pentru a nu compresa pachetul vasculonervos;
- tot sprijinul va fi în mâini, în podul palmei şi nu pe eminenţele tenară şi hipotenară, iar mâna să rămână în prelungirea antebraţului, să nu se realizeze poziţii
de extensie accentuate (evitarea iritării medianului şi cubitalului şi a ramurilor lor palmare);
- membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu cele 2 cârje, piciorul fiind plasat între ele, pe aceeaşi linie. Există şi varianta de a fi deplasate într-un
prim timp cârjele, apoi este adus piciorul afectat între ele;
- bastonul se va ţine în mâna opusă şoldului afectat şi va fi deplasat concomitent cu membrul afectat, piciorul punându-se pe sol pe aceeaşi linie cu bastonul;
- bastonul va avea o înălţime adecvată în aşa fel încât să nu oblige cotul la o flexie mai mare de 25°-30°.
e) Respectarea regulilor de ,, igienă" ortopedică a şoldului, reguli care au fost expuse la profilaxia suferinţelor şoldului.
2. Osteotomía de bazin

23
 în displaziile subluxante de şold, osteotomía de bazin (tip Chiari) este o intervenţie frecventă ce se poate practica atât la copii (peste 9-10 ani), cât şi la adulţii
tineri. Ea urmăreşte realizarea unui „acoperiş" pentru capul femural, alcătuit din osul iliac care este tăiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind translat în
interior, în timp ce cel superior devine „acoperişul" capului femural (fig. 23).
Fig. 23 - Osteotomie de ba/m Pentru o astfel de intervenţie, pa-
(Chiari). cientul rămâne imobilizat 6-8
săptămâni (gips, tracţiune continuă), mers fără sprijin 3 luni, după care începe încărcarea progresivă între cârje.
Recuperarea bolnavilor cu osteotomie de bazin va pune accentul pe recăpătarea în primul rând a stabilităţii, adică a forţei musculare, echilibrului şi
coordonării la mers. în general, problema mobilităţii şoldului nu se pune, căci majoritatea acestor pacienţi conservă unghiurile utile de mişcare.
Pentru creşterea de forţă musculară (în special a abductorilor), exerciţiile sunt cele deja discutate, cu menţiunea că dificultatea de tonifiere a fesierului
mijlociu, explicată la osteotomía intertrohante- riană, este prezentă şi aici.
Se va controla cu atenţie egalitatea membrelor inferioare şi se va corecta la pantof eventuala diferenţă care ar depăşi 1,3-1,5 cm.
Toate regulile de „igienă ortopedică" a şoldului rămân valabile şi în cazul acestor pacienţi.

3. Proteza cervico-cefalică parţială (Moore)

în ultimele decenii, această proteză {fig. 24) a devenit soluţia cea mai funcţională pentru fracturile de col femural la vârstnici. Desigur că este utilizată şi în alte
afecţiuni (necroze aseptice de cap femural,

24
coxartroze fără distrugere de cotii etc.). Proteza rezolvă cea mai mare problemă pe care o fractură de col femural o ridică la bătrâni, imobilizarea la pat. Această
imobilizare nu numai că reprezintă o povară pentru familie de a îngriji un imobilizat la pat, dar era şi un real pericol pentru viaţa pacientului (tromboze, embolii).
Pacientul cu proteză parţială deja Fig 24 - Proteză parţială (Moore). se poate da jos din pat la cca 10-
12 zile de la operaţie. La 1 lună, bolnavul este acasă, mergând în cârje sau cadru, încărcând parţial şoldul operat. în următoarele 2-3 săptămâni se începe sprijinul
pe baston.
Desigur că, în tot acest interval, bolnavul a executat la pat exerciţiile de gimnastică învăţate încă din spital. Aceste exerciţii au ca obiectiv tonifierea
musculaturii, ca şi creşterea mobilităţii articulare, aşa cum s-a arătat ceva mai înainte. Se contraindică executarea rotaţiilor şi adducţiei şoldului existând pericolul
luxaţiei protezei. Din acest motiv, bolnavul trebuie instruit ca, în decubit lateral, să pună o pernă mai lungă între membrele inferioare, să nu stea picior peste picior
etc.
Mulţi ortopezi recomandă pacienţilor că, după terminarea programului de recuperare - aproximativ după 2—4 luni - să meargă şi fără sprijin de baston. Noi
ne permitem să sfătuim pacienţii să nu renunţe totuşi la baston pentru a prelungi cât mai mult „viaţa" cotilului, diminuând astfel şi durerile în şold la sprijin.
81
6 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
Datorită rezistenţei scăzute a cotilului în comparaţie cu duritatea capului femural metalic al protezei, precum şi a procesului de degradare senilă a cartilajului
cotilului, proteza parţială desigur nu are o viaţă prea lungă. Intră în discuţie şi alte elemente, cum ar fi o dimensiune neadecvată a protezei (de obicei prea mare).
Posibilitatea instalării „cotiloiditei", complicaţie relativ frecventă a protezei Moore, ce se manifestă clinic prin dureri de şold iradiate spre genunchi (uneori
resimţite numai în genunchi) nu numai în ortostatism, ci şi în repaus, este deseori rezultatul conduitei greşite din primele luni (2 ani) în ceea ce priveşte protecţia
şoldului protezat.
Alteori, durerile şi instabilitatea la mers pot fi date de instalarea unei osteoporoze importante în jurul cozii protezei care se vede pe radiografie ca o dungă
neagră ce bordează coada protezei.
Atât în cazul cotiloiditei, cât şi a apariţiei jocului protezei, trebuie cerut consult ortopedic.
4. Proteza totală
Fig. i'roiczâ toials Proteza totală de şold (fig. 25) a
deschis incontestabil o nouă eră în ortopedia reconstructoare a şoldului, fiind recomandată în toate marile degradări anatomofuncţionale ale acestuia:
coxartroze secundare, sechele posttraumatice, reumatisme inflamatorii cronice, coxite specifice, tumori, vechi artrodeze, boli distrofice etc.
începerea recuperării este foarte precoce (în protezele cimentate), mersul cu cadru sau cârje putând începe la 8-10 zile de la operaţie. Când pacientul se
reîntoarce de la spital la domiciliu este deja cu o capacitate funcţională destul de bună, putând merge cu sprijin parţial pe membrul inferior operat.
în următoarele 3—4 săptămâni, la domiciliu se perfectează recuperarea acestor pacienţi. Programul de exerciţii este cel obişnuit pentru şold şi descris mai sus.
Se vor avea în vedere cîteva reguli care trebuie respectate în kine- toterapia acestor bolnavi:
- se va evita mobilizarea articulară la unghiurile maxime mai ales pentru abducţie şi rotaţii;
- se va evita rotaţia externă şi adducţia mai ales din decubit şi din poziţia şezând;
- decubitul lateral se permite cu o pernă lungă între membrele inferioare;
- decubitul ventral este favorabil.
Se consideră că după trei luni se poate merge şi fără sprijin de baston.
Toate datele de mai sus se referă la proteza totală cimentată care se aplică pacienţilor vârstnici. O degradare a acestei proteze nu mai poate fi reparată.
Deoarece vârsta de aplicare a protezelor totale a scăzut mereu, azi pentru aceşti pacienţi se utilizează proteze necimentate care vor putea fi schimbate peste un
număr de ani. Aceste proteze necimentate nu permit începerea încărcării şi programului de recuperare complet, decât cu o întârziere a termenelor de mai sus cu 2-
3 luni.
Medicul de familie, în afară de sarcina de a reaminti şi încuraja mereu bolnavii de a-şi continua gimnastica medicală, trebuie să surprindă la timp eventualele
complicaţii ale protezei totale. Cea mai de temut fiind infecţia care se traduce prin apariţia durerilor intense locale, febră etc. Bolnavul va fi imediat îndrumat spre
serviciul de ortopedie. Amintim că infecţia se poate declanşa oricând, chiar după câţiva ani. Desigur că pe măsura trecerii timpului de la momentul operator,
probabilitatea apariţiei infecţiei scade continuu.
Alte complicaţii, ca: fractura diafizei femurale, ruptura protezei, decimentarea protezei etc. sunt uşor de diagnosticat clinic şi radiologie.
★

Coxartroza secundară, indiferent de stadiul ei clinico-radiologic, neoperată sau operată, ridică întotdeauna probleme legate de capacitatea de muncă.
Medicul generalist din întreprinderi în special, este confruntat în aceste cazuri, fie cu solicitările şi indicaţia schimbării locului de muncă la aceşti bolnavi, fie cu
pensionarea lor. In general, aceşti bolnavi îşi au conservată capacitatea de muncă pentru foarte multe activităţi care nu obligă însă la ortostatism sau mers pe jos
prea mult. Uneori poate fi necesară confecţionarea unui scaun ergonomie în raport cu capacitatea de flexie a şoldului. Problema transportului între domiciliu şi
locul de muncă trebuie întotdeauna analizată sub raportul distanţei, al existenţei mijlocului de transport (eventual şi chiar de preferat este utilizarea bicicletei). în
cazurile avansate, munca la domiciliu este o formulă care evită handicaparea economică a bolnavului cu coxartroză.
II.4 GONARTROZA

Localizarea procesului artrozic la nivelul genunchiului este considerată ca cea mai frecventă, iar ca incidenţă pe sexe, femeile sunt de departe cele mai afectate
mai ales după instalarea menopauzei (64% din gonartroze).
Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa de articulaţie portantă şi intermediară a membrului inferior este deosebit de solicitat atât în
momentul de sprijin, pentru asigurarea stabilităţii, cât şi în elevaţia piciorului în momentul de balans. în plus, genunchiul joacă un rol important într-o serie de
momente şi activităţi zilnice (stat pe scaun, încălţat, urcat-coborât scări, ridicarea obiectelor de jos etc.) sau activităţi profesionale.
Procesul degenerativ, artrozic, al genunchiului este rezultatul unui dezechilibru între rezistenţa structurilor articulare şi solicitările la care sunt supuse aceste
structuri.
Spre deosebire de şold, la genunchi şi artroza primitivă poate deveni disfuncţională atât datorită durerii, cât şi afectării forţei musculare, mai ales a
extensorilor gambei. Este adevărat, însă, că formele severe degenerative, disfuncţionale, le întâlnim aproape exclusiv în gonartrozele secundare determinate de
dezalinieri (genu varum, valgum etc.), de meniscopatii, de instabilitate ligamentară, de traumatisme cu interesare osoasă intraarticulară, de procese inflamatorii ar-
ticulare cronice nespecifice (poliartrită reumatoidă etc.) sau specifice (sechele tbc, lues etc.), de perturbări endocrino-metabolice etc. Nu trebuie să se uite niciodată
rolul agravant al deficitului de întoarcere venoasă al membrului inferior (maladie varicoasă, tromboflebite) în apariţia şi evoluţia unei gonartroze.

II.4.1 DIAGNOSTICUL ŞI ASISTENŢA GONARTROZEI LA DOMICILIU

Trebuie subliniat că artroza genunchiului ajunge rareori la formele grave invalidante ale artrozei şoldului. Schematic, sub raport clinic, gonartroza se va
manifesta prin dureri, iar mai târziu prin limitarea de mobilitate şi apariţia instabilităţii cu hipotrofia cvadricepsului. Această triadă patologică a gonartrozei
determină şi obiectivele oricărei asistenţe terapeutice şi de recuperare, respectiv obţinerea in- dolorităţii, stabilităţii şi mobilităţii genunchiului.
Se poate vorbi de o anumită stadializare clinică a gonartrozei, sta- dializare care desigur are la bază condiţia patomorfică a articulaţiei. Această stadializare
clinică are şi un corespondent în metodele şi metodologia asistenţei medicale (profilactice, terapeutice sau/şi de recuperare).

II.4.1.1 STADIUL PREARTROZIC

Reprezintă de fapt o perioadă mai lungă, sau mai scurtă, în care genunchiul evidenţiază o stare patologică premonitorie artrozei, dar care va fi responsabilă de
instalarea acesteia.
Medicul de medicină generală cu ocazia diverselor consulturi pentru cele mai diferite afecţiuni, în cadrul examenului general al bolnavului, va trebui să
sesizeze prezenţa acestor stări patologice preartrozice ale genunchilor, chiar dacă ele nu sunt semnalate sau acuzate de pacient. Privind în perspectiva stării de
sănătate a acestuia, medicul îl va avertiza asupra viitorului patologic al genunchiului, asupra pericolului de a se instala gonartroza. Desigur bolnavului trebuie să i
se prezinte şi căile prin care ar putea evita degenerarea articulaţiei genunchiului.
Dintre cele mai frecvente stări preartrozice pentru articulaţia genunchiului, amintim: genu varum, genu valgum şi genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni
ligamentare idiopatice, dar mai ales post- traumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauză, leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, piciorul
plat valg, varicele, obezitatea etc. După cum se poate vedea, majoritatea stărilor generatoare de gonartroză ţin de domeniul ortopediei, motiv pentru care medicul
de familie va solicita în aceste situaţii consultul medicului ortoped pentru executarea eventualelor corecţii operatorii. Pentru celelalte aspecte se vor face
recomandările corespunzătoare: scăderea în greutate, purtarea de susţinători plantari, tonifierea cvadricepsului, posturi antideclive etc.
 Indiferent dacă prin metodele de mai sus se va reuşi sau nu îndepărtarea factorului de risc local pentru artroza genunchiului este deosebit de important să
educăm pacientul în respectarea regulilor care realizează ceea ce se numeşte „igiena ortopedică a genunchiului".
- Se vor evita ortostatismul prelungit şi mersul pe teren accidentat. Mersul pe bicicletă este favorabil.
- Se vor evita poziţiile de flexie accentuată a genunchiului (poziţia ghemuită, poziţia mahomedană etc.).
- Se va evita păstrarea prelungită a unui acelaşi unghi de flexie a genunchiului (la statul pe scaun, fotoliu).
- Se vor evita rotările ample ale corpului când piciorul este fixat la sol forţându-se ligamentele şi meniscul.
- Se va evita purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte.
- Se vor evita traumatismele şi microtraumatismele directe (loviri, stat pe genunchi etc.).
- Se va evita creşterea ponderală.
- Se vor corecta eventualele tulburări de statică ale picioarelor.
- Se va menţine o forţă musculară bună a cvadricepsului.

II.4.1.2 STADIUL ARTROZIC (propriu-zis)

Reprezintă condiţia de boală, de gonartroză instalată. De obicei debutul este semnalat de artroza femuropatelară şi mai apoi de dezvoltarea procesului
degenerativ la întreaga articulaţie.
Pe parcursul evoluţiei ei, artroza genunchiului poate trece prin 3 etape care desigur nu sunt toate obligatorii, procesul putând fi de multe ori întârziat sau
stopat dacă se iau la timp măsurile necesare.
a) Etapa I, iniţială
Caracterizată prin: dureri în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidentat (mai ales la coborârea pantelor); incapacitate intermitentă de „înzăvorâre" a
genunchiului la mers; uşoai i hipotrofie a cvadricepsului; crepitaţii articulare moderate.
Este o fază de boală ce încă poate fi tratată. Je aceea, va trebui să se analizeze prezenţa factorilor de risc discutaţi mai sus, să se realizeze corectările ortopedo-
chirurgicale necesare, să se respecte strict de către pacient totalitatea regulilor de „igienă ortopedică a genunchiului" şi să se execute exerciţiile specifice de tonifiere
a cvadricepsului.
Alături de tonifierea cvadricepsului se vor începe şi exerciţiile de mobilizare articulară, urmărindu-se menţinerea unei amplitudini complete de mişcare. în
plus, pacientul va lua obiceiul ca, după un repaus prelungit în pat sau pe scaun, să execute câteva mişcări de fle- xie-extensie din genunchi, înainte de a se ridica în
ortostatism şi a merge.
Un rol deosebit îl are medicul de întreprindere care, în faţa unui astfel de bolnav, va trebui să-i recomande un loc de muncă din poziţie şezândă. Deplasarea cu
bicicleta, dacă este posibil, este extrem de favorabilă.
în această etapă, medicaţia antiinflamatorie-antalgică, ca şi fizio- terapia, nu reprezintă o soluţie, ci din contră, pot deveni indirect dăunătoare, creând false
impresii terapeutice. Curele balneare pot fi utile.
Pierderea momentului de asistenţă a acestei etape va duce în majoritatea cazurilor spre agravarea deficitului funcţional.
b) Etapa a 2-a, evoluată
Durerile sunt intense şi apar repede în ortostatism şi mers; mobilitatea genunchiului s-a limitat (flexia poate ajunge doar până la 90°, eventual se schiţează şi
un uşor flexum)-, genunchiul a crescut de volum; se percep crepitaţii intense; hipotonie şi hipotrofie importantă a cvadricepsului care determină o instabilitate
activă; radiografia arată o reducere de spaţiu articular (de obicei asimetric prin apariţia dev iaţiei).
în aceste situaţii, apar frecvent „acutizări", pusee inflamatorii articulare şi periarticulare.
în această etapă, eventualele intervenţii ortopedo-chirurgicale sunt paleative (forajul, emondajul, toaleta articulară, patelectomia, eventual reaxările).
Tratamentul conservator cere o respectare şi mai strictă a recomandărilor făcute în etapa 1, obligativitatea sprijinului în baston la mers, medicaţie şi
fizioterapie intensă, mai ales în momentele de acutizare, cure balneare repetate.
Deja în această etapă, mulţi bolnavi solicită pensionarea deoarece nu mai pot merge la muncă.
c) Etapa a 3-a, finală
Reprezintă decompensarea severă, definitivă, ireversibilă a genunchiului. Durerile sunt prezente şi în repaus sau la orice mişcări, genunchiul este aproape
permanent în reacţie inflamatorie, deficit motor sever (flexie sub 90°, flexum mai mult sau mai puţin accentuat), deformarea reliefului articular, insuficienţă de
cvadriceps, mersul aproape imposibil fără sprijin în cârje, bastoane sau cadru.
Această etapă este teoretic etapa protezei de genunchi. Din păcate, proteza de genunchi nu are încă răspândirea celei de şold, rezultatele sunt mult mai slabe. în
ultimul timp, însă, odată cu perfecţionarea construcţiei protezei şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale rezultatele favorabile încep să devină aproape regulă.
în lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de fază 3, ne rămâne eventual artrodeza, cu respectarea desigur a condiţiilor necesare de a o putea executa.
A trata conservator şi recupera o astfel de gonartroză severă, este o sarcină extrem de dificilă, având rezultate minime dar uneori suficiente pentru a permite
menţinerea independenţei bolnavului.
Principalele obiective şi mijloace ale unui astfel de program de recuperare sunt:
1. Evitarea cu stricteţe a oricărei forme de suprasolicitare articulară.
Ortostatismul trebuie complet evitat. Deplasarea pe distanţe mici (în casă) se va face în cadru, cu 2 cârje canadiene sau 2 bastoane, sprijinul într-un baston
necesitând o forţă relativ mare în membrul superior opus genunchiului afectat, de obicei, aceşti bolnavi fiind persoane în vârstă.
2. Se vor respecta toate celelalte indicaţii date pentru fazele anterioare.
3.Atenţie deosebită pentru evitarea sau corectarea flexumului de genunchi prin:
- tratarea corectă a puseelor inflamatorii;
y
- posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins (eventual se pune o
greutate pe rotulă) (fig. 26).
4. Menţinerea sau recuperarea forţei musculare a cvadricepsului prin contracţii izometrice repetate precum
şi prin exerciţii de extensie a gambei având o greutate legată de gleznă (fig. 27).
5. Menţinerea sau recâştigarea mobilităţii articulare prin mişcarea de flexie-extensie a genunchiului, piciorul alunecând pe o planşetă cu sau fără ajutorul unei
patine cu rotile (fig. 28).
Sunt contraindicate exerciţiile cu încărcare de tipul genuflexiilor.
★

Dintre posibilităţile de fizioterapie la domiciliu intră în discuţie următoarele:

a) Baia caldă de 36°-36,5° în care se fac cu mai multă uşurinţă mişcările pentru (re)mobilizarea genunchiului. Şedinţele sunt zilnice durând 20 de minute.
b) Perna electrică (sau alt sistem de termoterapie locală) aplicată de 1-3 ori pe zi pe genunchi 20-30 de minute, se recomandă în gonar- troza neactivată când
genunchiul nu este cald durerea este doar mecanică (la ortostatism şi mers), nu există reacţie sinovială sau reacţie periarticulară importantă. Prezenţa
varicelor în zonă contraindicată de asemenea aplicarea căldurii locale.
Aplicarea după căldură de geluri sau unguente cu medicamente antiinflamatorii-antalgice încorporate, poate avea efecte bune doar în cazul în care sunt
interesate şi structurile ţesutului moale periar- ticulare (tendoane, burse), ceea ce de altfel este foarte frecvent.
c) Aplicarea recelui este indicată în cazul reacţiei inflamatorii locale (genunchi cald, uşor edemaţiat, eventual şoc rotulian, dureros spontan şi în repaus inclusiv
noaptea). Prezenţa varicelor măreşte indicaţia.
Factorul termic rece se poate aplica în mai multe modalităţi:
- Comprese cu apă rece (cu sau fără 3-4 cuburi de gheaţă în borcan) care învelesc complet genunchiul (fără a fi apoi acoperite) şi care se împrospătează la 2-3
minute prin reînmuierea în apa rece şi stoarcere parţială. Aplicarea acestor comprese se face timp de 30—40 de minute pentru o şedinţă, acestea repetându-se
de 3-4 ori/zi.
- Pungă cu gheaţă spartă aplicată pe genunchi pe o suprafaţă cât mai mare a acestuia. Durata minimum 15-20 de minute. Se repetă de 2-3 ori/zi.
- Masajul cu calupul de gheaţă (realizat într-un pahar de plastic) frecându-se continuu cu acesta toată suprafaţa genunchiului timp de 10 minute. Pe măsură ce se
formează apa prin topire se şterge cu un prosop nelăsând-o să curgă pe gambă sau coapsă.
După toate aceste procedee reci se poate utiliza fricţiunea cu un gel antiinflamator, aplicând apoi în jurul genunchiului un înveliş moale. Se va atrage atenţia
pacienţilor că aplicarea gheţii poate determina în momentul răcirii ţesutului (la 4-5 minute) o creştere a durerii de scurtă durată. Procedura nu trebuie oprită, va fi
continuată.
Desigur că medicul are la dispoziţie pentru pacientul cu gonar- troză medicaţia antiinflamatorie şi antalgică. Mai sus s-au făcut deja unele aprecieri asupra
acesteia.
 Administrarea atât în cură susţinută, cât şi intermitent a medi- caţiei, poate avea un efect indirect, în timp, nefavorabil. De fapt, aceasta este realitatea pentru
suferinţa cronică degenerativă a oricărei articulaţii portante.
Durerea este singurul semnal pentru bolnav că a depăşit pragul de protecţie articulară prin tot felul de imprudenţe (ortostatism prelungit, mers prelungit sau
pe teren accidentat, posturi neadecvate, creştere ponderală, încălţăminte neindicată, neglijarea bastonului etc.). Starea relativă de bine, fără dureri sau cu dureri
reduse, sub medicaţie, va conduce de fapt la agravarea stării morfologice articulare, iar pe termen lung va grăbi disfiincţionalitatea.
Medicaţia devine indicată în momentul în care apare procesul inflamator (reactivarea articulară) şi când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic, ci apar şi
în repaus, noaptea.
Nu se poate vorbi de medicaţie predilectă în gonartroză. Se pot deci administra orice medicamente din lunga listă a antiinflamatoare- lor tatonând eventual
răspunsul cel mai bun la un pacient anume.
în ceea ce priveşte infiltraţia intraarticulară cu un corticoid, indicaţia rămâne discutabilă în gonartroză. Este contraindicată în gonartroză fără proces reactiv
inflamator, corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltraţia intraarticulară doar în pu- seele trenante inflamatorii, dar fără a depăşi 4—5
infiltraţii pe an.
Capitolul III

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

III.l ASPECTE GENERALE

Toate statisticile mondiale, ca şi ale ţării noastre, arată fără nici o îndoială o creştere alarmantă a incidenţei traumatismelor.
Traumatismul şi „boala posttraumatică" afectează toate vârstele cu precădere desigur pentru vârstele active. în fruntea cauzelor se plasează traumatismele
rutiere şi cele de muncă. Pierderile de zile de muncă prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.
Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale şi sociale în ceea ce priveşte asistenţa acestor pacienţi. Au apărut tehnici noi
ortopedo-chirurgicale ca şi metode şi metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcţională a sechelelor lăsate de traumatisme.
Asistenţa recuperatorie a acestor pacienţi acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secţiilor sau centrelor de recuperare medicală. în
majoritatea cazurilor eficienţa acestei asistenţe este foarte bună, refăcând capacitatea funcţională, iar de cele mai multe ori şi pe cea de muncă a acestor suferinzi.
Durata recuperării funcţiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. în general însă, durata
este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor şi lunilor.
în această situaţie, este uşor de înţeles că o bună parte a timpului de recuperare se va derula la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu şi medicul de familie.
 Pacientul posttraumatic se reîntoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluţie a zonei lezionate traumatic sau de etapă a asistenţei. Astfel el poate reveni cu
aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau fără sprijin etc. Evident
abordarea asistenţei recuperatorii în continuare va fi adecvată situaţiilor respective.
Sechela posttraumatică poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a
locului de muncă.
Aceste aspecte vor cădea în sarcina medicului generalist din întreprindere.
Există o anumită particularitate a abordării asistenţei de recuperare la un posttraumatic în comparaţie cu acelaşi gen de asistenţă a bolnavului cronic cu deficit
funcţional. într-o boală cronică, aşa cum se poate constata din lectura celorlalte capitole, asistenţa de recuperare se împleteşte strâns cu regulile de profilaxie
secundară, neputându-se spera într-o „vindecare" a bolii cronice. Această asistenţă practic poate dura toată viaţa. Sechela posttraumatică are deseori şansa să se
vindece complet, iar deficitul funcţional determinat de ea să poată fi recuperat total. Caracterul asistenţei de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect
„terapeutic" înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:
a) Asistenţa de recuperare a sechelarului posttraumatic trebuie organizată intensiv şi continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.
b) Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parţială denotă existenţa unei sechele indelebile, iar asistenţa medicală nu se va mai adresa ei direct,
ci eventualelor boli şi deficite pe care le poate induce secundar.
Spre exemplu, sechela articulară a unei fracturi de platou tibial se va prelungi cu instalarea unei gonartroze rapid evolutive.
Desigur că în acest capitol nu vom putea prezenta nici măcar rezumativ indicaţiile de atitudine recuperatorie la domiciliu pentru seche- larii posttraumatici
deşi, aşa cum arătam, medicul generalist trebuie să se implice în continuarea programului de recuperare intensivă început în spital. Gama sechelelor după un
traumatism este extrem de mare putând afecta oricare din structurile şi aparatele organismului determinând incapacităţi diverse: locomotorii, respiratorii,
circulatorii, senzoriale etc.
în multe cazuri, se poate acţiona prin similitudine cu programele de recuperare descrise la diverse alte capitole de boli cronice disfuncţionale.
Spre exemplu o sechelă neurologică, o hemiplegie, după un traumatism cranian va beneficia de un program de recuperare asemănător hemiplegiei de cauză
vasculară. Un traumatism toracic va determina o disfuncţie ventilatorie restrictivă aşa cum o întâlnim şi în alte stări patologice (vezi capitolul respectiv).
Afectarea aparatului locomotor, a principalelor structuri ale acestuia, este rezultatul majorităţii traumatismelor. De la simpla entorsă până la fractură
cominutivă, de la tranzitoria iritaţie până la secţiunea definitivă a unui nerv periferic, de la plaga la piele până la plaga penetrantă articulară etc. etc.,
traumatologia aparatului locomotor prezintă o mare varietate lezională şi clinică care desigur nu poate fi expusă în acest cadru. Totuşi dat fiind această mare
incidenţă a sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor se vor prezenta în continuare câteva generalităţi asupra acestui capitol de patologie care sperăm să
orienteze mai bine medicul de familie asupra înţelegerii şi atitudinii de urmat în această problemă. Pentru cei care ar dori mai multe date concrete anatomo-clinice
şi de asistenţă recuperatorie ale
acestor suferinţe pot eventual consulta cota bibliografică 59.
★

Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepanţa între varietatea lezională şi stereotipia disfiincţionalităţilor instalate, iar în corelare
cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor tera- peutico-recuperatorii. în fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:
- prezervarea sau promovarea mobilităţii articulare;
- refacerea forţei şi rezistenţei musculare;
- refacerea coordonării mişcărilor;
- promovarea circulaţiei arterio-venolimfatice.
e
e j-
ar o a-

ÎS- rsă îea iga tre- ex- 5 a a în care ii şi mai : ale

. este ăţilor tera- fel de

Desigur că obiectivul final va fi recâştigarea capacităţii de muncă sau cel puţin a capacităţii de selfajutorare, de desfăşurare a activităţilor vieţii zilnice
obişnuite.
în prezenţa unui pacient posttraumatic, medicul trebuie să caute să dea răspunsuri complete la 3 întrebări:
a)Care este raportul între traumatism şi leziunile induse de acesta? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismului. Desigur că la această întrebare se
răspunde de către medicul chirurg, ortoped etc., care primeşte pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fie bine cunoscut şi mai târziu de
medicul recuperator care începe asistenţa de recuperare funcţională ca şi de medicul de familie care o continuă la domiciliu.
b)Care este raportul între leziunile lăsate de traumatism şi dis- funcţiile induse de acesta? Răspunsul la această întrebare determină practic obiectivele
programului de recuperare.
c) Care este raportul între starea anatomo-funcţională posttrauma- tică actuală şi viitorul anatomo-funcţional al segmentului traumatizat şi al celor vecine?
Această întrebare se referă la ceea ce s-ar putea numi „sechela de ordinul al 2-lea" posttraumatică. Spre exemplu un traumatism al genunchiului după rezolvare
poate lăsa o instabilitate articulară definitivă care în câţiva ani va induce o gonartroză rapid evolutivă cu toate neplăcerile disfuncţionale cunoscute. Sau un alt
exemplu: rămânerea cu o scurtime peste 1,5-2 cm a unui membru inferior după fracturarea acestuia trebuie să ne preocupe pentru a putea preveni suferinţe
ulterioare de tip lombosacrat, sacroiliac sau coxofemural.
încercând o schematizare a sechelelor precoce şi mai tardive ale traumatismelor aparatului locomotor atât sub aspectul lor patomorfic cât şi disfuncţional, am
alcătuit tabelele VI, VII şi VIII. Desigur că traumatismul mai poate instala şi alte circuite patologice, dar cele mai frecvente rămân cele schematizate cu cele două
tablouri din care însă pentru simplificare sunt absente sechelele declanşate de traumatismele sistemului nervos central şi ale nervilor periferici.
TABELUL VI
TABELUL VII
Traumatism muscu/sr
VO -J
—/

28
TABELUL VIII
Anchiloză
Artroză secundară
Instabilitate
Durere
Oezaxare
■Laxitafe
ftedoare
Tumefiere
'nftamatie articulară
Edem p criarhcu/ar.
Afectarea aparatului capsuloliûamenhr
ca

1. lül sil 1
. s ? 3 K .5: a 2 S "
II 2 PRINCIPII ALE ASISTENŢEI LA DOMICILIU

Aşa cum s-a mai subliniat, pacientul posttraumatic îşi consumă la domiciliu o mare parte (de obicei cea mai mare) din perioada de vindecare şi recuperare a
urmărilor traumatismului.
In majoritatea cazurilor, el revine acasă cu o serie de instrucţiuni precise de comportament în corelare cu suferinţa sa, precum şi cu un program de exerciţii
învăţat, menit să-i refacă treptat capacitatea funcţională pierdută.
Medicul de familie trebuie să ia cunoştinţă de aceste instrucţiuni şi exerciţii ca să le poată urmări efectele (favorabile sau nu), să le completeze, să le adapteze
momentului. în continuare, vom încerca să realizăm lista celor mai importante probleme pe care le are în atenţie medicul de familie în asistarea la domiciliu a
pacienţilor sechelari ai unui traumatism al aparatului locomotor.
1. Controlul circulaţiei periferice la membrul care este imobilizat în aparat gipsat, atelă etc.
2. Controlul capacităţii de mişcare a segmentelor distale (degete, mână. picior) de la membrul traumatizat şi imobilizat.
Apariţia unor deficite (punctele 1 şi 2) va face obligatorie trimiterea imediată a pacientului la unitatea medicală la care pacientul este în evidenţă şi a fost tratat
pentru traumatism.
3. Urmărirea protejării a zonei lezionate pentru a permite o bună vindecare. Spre exemplu, evitarea încărcării membrului inferior fracturat în curs de
consolidare (utilizarea cârjelor, bastonului), evitarea mişcărilor ample ale braţului sau căratul de greutăţi după luxaţia umărului etc.
4.învăţarea pacientului cu posibilităţile de compensare în activităţile zilnice a deficitului funcţional rezultat din traumatism: cum se poate îmbrăca şi dezbrăca
singur, cum să utilizeze W.C.-ul şi baia, cum să se deplaseze prin casă, cum să execute unele munci casnice etc., bineînţeles fără să se prejudicieze procesul de
vindecare lezională.
Această problemă este deosebit de importantă, deoarece ea are şi un impact de prim ordin asupra psihicului pacientului evitând dependenta acestuia de
membrii familiei.
Cunoaşterea stării lezionale a pacientului şi un anumit grad de inventivitate sunt desigur necesare medicului pentru a rezolva în unele cazuri acest punct.
Posibilităţile de compensare sunt de obicei simple, le instituie singur chiar pacientul. Alteori nu este deloc simplu mai ales când este vorba de persoane mai în vârstă
care nu au nici capacităţi fizice „excedentare" ca la tinereţe şi nici capacităţi psihice de adaptare. De asemenea, când leziunile au fost foarte invalidante. în aceste
situaţii, trebuie găsite în casă toate posibilităţile pentru compensare funcţională, utilizând cele mai variate obiecte, aranjamente de mobilier şi instalaţii etc. în aşa
fel încât bolnavul singur sau cu un ajutor minor să-şi poată desfăşura activităţile zilnice strict necesare.
Doar câteva exemple pentru a se înţelege mai bine cele de mai sus.
- Aranjarea mobilierului (scaune, mese etc.) în aşa fel încât să reprezinte puncte de sprijin în deplasarea pacientului în casă.
- Scoaterea covoraşelor pe care se poate aluneca uşor.
- înălţarea nivelului unor fotolii prin perne, pături împăturite etc. pentru a permite aşezarea şi ridicarea mai uşoară.
- Aranjarea în bucătărie a obiectelor de gătit In aşa fel încât să fie uşor de abordat.
- în baie aranjarea unor sisteme-suport (scaun, taburet etc.) care să permită sprijin la aşezarea şi ridicarea de pe WC sau intrarea şi ieşirea din cada de baie etc.
5. Urmărirea respectării cu conştiinciozitate de către pacient a tuturor indicaţiilor medicale de recuperare: posturările, exerciţiile de mobilizare articulară,
exerciţiile de tonifiere musculară, de coordonare motorie etc.
6. Indicarea, in condiţiile vieţii la domiciliu, a unei largi game de activităţi cu scop de terapie ocupaţională dire:ţionate pe deficitul funcţional restant. Este
modalitatea cea mai bur i pentru recuperarea în special a sechelelor de la nivelul mâinii şi a n :mbrului superior în general.
7. Supravegherea apariţiei eventualelor reîncălziri articulare ca urmare a exerciţiilor intempestive de remobilizare articulară.
8. Indicarea unui program scurt (10-12 min) de gimnastică generală (antrenarea segmentelor sănătoase) din care nu trebuie să lipsească câteva exerciţii de
gimnastică respiratorie.
infle le, lai iade în înde ju-

1S.
re-

en- fie
<ÁJ¡ 1N?
9. Prescrierea şi urmărirea unui regim alimentar (când este cazul) care să prevină sau să reducă obezitatea mai ales în cazul unor fracturi la nivelul
membrelor inferioare sau coloanei dorso-lombare.
10.Menţinerea unui psihic echilibrat, optimist, de încredere în vindecare, a dorinţei de activitate şi muncă, fară de care complianţa pacientului în procesul de
recuperare va fi aproape nulă.
11. Urmărirea eventualei apariţii a primelor semne de supuraţie locală, mai ales în cazurile afectării osului (fracturi deschise sau fracturi operate cu
osteosinteze metalice), dar şi în cazul leziunilor ţesutului moale. Semnele clasice rubor, calor, dolor ca şi posibila ascensiune termică, semne apărute în cadrul unei
perioade de evoluţie relativ normală obligă la un control de specialitate imediată.
12. Medicul de familie va urmări ca pacientul să se prezinte la controalele periodice, schimbări de aparate gipsate etc. la unitatea de specialitate unde a fost
tratat.
Sechela posttraumatică ridică foarte multe aspecte clinice, fiziopa- tologice şi terapeutice. Prezentul capitol nu le poate cuprinde.
în continuare vom prezenta doar unele aspecte cu care medicul se întâlneşte, cel mai frecvent trebuind să ia o atitudine corectă în asistenţa pacientului
posttraumatic.
' Se vor trece în revistă rezumativ o serie de aspecte practice în asistenţa sechelelor traumatismului osos, apoi unele probleme ale traumatismului articular şi
ale ţesutului moale.

III.3 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI OSOS

III.3.1 PROCESUL DE REGENERARE OSOASĂ

Spre deosebire de vindecarea „cu cicatrice" a ţesuturilor moi, osul este capabil de regenerare completă. Refacerea osului după fractură trece prin 5 stadii: de
hematom, de proliferare celulară, de calus, de consolidare, de remodelare. într-un focar de fractură pot coexista 2 sau 3 din aceste stadii. Desigur nu vom descrie
aceste stadii dar reamintim că refacerea osului se realizează pe 2 fronturi, unul subperiostal, altul intern subendostal.
Consolidarea unei fracturi interesează în egală măsură pe medic şi pe pacient. De ea depinde reluarea mersului, a mobilizării segmentului traumatizat, a
intensificării exerciţiilor de forţă musculară şi desigur, în ultimă instanţă, reluarea activităţii profesionale. Din păcate, evoluţia regenerării osoase rămâne un
proces foarte greu controlabil atât sub raportul influenţării directe prin mijloace medicale, cât şi a aprecierii exacte a calităţii căluşului, a gradului de consolidare.
Desigur, se cunosc o mulţime de aspecte ale acestui proces de care medicul ţine întotdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare. Astfel, consolidarea unei
fracturi ţine de:
- vârstă: • durata crescând cu vârsta
- sediul fracturii: • oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede
decât osul compact
• zonele osoase bine acoperite de muşchi consolidează mai repede decât cele subcutane sau intraarticulare
- aspectul fracturii: • cele oblice şi spiralate se refac mai repede
decât cele transversale
• cele fără deplasare având periostul întreg consolidează de 2 ori mai repede decât cele cu deplasare care au decolat periostul
- starea de „sănătate" a segmentului fracturii:
• existenţa tulburărilor de circulaţie
• osteoporoza locală
• infecţia locală
• leziunile ţesutului moale supraiacent toate vor întârzia calusarea
-aspecte iatrogene: • păstrarea unei distanţe prea mari între capetele osoase (extensii prelungite)
• imobilizarea imperfectă sau pe durată prea scurtă
• materiale de osteosinteză metalică ce inhibă activitatea osteoblastică
• interpunerea de ţesuturi moi între capetele de fractură.
Dacă la toate aspectele acestea mai adăugăm şi alte cauze cunoscute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizăm dificultăţile pe care le are
medicul în aprecierea gradului de consolidare şi de aci indicaţiile ce trebuie date posttraumaticului cu atât mai mult cu cât nu avem metode precise de aprecierea
stadiului căluşului (deşi s-au descris şi s-au încercat multe astfel de metode).
în practică orientarea se face pe realităţile de mai sus, pe controlul radiografie şi pe experienţa medicului ortoped. Când vom dispune cu uşurinţă de controale
imagistice perfecţionate (rezonanţă magnetică şi computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine în situaţii limită dacă consolidarea este bună sau avem o
consolidare lentă, una întârziată sau o pseudartroză.
Ca o concluzie practică, am recomanda medicului de familie să se orienteze în ceea ce priveşte consolidarea fracturii şi începerea mobilizării după datele de
mai sus, dar să se asigure întotdeauna şi de indicaţia medicului ortoped.
Strâns legată de ideea consolidării fracturilor, dar nu numai de aceasta, este problema deseori controversată, a momentului începerii sprijinului în membrul
inferior traumatizat. Este vorba de „încărcarea" membrului afectat şi nu doar de sprijinirea lui pe sol (atingerea pământului). în afară de ceea ce s-a discutat, la
acest moment contribuie şi alţi factori: greutatea corporală a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului de sprijin (cadru cârje-baston), durata-distanţa de mers,
suprafaţa de mers (netedă, scări etc.), alte deficite funcţionale ale pacientului.
Ţinând seama de toate acestea, iată, cu destulă aproximaţie momentul începerii sprijinului în diverse situaţii posttraumatice. Fractură cotii: - după 8 12
săptămâni în cârje. Fractură col femural: - după 15-18 săptămâni în cârje. Fractură trohanteriană: - după 10-12 săptămâni în cârje. Cu tije Ender: - după 4-6
săptămâni în baston. Osteotomii intertrohanteriene: - după 16-20 săptămâni în cârje. Proteză cefalică şold: - după 2-3 săptămâni în cârje (6-7 săptămâni în baston).
Proteză totală cimentată la şold: - după 7 zile cârje, 4 săptămâni în baston.
Entorsă genunchi: - după 3-5 săptămâni în baston.
Fractură condiliană: - după 6-8 săptămâni în cârje. Fractură platou tibial: - după 8-10 săptămâni în cârje. Fractură rotulă: - după 3 săptămâni în baston.
Patelectomie: - după 3 săptămâni în baston. Fractură diafiză femur: - după 8-10 săptămâni în cârje. Fractură diafiză tibie: - după 8-10 săptămâni în cârje. Entorsă
gleznă: - după 3-4 săptămâni în baston. Fractură maleolară: - după 6-8 săptămâni în baston.

III.3.2 COMPLICAŢII DETERMINATE DE APARATUL GIPSAT

în marea majoritate a cazurilor, aparatele gipsate se aplică în ambulator după care pacientul este trimis la domiciliu, urmând să mai vină la control. Şi în
situaţia în care a fost nevoie de intervenţie or- topedo-chirurgicală urmată de imobilizarea segmentului în aparat gip- sat, pacientul este trimis să-şi deruleze
săptămânile de imobilizare tot la domiciliu.
Desigur că de corectitudinea aplicării aparatului gipsat răspunde medicul ortoped (modelare perfectă, blocarea articulaţiilor supra- şi subiacente zonei
fracturate, să lase circulaţia liberă, să nu compreseze pachetele vasculo-nervoase, să nu lezeze ţesuturile moi la nivelul proeminenţelor osoase etc.). Supravegherea
în continuare a evoluţiei segmentului mobilizat ar trebui făcută de medicul de familie deoarece nu rareori pot apare o serie de complicaţii care, nesesizate la timp,
pot determina mari neplăceri pacientului. Există trei tipuri de complicaţii pe care le pot da aparatele gipsate:
A. Compresii locale
1. Cutanate, la nivelul reliefurilor osoase provocând eroziuni prin frecare care se pot infecta, sau adevărate escare prin tulburări circulatorii locale.
2. Nervoase, realizând pareze periferice mai ales prin compresii în zonele de încarcerare (entrapement).

31
 Aceste complicaţii pot fi uşor evitate dacă este supravegheat gipsul şi refăcut când devine prea strâns prin edem sau, din contră, prea larg după retragerea
edemului iniţial. Uneori, este suficientă o tăiere marginală sau practicarea unei ferestre.
B. Complicaţii vasculare
Sunt cele mai severe fiind datorate presiunilor circulare, prin gipsuri cu feşe trase circular pe membru. Astfel pot apărea:
-Jenă în circulaţia venoasă de întoarcere (agravată şi de poziţiile declive) cu instalarea edemului şi a cianozării extremităţii distale a membrului.
Uneori menţinerea unei posturi antideclive restabileşte circulaţia venoasă, alteori trebuie schimbat aparatul gipsat.
- Jenarea circulaţiei arteriolare (pulsul distal este prezent ca şi căldura zonelor distale căci trunchiul principal arterial rămâne permeabil). Perturbarea
circulaţiei arteriolare determină „sindroamele de loje" cu ischemii musculare caracterizate clinic prin: dureri cu senzaţie de tensiune sub gips, anastezii sau
hipoestezii spre extremitate, pareze distale, dureri în masele musculare de sub gips când se execută o contracţie izometrică.
Decompresia prin tăierea gipsului este obligatorie imediat cum se constată aceste fenomene.
- Ischemia membrului (sindrom Volkmann) este cea mai gravă complicaţie, căci trunchiul arterial este comprimat, instalându-se dureri intense, paloarea şi
răceala tegumentului, abolirea pulsului, pareze, retractura Volkmann. Deficitul funcţional ulterior este foarte sever. Sindromul este mai frecvent la membrul
superior compromiţând uneori definitiv mâna.
C. Complicaţii loco-regionale (altele decât cele de mai sus)
-Trombo-embolii căci circulaţia este încetinită în zonă şi, în plus, membrul respectiv este imobilizat, deci fără contracţiile ritmice musculare;
- redorile articulare, dar mai ales limitările de mobilitate articulară ulterioară în poziţiile de imobilizare a segmentelor;
- deplasările ulterioare, secundare ale capetelor de fractură în cazul unor imobilizări necorespunzătoare.
Toate cele 3 tipuri de complicaţii ale unui aparat gipsat vor trebui să fie urmărite de medicul de familie, iar apariţia uneia dintre ele sancţionată imediat prin
scoaterea gipsului în secţia de ortopedie.

32
IIL3.3 UTILIZAREA CÂRJELOR Şi BASTONULUI

Un traumatizat Ia membrele inferioare va fi obligat pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, cu sau fără aparat gipsat, să utilizeze un ajutor de
sprijin la mers. Deşi nimic nu pare mai banal decât utilizarea unui baston sau a unei cârje, totuşi rareori se poate constata că această utilizare este şi corectă. Cârjele
Dimensiunea lor este foarte importantă. în cazul cârjelor obişnuite, sub axilă, se calculează lungimea lor astfel:
- cel puţin 3—4 cm sub'pliul axilar,
- piciorul cârjei la 5—8 cm lateral şi înaintea piciorului pacientului;
- mâna în dorsoflexie se sprijină pe mânerul respectiv;
- cotul în flexie de 30°.
Calculul se face cu pacientul încălţat cu încălţămintea obişnuită a sa sau fără încălţăminte adăugând apoi 2-3 cm pentru bărbaţi şi 4-5 cm pentru femei.
Sprijinul de forţă se face numai în mână (în podul palmei), axila rămânând complet liberă. Sprijinul în axilă poate compresa pachetul vasculonervos axilar cu
instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul pe mână înspre zona tenară şi hipotenară poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia
ulnară a pumnului cu tulburări paretice şi de sensibilitate caracteristice.
Există unii pacienţi care preferă sprijinul pe mână având cotul perfect extins. în acest caz cârjele vor fi mai îndepărtate de corp.
Există mai multe scheme de mers cu câijele dar pentru un posttrau- maîic cu leziuni ale unui membru inferior schema de mers este: l - 3 -1—3, adică sprijin pe
piciorul sănătos — sprijin pe ambele cârje cu piciorul traumatizat între ele fără sau cu încărcare minimă — sprijin pe piciorul sănătos eîc.
Sau ca variantă, cârjele se duc înainte singure, apoi se aduce şi piciorul bolnav între ele I —(.2 - 3) - 1 - (2 -3).
Mersul ta ciuje pentru an paraplegic după un traumatism verte- bro-nnedKiiar este -prezentat la secţiunea bolilor neurologice.
Cârjeie Je tip canadian ( semibrătară pe antebraţ) nu ridică alte aspecte pa'i ¡calare.

«M-
Bastonul
Utilizarea bastonului ca sprijin ridică şi ea unele probleme întrebarea cea mai obişnuită este în ce mână se ţine bastonul.
în majoritatea cazurilor, se ţine în mâna opusă membrului inferior afectat, sprijinul facându-se simultan pe baston şi membrul pelvin traumatizat, centrul de
greutate al corpului căzând cât mai la mijlocul liniei dintre ele.
Există situaţii când bastonul se ţine pe aceeaşi parte, centrul de greutate în mers deplasându-se mult spre membrul afectat şi baston care se află lângă el.
Această poziţie se preferă când invaliditatea membrului inferior este accentuată, dintr-o cauză sau alta şi nu ar putea susţine corpul cu bastonul în mâna opusă.
înălţimea bastonului este şi ea deosebit de importantă pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lângă corp, cotul trebuie să aibă o flexie uşoară (cca 30°)
respectiv bastonul să ajungă la marginea superioară a marelui trohanter
Vârful bastonului pe sol va fi întotdeauna pe aceeaşi linie cu piciorul care este protejat.

IU. 3.4 SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC POSTTRAUMATIC

Freevent traumatismele membrelor se complică cu apariţia algo- neurodistrofiei (AND) ca „un răspuns particular al organismului la un agent agreso^". AND
este un sindrom dureros însoţit de impotenţă funcţională a segmentului respectiv, determinat de tulburări vasorno- torii şi trofice ce interesează practic toate
structurile (ţesut moale periarticular, articulaţie-os) poate cu excepţia cartilajului.
Sub expresia lui clinică, tipică, întâlnim AND la extremităţi (mână- picior), dar fenomenele nu rareori pot fi localizate şi la nivelul altor zone (umăr, genunchi,
şold), diagnosticul în aceste cazuri întâmpinând unele dificultăţi, dat fiind tabloul clinic mult mai puţin caracteristic care nu sugerează imediat prezenţa
algodistrofiei.
Pentru medicul de familie care urmăreşte la domiciliu evoluţia pa- cientului traumatizat este important să sesizeze cât mai precoce tendinţa de instalare a
AND, cu atât mai mult cu cât apare la distanţă ie momentul traumatismului, iar an tratament instituit imediat ooaie bloca evoluţia uneori foarte severă a acestui
sindrom.
Fără a intra în prea multe amănunte, am reaminti aci doar câteva elemente principale ale sindromului (AND) în expresia lui clasică la nivelul unei extremităţi.
La câteva săptămâni de la un traumatism, în decurs de câteva zile (3-15 zile) se instalează un sindrom algic, foarte intens la încercarea de mobilizare dar şi la
repaus însoţit de edem difuz, piele caldă, roşie violacee, lucioasă, întinsă care cuprinde toată mâna sau piciorul. Durerea şi edemul determină practic o impotenţă
aproape totală funcţională (prehensiune, respectiv sprijinul pentru mers).
Fenomenele acestea pot dura până la 3 luni (netratate) apoi treptat tabloul clinic prezentând deficitul funcţional tot mai sever, deformarea în flexie a degetelor,
contractura apoi hipotrofia musculară, hipo- trofia pielii şi ţesutului subcutan. Este tabloul stadiului II al AND.
încă din primul stadiu, cu accentuare importantă în cel de al doilea, radiografia osoasă arată în zonă o osteoporoză caracteristică (pătată- tigrată) semn
patognomonic pentru diagnostic. Unele cazuri evoluează în continuare spre stadiul III în care se instalează atrofia tuturor structurilor ţesuturilor moi, iar osul
osteoporotic de abia se zăreşte pe radiografia standard. Deficitul funcţional este total.
Sindromul algoneurodistrofic are încă multe necunoscute în etio- patogenia lui deşi a beneficiat de foarte multe studii şi au fost elaborate multe ipoteze
patogenetice. Cea mai atractivă rămâne ipoteza simpatică-reflexă (Leriche apoi Takats, Lorente de No şi Drucker). Durerea pornită din nociceptorii zonei
traumatizate sub forma impulsului dureros spre cornul medular posterior declanşează impulsuri eferente vegetative spre periferie, fie prin excitarea ramurilor
comunicante ale rădăcinilor anterioare care ajung la ganglionii simpatici paravertebrali şi de aici prin fibrele postganglionäre (pe calea nervilor micşti) la periferie,
controlând tonusul vascular şi glandele sudoripare, fie prin „reflex antidromic", respectiv prin iritarea directă a fibrelor vegetative simpatice de către excitaţia
algogenă din fibrele senzitive, stabilindu-se un „scurt circuit " între acestea, o „sinapsă artificială senzitiv simpatică" cum o numea Barnes. Rezultatul stării de
excitaţie permanentă a fibrelor simpatice vegetative din zonă determină fenomene vasomotorii, sudorale, pilomotorii. trofice.
Durerea întreţinută în continuare de procese iritative chimice şi hi- poxice (acidoză) dar şi mecanice (edem) va continua iritarea antidro- mică a fibrelor
simpatice stabilind cercul vicios.
Osteoporoza caracteristică are la bază hiperemia pasivă (staza) din os cu liza trabeculelor osoase.
Toate celelalte semne clinice se aplică prin modificările vegetative vasculo-trofice.
Sindromul AND schimbă evident evoluţia obişnuită a unui traumatism. O agravează şi o prelungeşte mult. AND va trebui deci tratat, indiferent de tipul
traumatismului, ca pe o entitate nosologică aparte.
Este de preferat ca iniţial, în perioada acut inflamatoare a stadiului 1 bolnavul să fie internat. Medicul generalist va trimite aceşti pacienţi în secţiile de
recuperare medicală şi fizioterapie pentru tratament complex medicamentos şi fîzical şi pentru a preveni deficitele funcţionale ale algoneurodistrofiei.
AND având o evoluţie lungă în mod obligator va trebui ulterior să rămână sub observaţia şi tratamentul medicului de familie.
Schema terapeutică rămâne şi după întoarcerea de la spital următoarea:
A. Medicaţie
- antiinflamatoare: steroide (prednison 15-20 mg/zi încă 3—4 săptămâni) şi nesteroide (indometacin, diclofenac, piroxicam etc. în doze medii);
- antalgice (la nevoie);
- betablocante (propranolol 80-100 mg/zi);
- anxiolitice (hidroxizin, meprobamat, tioridazin etc.);
- vasodilatatoare (hidergin, xantinol-nicotinat etc.);
- anabolicele de sinteză şi vitaminoterapia, deşi prescrise frecvent, rămân la opţiunea medicului.
în cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult succes calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor prevenind osteoporoza
locală, ci şi pentru efectul antistază la nivel osos. Trebuie începută cât mai precoce. Schemele sunt destul de diferite după autori (ex. 4-5 săptămâni 150-200
u/săptămână în 3 prize).

B. Fizioterapia
în serviciile de fizioterapie şi recuperare există o gamă largă de posibilităţi terapeutice ce se aplică în funcţie de stadiul bolii.
La domiciliul pacientului posibilităţile sunt desigur reduse, dar foarte eficace.
In stadiul / (deşi teoretic acesta ar trebui petrecut în spital) medicul de familie poate aplica:
- Post urarea segmentului (cu sau fără atelare) în aşa fel încât să asigure drenaj venolimfatic şi să evite mobilizarea (care este foarte dureroasă);
-Comprese locale reci, simple, schimbate din 2-2 minute timp de 30-40 minute, repetate de 3—4 ori/zi.
Atenţie, există bolnavi care nu Ie suportă. Nu se va insista.
- Deplasarea în cârje fără nici un fel de sprijin pe piciorul afectat. Pentru AND la mână sprijin în eşarfă.

33
 - Mobilizări ale articulaţiilor proximale ale membrelor respective (repetate în timpul zilei
în stadiul I II şi III
- Băi locale sau generale 36-37° cu mobilizări active (sau activo- pasive) cu blândeţe în toate articulaţiile segmentului interesat.
- Băi alternante: introducerea segmentului, alternativ, în două recipiente cu apă caldă (38°-39°, 1-2") şi apă rece (18°-20°, 15-30"). Se fac 5-6 treceri, se începe
cu cald şi se termină cu rece.
La această procedură se tatonează suportabilitatea.
- Se începe treptat kinetoterapia, mişcări active libere ale segmentelor. Pentru mână sunt deosebit de importante exerciţiile de pre- hensiune şi începerea
gestualităţilor obişnuite ale activităţii zilnice.
Se începe mersul cu sprijin de baston.
- Treptat se trece la reantrenarea forţei musculare, iniţial prin contracţii izometrice.
în stadiul IU
- Aplicaţii de căldură intensă
- Masaj activ
- Kinetoterapie activă maxim posibil.
De fapt, schemele terapeutice în acest stadiu sunt ale aşa-numitei „mâini rigide".
Ca regulă generală în fizioterapie, mai ales în primele stadii ale AND, totul trebuie subordonat ideii de a nu produce dureri.

34
111.4 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI ARTICULAR

Trebuie deosebite de la început cele 2 mari tipuri de traumatisme articulare:

Directe: care interesează direct structuri le articulare (plăgile articulare. leziunea capsuloligamentară-entorsa şi luxaţia-fractura capetelor osoase articulare) şi
Indirecte: consecinţa imobilizării articulare necesitată de lezarea segmentelor la distanţă de articulaţie (ca în cazul fracturilor diafizare).
Desigur că aceste diverse traumatisme articulare îşi au o expresie clinică şi o atitudine terapeutică proprie. Dar deoarece aceste aspecte se derulează în
serviciile de ortopedie-traumatologie sub îngrijirea medicului de specialitate, am depăşi cu mult cadrul acestei lucrări dacă am încerca chiar o sumară prezentare a
lor.
Pentru medicul de familie, important este să se poată orienta asupra principalelor sechele pe care aceste traumatisme le pot lăsa aşa cum se poate vedea din
tabelul VI şi VII.
Din punctul de vedere al sechelei pure articulare, două sunt problemele esenţiale cu care se va confrunta medicul la domiciliul bolnavului: redoarea sau
limitarea mobilităţii articulare şi instabilitatea (laxitatea) articulară.
Se mai pot desigur adăuga o serie de alte probleme sechelare cum ar fi: scăderea forţei şi rezistenţei musculare, pierderea de coordonare a mobilităţii
segmentului, pierderea abilităţii mai ales a mâinii, deficitul la mers echilibrat etc. Toate aceste aspecte sunt mai particulare şi vor mai face obiectul unor comentarii
în cadrul altor capitole ale lucrării aşa că nu le mai reluăm aici.

111.4.1 LIMITAREA MOBILITĂŢII ARTICULARE

De la simplă redoare (dificultate de mobilitate, dar amplitudinea este relativ menţinută) până la semianchiloză toate gradele de limitare ale mişcării articulare
pot fi întâlnite ca sechele ale traumatismului articular direct şi indirect.
Deficitul de mobilitate articulară poate avea drept cauză sechela lezională a oricărei structuri anatomice, de la piele la os. Sistematizând însă, se consideră că
limitarea mobilităţii articulare poate avea la bază fie sechela ţesuturilor moi care prin scurtarea fibrelor şi aderenţa dintre planurile de alunecare dată de edem
blochează amplitudinea normală de mişcare, fie sechela strict articulară (capsulară, osoasă) care realizează acelaşi efect.
Asistenţa de recuperare a ultimei eventualităţi cere metode deosebite kinetice aplicabile doar de cadre specializate. Este vorba de terapia manuală prin
tehnicile de „mobilizare articulară" şi „manipulare" pentru refacerea jocului articular.
Prima eventualitate însă este mult mai simplu de recuperat şi urmărit la domiciliul pacientului. Refacerea amplitudinii de mişcare articulară se realizează prin
exerciţii de întindere tisulară (sirelching) care determină readucerea fibrelor de colagen şi musculare la nivelul lungimii iniţiale a lor.
De preferat ca întinderea să se realizeze sub căldură (creşte com- plianţa ţesutului) şi să fie prelungită în timp. Ca lege generală, întinderea nu trebuie să
provoace durere.
Pentru înţelegerea acestor exerciţii de sirelching, vom exemplifica cu exerciţiul de refacere a flexiei genunchiului, mişcare deficitară datorată unei retracturi -
contracturi a aparatului extensor al genunchiului (şi nu numai al lui).
Pacientul în şezut, cu spaţiul popliteu la marginea patului (mesei, scaunului), gamba in afara lui, într-un unghi intermediar între 180° şi 90° determinat de
sechela traumatică (fig. 29). Coapsa şi genunchiul învelite într-o pernă electrică sau altă sursă de căldură locală (parafină etc.). La nivelul 1/3 distale a gambei se
plasează o greutate (sac cu
nisip) care apasă în jos gamba întinzând ţesuturile periarticulare şi articulare ale genunchiului dar fără să producă durere. Se menţine cât mai prelungit această în-
tindere (40-60 minute şi dacă este posibil şi peste), sursa de căldură înde- părtându-se cu cca 10 12 minute înainte de suspendarea stretchingului pentru a lăsa
ţesuturile să se răcească sub tracţiune. Astfel de şedinţe trebuie repetate în l ig 2V Explicaţia se află în text cursul zilei.
Exerciţiile de întindere se pot aranja pentru oricare articulaţie şi orice direcţie de mişcare făcând o postulare corectă pentru obiectivul respectiv.
Există bineînţeles şi alte tehnici pentru creşterea amplitudinii articulare, acţionând asupra ţesutului moale, cum ar fi: inhibiţia activă musculară prin procedee
de facilitare neuroproprioceptivă, tehnici aplicate doar de kinetoterapeuţi.

Ul.4.2. INSTABILITATEA ARTICULARĂ

Ruperea ligamentelor, capsulei, meniscurilor sau eventuale dez- axări articulare, produse prin traumatism, lasă în grade variabile o instabilitate articulară
care reduce mult potenţialul funcţional al segmentului respectiv.
Asocierea unei scăderi de forţă musculară măreşte mult impotenţa funcţională. O astfel de sechelă când este severă (mai ales la articulaţiile membrelor
inferioare îngreunând mersul) trebuie ori operată ori ortezată în aparate speciale de contenţionare, de preferat dinamice. Aceste aspecte se rezolvă în serviciile de
ortopedie şi/sau recuperare medicală (terapie ocupaţională).
Există însă, rămase ca sechele, o serie de laxităţi articulare la limita indicaţiei operatorii (sau la care operaţia a avut un rezultat nesatisfăcător), iar ortezarea
este - pentru o perioadă - imposibilă din lipsa ortezelor adecvate.
Principalele articulaţii care instalează instabilităţi articulare sunt: genunchiul (cel mai important); glezna şi, mai rar, cotul.
La domiciliu, aceşti pacienţi pot fi în mod eficient ajutaţi prin două modalităţi de asistenţă recuperatorie.
113
8 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
a) Prima, care va fi discutată mai departe, este creşterea forţei musculare a segmentelor adiacente. Deoarece, practic, nu se poate lucra pe structurile
anatomice care asigură stabilitatea pasivă articulară (ligamentele, capsula) se va da o atenţie deosebită creşterii stabi-' lităţii active articulare realizată de masa
musculară (anumiţi muşchi pentru anumite articulaţii). O instabilitate de genunchi va fi mult mai bine suportată dacă vom creşte forţa musculară a cvadricepsului
(în' primul rând) dar şi a ischiogambierilor şi gemenului (în cadrul exer- ciţiilor zise de cocontracţie).
 b) în al doilea rând, în lipsa unor orteze adecvate, va trebui să învăţăm pacientul să-şi aplice zilnic „contenţii suple" pe articulaţia laxă. Aceste contenţii, fără a
avea pretenţii că realizează o reală blocare a instabilităţii articulare, dau pacientului o mult mai mare siguranţă la mers sau mobilizare.

în figura 30 se arată, pe etape, montajul de contenţionare pentru o instabilitate internă a genunchiului. Pentru o instabilitate externă, se procedează în acelaşi
fel, dar benzile străbat faţa externă. Asocierea contenţiei interne cu cea externă se poate realiza pentru instabilităţile bilaterale. Benzile circulare de fixare de pe
coapsă şi gambă sunt la oarecare distanţă de genunchi pentru a asigura o eficacitate mecanică mai bună şi un confort al pacientului. Medicul poate opta însă şi pen-
tru o fixare mai puţin distanţată.
Materialele folosite pentru aceste contenţii sunt benzi speciale din fibră textilă cu o faţă adezivă. Se pot însă improviza şi la noi din feşi elastice late de 6-8 cm în
asociere cu panglici de leucoplast care întăresc faţa şi asigură prin adeziune stabilitatea montajului.
Figura 31 arată modalitatea de montaj a unei contenţii suple pentru gleznă.
b
Fig. 31 - Montajul unei contenţii suple pentru gleznă (după Neiger).
Sprijinul de baston devine obligatoriu în cazul unei instabilităţi de genunchi sau gleznă mai severe. Nu trebuie pierdut din vedere că instabilităţile la membrele
inferioare duc mai devreme sau mai târziu la artroze.
111.5 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI MUSCULAR

Sechela musculară posttraumatică poate fi rezultatul indirect al lezării unei alte structuri anatomice vecine (piele, articulaţie, ligament, nerv, vas sanguin, os)
sau rezultatul direct al lezării traumatice musculare (tabelul VIII).

III.5.1 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE INDIRECTE

Condiţia aproape ubicuitară a unei astfel de sechele este imobilizarea segmentului (în vederea vindecării leziunilor traumatice) care va determina scăderea
forţei şi rezistenţei grupelor musculare regionale cu hipotrofie musculară, precum şi scăderea flexibilităţii musculare prin contractura - retractura musculară.
Mai rar, cauza traumatică musculară indirectă este o leziune vasculară (ischemia locală ca în sindromul Volkmann) sau leziunea nervului periferic
generatoarea atrofiei de denervare. Fiind probleme mai deosebite pentru recuperarea funcţională, ele rămân exclusiv de competenţa specialistului recuperator ale
cărui indicaţii pentru domiciliu vor fi urmărite de medicul de familie.
Există muşchi care îşi încep pierderea de forţă chiar după 48 de ore de imobilizare (ex. cvadricepsul), continuându-şi-o apoi într-un ritm mai mult sau mai
puţin rapid.
Desigur că idealul este ca aceste sechele musculare indirecte să fie prevenite, chiar dacă nu total, cel puţin parţial.
Prevenţia se face în perioada de imobilizare, învăţând pacientul să facă contracţii izometrice sub aparatul gipsat, 3-5 contracţii de 5-6 secunde cu forţă
maximă. De asemenea, pentru restul ajliculaţii- lor membrului afectat se vor efectua mobilizări ample pasive, activo- pasive sau active în funcţie de situaţia
concretă. Aceste mobilizări, ca şi posturările adecvate, evită sau limitează pierderile de flexibilitate musculară cu contractură.
1. Refacerea forţei şi rezistenţei musculare
Se pierde din vedere prea adesea, din păcate, că deficitul funcţiei musculare este de multe ori mai important pentru integritatea funcţională a segmentului
decât pierderea amplitudinii totale de mişcare a unei articulaţii, pierdere care, deseori de altfel este determinată de implicarea muşchiului aşa cum se va vedea.
Tonifierea muşchiului sub raport metodologic este simplă, monotonă şi de durată, atribute care probabil stau şi la baza complianţei scăzute a pacientului faţă
de acest obiectiv recuperator deosebit de important. Este şi motivul pentru care medicul de familie, vizitându-1 la domiciliu pe pacient, trebuie să insiste pentru
executarea programului kinetic, să menţină treaz interesul pentru acest program.
Există două metode de a creşte forţa musculară:
a) Contracţia izometrică realizată cu un minimum de 60-65% din forţa maximă a muşchiului din acel moment şi b) exerciţii cu rezistenţă progresivă.
a)Contracţiile izometrice ale muşchilor slăbiţi durează 4-6 secunde, repetându-se de mai multe ori pe zi. După cum se ştie, această concentraţie se realizează
fără deplasarea segmentului (deci fără scurtare de fibră musculară) ceea ce înseamnă că se menajează articulaţia (în cazul lezării acesteia). Este o metodă eficientă
de tonifiere musculară.
b) Contracţiile izotone (cu scurtarea muşchiului) executate însă contra unei rezistenţe (sac cu nisip, cordon elastic etc.) determină creştere de forţă musculară
atât la mişcarea concentrică de scurtare a muşchiului cât şi la cea excentrică de alungire a lui. în figura 32 (a) gamba, cu o greutate la gleznă, este ridicată, ceea ce
înseamnă contracţie cu scurtare de fibre a muşchiului cvadriceps (contracţie concentrică). în figura 32 (b) // gamba este coborâtă lent, cvadri- cepsul contractat
se alungeşte sub rezistenţă (lupta contra gravitaţiei care ar face să cadă gamba) realizând contracţia excentrică de foarte mare eficienţă în tonifierea musculară. fig.
- Explicaţia se află în text.
Trebuie reţinut că exerciţiile izotone cu rezistenţă se repetă unul după altul până se obţine oboseala musculară - moment metabolic decisiv pentru saltul spre
hipertrofie musculară şi, deci, creştere de forţă. Pentru ca pacientul să nu se plictisească tot flectând şi extinzând segmentul de membru se alege o rezistenţă de
mărime adecvată care să ducă la oboseală musculară după 10-15 mişcări. Sunt suficiente 2-3 şedinţe de acest fel pe zi.
La 5-6 zile, rezistenţa va fi crescută până la refacerea completă a forţei.
Deşi există un raport direct între forţa şi rezistenţa musculară noţiunile nu sunt superpozabile. în urma unui traumatism se pierde atât forţa cât şi rezistenţa
musculară.
Forţa este capacitatea muşchiului de a învinge o rezistenţă prin contracţia sa, deci forţa este egală cu „tensiunea" pe care o dezvoltă, un muşchi când se
contractă.
Rezistenţa este capacitatea de a susţine un efort, fie o contracţie care se prelungeşte, fie o suită de contracţii care se repetă un anumit timp.
Reantrenarea rezistenţei musculare se realizează prin exerciţii active cu încărcare (rezistenţă) între 15 şi 40% din forţa maximă relativă a muşchiului. Se
urmăreşte prin repetitivitatea şi durata exerciţiului să se ajungă la instalarea oboselii.
Reantrenarea rezistenţei muşchilor nu trebuie neglijată căci aceasta este proprietatea de bază a acestora de a face faţă în activităţile zilnice profesionale sau nu.
2. Combaterea atrofiei musculare
Există 2 tipuri de atrofie musculară în funcţie de cauzalitatea ei: a) atrofia (hipotrofia) musculară prin imobilizare, în condiţiile în care inervarea motorie a
muşchiului este intactă, şi b) atrofia de denervare. Există diferenţe semnificative între aceste 2 tipuri de atrofii în special în ceea ce priveşte viitorul morfofuncţional
al muşchiului. în al doilea caz se ajunge în final la degenerarea celulei musculare apărând fibro- za şi infiltraţia grasă (cu toate că proteinele contractile, actina şi
miozina rămân normale) în timp ce în atrofia de imobilizare nu avem de-a face decât cu scăderea diametrului fibrei musculare (nu şi reducerea numărului de
fibre), iar eventualele semne de degenerare (vacuolizarea sarcoplasmei) sunt minore şi apar foarte târziu.
Desigur că între atrofia muşchiului şi forţa lui există o relaţie invers proporţională, căci forţa este în funcţie de mărimea suprafeţei de secţiune a muşchiului. A
reface volumul normal al muşchiului, a-1 hipertrofia, înseamnă a-i reda forţa iniţială. Deci, pentru a combate atrofia musculară vom folosi metodele discutate la
recâştigarea forţei musculare. O precizare este însă deosebit de importantă. Muşchiul nu se hipertrofiază decât dacă se ajunge la „stres metabolic muscular", adică
atunci când munca muşchiului pe unitatea de timp a depăşit capacitatea metabolică a lui, respectiv când oboseala face imposibilă continuarea mobilizării
segmentului pe toată amplitudinea de mişcare.
3. Refacerea flexibilităţii muşchilor
Teoretic, orice postură (inclusiv cea anatomică - poziţia zero) în care se face imobilizarea unui segment va determina pe o anumită grupă musculară un proces
de „contractură", termen cu accepţiune astăzi mai largă, având ca bază procesul de scurtare adaptativă atât a fibrelor musculare, cât şi a ţesutului conjunctiv din
teritoriu. Această contractură determină o limitare mai mult sau mai puţin importantă a amplitudinii de mişcare articulară pe direcţia opusă grupului muscular
contracturat (ex. o contractură a cvadricepsului va limita capacitatea de flexie a gambei).
Aşadar contractura va afecta flexibilitatea muşchiului respectiv, capacitatea lui de a se alungi. Există şi alte cauze care determină pierdere de flexibilitate
musculară, ca în leziunile proprii ale muşchiului (hematom muscular, depuneri calcare musculare, cicatrice post ruptură musculară etc.) şi de care se va vorbi ceva
mai departe.
Există standardizate două tehnici pentru combaterea acestei contracturi şi recâştigarea amplitudinii de mişcare: întinderea ţesutului şi inhibiţia activă a
muşchiului cu alungirea lui.
a) întinderea (stretching) este o tehnică simplă pe care medicul de familie poate să o recomande şi să o demonstreze pacientului. Este vorba de a se utiliza
diverse poziţii ale segmentului cu sau fără asocierea unor forţe externe, suplimentare (greutăţi pentru încărcare, scri- pete, arcuri sau asistarea de către o persoană
din familie) care să .conducă la forţarea (deci întinderea) mişcării blocate. Să presupunem că după o imobilizare, genunchiul unui pacient poate executa doar 30°
de flexie. Vom poziţiona pacientul în şezut la marginea patului cu gamba în afară, în atârnat. Prin greutatea ei (sau forţând prin aplicarea unei încărcări asupra ei)
gamba se va flecta treptat prin cedarea ţesuturilor contracturate cu întinderea lor (în exemplul de mai sus prin întinderea aparatului extensor al gambei -
cvadricepsul).
Intensitatea acestor exerciţii de întindere trebuie să fie suficientă pentru realizarea alungirii ţesuturilor, dar până la limita durerilor. Deci pacientul va resimţi
tracţiunea chiar cu o oarecare senzaţie neplăcută, dar în nici un caz să nu se ajungă la durere. Acest criteriu de dozare este foarte important, în general, în toate
exerciţiile kinetice de recuperare.
b) Inhibiţia activă a muşchiului care utilizează tehnici de facilitare sau inhibiţie neuroproprioceptivă, reprezintă o metodă ceva mai complicată pe care o
realizează kinetoterapeutul ieşind din baremul necesar de cunoştinţe ale medicului de familie.

III.5.2 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE DIRECTE

Muşchiul suferă şi ca urmare a unei agresiuni directe asupra lui. Fazele acute ale acestei agresiuni (contuzie, ruptura fibrelor musculare, ruptură tendon,
ischemie) sunt rezolvate de medicul specialist ortoped, chirurg şi chiar reumatolog sau de medicină fizică. Sechelele acestor traumatisme pot deveni disfuncţionale,
evoluând pe perioade lungi (uneori fiind definitive), necesitând asistenţă de recuperare medicală în servicii de specialitate cu continuare la domiciliul pacientului.
Vechea concepţie că un muşchi lezat nu se regenerează nu mai este acceptată ca atare decât pentru leziunile care determină întreruperi mari ale fibrei
musculare în care caz aceasta este invadată de o cicatrice fibroasă interstiţială. Pentru întreruperile mai mici se poate sconta pe regenerare musculară mai mult sau
mai puţin completă (de obicei discontinuă) cu formare de mici cicatrice conjunctive.
Dintre sechelele de mai lungă durată după traumatisme directe musculare, cu care se poate întâlni la domiciliul pacientului medicul de familie, amintim
miozitele calcare, hematoamele musculare calcifi- cate, ischemia musculară cu forma sa finală retractura musculară ischemică Volkmann, atrofia musculară sau
doar simpla scădere de forţă musculară, contractura musculară.
III.5.2.1 MIOZ1TA CALCARÁ

Traumatisme directe musculare pot determina hemoragii mai mici sau mai mari care decolează fascia musculară, perimisiumul ca şi fasciculele musculare
formând hematoame care, în timp, se pot impregna cu calciu (sau se pot resorbi). Depunerile calcare din masa muşchiului pot fi mute clinic, dar mai adesea
determină o jenă dureroasă la contracţia musculară precum şi o limitare a acesteia cu scădere de forţă şi rezistenţă. Radiografia evidenţiază aceste depuneri
calcare. Unii muşchi au o afinitate mai mare pentru a dezvolta miozite calcare, cum ar fi: bicepsul brahial, adductorul mijlociu crural, dreptul anterior al coapsei,
semitendinosul etc.
în funcţie de mărimea acestor depozite calcare şi mai ales de consecinţele clinice ale miozitei calcare se apreciază oportunitatea intervenţiei operatorii.
Tratamentul conservator constă în aplicaţii locale de căldură foarte prelungite (peste 2 ore), cu 1-2 perne electrice, pentru activarea circulaţiei musculare (sunt de
preferat aplicaţiile de ter- moterapie profundă: microunde, unde scurte, ultrasunet) şi o kinetoterapie locală care va avea ca obiective întinderea muşchiului
(stretchingul pentru ameliorarea flexibilităţii) precum şi creşterea de forţă şi rezistenţă musculară.

III.5.2.2 HEMATOMUL MUSCULAR

Este vorba de hemoragiile mai importante care formează un hema- tom voluminos şi care compromite funcţia muşchiului. Practic, nu există decât un singur
tratament: evacuarea chirurgicală.
Deseori hematomul muscular impregnat cu calcar amorf se confundă cu hematomul subperiostal care este invadat de osteoblaşti şi transformat în os prin
proces de „osificare subperiostală traumatică".

III.5.2.3 ISCHEMIA MUSCULARĂ

Un traumatism mai important al diverselor loji musculare poate afecta şi vascularizaţia din zonă (ruptura vaselor, spasm arterial, anevrism, tromboză, fistulă
arteriovenoasă, compresie vasculară) ducând într-un al 2-lea timp la afectarea musculară prin ischemie.
Muşchiul este un organ deosebit de sensibil la ischemie înregistrând degradări structurale după primele 6-8 ore de la instalarea ischemiei. De aici importanţa
promptitudinii cu care orice leziune vasculară posttraumatică va trebui rezolvată (chirurgical) mai ales în situaţia în care în aceste prime ore nu se instalează o
circulaţie musculară colaterală eficientă. Muşchiul suportă greu lipsa de O,.
Sub raport al sechelei ischemiei musculare care poate deveni o- biectiv al asistenţei de recuperare, problema se plasează între apariţia unei claudicaţii
intermitente la efort şi retractura tip Volkmann.
Conduita de urmat în cazul ischemiei cu claudicaţie musculară este expusă la capitolul despre arteriopatia obliterantă.
Retractura Volkmann care, de cele mai multe ori, este însoţită de pareze sau paralizii pteriferice determinate fie de traumatizarea asociată a nervului, fie prin
ischemia acestuia, reprezintă o sechelă gravă, disfuncţională, mai ales la nivelul membrului superior, necesitând un jDrogram de recuperare pe termen lung. în
acest program, intră mai mulţi specialişti (medic recuperator, medic chirurg-ortoped, kineto- terapeut, terapist ocupaţional) care vor conlucra permanent. Medicul
de familie se va înscrie în acest colectiv, supraveghind continuarea la domiciliu a indicaţiilor date de specialistul recuperator pentru fiecare etapă în parte.

III.5.2.4 ATROFIA MUSCULARĂ

Asociată cu scăderea de forţă şi rezistenţă musculară rămâne cea mai frecventă sechelă şi a traumatismului direct muscular. Rezolvarea se realizează prin
aceeaşi metodologie expusă în cadrul sechelei traumatismului muscular indirect.

III.6 SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE

De multe ori, concentraţi pe sechelele locale (osoase, musculare, articulare) scăpăm din vedere eventuala prezenţă a sechelelor generale posttraumatice mai ales
la pacienţii obligaţi la imobilizări prelungite. De obicei (cel puţin la noi în ţară) după asistenţa medicală de stadiul 1 acordată traumatizatului în spitale, acesta este
externat la domiciliu unde, după un anumit timp, se va relua mobilizarea pacientului.
Perioada prelungita de imobilizare la pat determină un tablou clinic general denumit „sindrom de imobilizare" (şcoala franceză) sau „sindrom de dezadaptare" -
„deconditioning syndrome" (şcoala anglo-saxonă). Sindromul se organizează clinic prin prezenţa unui grupaj de 3 tipuri de perturbări: psihice, metabolice şi fizice.
Desigur că sindromul de dezadaptare nu se instalează doar la pacienţii imobilizaţi datorită traumatismelor, ci şi multor altor pacienţi imobilizaţi la pat de boli
cronice severe, neurologice, reumatologice, cardiopulmonare etc.
Adevărul este că de fapt, medicul de familie la domiciliul pacientului este confruntat cu prezenţa şi implicaţiile acestui sindrom, solicitându-i-se de către
pacient şi familie rezolvarea unuia sau altuia dintre simptomele supărătoare pe care le prezintă bolnavul. în spital, dacă apare, sindromul de obicei este ignorat,
atenţia fiind focalizată pe alte componente ale urmărilor traumatismului.
Ne vom permite din acest motiv să insistăm puţin asupra sindromului de dezadaptare la pacienţii imobilizaţi, posttraumatici.
Acest sindrom are deci 3 tipuri de tulburări.

III.6.1 TULBURĂRILE PSIHICE

Amprenta lăsată de traumatism asupra psihicului pacientului se poate agrava sau, din contră, să se şteargă în perioada ulterioară, de imobilizare la pat. Starea
depresivă se accentuează, generată şi întreţinută de sentimentul de dependenţă. Treptat, pacientul se „adaptează" atât de mult la situaţia de dependenţă încât,
mascat sau evident, el va manifesta dezinteres pentru propria lui stare şi, mai ales, pentru posibilităţile de recuperare. Atitudinea este cu atât mai marcată, cu cât
nu există o motivaţie puternică pentru o recuperare cât mai rapidă. Această stare psihică a pacientului reprezintă cel mai important handicap pentru asistenţa de
recuperare, în multe cazuri fiind determinată de rezultatul negativ al acesteia.
La pacienţii vârstnici, starea depresivă de dezinteres este aproape regulă, fiind şi deosebit de accentuată. La aceasta, contribuie, probabil, într-o mare măsură
tulburările circulatorii cerebrale atero- sclerotice, agravate de imobilizare şi clinostatism.
Tot în cadrul tulburărilor neuro-psihice se încadrează şi pierderea schemei senzorio-motorii generale a corpului, a echilibrului şi coordonării motorii.
Tulburările psihice trebuie prevenite sau oricum tratate cât mai precoce. Teoretic, acest lucru ar trebui început în spital, în serviciul sau centrul de recuperare,
în mod organizat în cadrul unei psihote- rapii de grup realizată de psiholog, specialist care intră în echipa complexă de recuperare.
Din păcate, realitatea în unităţile noastre sanitare fiind alta, medicului de familie îi va reveni pe această linie o sarcină directă, organizând psihoterapia
individuală la domiciliu.
 Medicul va învăţa pacientul să se relaxeze, va conduce discuţii individuale de explicare a stării traumatizatului, a-i arăta mersul favorabil al sechelelor sub
programul de recuperare, va menţine mereu trează încrederea şi dorinţa de vindecare. Medicul trebuie să instruiască membrii de familie asupra
comportamentului acestora faţă de pacient, a menţinerii unei atmosfere optimiste etc.
în afară de psihoterapie, care rămâne cea mai bună metodă terapeutică, medicul va putea prescrie, în doze moderate, o medicaţie antidepresivă - anxiolitică.

III.6.2 TULBURĂRILE METABOLICE

Pe măsură ce momentul traumatismului se îndepărtează, furtuna perturbărilor metabolice imediate se restrânge la câteva aspecte, care se adâncesc treptat.
Pierderea azotată, cu diminuarea masei generale musculare continuă. Pentru refacerea bilanţului azotat trebuie să se administreze cantităţi duble de proteine
comparativ cu nevoile de echilibru azotat ale unui organism în activitate.
Metabolismul muscular este afectat de imobilizare. Conţinutul în molecule macroergice, ca şi în mioglobină, scade. Acest fapt are răspuns negativ asupra
capacităţii oxidative şi de tamponare a acizilor produşi în timpul activităţii musculare (când aceasta se va relua). La perturbarea oxidativă locală, se adaugă
scăderea capacităţii de transport sanguin a O, (hemoglobină scăzută, anemie). Metabolismul celular muscular este afectat şi prin balanţa negativă a ionilor de Na şi
K.
Toate aceste modificări metabolice determină scăderea tonusului muscular, factor patogenetic în cadrul perturbărilor circulatorii (vezi mai departe). Nu
numai capacitatea de contracţie musculară este afectată, ci şi cea de relaxare, motiv pentru care oboseala apare mult mai repede.
Imobilizarea aduce tulburări metabolice şi în os prin deperdiţia de calciu, care instalează osteoporoza de imobilizare.
Desigur că alimentaţia va avea rolul principal în contracararea tulburărilor metabolice. Ea va fi bogată în proteine (în special din lactate), săruri minerale şi
vitamine (legume, zarzavaturi, fructe). Medicul va urmări îndeaproape modul în care se hrăneşte pacientul, cu atât mai mult cu cât, datorită imobilizării, unii
pacienţi au o pronunţată inapetenţă în contrast cu alţii care devin bulimici (şi ca expresie a tulburărilor psihice).
Se foloseşte mult şi medicaţia anabolică de sinteză (norbetalon, naposim) cu efect favorabil asupra creşterii masei musculare, asupra retenţiei calciului şi
fosforului, a pozitivării balanţei azotate, având şi bune efecte asupra stării generale.
Calciterapia (de preferat în asociere cu Vit. C) este utilizată de asemenea ca şi medicaţia marţială în stările de anemie (destul de frecvente în aceste cazuri).

III.6.3 TULBURĂRILE FIZICE

Există mai multe aparate şi sisteme care prezintă suferinţe determinate de imobilizare. Spre exemplu, tubul digestiv reacţionează prin scăderea
peristaltismului intestinal şi hipotonie digestivă, dar cele mai importante tulburări sunt înregistrate de aparatul cardiorespirator.
Clinostatismul prelungit perturbă serios mecanismele adaptative ale circulaţiei părţii superioare a corpului la stresul gravitaţional, în momentul în care
pacientul îşi reia ortostatismul.
Clinostatismul atrage scăderea tonusului venos periferic care, alături de absenţa contracţiei ritmice musculare, determină stază ve- noasă. Concomitent se
realizează o excreţie renală crescută, de apă şi sodiu, prin dereglarea presorecepţiei care perturbă axul renină- angiotensină-corticosuprarenală-aldosteron (feed-
back negativ dereglat) având ca rezultat scăderea volemiei şi hemoconcentraţie. Nu este de mirare deci teama de apariţie a trombozelor venoase a membrelor inferioare,
motiv pentru care mulţi medici prescriu preventiv medi- caţie anticoagulantă pentru aceşti pacienţi imobilizaţi.
Staza venoasă plus volemia scăzută determină debit sistolic scăzut. Orice cerere periferică de sânge mai mare decât cea din repausul cli- nostatic absolut
(ridicarea în ortostatism, gimnastica medicală la pat, digestie mai dificilă etc.), respectiv necesităţi crescute de debit cardiac, se vor realiza prin tahicardie, uneori la
valori foarte înalte. Aceasta nu numai din cauza unei întoarceri sanguine reduse, ci şi datorită tulburărilor metabolice miocardice, cu dezadaptarea cordului la
efort, ceea ce face ca debitul sistolic să nu poată creşte pe seama reziduului sistolic în cazul eforturilor de mai sus. Deci, debitul pe minut va creşte doar cu preţul
unei tahicardii disproporţionate ceea ce înseamnă consum exagerat miocardic de O, demonstrând scăderea marcată a randamentului cardiac la pacientul
imobilizat la pat.
Scăderea volumului sanguin circulant, perturbarea mecanismelor presoceptoare de adaptare a conţinătorului Ia conţinut generează, după perioada de
imobilizare la pat, în momentul încercărilor de remobili- zare, hipotensiune ortostatică una dintre cele mai constante şi neplăcute consecinţe ale clinostatismului
prelungit. Hipotensiunea ortostatică afectează circulaţia cerebrală, căci sub 60 mmHg tensiune arterială, mecanismele de adaptare ale circulaţiei cerebrale
(scăderea rezistenţei vasculare cerebrale, scăderea presiunii venoase în jugulare, scăderea presiunii l.c.r.) sunt inoperante şi deci apar semnele ischemiei cerebrale
(ameţeli, tulburări de vedere, lipotimii). La persoanele în vârstă hipotensiunile ortostatice pot duce la atacuri ischemice tranzitorii sau chiar la ramolisment
cerebral.
Pericolul acestor tulburări circulatorii cerebrale constă şi în frecventele căderi cu consecinţe traumatice imprevizibile.
Imobilizarea prelungită la pat determină şi unele tulburări respiratorii, mai ales la vârstnici sau la cei cu afectări bronşice anterioare.
Ventilaţia scade treptat, realizându-se mai ales pe seama segmentelor ventrale şi externe pulmonare, cele posterioare şi mediane fiind blocate în expansiunea
lor de poziţia de decubit dorsal a pacientului. Apar zone de atelectazie pasagere favorabile declanşării infecţiilor acute bronhopulmonare. S-au descris şi
microembolii pulmonare detectabile scintigrafic.
Cea mai supărătoare problemă respiratorie rămâne însă deficitul de drenaj bronşic care agravează sindromul obstructiv bronşic când acesta există, şi în plus
favorizează infecţia bronhopulmonară.
Toate acestea scad mult capacitatea funcţională respiratorie care alături de perturbările card io-vasculare descrise creează un adevărat tablou morbid, o nouă
stare de boală, o „hipokinetoză".
La domiciliul bolnavului, medicului de familie îi revine sarcina să lupte contra tuturor tulburărilor fizice ce se pot instala la un posttraumatic obligat să
rămână imobilizat la pat. în primul rând aceste tulburări trebuie prevenite pentru a nu ajunge să le constatăm în momentul când pacientul poate începe remobi
Uzarea.
încă de la începutul perioadei de imobilizare vor fi luate următoarele măsuri:
a)Posturarea pacientului. Se va adapta poziţia antideclivă a membrelor inferioare pentru promovarea întoarcerii venoase. Trunchiul va fi ridicat pe câteva
perne aranjate în scară. Poziţia trunchiului se va schimba de câteva ori pe zi în decubit lateral în 2-3 înclinări, spre decubit ventral şi dorsal, pentru a asigura
ventilaţia tuturor segmentelor pulmonare ca şi drenajul bronşic al lor. Se asociază percuţiile pe torace ca şi vibraţii pe torace pentru a creşte eficienţa drenajului.
b) Gimnastica respiratorie. Este principala metodă profilac- tico-terapeutică pentru evitarea perturbărilor respiratorii şi circulatorii. La baza acestei gimnastici
stă respiraţia de tip abdominal, respiraţia alternantă a câte unui hemitorace, inspirurile profunde sacadate, tuşea controlată (mai multe amănunte la capitolul
bolilor respiratorii).
c) Exerciţii de gimnastică dirijată. Este vorba nu de gimnastica specifică, cu scop recuperator pentru deficitele funcţionale determinate de traumatismul în
sine, ci de o serie de exerciţii orientate spre contracararea tulburărilor generale fizice determinate de imobilizare.
Iată câteva astfel de exerciţii:
- Pompajul venolimfatic la nivelul membrelor inferioare prin mobilizările ritmice ale picioarelor.
- Exerciţii tip Biirger (complete sau parţiale) pentru promovarea circulaţiei arteriale în membrele inferioare.
- Exerciţii de contractare - decontractare a peretelui abdominal pentru promovarea peristaltismului abdominal şi menţinerea presei abdominale.
- Contracţii izometrice ale musculaturii antigravitaţionale (fesieri, cvadriceps, triceps sural) ce va fi intens solicitată la ridicarea din pat a pacientului.
- etc.
Desigur că aceste exerciţii vor fi aplicate în condiţiile în care nu se afectează leziunile determinate de traumatism.
d) Masajul. Poate fi executat de orice membru din familie, el rezumându-se la netezire-fricţiune în special pe membrele inferioare şi trunchi.
Pe măsură ce momentul remobilizării pacientului se apropie, se va începe pregătirea pentru trecerea la ortostatism. Se vor executa repetate şi progresiv
crescânde posturi semişezânde apoi şezânde cu membrele inferioare pe planul patului apoi în atârnat la marginea patului. Va urma ridicarea în picioare lângă pat
cu sprijinul unui membru din familie, ortostatism care se va prelungi treptat.
Medicul va controla în această poziţie pulsul şi tensiunea arterială şi nu va permite începerea mersului dacă tensiunea arterială maximă nu va depăşi 80
mmHg, iar pulsul nu va fi sub 120/minut.
în cazul în care valorile tensionale sunt prea scăzute, se va încerca aplicarea de feşi elastice pe membrele inferioare şi apoi coborârea din pat pentru mers.
★

O problemă dificilă pe care o ridică destui sechelari posttraumatici este capacitatea de muncă, refuzul de reluare a unei activităţi productive, încercarea de
rezolvare a necesităţilor economice proprii prin pensie de boală sau eventuale despăgubiri materiale. Ceva mai mult, astfel de pacienţi colaborează foarte puţin sau
chiar deloc la programul prescris de recuperare medicală. Desigur că nu este vorba aici de acele cazuri în care realmente restantul funcţional al pacientului nu-i
mai permite să depună muncă productivă.
 Pentru evitarea unor situaţii deosebit de neplăcute cu sechelarii posttraumatici cu tendinţă la impostură va trebui să se adopte o atitudine fermă de explicare
exactă a stării de boală, a capacităţii funcţionale, a inutilităţii şi chiar periculozităţii adoptării unei atitudini recalcitrante, revendicative sau defetiste. Este necesar
uneori un lung proces educativ al pacientului început încă pe parcursul perioadei de asistenţă recuperatorie. în acest proces educativ, medicului generalist îi revine
cu siguranţă un rol deosebit de important dacă nu chiar rolul decisiv.

9— Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd. 132

Capitolul IV

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

Majoritatea bolilor neurologice centrale şi periferice lasă, pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv, sechele disfuncţionale de gravitate variabilă mergând
până la handicapuri indelebile.
Deşi infirmităţile determinate de leziunile neurologice sunt relativ monotone (afectarea motricităţii, a sensibilităţii, a vorbirii, a coordonării etc.) incapacităţi le
şi handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe şi grave cum ar fi incapacitatea de locomoţie, de auto- îngrijire, de comunicare, de abilitate, de
comportament etc. sau handicapul de independenţă fizică, ocupaţional, de orientare, de integrare socială, economic etc.
Asistenţa unui bolnav neurologic este un proces îndelungat, dacă nu chiar continuu, pentru toată viaţa. Desigur că cea mai mare parte a acestei asistenţe se va
desfăşura Ia domiciliul pacientului cu concursul membrilor de familie, pe baza indicaţiilor date de medTctfl neurolog şi medicul recuperator şi în majoritatea
cazurilor sub directa observaţie a medicului de familie.
Există variate tipuri de "unităţi medicale care oferă asistenţă medicală calificată (sau semicalificată) pentru aceşti bolnavi pe perioade de luni şi ani de zile sau
chiar pe viaţă.
Aşa sunt spitalele de cronici, spitalele-cămin, sanatoriile-spital, sanatorii le-azil etc., unităţi puţin dezvoltate până în prezent la noi în ţară.
în general, asistenţa unui bolnav neurologic începe într-un serviciu de specialitate (neurologie, neurochirurgie), continuă apoi într-un serviciu de recuperare
medicală specializat sau nu, în funcţie de afecţiunea neurologică, şi se continuă la domiciliul bolnavului putând desigur exista în timp şi alte internări succesive în
serviciile spitaliceşti de mai sus.
Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegie după un accident vascular cerebral, un monoplegic printr-o mononeuropatie simplex, un paraplegic după un
traumatism vertebral etc.) probleme propriu- zise de recuperare se vor pune doar atâta timp cât există încă semne şi speranţe de ameliorare funcţională sau
câştigare de compensări. Definitivarea deficitului funcţional nu înseamnă însă abandonarea pacientului căci, în această situaţie, pierderea restantului funcţional
obţinut cu greu este aproape regulai Deci întreţinerea prin continuarea unui anumit program de recuperare este obligatorie şi ea se face mai ales la domiciliul
bolnavului.
Devine evident rolul medicului de familie în această lungă şi dificilă asistenţă a bolnavului neurologic. Să mai adăugăm responsabilitatea lui în ceea ce priveşte
urmărirea nu numai a evoluţiei infirmităţii, ci şi a bolii de bază propriu-zise. De asemenea, mai mult decât în multe alte capitole de patologie, medicul generalist va
solicita periodic controlul clinic al neurologului ca şi un bilanţ funcţional complet cu indicaţiile de etapă, din partea medicului recuperaţionist.
în subcapitolele care urmează se vor discuta doar câteva afecţiuni neurologice, în general cele mai frecvente, care sunt întâlnite în mod obişnuit în serviciile de
recuperare şi Care eventual pot fi luate ca pro- totipuri ale unor programe de recuperare şi pentru alte boli neurologice asemănătoare.

IV. I HEMIPLEGIA

Caracteristic hemiplegiei este pierderea motilităţii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterală neurologică a
căilor corticospinale (piramidală) la nivelul creierului sau în segmentul superior medular (rar), leziunea având la bază o etiologie vasculară (de obicei), una
traumatică sau o etiologie tumorală (mai corect, ocupatoare de spaţiu).

40 \
 Etiologia vasculară a hemiplegiilor reprezintă o problemă medi- co-socială deosebit de importantă atât prin frecvenţă cât şi prin gravitate. în S.U.A. anual se
înregistrează peste 1/2 milion cazuri noi, iar în Franţa reprezintă cea de a 3-a cauză de mortalitate.
Etiologia vasculară se exprimă prin hemoragia cerebrală (10% din cazuri) şi prin ischemo-infarctizarea cerebrală (90%) produsă prin ateroscleroză cerebrală
cu tromboză (92%) sau prin embolie (8%).
Ca model d5" prezentare a hemiplegiei şi a problemelor de recuperare vom lua hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventă etiologie
întâlnită în practica medicală recuperatorie (peste 75% din cazuri).

IV. 1.1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără comă, paralizia fiind la început flască. Flacciditatea este cu atât mai importantă, cu cât leziunea cerebrală
este mai întinsă şi atacul a fost mai brutal.
Prezenţa paraliziei flasce o constatăm prin lipsa totală a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor mişcări pasive fără nici un fel de opoziţie, având o
cursă exagerată (ex. se poate atinge cu uşurinţă abdomenul cu genunchiul sau fesa cu călcâiul), reflexele osteo- tendinoase sunt abolite.
Din fericire, deoarece o paralizie flască pune probleme grave funcţionale şi de recuperare, în următoarele ore-zile-săptămâni începe virajul spre spasticitafe.
Tonusul muscular creşte determinând rezistenţa crescută la mişcarea pasivă (executată rapid), precum şi posturi caracteristice spasticităţii piramidale. Aceste
posturi sunt:
Pentru membrul superior: braţ în adducţie ş: rotaţie internă, antebraţ în semiflexie şi pronaţie, mâna în semiflexi< degete flectate, po- lice în adducţie.
- Pentru membrul inferior: extensia genune! iului, flexie plantară (picior echin), picior supinat şiTn varus.
Dar, atenţie, se pot dezvolta cu uşurinţă contracturi-retracturi în musculatura care are prin postură capetele musculare apropiate. Astfel, o poziţie de flexie a
gambei va conduce la contractura flexorilor greu reductibilă mai apoi.
Spasticitatea piramidală determină un mers caracteristic, cosit, piciorul executând o circumducţie pe duşumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuşind
doar să înalţe puţin bazinul pentru a se executa circumducţia piciorului în mers.
Musculatura gâtului, trunchiului, bazinului nu prezintă spasticitate.
Paralizia este de obicei evidentă, dar alteori trebuie căutată cu grijă prin teste specifice cum ar fi:
- membrele superioare întinsej^ orizontală, ochii închişi - cade încet membrul superior paretic (proba braţelor întinse);
- din decubit ventral, gambele ridicate la 90°, cade lent gamba paretică (pţoba_Barre);
- din decubit dorsal, şoldurile şi genunchii la 90°, gamba paretică cade lent (proba Mingazzini);
- din decubit dorsal se flectează şi se extind membrele inferioare cu călcâiele pe cearceaf, membrul paretic rămâne în urmă (proba Vasilescu).
Pentru punerea în evidenţă a paraliziei faciale se caută asimetria facială la gestul de arătat dinţii sau la fluierat cu buzele.
în general la membrul superior predomină paralizia extensorilor şi supinatorilor, iar la membrul inferior la niveJuLflexorilor şi flexorilor dorsali ai piciorului.
v

Un alt efect al virării spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnavă, apare clonu-
sul piciorului____şi rotulei, reflexul Hoffman (la mână) şi
palmo-mentonfer (reftexMarinescu-Radovici).
Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind prezent constant în hemiplegie.
Caracteristic de asemenea pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile (sincineziile). Importanţa lor nu este numai diagnostică, ci şi în tipologia
exerciţiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.
Lezarea căii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticăTÎTnotorie ceea ce înseamnă că mişcările izolate voluntare ale unui segment sunt
imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corti- cale vecine 6 şi 8, extrapiramidale, care comandă doar mişcări siner- gice. Iată câteva „scheme" de sincinezii
pentru membrul superior:
-Sinergia de flexie: ridicarea umăruîui - abducţia braţului - flexia antebraţului - pronaţie - flexia degetelor;
- Sinergia de extensie: adducţia braţului - extensia antebraţului - pronaţie - ¿xterTSîe sau flexie degete.
încercând o mişcare izolată dintr-o sincinezie (mişcare contra unei rezistenţe de preferat) se declanşează întreaga schemă. Atenţie: bolnavul este incapabil să
execute concomitent o mişcare izolată dintr-o schemă şi o alta din altă schemă sincineticâ. Aceste două realităţi trebuie cunoscute de cel care lucrează cu bolnavul
în asistenţa de recuperare.
Aşa cum s-a arătat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, în generăT permite~aprgcîerea sediului
lezional, dar "sunt numeroase cazurile în care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.
Fără a intra în detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog, vom prezenta schematic câteva din principalele caracteristici ale
diverselor localizări topografice. Leziune corticală
- Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;
- Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);
- Paralizii localizate (monoplegie facială, brahială sau crurală) sau hemiplegie cu predominenţă brahială sau crurală;
- Paraliziile afectează mai ales segmentul distal_â]jii£mbrelor;
- Prezintă (de obicei) şi tulburări senzitive;
- Paralizia facialului este de aceeaşi parte cu hemiplegia. Leziune capsulară
- Hemiplegie globală, severă (de multe ori totuşi mai accentuată brahial), cu spasticitate accentuată;
- De obicei fără tulburări senzitive (dar există excepţii când leziunea este în zona capsulară posterioară).
Leziune trunchi cerebral
- Prezenţa sindromului altern (hemiplegie contralaterală leziunii + prinderea de nervi cranieni de aceeaşi parte cu leziunea). Analiza clinică a nervilor cranieni
interesaţi dă indicaţii de bază asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor = leziune pedunculară; nervul facial = leziune pontină; nervul hipoglos = leziune
bulbară etc.);
- Prezenţa sindromului cerebral;
- Tulburări de sensibilitate diferite şi severe. Leziune medulară (deasupra umflăturii cervicale)
- Hemiplegie de partea lezională + tulburări de sensibilitate superficială de partea opusă (sindrom Brown - Seguard);
- Respectarea feţei;
- Amiotrofii la membrul superior (ca în leziunea de neuron motor periferic).
După atacul acut vascular cerebral există, pentru supravieţuitori, două maniere de evoluţie: vindecareajyiBU)leţă (care nu intră în preocupările asistenţei
recuperatoriiJ~fNiÎsiatarea deficitului neurologic prin leziune neurologică persistentă (ceea ce anglo-saxonii denumesc „completed stroke") problemă care evident
face obiectul recuperării medicale.
Bolnavii aceştia cu „completed stroke" pot înregistra în timp două tipuri de ameliorări - vindecări.
a) Ameliorarea - vindecarea neurologică, lezională, locală, este în funcţie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular precum şi de zona cerebrală
lezată. Din acest motiv, nu se pot face nici un fel de pronosticuri asupra duratei şi_calităţii_^nieliorării - vindecării neurologice la un anumit bolnav. Se consideră,
în general, că 90% din vindecarea neurologică s-a produs deja la sfârşitul primelor 3 luni de la accident. Excepţie fac unele hemoragii cerebrale în care durata
ameliorării - vindecării neurologice poate să fie multmai mare.
b) Ameliorarea - vindecarea funcţională a abilităţilor şi performanţelor, care desigur este în directă relaţie cu leziunea neurologică, dar este în foarte mare
măsură dependentă şi de condiţiile în care pacientul este plasat pentru a putea recupera, depind&jle capacitatea şi motivaţia acestuia de a-şi recăpăta independenţa
şi posibilităţile de autoîngrijire ca~şf o viaţă socială şi economică cât mai aproape de normal.
O condiţie de bază este începerea recuperării funcţionale cât mai precoce, adică imediat ce există dovada clinică a stopării procesului de infarctizare (oprirea
progresiei deficitului neurologic) care, în majoritatea cazurilor, se produce la 12-24 ore de la atacul acut. Această stopare trebuie să fie evidentă 48 de ore.
Doar pentru hemoragiile cerebrale începerea recuperării trebuie amânată 2-3 săptămâni până când pericolul unor repetări ale sângerărilor este considerat
depăşit.
Adevărul este că se ştie prea puţin azi ce se întâmplă în creier în perioada următoare lezării lui. Nu se ştie în ce măsură procesul de vindecare lezională
determină refacerea funcţională sau dacă această refacere nu are la bază reorganizarea neuronală locală sau de vecinătate.
Au fost emise o serie de teorii care încearcă să explice mecanismul acestei reapariţii a funcţiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redundanţei, a funcţiei
vicariante, a dezvoltării neuronale, a schimbărilor în strategia comportamentală etc.). Deşi interesante, nu este cazul să ne oprim asupra acestor teorii. Toate însă
pleacă de la o aceeaşi premisă, şi anume a potenţialului reparator anatomo-funcţional al creierului, potenţial ce poate fi pus în evidenţă doar în cadrul unor condiţii
cum ar fi:
- începerea reînvăţării motorii imediat (condiţie esenţială care stimulează reorganizarea anatomo-funcţională);
- Limitarea folosirii părţii intacte;
- „Calitatea" creierului înainte de AVC;
- Calitatea mediului în care este plasat pacientul după accident.
Faza precoce de recuperare este dirijată de medicul neurolog care
îngrijeşte bolnavul, şi constă într-un program simplu, axat pe posturări şi transferuri de poziţii în pat (cu ajutorul asistentului) precum şi pe promovarea
respiraţiei, evitarea stazei şi a atelectaziilor pulmonare şi a stazelor venoase ale membrelor inferioare.
Transferul pacientului într-un serviciu specializat de recuperare ar trebui să se facă când bolnavul:
- a atins un nivel de conştiinţă suficient; poate face 2-3 paşi într-o direcţie;
- poate să-şi amintească şi să aplice azi ceea ce a învăţat ieri.
Practica medicală arată că există hemiplegiei ce obţin rezultate
deosebit de bune prin recuperare după cum alţii nu obţin decât rezultate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de condiţii care sunt frecvent asociate
cazurilor cu răspuns nesatisfăcător în asistenţa recuperatorie. Aceste condiţii, care pot fi socotite ca factori predictivi, sunt:
- leziuni bilaterale cerebrale;
- existenţa fenomenelor psihice;
—►inrrmtinpntîi Hp nrinS caii fpralp nrplnngiţg peste 3—4 Săptămâni;
- boli asociate severe;
- durata lungă de la accident până la începerea recuperării.
Rolul vârstei în aprecierea evoluţiei stării bolnavului hemiplegie a fost mult discutat. Există păreri contradictorii dacă vârsta ar influenţa efectul vital sau
funcţional al accidentului vascular cerebral. Există totuşi o serie de factori care impietează nu numai teoretic, dar şi practic asupra refacerii funcţionale cum ar fi
gradul de înţelegere a indicaţiilor de recuperare, capacitatea volitivă, starea fizică generală, motivaţia, susţinerea de către mediul familial etc. Oricum, dacă vârsta
înaintată pare să nu influenţeze statistic severitatea accidentului vascular cerebral ca şi gravitatea deficitului funcţional instalat iniţial, în mod cert ea va fi un
important handicap în obţinerea unei ame- liorări-vindecări atât neurologice, cât şi funcţionale pe parcursul perioadei de recuperare.

( Se sublinia mai sus că precocitatea începerii programului de recuperare este o condiţie de prim ordin în calculul şanselor refacerii funcţionale a hemiplegicului.
Se apreciază că o întârziere de 35 de zile în declanşarea acestui program după atacul acut dublează necesităţile şi durata recuperării. O a doua condiţie este
caracterul susţinut pe care trebuie să-1 aibă programul de recuperare care se aplică intensiv în primele 6-8 luni de la accident, se prelungeşte deseori până la 2 ani
şi se întreţine toată viaţa. într-o astfel de desfăşurare se înţelege de ce un accenTdeoSH^ifcade pe programul de recuperare la domici- liu, situaţie în care medicul
generalisTnii poate să nu se implice.
■---Trebuie subliniată şi posibilitatea, deloc rară, în care bolnavul nu
este transportat la spital odată cu accidentul vascular cerebral acut, ci rămâne Ia domiciliu unde îşi derulează toate stadiile bolii. Evident că în această situaţie
medicul de familie care urmăreşte acasă bolnavul va trebui să instituie la momentul oportun şi programul recuperator de primă fază. 1
în general, asistenţa medicală a bolnavului hemiplegie se orientează spre 4 obiective principale:
1. Prezervarea vieţii
2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrale
3. Scăderea deficitului funcţional şi al diformităţilor
4. Prevenirea recurenţelor.
Primele două obiective sunt abordate în spital în secţiile de terapie intensivă sau (şi) în cele de neurologie aplicându-se bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale în faza iniţială, bolnavi internaţi în comă sau nu.
Cel de al treilea obiectiv care reprezintă însăşi ideea recuperării medicale a bolnavului hemiplegie, se poate derula în spital (în secţia de neurologie, cu un
echipament minimal) în centre sau secţii de specialitate de recuperare, precum şi Ia domiciliul bolnavului, moment în care începe implicarea medicului de familie.
Statisticile arată că majoritatea bolnavilor cu hemiplegie îşi derulează programul de recuperare, sau oricum cea, mai mare^^te ahjLJajfomiciliu. în cele ce urmează,
acesta va fi principalul obiectivlîrexpunerir.
Ultimul obiectiv, prevenirea recurenţelor, este o problemă complexă, de obicei multidisciplinară, antrenând mai multe tipuri de specialişti, dar în ultimă
analiză fiind urmărită tot de medicul de medicină generală. Bolnavul hemiplegie este în primul rând un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce
justifică controlul şi stabilirea medicaţiei de profilaxie secundară de către un cardiolog, lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar ?jrecyent, la baza
vasculopatiei stă diabetul care, evident, trebuie urmărit de un nu- triţionist. Se pot da desigur şi alte exemple.

IV. 1.2 EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A HEMIPLEGICULUI

Aprecierea cât mai completă şi reală a profilului fizic şi gsihicj^, bolnaviiUiHTermplegic reprezintă condiţia esenţială pentru asistarea medicală a lui. Este
indicat ca medicul să aibă în minte o schemă de apreciere a întregului tablou al bolii şi al bolnavului pe baza căreia să instituie programul de asistenţă medicală.
în cele ce urmează, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta şi programul de asistenţă.

IV. 1.2.1 APRECIEREA STĂRII FIZICE GENERALE

De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea cordului, tensiunea arterială, vasele periferice, plămânul, tubul digestiv etc. ca şi
aprecierea stării de troficitate a ţesuturilor (mucoase, tegumente, muşchi, os).
Sub acest raport bolnavul va fi încadrat într-una din următoarele 4 categorii:
1. Nu prezintă aspecte patologice ale condiţiei fizice corespunzătoare vârstei.
2. Prezintă minore afecţiuni asociate care nu necesită decât un control medical periodic fără un tratament susţinut.
 3.Prezintă boli asociate care necesită tratamente şi supraveghere în condiţii doar de ambulator-domiciliu.
4.Prezintă boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 şi 3 intră desigur în responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular
fiind de obicei problema centrală. Nu este locul să facem referiri mai concrete asupra atitudinii terapeutice (sau de profilaxie secundară) în aceste foarte variate
situaţii patologice în care se pot afla bolnavii hemiplegiei de categoria a 2-a şi a 3-a.
Pentru tratarea acestor afecţiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialişti atunci când consideră că este cazul.

IV. 1.2.2 STAREA MEMBRELOR AFECTATE Şl RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana şi bazinul)

Reprezintă în fond concluzia examenului neurologic, „sechela" caracteristică a accidentului vascular cerebral către care se va îndrepta mai ales atenţia
principală a asistenţei de recuperare.
Cu totul în linii generale şi din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii în 4 grujDejriari:
1. Cu modificări funcţionăte'puţin sub condiţia normală a vârstei bolnavulurr- '
2. Cu modificări relativ minore ale forţei de contracţie musculară şi ale amplitudinii de mişcare, dar care permit o activitate uzuală nor- mal^-War nu şi
activităţi excesive);
<\Ju modificări funcţionale severe care limitează parţial activităţile uzuale;
4. Cu modificări foarte severe care<fec-iTnpu5tteilă orice gestică coerentă a membrului superioi^sau(şi) fac imposibil mersul.
Este bine cunoscutlapturcă, în gândirea tuturor, noţiunea de accident vascular cerebral (AVC) este imediat asociată cu paralizie sau slăbiciune musculară
ignorând faptul că nu întotdeauna aceştia sunt cei mai disfuncţionali factori.
Aprecierea paraliziei, a scăderii forţei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problemă simplă deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex
de elemente fiziopatologice create de leziunea centrală neurologică. Astfel trebuie bine apreciată contribuţia spasticităţii, disprâxiei, deposturărilor, perturbării
simţului gravitaţiei, hiperreflectivitatea.
Testarea musculară clasică pe scala de forţă 5-0 nu mai poate avea valoare în cazul hemiplegicilor.
A. Spasticitatea
Aşa cum s-a arătat, după o scurtă fază de flacciditate (de obicei sub 1 săptămână) se instalează spasticitatea care poate avea intensităţi variabile ffdeci, şi
influenţă diferită asupra capacităţii funcţionale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensă poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet
nefuncţionaf "
De cele mai multe ori, suntem obligaţi să combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducării funcţionale a membrelor paralizate.
în principal gradul spasticităţii ţine de localizarea şi extensia leziu- nii neurologice, dar există o serie de condiţii extra-lezionale care influenţează gradul de
spasticizare, cum ar fi:
a) Poziţia corpului. în ortostatism spasticitatea membfulu¡_superior se accentuează. Din poziţia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul
brahial, pe toată amplitudinea de mişcare, motiv pentru care este bine să instnTîripftcientul să folosească clinostatismul pentru a menţine prin exerciţii libere
mobilitatea articulară a membrelor spastice.
b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mări spasticitatea. Aşa sunt existenţa unor zone algice de presiune, escare, infecţii, dis- tensia vezicii (retenţie
urinară), infecţii urinare, frigul, stările emoţionale, stresul etc.
c)Excitaţiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creşte vizibil spasticitatea. în această categorie intră şi o serie de procedee fizicale aplicate defectuos
sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau căldura excesivă, exerciţiul sau postura care întindei^rtd musculatura spastică (stretching) etc.
în lupta contra unei spasticităţi crescute avem la dispoziţie mai multe mijloace:
-căldurajiioderată (baia caldă, cataplasmele cu parafină, sau sare caldă, perna electrică etc.);
-masajul cu un calup de gheaţă efectuat 10-12 min. pe musculatura spastică;
- exerciţii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivă) pe care pacientul şi un membru din familie le-a învăţat să le execute într-un centru de
recuperare;
\ -posturarea în orteze de întindere prelungită_a_musculaturii spastice" pe inireagaThwiită a nopţii. Spre exemplu fixarea în dorsiflexie a piciorului pentru a
combate spasticitatea tricepsului sural ce determină echinul disfuncţional al piciorului. Această întindere prelungită de 7-8 ore este mult mai eficace decât
întinderile de câteva minute şi repetate în timpul zilei;
- medicaţia decontracturantă şi în special diazepamul folosit în timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creează o stare de somnolenţă şi apatie care
diminuă mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.
Există şi alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeed- back, injecţiile cu
alcool în masa muşfcTiîuîunangă punctul motor, fe- nolizarea nervului şi altele. — -■-

B. Dispraxia

A
Dispraxia este o perturbare a mişcării voluntare în care pacientul nu poate Tniţia o mişcare sau o activitate pe care o doreşte deşi dispune de forţă adecvată, de
sensibilitate bună, de coordonare şi înţelegere în limite normale. Spontan, bolnavul este capabil să facă o mişcare, un gest, în modul cel mai perfect dar când îşi
propunejjă facă acel gest este incapabil. Există o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacienţii cu AVC. Aceştia pot prezenta dispraxie oral-veibală, apraxie de
îmbrăcare, construcţională, ideaţională sau dispraxie motorie sau kinetică.
Dispraxia devine o cauză importantă de handicap, motiv pentru care trebuie să i se dea toată atenţia în cadrul asistenţei de recuperare.
Dacă cineva, un membru al familiei, acordă un scurt ajutor pentru demararea mişcării dorite, pacientul va putea apoi să o execute"cu toată precizia. Se voi
executa repetate exerciţii de mişcări complexe diverse care vor fi iniţiate de persoana care asistă bolnavul şi apoi continuate voluntar de acesta. în acest fel,
prognosticul tulburărilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale şi oral-verbale de care se va discuta ceva mai departe.
C. Incoordonarea
Absenţa coordonării mişcărilor este aproape regulă la hemiplegiei. Incoordonarea trebuie înţeleasă ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datorează
spasticităţii sau(şi) afectării cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se întâlnescjn leziu,nj_gle trunchiului
cerebral. Incoordonarea afectează mobilitatea controlată şi aEîTitatea care însă pot fi recâştigate, cel puţin parţial, printr-o foarte îndelungată perseverenţă prin
exerciţii specifice de coordonare.
Reeducarea coordonării se poate începe desigur numai după ce pacientul a recâştigat cele 2 elemente de bază: mobilitatea şi stabilitatea. Pentru a antrena
gestica uzuală de a mânca utilizând lingura sau furculiţa trebuie evident să fi reuşit ca bolnavul să performeze mişcarea mâinij__pânăJ4j>ură. De asemenea,
pentru ca bolnavul să poată să-şi răsucească capul şi corpul privind spre spate în timpul mersului, va trebui să reuşim la început ortoşţaţismul, apoi
mersuJja£ă_ajutor.
Lupta contra spasticităţii asigură premisa succesului exerciţiilor de coordonare. Obţinerea coordonării este incontestabil dificilă, poate dura toată perioada
celor 2 ani de recugerare^ea perfectându-se continuu în cadrul activităţilor zilnice uzuale ale pacientului.
Exerciţiile specifice de coordonare se învaţă în centrele de recuperare medicală dar pot fi tot atât de bine demonstrate pacientului (şi familiei sale) şi la
domiciliu de către medicul de familie. Aceste exerciţii reprezintă „gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitatea obişnuită, cum ar fi: apucarea unor obiecte de
volume şi forme variabile, deschiderea şi închiderea unei cutii, înnodarea unei sfori, lustruirea mobilei, ştergerea geamului, îmbrăcatul şi dezbrăcatul, utilizarea
tacâmurilor etc. etc. sau mersul pe' crltrric, mersul în lateral
rea picioarelor înjmei^jxilaţia-tFHflchiului, aşezatul şi ridî
r
un sca jn mai scund etc. Important este ca setul de exerciţii fixat de medic pentru ariîrenarea coordonării să fie repetat absolut zilnic, de câteve. ori, dar fără să se
ajungă la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maximă a acestuia în timpul exerciţii lor ceea ce oboseşte destul de repede, ori se ştie că starea de oboseală
determină şi la sănătoşi discc ordonări. " "=r~
terapia ocupaţională la domiciliu, care reprezintă de fapt activităţile vieţii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai bună pentru
câştigarea unei coordonări şi abilităţi maxim posibile.
D. Tulburările de sensibilitate
Aproximativ 10-15% dintre pacienţii care au suferit un AVC prezintă şi tulburări de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburări este desigur în funcţie de
localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral în timp ce leziunile capsulare sau corticale afectează în
special sensibilitatea distală a membrelor, ce încapsulare fiind mai severe.
De asemenea în leziunile talâmtee, stimul ii senzitivi pot fi resimţiţi ca dureroşi.
Cel mai Frecvent, întâlnim la hemiplegiei pierderea sensibilităţii superficiale (tactile şi termice) şi mai rar cea proprioceptivă.
Deficitul senzitiv la hemiplegiei (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, în un.de .cazuri chiar imposibilă. Din fericire, mulţi din aceşti
pacienţi îşi recapătă cel puţin parţial sensibilitatea în 1-2 luni.
Reeducarea sensibilităţii se începe cu antrenarea sensibilităţii la presiune-durere. Pacientul priveşte la început locul unde presăm tegumentul sau înţepăm
căutând să-şi refacă recepţia. Pentru comparare se va exercita o excitaţie similară, în zona corespondentă a membrului sănătos. După un timp, aceleaşi exerciţii
periferice se vor executa, pacientul având ochii închişi trebuind să explice ce şi unde a simţit.
Testarea sensibilităţii la presiune şi la durere se preferă a fi făcută prin vibraţia diapazonului, la 256 Hz în prima situaţie şi la 30 Hz în cea de a doua. De fapt
se consideră că nu putem începe o adevărată reeducare senzitivă până când bolnavul nu va percepe vibraţia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.
Uneori concomitent, de obicei însă în suită, se va continua rean- trenarea sensibilităţii prin refacerea sensibilităţii propriocepţiei şi ki- nesteziei. Modalitatea
acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate şi segmente ale acestora în diverse direcţii, pacientul cu ochii închişi descriind poziţiile şi mişcările
realizate.
O atenţie deosebită se acordă reeducării sensibilităţii termice, |a început la rece, apoi la cald. Se începe cu temperaturi extreme (gneaţă şi eprubetă cu apă
fierbinte) ca treptat pacientul să poată distinge diferenţe termice tot mai mici.
în sfârşit, recâştigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calităţilor fizice - formă, volum, greutate, consistenţă, material etc. - ale
acestuia) rămâne pentru mult timp problema de bază a ceea ce înseamnă reeducarea sensibilităţii. Ea se realizează utilizând o gamă variată de obiecte pe care, cu
ochii închişi, pacientul încearcă să le descrie şi să le recunoască-rnr5D~3e~secunde, apoi deschizând ochii să-şi verificer senzaţiile. Există o~gra<îare de la obiecte
grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, uşoare, fine, moi etc.
Din cele de mai sus se înţelege bine că reeducarea sensibilităţii este de durată şi cere multă perseverenţă, ea desfăşurându-se în special la domiciliu.
Metodologia propriu-zisă cuprinde câteva reguli:
- exerciţiul este scuit, 5-10 min., căci cere concentrare maximă şi devine obositor, dar se fepefâde câteva ori pe zi;
- stimularea simultană sau succesivă, simetrică a membrului sănătos (mai ales în refacerea stereognoziei);
- progresivitatea valorii excitantului senzitiv;
- controlul vizual înaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi închişi şi după cca 1 min. se verifică vizual senzaţiile.
E. Paralizia
Desigur că hemiplegia este caracterizată în primul rând, aşa cum s-a arătat, prin instalarea paraliziei, a pierderii funcţiei motorii a unei jumătăţi a corpului.
Intensitatea acestei paralizii este foarte diferită de la un bolnav la altul, ca şi a membrului superior faţă de cel inferior.
După trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecută în spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor şi de locomoţie foarte diferit, în
funcţie de întinderea.şi localizarea leziunii neurologice precum şi de eficienţa asistenţei de reeducare funcţionale care eventual i î-^a aplicat jntr-un serviciu
spitalicesc specializat.
în practică deci, medicul generalist poate avea în grijă la domiciliu un hemiplegie în Once~stărdiiratTevoluţiei handicapului său motor. Desigur că alcătuirea
unui program kinetic adaptat pentru recuperare este sarcina unui specjalisLrecuperaţionist, iar aplicarea corectă a lui este sarcina ufiui kineziterapeut. "Această
carte nu şi-a propus să facă din medicul generalist un specialist recuperaţionist, motiv pentru care nu este locul aici să prezentăm astfel de programe şi metode
complicate de kinetoterapie, de facilitare proprioceptivă etc.
Considerăm însă că medicul de familie este bine să cunoască câteva indicaţii şi exerciţii simple (dar deosebit de importante) pentru a le prescrie bolnavului şi
pentru a instrui membrii de familie în direcţia ajutorului care trebuie să-1 acorde bolnavului hemiplegie etapă cu etapă.
1. Poziţia în pat. Partea paralizată va fi la marginea de acces a patului (la urcat şi coborât din pat). Patul va fi aşezat într-o latură a camerei în aşa fel încât
pacientul, pentru a vedea activitatea djn^ca- meră sau a urmări televizorul etc., va privjjggsle_partea paralizată (fig. 33). Orice £yutorTse~vă"da bolnavului 'de
către o persoană, abordarea se va face dinspre partea ¡paralizată.
Amănuntele nu sunt inutile. Astfel: patul să aibă o înălţime potrivită pentru a uşura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din

145
10 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
Fig. 33 - Poziţia patului în cameră şi a hemiplegicului în pat în raport cu camera.

pat. Patu^J aibă o saltea bine bătută şi arcuri tari. Pentru pozi- ţionafeacorectă a bolnavului în pat trebuie să existe la îndemână 4-5 perne. în figura 34 sunt
schematizate câteva din poziţiile principale pe care le poate lua pacientul în pat (decubit homo (a) şi heterolateral (b), decubit dorsal (c) şi şezând alungit (d)). în
desene, partea înnegrită reprezintă partea hemiplegică. Nu vom descrie aceste pos- turi, ci recomandăm să fie privite cu atenţie, căci fiecare amănunt are
importanţă.
încă de la început, se va aplica o atelă simplă care să ţină mâna paralizată cu degetele extinse, iar policele în abducţie (spasticitatea determină poziţia de flexie a
degetelor). De asemenea se va poziţiona şi piciorul la 90° faţă de gambă (hemiplegia fixează piciorul în echin şi inversie).

44
 2. Exerchiile la pat. Au două obiective: să conştientizeze jumătatea paralizată şi să antreneze mişcările.
a)Schimbarea poziţiei în pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore interval evită apariţia escarelor, a durerilor de presiune*şi promdveăză
„luarea la cunoştinţă" asupja jumătăţii paralizate. Aceste schimbări de poziţie la început sunt pasive! apofactivo- pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient
singur cu utilizarea cât mai insistentă a membrelor paralizate.
b)De câteva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate mişcările fiziologicele toată amplitudinea lor, în toate articulaţiile membrelor
paralizate menţinând astfel supleţea acestor articulaţii şi provocând stimuTTproprioceptivi spre SNC.
Exerciţiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activă a unor mişcări trebuie
exploatată şi facilitată prin utilizarea unor plăci alunecoase pe care pacientul să-şi mişte activ membrul superior sau(şi) inferior. în cazul în care spasticitatea este
prea intensă, mişcările vor fi precedate de aplicarea de căldură (1-2 perne electrice sau plăci de parafină).
c) Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menţinerea şi tonifierea maselor musculare ale membrelor sănătoase (ex. cu greutăţi, arcuri etc.) care
vor aveajin-i©T crescut de compensare a jumătăţii paralizate.
d)Exerciţiile de respiraţie nu W£fi_uitatc—Se vor repeta de câteva ori pe zi şi vor consta în respiraţii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea
abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- şi heterolateral). Mai multe amănunte asupra acestei probleme se pot găsi la
capitolul despre recuperarea bolilor cronice respiratorii.
e) Desigur că ideaLar Q ca bolnavul să execute, asistat de un kine- toterapeut, un program de exerciţii.de.facilitare proprioceptivă.
Este posibil ca o parte din acest program să fie însuşit de un membru din familie care să lucreze zilnic cu bolnavul.
3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegie la staţiunea ortostatică şi apoi la mers, uneori este deosebitjie dificilă, nu neapărat datorită
doar deficitului funcţiona 1 llîire uneoîTponte fi relativ modest), ci şi dezadaptării reflexelor presoare care vor determina prin hipertensiunea ortostatieă o
insuficienţă vasculară cerebrală tranzitorie cu vertije şi posibilă lipotimie.
Desigur că trecerea se va face treptat trecând obligatoriu prin poziţiile de şezând în pat JjjŞfizândjilungit"), apoi la marginea patului („şezând scurtat")" pe
care bolnavul le va menţtne progresiv, de la 2-3 minute până la 20-30 de minute şi chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lângă pat tot progresiv.
Atât poziţia şezândyc"ârşTr«a^Qrtoş.tatică, ridică o problemă de bază şi anume capacitatea de a realiza(yn^balans normalljj corpului (echilibru, senzaţia de
simetrie).
Acest balans este dependent de 3 factori: propriocepţie, vedere, funcţie labirintică, dar putând funcţiona mulţumitor şi în prezenţa doar a doi factori. La
hemiplegie trebuie să mai adăugăm şi pierderea „simţului verticalităţii" datorită desigur şi decufotului prelungit (dar nu numai lui). Se înţelege că aceste probleme
intră in discuţie"cfoar la bolnavul care ar atfea capacitatea motorie (tonus muscular) care să-i
peaaiiită poziţia şezândă şi pe cea ortostatieă. ţ----------
l Recâştigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important în reeliperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe
jumătatea sănătoasă pe cea paralizată-fltât din poziţiile şezând alungiL-^z^nd scurtat şi în pjeioare. ^"
'Sâlansul se face cu şi fără sprijin lateral pe braţ (fig. 35). Din şezând cu braţele în spate sprijinite pe banchetă, se balansează trunchiul în lateral cu încărcare,
când de o parte, când pe cea- l^^ăpOiJ^alam-anteroposterior încărcând cănd braţele când bazimal (fig. 36). De mare eficienţă e£tc încercarea dcra~deplasa trunchiul
în poziţia şezândă prin balansul bazinului (fig. 37). Antrenarea la poziţia picior peste picior din şezând este de asemen&a-recomg
Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, seyalanseagă-^rgu.- tatea corpului când pe un picior, când_ge celălalt. In continuare, se stă în sprijin pe meiabrul
iiifciiuT^rtHt^iar cel sănătos se ridică pe un scăunel aşezat în faţă sau(şi) în lateraK Mai apoi, din aceeaşi poziţie, membrul sănătos va desena-nişte^opturi pe
pardoseală (fig. 38).
Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea şi a trunchiului. Privirea spre tavan în timpul balansului măreşte capacitatea de echilibru.
Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echilibrului, balansarea din ortostatism pe o placă specială curbă, ca în figura 39, a şi^. La acest
exerciţiu este obligatoriu ca pacientul să fie asistat dfri aproape. / J p fe / /
4. Reeducarea mersului. Pentru un hem/plegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperării. în general antrenamentul la mers se începe când bolnavul
poate sta în ortostatism fără să o- bosească, pe o durată de 10-15 minute. f " " " 1

\
Fig. JV - Explicaţia se află în text.

Practica asistenţei de recuperare arată că, de fapt, nu ne putem aştepta la un rezultat eficient în reeducarea mersului decât dacă există următoarele ^a3ndiţiij_
a) Bolnavul să poată executa (şi înţelege) comanda de a face paşi în 3 direcţii; —^
b) Să aibă o bună stabilitate a balansului ^orpuluj^)
c) Să nu existe o spasticitate intensa~a~iTexorilor şoldului şi genunchiului;
d) în mod evident, să se fi produs o revenire la funcţia motorie voluntară pentru asigurarea stabilităţii şoldului, genunchiului şi gleznei. Sub acest raport trebuie
precizat că această condiţie are posibilităţi de compensare în anumite limite. în mod cert grupul exţensor alj^oldului trebuie obligatoriu să aibă o musculară
suficientă pentr" « p"'ga_vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup nu numai că stabilizează şoldul în extensie, dar are un efect similar şi pentru genunchi căci
trage îndărăt de femur. Ceilalţi muşchi pot fi supliniţi prin orteze. Stabilizarea laterală a şoldului (abductorii) poate fi asigurată prin spriunul pe, ^
bastomdJnBJtia-mâna-opusăi.Pijiorul poate fi stabilizat pnntr-o or- tezi, genunchiul de asemenea. Rar este necesară în hemiplegie orteza- rea întregului membru
inferior cu tije lungi. Să reţinem însă că, în afara forţei necesare a extensorilor şoldului, paralizia sau slăbiciunea restului membrului inferior joacă un rol mic în
antrenarea mersului la hemiplegie.
e) Teoretic, să nu existe pierdere de sensibilitate, dar această condiţie poate fi ignorată deoarece conservarea sensibilităţii la piciorul sănătos va permite
învăţarea mersului.
Reeducarea mersului rămâne o grea problemă de rezolvat în cazul unei' spastlCltaţi cfescute. Rezolvarea ei constă în primul rând în a analiza ş+-tndepăria
luate cauzele care pot întreţine şi agrava starea de spasticitate: dureri,ifHca^anxietate, frig, etfiotivitate, ca şi orice dezagrement organic intern.
Spâstîcitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitând deseori o orteză gleznă-picior, ca şi inversia piciorului în care caz trebuie
realizată o tracţiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul să nu se mai facă pe marginea externă a piciorului.
m ită

aşi
race treptat trecana prin
jl-aii^f \ r\
ţostatic stând între pare
Practica recuperării mersului hemiplegie a stabilit câteva etape obligatorii. De obicei, din păcate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele în dorinţa de a
vedea bolnavul mergând oricum. Se formează astfel foarte repede deprinderi, scheme de mişcare defectuoase, care rămân definitive, iar mai târziu încercările de
corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers funcţional se face treptat trecând prin următoarele etape:
a) Pacientul învaţă simetria, echilibru^ ortostatic | sau într-un suport stabil.
b) După câştigarea echilibrului, pacientul este antrenat să-şi transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.
c) Apoi va realiza alternanţa aces\ui transfe?de pe o parte pe alta şi va învăţa mişcarea de ..forare" (apăsare cu uşoară răsucire) în duşumea cu piciorul paretic,
stând pe loc.
d) Când toatte_erapete~de-mai sus sunt realizate, iar şoldul, genunchiul şi glezna se dovedesc stabile, se poate începe păşitul între bare urmărind obţinerea unei
secvenţialităţi reciproce a paşilor cât mai optimală. ,----
e) Etapa următoare este mersul cu ajutorul bastonului /u 4 Puncte de sprijin.
f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai înainte ca să fi dispărut diferenţa de păşire între cele două picioare.
g) După ce mersul pe plat este destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scară, urcaţul_şi_coborâtul scărilor pe principiul general: „urcă cu piciorul
sănătos, coboară cu pifciortjl bolnav".
Desigur că reeducarea mersului unui hemiplegie este de competenţa kinetoterapeutului care ştie să aplice o serie de tehnici kinetice menite să'realizeze
treaptS"cu'Treaptă etapele de mai sus. Medicul rămâne totuşi garantul unui program corect de recuperare.
5. Reeducarea membrului superior. Deşi în mod evident pierderea funcţiei unui membru brahial este deosebit de handicapantă, totuşi recuperarea acestui
deficit cade pe locul doi după obiectivul recuperării mersului. Este adevărat că în general după un AVC, membrul superior este mai afectat decât cel inferior, iar
revenirea funcţională a lui este mai puţin bună. Practica ne arată că revenirea funcţiei complete a membrului superior dacă este posibilă (în funcţie de leziunea
cerebrală), ea se produce în prima lună (eventual 3 luni) de la accident. Reveniri parţiale putem înregistra până la 6 luni.
Desigur că este greu să se obţină o restituire completă funcţională a mâinii dat fiind complexitaiea^bilităţilor acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate
ale membruTuTpStvin.
Recuperarea funcţională a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de vîrfdinjjartea kinetoterapeutului căci metodele şi
tehnicile'Tîtilizate~trebuie adaptate strict stării funcţionale şi a evoluţiei acesteia. Spre exemplu, în stări sever disfuncţionale (lipsa totală de mişcări voluntare)
trebuie folosite intens mişcările sincine- tice împotriva unei rezistenţe maxime. Din contră, ori de câte ori suntem în faţa unui caz cu un minim de elemente motorii
voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricărei sincinezii. " La pacienţii cu spasticitate intensă, în general în cazurile nefavorabile ca evoluţie, trebuie să ne
mulţumim, mai ales la domiciliu, cu câteva obiective precise pe care medicul le va urmări cu grijă, aşteptând o eventuală evoluţie funcţională favorabilă.
a) Prevenirea sau tratarea durerilor şi blocării mobilităţii umărului prin capsulita retractilă a articulaţiei glenohumerale dar nu rareori şi prin subluxaţia
capului humeral datorată dezechilibrului muscular (paralizie - contractură).
ţ Poziţionarea corectă a braţului în abducţie cu ajutorul unei perne, ca şi ţinerea mâinii sub cap, ter- ^-moterapic -hcală (parafiaăT-ffernă electrică), mobilizări
pasive sau pasivo-active ale umărului (dacă este posibil), repetate de câteva ori pe zi, sau în caz de subluxaţie purtarea unei „chingi" de susţinere a umărului
reprezintă metodele obişnuite pentru recuperarea umărului hemiplegie.
Să mai adăugăm mobilizarea autopasivă (cu ajutorul mâinii sănătoase care prinde-mârra~bDtnavă) a întregului membru superior pe flexie simplă saü cu
combinări: flexie-abducţie, flexie-adducţie.
b) Combaterea spasticităţii mâinii cu poziţia de flexie a degetelor şi abducţia policelui în palmă poziţie total invalidantă. Se realizează prin atelă de extensie
(fig. 40), căldură locală, tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.
c) Evitarea edemului mâinii care apare frecvent, fie izolat, fie în cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umăr-mână.
Posturarea antideclivă a antebraţului şi mâinii este mijlocul cel mai simplu de combatere a edemului. în pat, se va postura întregul membru superior pe o pernă
mai ridicată. în fotoliu pe un suport, antebraţul şi mâna să fie mai ridicaţe^Obişnuita eşarfă legată după gât în care se sprijină antebraţul se va utiliza cât mai
puţin şi, eventual, numai în timpul mersului.
d) Antrenarea capacităţii de sprijin în membrul brahial plegic. Din păcate, la mulţi hemiplegiei dorinţele noastre de a putea reface abilităţile
mâuiiLsuijţJnoperante. Nu are rost să se piardă vremea cu tot felul de tehnici compTicate'de kineto cu acest obiectiv în cazurile în care, aşa cum arătam, primele
luni post AVC nu au adus spontan nici un beneficiu funcţional al mâinii. Este însă necesar să ne concentrăm reeducarea funcţională pe câştigarea capacităţii de
sprijin ajnembru- lui supejjoE-oar^feat ceea ce ar facilita enorm mobilizarea j^oipiikîi din deoibit mfsFfcT^i invers, a stabilităţii în timpul mişcărilor din
decubrtsOTşezâTTcC ca şi a unor mişcări globale ale întregului membru.
Realizarea acestui deziderat se face printr-o suită de exerciţii simple dar executate cu perseverenţă zilnic şi ajutate, la început, de un membru din familie. Iată
câteva exemple:
- în decuhiL_jjorşal, ■
braţele pe'iângă corp Ia o distanţă de 20-30 cm, palmele în jos, se apasă pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe
r,g. 41 - Explicaţia se află în text. toată lungimea lor, concomi
tent, apoi alternativ, pe durată de 5 sec.
- în decubit ventral, sprijin pe antebraţe şi mâini se apasă sau se menţine trunchiul ridicat, se trece greutatea când pe o parte când pe cealaltă (fig. 41).
- Din şezând se sprijină trunchiul pe cot şi antebraţj_ca îu figura 35, apoi pe mână (tot membrul superior este întins), UH».
- Din poziţia „în 4 labe" se trece greutatea corpului când pe mşjn- V brul sănătos, când pe cel plegic. Din aceeaşi poziţie se încearcă meiV 71 sul „încrucişat"
(mâna stângă - picior drep^-apet-invers) apoi mersul „cămilei" (mâna stângă"- picior s'tâng; mână dreaptă - picior drept).
- Din ortostatism exerciţii ca în figura 42, a. b şi c.

46
 Există apoi o suită de exerciţii executate cu ajutorul unei persoane din familie care contrează cu mâna diverse încercări de mişcare cu segmentele membrului
brahial afectat (exerciţii izometrice sau dinamice contrate).
Trebuie să atragem atenţia că aproape toate exerciţiile de mai sus sunt sau au o componentă izometrică importantă, ceea ce necesită un control al valorilor
tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind în primul rând un vascular.

IV. 1.2.3 TULBURĂRILE DE COMUNICAŢIE

Peste 50% din bolnavii hemiplegiei prezintă într-un grad mai mare sau mai mic astfel de tulburări nefîind vorba doar de cei cu leziuni cerebrale stângi. Să
recunoaştem că la noi în ţară se acordă o prea mică atenţie acestor tulburări, deşi ele au un impact enorm asupra gradului de handicap al bolnavului, asupra stării
psiho-emoţionale a lui, precum şi asupra colaborării şi mersului recuperării funcţionale generale a pacientului.
Analiza atentă şi competentă a gradului şi tipului deficitului de comunicare este obligatorie. Afazia, tulburare a comunicării la hemiplegie, se defineşte ca
deficitul limbajului verbal pnn Tëziïïne cére- brală (de obicei hemisferul _sţâng}, afectând toate componentele limbajului (în grade diferite) precum înţelegerea
vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic. Afazia nu trebuie confundată cu alte deficite de vorbire prin alte cauze: surditate,
tulburări mintale, tulburări neuromusculare ale mecanismului vorbirii (dizartrie) etc.
Majoritatea afazicilor după AVC au dificultăţi şi de „recepţie" (înţelegerea vorbitului, citit) şi de „execuţie" (vorbit, scris, desenat) sau cu predoininenţa uneia
sau alteia (afazia receptivă, afazie expresivă. afazie mixtă).
Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au şanse de ' revenire aşa că „terapia vorbirii" este inutttS:
Reeducarea vorbitului trebuie să facă parte din programul reabilitării hemipte'gictikiLAceastă reeducare trebuie să o facă specialistul ortofonist. Diletantismul
nu va da rezultate, aşa că medicul de familie se va preocupa ca pacientul lui să ajungă la acest specialist şi, cunoscându-i programul, să urmărească ca bolnavul să-
1 execute la domiciliu.
IV. 1.2.4 TULBURĂRILE EMOŢIONALE ŞI MENTALE

Este cunoscut faptul că succesul reabilitării este dependent în mare măsură de capacitatea de înţelegere şi cooperare a bolnavului la programul de recuperare.
Se spune că efectul funcţional final al recuperării unui hemiplegie este rezultatul stării mentale în aceeaşi măsură ca şi al stării fizice.
Tulburările mentale sunt foarte variate şi complexe putând fi însă conturate în 3 categorii:
- Tulburări de personalitate: labilitate emoţională, iritabilitate, dependenţă etc.;
- Simptome psihiatrice: depresie, anxietate;
- Tulburări intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de a face un calcul, imposibilitate de a aprecia situaţii, a reţine ceva nou etc.
Există diferite grade ale acestor tulburări (minimale - medii - moderate - severe) unele răspunzând relativ bine la o medicaţie adecvată, altele estompându-se în
timp (ex. labilitatea emoţională dispare în general în intervalul unui an de la AVC), după cum unele rămân şi marchează pacientul toată viaţa.
Colaborarea unui psihiatru şi unui psiholog este de multe ori absolut necesară.

IV. 1.2.5 TULBURĂRILE SFINCTERIENE

Incontinenţa urinară este aproape regula, imediat după AVC, fie datorită stării de inconştienţă totală sau parţială, fie stării de flacciditate.
Mai târziu, tulburarea de micţiune se datorează incapacităţii de a inhiba reflexul detrusor datorită spasticităţii, micţiunea devine imperioasă neputând fi
amânată voluntar, de unde incontinenţa.
într-o primă fază, rezolvarea incontinenţei este fixarea sondei permanente. în cea de a 2-a situaţie, reeducarea vezicii printr-un program special va putea
restabili o micţiune funcţippală jără cateter (a se vedea capitolele asupra geriatriei^i^arapfegiet)r-—
Tranzitul intestină!- este-âsîgurat de peristaltismul care rămâne neafectat în leziunile cerebrale oricât de severe ar fi. Incapacitatea controlului reflexului
rectoanal de defecaţie, în prima fază după AVC, poate determina şi incontinenţa de fecale (de obicei concomitentă cu cea urinară).
Mai târziu, controlul defecaţiei de obicei revine. Dacă nu este complet se va asigura un program special de reeducare („antrenamentul intestinului") ce este
discutat în capitolul paraplegiei.

IV. 1.2.6 DIFICULTĂŢI ÎN ASISTENŢA DE RECUPERARE A HEMIPLEGICILOR

Bolnavii hemiplegiei pot prezenta o serie de stări patologice care creează dificultăţi notabile în recuperarea lor. Astfel sunt:
a)Procese lezionale preexistente musculo-scheletale (coxoza, dis- copatia cu sciatalgie, umăr blocat, proteze, poliartrita etc.).
b)Prezenţa unei cardiopatii sau bronhopneumopatii care limitează mai mult kinetoterapia şi efortul.
c) Crizele comiţiale (jacksoniene) mai ales după AVC prin embolie şi cu localizare corticală.
d) Tromboflebjtele membrului inferior (30% din cazurile de hemiplegii) având oricând posibilitatea unei embolii.
e) Apariţia sindromului umăr-mână (Steinbrocker) la nivelul membrului superior paralizat.
f) Fracturile cele mai diverse datorate frecventelor căderi ale hemiplegicilor.
Este uşor de imaginat ce dificultăţi pot ridica pentru asistenţa de recuperare aceste probleme mai ales la domiciliul pacientului unde condiţiile de îngrijire sunt
dificile.
Oricare ar fi însă aceste greutăţi, medicul de familie nu poate abandona hemiplegicul, asistenţa acestuia derulându-se toată viaţa.

IV.2 PARAPLEGI1LE

Paraplegia se defineşte ca „deficitul de forţă musculară a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul parţial sau total al trunchiului. Când în
procesul paretic sunt cuprinse şi membrele superioare vorbim de „tetraplegie".

47
 Este necesar de subliniat definiţia deoarece există multe alte cazuri care prezintă clinic impotenţă funcţională a membrelor inferioare, dar neavând la bază
deficitul muscular, nu sunt considerate „paraple- gii", cum ar fi ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibuläre, osteo- şi artropatiile severe ale membrelor inferioare,
sindroamele extrapirami- dale (parkinson), tabesul etc. Termenul de parapareză nu are ca semnificaţie decât gradul de disfuncţionalitate mai scăzut al paraplegiei.
Frecvenţa paraplegiei este de 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (în funcţie de ţară). în S.U.A. se înregistrează între 3 500 şi 10 000 cazuri anual cu un total
existent de peste 100 000 de cazuri. Frecvenţa desigur nu este mare, dar severitatea invalidităţii paraplegi- cului face din această boală un obiectiv major al marilor
servicii de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume considerabile. în aceste condiţii, se poate pune întrebarea unde ar fi locul medicului de familie
în recuperarea paraplegicului? Răspunsul se poate deduce din însuşi scopul recuperării acestui bolnav: „a ajuta pacientul să se ajute singur", căci în marea
majoritate a cazurilor deficitul motor al membrelor inferioare nu poate fi ameliorat, pacientul rămânând un handicapat tot restul vieţii. Paraplegia poate avea la
bază atât leziunea neuronului motor central (n.m.c.), cât şi a celui periferic (n.m.p.).

IV.2.1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.

Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al măduvei.

1. Prin leziune encefalică:
- Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a membrelor inferioare).
Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral, tromboflebita sinus longitudinal superior, traumatisme de vertex.
- Leziuni pontine bilateral (piciorul punţii) prin interferarea căilor piramidale. Cauză vasculară.
- Leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză, ictusuri repetate).
- în encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază: prezenţa semnelor piramidale + semne de ASC avansat ± crize comiţiale + episoade de
ictus cerebral + semne minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex maseterian etc.).
2. Prin leziune medulară (spinală)
Este mult mai frecventă decât cea encefalică. Paraplegia spinală prin leziune de n.m.c. poate apare brusc (traumatism medular, infecţii - mielite- vasculare-
ramolisment medular şi hematomielite -, toxice etc.) sau lent (compresii medulare - tumori, morb Pott, arahnoidite chistice -, leziuni degenerative medulare, mielite
etc.). în primul caz, de obicei, paraplegia începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular) evoluând apoi spre spasticitate.
Paraplegia instalată lent este de la început spastică evoluând luni şi ani de zile.
Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evidenţiază prin prezenţa sindromului piramidal (hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale
abolite etc.).
Pareza interesează în special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului), extensorii având un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la
mers nu este dată de pareză, ci de spasticitate care determină 2 forme clinice de paraplegie:
- în flexie, foarte severă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale, la bătrâni cu ASC, în leziunile cerebrale etc.;
- în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni parţiale.
Prezenţa tulburărilor de sensibilitate este aleatorie, de la lipsa
oricărei afectări până la forme severe.
în sfârşit, tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile, completează tabloul clinic.

IV.2.2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.

Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare ne orientează spre o leziune medulară (de pe- ricarion), radiculară
(sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic evidenţiază semnele clasice ale in- teresării n.m.p.: paralizie flască, reflexe abolite,
atrofii musculare, tulburări de sensibilitate (sau nu), tulburări sfincteriene (sau nu).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului o întâlnim în poliomielită, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezintă tulburări sfincteriene şi nici
senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet: interesarea rădăcinilor L2-S5, sau incomplet: interesare doar a unor rădăcini) apare în compresii prin
tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc. înregistrăm clinic tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară ca şi tulburări
sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite la un pacient cu paraplegie flască, amiotrofii şi areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, diverse alte intoxicaţii (arsenic, thaliu, sulfură de carbon etc.), tulburări
metabolice (diabet, disglobulinemii, amiloidoză etc.), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase (virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-
Marie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la sindromul de paralizie de n.m.p., se asociază tulburări de sensibilitate de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate distal. Nu
există tulburări sfincteriene.
Deficitul funcţional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergând de la o schiţă de pareză bilaterală a sciaticului popliteu intern, care afectează prea puţin
locomoţia, până la invaliditate totală cu deplasare în scaun cu rotile.
Având la bază analiza funcţiei neurologice s-a alcătuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naţional Britanic al Traumatismelor
Medulare):
A. Completă: leziune completă cu interesare senzitivo-motorie totală sub nivelul segmentului medular lezat.
B. Incompletă: interesare motorie totală, prezervă parţial sensibilitatea.
C. Incompletă: funcţia motorie prezentă, dar fără a putea fi practic utilizată (forţă < 3).
D. Incompletă: prezervă funcţie motorie voluntară utilizabilă (pacienţii pot chiar merge) (forţă > 3).
E. Vindecată: fără semne neurologice motorii, senzitive sau sfincte
riene. Eventual, reflexele pot rămâne abolite. Examenul unui bolnav paraplegie trebuie obligatoriu să stabilească „nivelul funcţional" medular, fiind mai
important decât „nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel trebuie făcută deci prin aprecierea nivelului funcţional afectat. Astfel, o exprimare ca: „paraplegie
sensomotorie D12" înseamnă că nivelul Dl2 este ultimul segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simplă, deoarece în general
leziunea medulară se întinde pe mai multe metamere. Din acest motiv, ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcţional să fie fixat
acolo unde musculatura tributară prezintă forţă de grad 3 şi peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.
Determinând aşadar forţa diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul funcţional.
Câteva exemple de nivele funcţionale inferioare:
- Nivel Ti2 (deci T,, este ultimul nivel care funcţionează): clinic constatăm că toţi muşchii toracelui, abdomenului şi lombei se contractă activ. De la aceşti muşchi
în jos este paralizie în diferite grade şi, bineînţeles, tot de la acest nivel în sus totul este normal.
- Nivel L„: funcţionează flexorii coxo-femurali şi extensorii genunchiului (inclusiv toţi muşchii şoldului, doar flexorii având forţă normală), cu forţă parţială
flexia genunchiului şi mişcările gleznei şi piciorului.
- Nivel S3-S5: toţi muşchii sunt intacţi (deci nu avem parapareză), înregistrăm doar afectarea celor „3 mari funcţii sacrate": vezico-sfinc- teriană, ano-rectală,
genito-sexuală.
Un diagnostic clinic rapid al nivelului funcţional se poate face pe baza testării „muşchilor cheie" (tabelul IX).
TABELUL IX
Nivel Muşchi cheie
48 L, - Flexorii şoldului (iliopsoas)
L, - Extensorii genunchiului (cvadi iceps)
L, - Dorsiflexorii piciorului (tibial anterior)
L, - Lungul extensor al degetelor (lungul extensor haluce)
s, - Flexorii plantari (tricepsul sural)
S-S5 - Se utilizează nivelul senzitiv şi sfincterul anal
161
11 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd. 132

în rezumat, se poate afirma că în lezarea medulară lombară mersul nu va fi posibil decât cu aparat crurogambier, în timp ce în lezarea lombosacrată, mersul
este posibil fără vreo ortezare.
Marea majoritate a paraplegiilor are la bază leziunea medulară, iar ca etiologie, traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezidă în
„fragilitatea" măduvei la orice injurie şi la absenţa oricărei posibilităţi de reparaţii tisulare locale a acesteia.
 Instalarea „sindromului de întrerupere medulară completă" la un anumit nivel nu trebuie înţeleasă neapărat ca o secţiune medulară (soluţie de continuitate) ci
şi ca o posibilă „contuzie" medulară cu evoluţie rapidă spre necroză realizând din punct de vedere funcţional o adevărată „secţiune". în ambele situaţii,
întreruperea funcţională este definitivă, dar evoluând clinic în 2 faze:
a)Faza iniţială: sub nivelul lezional este abolită întreaga sensibilitate şi motricitate, fază cunoscută sub denumirea de „şoc medular" prin întrerupere.
b) Faza ulterioară (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular distal leziunii (dacă nu a fost distrus în traumatism) îşi reia activitatea autonomă,
activitatea reflexă (care şi în mod normal este prea puţin legată de encefal). Astfel, apar reflexele perineale (anal şi bulbo-cavernos), cel vezical (activitatea
sflncterului striat al uretrei scăpând de siderarea medulară va determina retenţia urinară), reflexele de triplă flexie, reflexele osteotendinoase.
în abordarea problemei asistenţei paraplegicului, vom prezenta situaţia pacienţilor cu leziuni medulare complete considerând că medicul generalist având acest
tablou va putea aprecia cu uşurinţă indicaţiile pentru cazurile cu parapareze incomplete de etiologii diverse (mai puţin traumatice).
IV.2.3 ASISTENŢA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A PARAPLEGICULUI

Este extrem de variată ca metodă căci, aşa cum am văzut, etiologia paraplegiei este regăsită în toate tipurile de procese patologice: vasculare, inflamatorii,
tumorale, degenerative, traumatice etc. în acest fel, tratamentul etiologic se poate grupa în mijloace terapeutice medical-neurologice, ortopedo-chirurgicale şi(sau)
neurochirurgicale. Desigur că nu ne vom putea opri asupra lor.
Etiologia paraplegiei influenţeză mai puţin alcătuirea programelor de recuperare. Important pentru aceste programe este starea celor 3 mari sindroame din
paraplegie: paralizia, tulburările de sensibilitate şi cele sfincteriene.
Incontestabil că asistenţa unui bolnav paraplegic reprezintă un examen de înalt profesionalism şi de o nemăsurată devoţiune. în fond, scopul recuperării lui
este „de a ajuta pacientul să se ajute singur" ceea ce înseamnă:
- a-l face să-şi utilizeze partea bună a corpului pentru a compensa partea paralizată;
- a-l face să-şi accepte handicapul, considerându-se că are încă multe resurse de a fi util lui şi celor din jur şi că viaţa poate să-i ofere destule satisfacţii.
Se spune mereu şi peste tot că recuperarea paraplegicului este munca unei întregi echipe: medic curant, medic recuperator, kineto- terapeut, ergoterapeut,
psiholog, asistentă socială la care se asociază întreaga familie.
Să sperăm că într-un viitor nu prea îndepărtat o astfel de echipă se va putea realiza şi la noi dar, în prezent, din realitatea practică, para- plegicul rămâne,
după spitalizarea fazei acute, în grija familiei şi a medicului de familie.
în planul de recuperare al paraplegicului se descriu în general 4 stadii:
a) Stadiul 1: în perioada de „şoc medular" când se pun mai ales probleme de îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a trom- boflebitelor, asigurarea
drenajului bronşic, controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;
b)Stadiul 2: este perioada aşa-zisă de „independenţă" la pat când se începe intensiv programul kinetic la pat pentru a se obţine poziţia „şezândă" moment cu
care începe stadiul 3.
c) Stadiul 3: perioada scaunului cu rotile, a transferului în şi din acest scaun, începerea pregătirii ortostatismului;
d) Stadiul 4: ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului (protezat apoi eventual liber).
în majoritatea cazurilor, stadiul 1 şi cel puţin o parte din stadiul 2 se derulează în spitalul unde pacientul a fost internat de urgenţă după accident (în cazul
paraplegiilor prin traumatism medular). Rar, la noi în ţară, bolnavul are posibilitatea internării în continuare într-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare
pe sechelele motorii neurologice severe.
în alte ţări, media de spitalizare a paraplegicului este între 84 şi 116 zile, perioadă în care se derulează cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul urmând
să fie definitivat şi continuat ambulator.
Aşadar dificultăţile încă existente în asistenţa recuperatorie din România fac ca o mare parte a programului de recuperare a paraplegicului să se desfăşoare la
domiciliul bolnavului sub îngrijirea şi supravegherea medicului de familie.
Pentru o mai bună înţelegere practică, vom prezenta problemele de recuperare ale paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evoluţiei lui: culcat în pat,
în şezând, în scaunul cu rotile, ridicarea în ortostatism şi mers.

IV.2.3.1 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

Deşi imobilizat la pat, pacientul a depăşit deja „şocul spinal", începându-şi recuperarea în spital pentru această etapă.
în această perioadă şi familia trebuie bine instruită pentru a se asigura bolnavului o cât mai bună reeducare funcţională. Obiectivele principale ale acestei
perioade sunt:
1. Poziţionarea urmăreşte două principale obiective:
- Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleaşi zone (fese, sacru, spate, călcâie etc.) cu ischemie consecutivă. Se vor schimba alternativ poziţiile
corpului, se evită cutele cearceafului, se va masa şi taica pielea etc.
- Evitarea retractili i lor cu instalarea poziţiilor vicioase. Nu trebuie uitat că~"Hebutată ca o paralizie flască, treptat paralizia devine spastică (interesarea
neuronului motor central), flexorii şi adductorii fiind primii afectaţi de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele în extensie, piciorul la 90° faţă de gaml
ă, coapsele în uşoară abducţie cu pernă între ele.
2.Mobilizările pasive în toate articulaţiile şi e toată amplitudinea de mişcare urmăresc evitarea retracturilor ţesuturilor moi şi redorile articulare, menţinerea
unei bune circulaţii în membrele paralizate. Mobilizările se fac lent, amplu, articulaţie după articulaţie, începând cu cele distale, de 2 ori pe zi câte 15-30 min.
3. Mobilizări active şi creşterea forţei pentru membrele superioare şi trunchi sunt absolut necesare pentru a compensa jumătatea
54 şj inferioară paralizată. Se execută exerciţii active ample ale membrelor
ere_ superioare libere, cu baston, cu minge medicală etc. Tonifierea
musculaturii se realizează prin exerciţii izometrice şi cu rezistenţă uti- lizând gantere, extensoare, elastice etc. Se dă o atenţie deosebită în l j_
eg această direcţie
marelui dorsal, muşchiul care face legătura între
pra_ membrul superior şi bazin, adductor şi extensor al braţului (important
în spijinul în cârje sau bare paralele), ridicător al hemibazinului ho- ne]e molateral (important pentru „tragerea" membrului inferior în mersul
ale în 4 timpi). Se antrenează din decubit lateral, pacientul încercând să
,a jn ridice bazinul contra opunerii realizată de un membru al familiei. Alţi
muşchi importanţi de a fi tonificaţi sunt: pectoralul, marele rotund, marele dinţat, tricepsul brahial, toţi intrând în acţiune în momentul transferului din pat în
scaunul cu rotile şi invers. Evident, nici ceilalţi muşchi ai membrelor superioare nu vor fi neglijaţi. [aju Modalităţile concrete de executare a acestor exerciţii
de tonifiere
musculară vor fi demonstrate de un kinetoterapeut, prezentarea lor j se aici depăşind limitele acestui capitol,
j Eventual poate fi consultată monografia: „Kinetologia profilac
tică, terapeutică şi de recuperare" (cota bibliografică 63).
4. Gimnastica respiratorie reprezintă, de fapt, educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice şi facilitarea evacuării secreţiilor bronşice
vor prin posturile de drenaj atunci când este cazul (a se vedea capitolul
se bolilor bronhopulmonare).
5. Asistarea tulburărilor sfincteriene este un obiectiv de primă tre_ importanţă, neglijarea lui aducând serioase complicaţii putând pune în j ne
pericol chiar viaţa pacientului. Afectarea micţiunii în diverse grade
49 •j este aproape regula la paraplegici.
,|e Se ştie că mecanismul micţiunii este sub dependenţa acţiunii si-
ară nergice a muşchiului detrusor vezical (care asigură forţa de expulsie)
şi a sfincterelor netede şi striate vezico-uretrale (care asigură forţa de retenţie). Aceşti muşchi sunt sub dependenţa centrilor medulari S 2, S3, rjje S4 la nivelul L,
vertebral şi se găsesc sub comanda creierului.
lte In perioada „şocului spinal", sondajul este obligatoriu, căci detru-
mcl sorul este paralizat, iar sfincterul striat uretral se contractă reflex.
După trecerea şocului spinal în leziunile complete suprasacrate, se ,)e_ reface activitatea reflexă autonomă medulară sublezională, ceea ce va
tea determina contracţii ale detrusorului independente de voinţa noastră,
răspunzând la excitaţii diverse din zonă. Utilizându-se această situaţie, spre exemplu percutând hipogastrul, se poate obţine contracţia detrusorului cu evacuarea
urinei.
Dacă leziunea completă a interesat zona sacrată medulară atât de- trusorul cât şi sfincterele sunt flasce. în aceste cazuri, evacuarea urinei se obţine prin
posturare (în şezând), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contracţii ale peretelui abdominal.
 în lezunile incomplete medulare sau medulare şi radiculare, se întâlnesc tablouri clinice disociate, realizându-se „vezica mixtă" cu muşchi detrusor activ şi
sfincter striat flasc sau invers. Alte amănunte în capitolul despre asistenţa geriatrică
6. Autoposturările în pat respectiv antrenarea pacientului de a-şi schimba singur, fără ajutor, poziţia în pat. Bolnavul îşi va mobiliza iniţial membrele inferioare
cu mâinile pe direcţia în care urmează să-şi răsucească apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal în lateral, apoi în ventral.
Aşa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate traumatismelor medulare.
După primele 2-3 săptămâni de paralizie flască, treptat se instalează spasticitatea, căci motoneuronii alfa şi circuitul gama sub- lezional au scăpat de controlul
inhibitor-modulator al etajelor superioare.
Spasticitatea este salutară, căci fixând postura membrelor inferioare în extensie permite stabilitatea genunchilor în ortostatism, ajută expulsia urinară, menţine
densitatea osoasă prin forţa musculară aplicată pe os.
Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabilă, căci pacientul stă cu dificultate în scaunul cu rotile, se transferă din pat în scaun şi invers cu efort deosebit,
ortostatismul şi mersul este împiedicat de piciorul equin-pronat şi de adducţia coapselor etc.
Deci trebuie luate măsuri pentru a limita intensitatea spasticităţii, cum ar fi:
a) Evitarea excitării tegumentelor (prezenţa escarelor, procese al- gice ale ţesuturilor moi, mâinile reci şi aspre ale persoanei care-1 îngrijeşte, frigul etc.);
b) Evitarea stărilor de enervare, stresurilor etc.;
c) Evitarea (tratarea) infecţiei vezicale;
Ţ
d) Promovarea cu grijă a posturilor reflex-inhibitorii ale spasti- cităţii (poziţiile Bobath).
Amintim două astfel de posturi, dintre cele mai importante:
• Abducţia cu rotaţie externă şi uşoară extensie a coapsei + extensia genunchiului + dorsiflexia piciorului şi extensia degetelor.
• Rotaţia în sens invers a umerilor şi pelvisului.
e) încălzirea uşoară a tegumentelor jumătăţii inferioare a corpului.
Diminuând în acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu uşurinţă exerciţiile kinetice recomandate mai sus şi, în plus, se vor evita posturile spastice
disfuncţionale.

IV.2.3.2 REEDUCAREA P ARAP LEGICULUI DIN ŞEZÂND

Această etapă începe să se deruleze la domiciliu (cel puţin la noi în ţară). Ridicarea în şezut este condiţionată de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de
traumatism. Fracturile instabile sau persistenţa durerilor spatelui pot întârzia ridicarea în şezut. Oricum, cel mai târziu după 8-12 săptămâni după traumatism,.se
începe verticalizarea. Eventual se va utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel mai indicat să ia aceste decizii.
I. Prima etapă va fi poziţia „şezând alungit" (membrele inferioare întinse, genunchii în extensie). Este o poziţie cu suprafaţă mai mare de sprijin, deci cu
stahilitate şi echilibru mai bune. Pentru început, în acelaşi scop, sprijinul se va face şi posterior pe membrele superioare trunchiul având o poziţie uşor oblică spre
spate, sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau suporţi.
Poziţia „şezând alungit", cu palmele în sprijin lateral la nivelul marelui trohanter este mai dificilă, cerând un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult
înainte aduce centrul de greutate mai înăuntrul poligonului de susţinere, deci măreşte echilibrul. Treptat, trunchiul va fl adus la verticală fără vreun sprijin
suplimentar, doar pe baain, pe ischioane.
Din această poziţie, bolnavul va fi ajutat să execute un program kinetic format în principal din:
1. Mobilizări pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleaşi motivaţii ca şi în perioada reeducării la pat (din decubit).
Deoarece acum ne găsim la câteva săptămâni de la lezarea mădu- vei şi spasticitatea s-a instalat, folosim tehnica mobilizărilor pasive pentru a declanşa
„reflexul de întindere" (stretch-reflex) lent care inhibă tonusul crescut muscular. Se mobilizează pasiv, lent, un segment în aşa fel ca muşchiul spastic să fie întins.
Se menţine câteva secunde (14-20).
Din acest punct de vedere, o atenţie deosebită se va da spasîicităţii' ischiogambierilor şi a flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, în general, o
respectăm fiind necesară mai târziu la ortostatism.
2. Mobilizările active reprezintă un grupaj de exerciţii cu obiective diferite.
a) Exerciţii de creştere a forţei pentru membrele şi trunchiul superior, continuare a exerciţiilor cu acelaşi scop din poziţia de decubit, cu extensoare, gantere,
izometrie etc.
Specifice pentru poziţia de „şezând alungit" sunt exerciţiile de sprijin pe mâini cu ridicarea şezutului de pe planul patului şi menţinerea poziţiei câteva secunde
(de ex. isometric). O variantă a acestui exerciţiu este aceea în care palmele se sprijină în lateral pe 2 cărţi ceea ce cere o forţă mai mare pentru ridicarea şezutului
de pe pat.
Odată şezutul ridicat, se execută mişcări ale pelvisului în toate sensurile.
b) Exerciţii de deplasare a bazinului şi membrelor inferioare din poziţia „şezând alungit" un fel de târâre prin împingerea bazinului înainte sau(şi) înapoi cu
sprijin pe mână. Se dezvoltă astfel simţul unităţii bazin-membre inferioare şi al posibilităţii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului.
c)Exerciţii de creştere a echilibrului utilizându-se activităţi cu mâinile (aruncatul şi prinderea unei mingi, elemente de terapie ocu- paţională) din aceeaşi
poziţie „şezând alungit".
II. A doua etapă este poziţia ..şezând scurtai", adică poziţia de stând pe scaun. Este o poziţia care va fi antrenată cu toată atenţia, căci ea va fi poziţia din
scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul
Din această postură, mai puţin stabilă decât precedenta, cerând deci un mai bun echilibru, se vor relua tipurile de exerciţii descrise mai sus. Este recomandabil
ca picioarele bolnavului să se sprijine pe podea.
Odată obţinut un bun echilibru din poziţia „şezând scurtat" se^ încep exerciţiile de transfer din pat pe scaun şi invers, din pat sau scaun în scaunul cu rotile şi
invers, din scaunul cu rotile pe W.C. şi invers etc.
Instalat în scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciţiile descrise la poziţiile şezânde pe care le va completa c" învăţarea conducerii scaunului precum şi tot
felul de activităţi casnice: să gătească, să spele vase, să lucreze la masă, să facă ordine în casă etc. Aceste activităţi trebuie considerate şi ca terapie ocupaţională nu
numai ca activităţi utile, necesare pentru viaţa din casă şi independenţa bolnavului.
Aşa cum se ştie, independenţa paraplegicului în scaunul rulant poate merge mai departe spre activităţi recreative şi sportive în afara casei, condusul maşinii
etc.

IV.2.3.3 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM ŞI MERS

Deşi mulţi paraplegici rămân pentru tot restul vieţii în scaunul cu rotile, totuşi trebuie încercată şi pentru aceştia realizarea unui orto- statism chiar limitat şi
doar protezat.
Evident că există destule cazuri în care reeducarea ortostatismului şi apoi a mersului, cu toate dificultăţile cunoscute, este posibilă.
Pentru realizarea acestui obiectiv există câteva preliminarii:
a) Patrupedia, poziţie care antrenează stabilitatea bazinului pe şolduri. Iniţial, se menţine această postură (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se
ridică alternativ câte un membru superior care se întinde orizontal pe lângă cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului să se transfere pe câte o jumătate a
50 corpului. Se încearcă de asemenea balansuri pelvine, eventual un membru din familie susţine cu o mână bazinul pacientului.
După câştigarea echilibrului în alternanţele de mai sus se vor începe exerciţiile de „târâre": pacientul se lasă pe o parte în sprijin pe cot, în timp ce membrul
superior opus este întins („păşeşte") trăgând hemicorpul şi antrenând astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inversează.
Scopul exerciţiului de târâre este dublu: solidarizează bazinul de membrele inferioare şi, în acelaşi timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distanţe scurte
în casă.
b)Refacerea controlului vasomotor în verticalitate este necesar deoarece după o perioadă lungă de decubit încercarea de verticali- tate detexmjnă ameţg.n şi
chiar lipotimii, căci sistemele vasopTS?rtare nu mai funcţionează. Se previne această stare prin aplicarea unui brâu strâns abdominal şi a unor feşi elastice pe
membrele inferioare. în centrele de recuperare există o masă specială basculantă de care pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate
progresive, până când fenomenele circulatorii se readaptează.
c) Obişnuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizează membrele inferioare cu bazinul având la nivelul genunchiului o balama care să
permită flectarea gambei pentru a se realiza statul pe scaun şi pe scaunul rulant.
Ridicarea în ortostatismji mgrsul paraplegicului se începe în momentul în care, aşa-zisuTŢ,criteriu GutîmâK^ este îndeplinit, respectiv atunci când"pacientul
poate să se menţină în echilibru din stând în „şezut scurtat" cu braţele întinse înainte şi cu ochii închişi.
 Realizarea ortostatismului fără orteze (iii formele spastice) sau cu orteze (în formele flasce) este posibilă cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul
rămânând în sprijin lângă pat, lângă o masă etc., contând iniţial şi pe sprijinul în braţe.
începerea exerciţiilor şi antrenamentului pentru ambulaţie este însă mult mai dificil, necesitând o asistare calificată. Din acest motiv, am recomanda ca în
momentul în care pacientul a ajuns în faza în care. se pune problema mersului, aceasta să fie realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut specializat care să vină acasă
la bolnav sau ca bolnavul să fie internat într-un centru de recuperare.
Chiar dacă mulţi paraplegici vor rămâne să-şi organizeze viaţa şi chiar profesia în scaunul cu rotile, totuşi, se indică să nu renunţe la exerciţiile de ortostatism
şi ambulaţie deoarece acestea:
- reduc spasticitatea şi previn contracturile fibroase;
- pun în funcţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;
- previn osteoporoza şi pierderea calcică cu fragilizarea oaselor;
- previn formarea calculozei renale;
- previn osifiearea „reflexă" a ţesuturilor moi (paraosteoartropatia sau osifiearea heterotopică);
- sunt benefice pentru drenajul urinar şi peristaltica intestinală;
- ar putea permite accesul paraplegicului cu câţiva paşi în locuri în care scaunul cu rotile nu poate pătrunde.
Trebuie înţeles că ambulaţia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la fel de mare ca alergarea faţă de mersul obişnuit la omul sănătos. Spasticii au
un consum energetic mai mare decât cei cu paralizii flasce.
Cu sau fără orteze, ambulaţia va fi ajutată de 2 cârje, educarea mersului cu aceste cârje realizându-se, în funcţie de situaţia concretă a pacientului, într-unui
din cele 3 tipuri fundamentale:
- mers cu cârje prin paşi alternanţi (în 4 timpi);
- mers cu cârje prin paşi târşâiţi (în 4 sau 2 timpi);
- mers cu cârje prin pendulare (balans).
Reeducarea acestui mers trebuie făcută de un kinetoterapeut.
O problemă de o covârşitoare importanţă în recuperarea paraplegicului este starea psiho-socială a acestuia. Nu este desigur necesar să se insiste prea mult
asupra unor stări cum ar fi problemele profesionale, de muncă, veniturile, problemele familiale, cele sexuale, starea depresivă, izolarea de mediul social etc. Fiecare
din aceste aspecte cere o rezolvare temporară sau definitivă.
Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscând cel mai bine structura familiei bolnavului.
Rezultatele recuperării funcţionale a paraplegicilor sunt rezumate în tabelul X în funcţie de nivelul lezional (după D.F. Apple Jr.).
TABELUL X
Activitatea T L, - S,
' 8-12
Scaun cu rotile manual + + + nu este cazul
Transferuri + + + +
Deplasare pentru îngrijire
casă + + + +
Deplasare în societate -
± + +
Mâncat + + + +
îmbrăcat + + + +
Baie/toaleta zilnică + + + +
îngrijire corporală + + + +
Condus maşina + + + +
Comunicare + + + +
Sexual ± ± ± +
Deci, paraplegicii, rămânând paraplegici, pot ajunge la performanţe funcţionale de autoîngrijire şi activităţi casnice, învăţând cum să se ajute singuri, urmând
perseverent programe de reeducare funcţională, în care medicul de familie trebuie să se implice.

IV.3 PARKINSON1SMUL

Termenul de „parkinsonism" vrea să sublinieze faptul că nu se descrie în acest capitol o boală, ci o stare funcţională, un sindrom, care are o serie de semne şi
caractere definitorii, ca şi un sediu comun al proceselor degenerative neuronale, respectiv locul niger şi corpul Lewy.
Etiologia este însă diversă, ea clasificând parkinsonismul sau sindromul parkinson astfel:
1.Parkinsonism primar (idiopatic) unde se încadrează boala Parkinson şi parkinsonismul juvenil;
2. Parkinson secundar (dobândit, simtomatic) determinat de agenţi infecţioşi, droguri, toxice, vascular, traumatic etc.;
3. Parkinsonism eredodegenerativ cu 8-9 entităţi nosologice;
4. Degenerările sistemului multiplu (parkinsonism - plus) de asemenea cu 6-7 entităţi.
Ultimele două categorii sunt rare şi reprezintă o problemă dificilă şi pentru neurologii cei mai avizaţi, motiv pentru care nu vom insista asupra lor.
Parkinsonismul primelor două categorii apare, în general, după 55 de ani, fiind mult mai frecvent decât s-ar crede, însoţind aproape constant vârsta a treia
(sindrom parkinsonian mai ales pe fond vascular). Boala Parkinson are o incidenţă de 1 : 400, iar spre vârsta a treia, chiar 1 : 200. Este ceva mai frecventă la
bărbaţi. Evoluează lent, dar inexorabil spre agravare progresivă. Prognosticul vital punându-se în discuţie tardiv, prin complicaţiile datorate imobilizării (infecţii
respiratorii, urinare, escare etc.). Ceea ce preocupă medicul şi pacientul este prognosticul funcţional care poate deveni foarte sever. De aici, interesul deosebit care
trebuie să se dea acestui sindrom în serviciile de recuperare medicală şi în continuare, permanent, la domiciliul bolnavului.
IV.3.1 CLINICA PARKINSONISMULUI

Parkinsonismul este un sindrom clinic conturat de 4 semne cardinale:

1. Tremurăturile: la extremităţi, neintenţionale, apar la repaus (dar absente în somn) şi dispar la mişcare, exagerate de starea emoţională, oboseală etc.;
2. Bradikinezia, hipokinezia:- mişcările sunt iniţiate cu dificultate, se fac lent, incomplet, mersul cu paşi mici, braţele nu balansează în mers;
3. Rigiditate, creşterea uniformă a tonusului muscular în toate grupele musculare se resimte pe toată amplitudinea de mişcare a unui segment (semnul roţii
dinţate), spre deosebire de spasticitatea piramidală care se opune doar la începutul mişcării (semnul lamei de briceag).
4. Instabilitatea posturală determinată de perturbări ale reflexelor posturale (fixaţia posturală, reflexele de redresare şi rectitudine) dar, din fericire, cu
conservarea mecanismelor antigravitaţionale.
Primele două semne cardinale, care pun şi diagnosticul, sunt considerate ca definitorii pentru a împărţi boala Parkinson în 2 subtipuri:
a) subtipul cu tremurături (boala debutează mai devreme, nu afectează starea mentală, are progresie lentă);
b) subtipul cu bradikinezie (cu instalarea frecventă a demenţei, cu evoluţie rapidă).
Parkinsonismul prezintă un tablou clinic complex,în general determinat de combinaţia rezultantelor semnelor cardinale de mai sus. Din acest tablou clinic mai
amintim:
51 - hipomimia sau „masca" facială imobilă a parkinsonismului cu clipitul pleoapelor foarte rar, fără mişcări oculare şi faciale;
- disartria hipokinetică şi hipofonică;
- disfagia;
- vorbitul monoton;
- scrisul mărunt (micrografia);
- amplitudini respiratorii mici;
- constipaţie, deficit sexual, dureri difuze la membrele inferioare, parestezii, oboseală, scădere în greutate etc.
Deoarece majoritatea obiectivelor asistenţei de recuperare la aceşti bolnavi se îndreaptă spre aparatul locomotor, spre capacitatea de mişcare şi locomoţie, se
va schiţa în continuare un tablou mai complet asupra deficitelor funcţionale în acest domeniu.
Iniţierea mişcărilor este lentă, trecând un timp sesizabil între momentul luării hotărârii unei mişcări şi realizarea ei. Trecerea din cli- nostatism în oitostatism
este dificilă în componentele ei de mobilitate, dar şi în obţinerea în final a poziţiei erecte. Ridicarea de pe scaun este de asemenea dificilă, bolnavul transferând cu
greutate centrul de greutate din spate deasupra bazei de susţinere a picioarelor în ortostatism.
Mersul parkinsonianului este tipic. Capul proiectat înainte, cifoza dorsală, trunchiul aplecat, şoldul şi genunchiul în uşor flexum. Forţa de propulsie a mersului
este realizată prin aplecarea trunchiului în faţă, ceea ce mută centrul de greutate mereu înainte, forţând realizarea pasului înainte pentru a nu cădea, fenomenul
repetându-se ritmic. Acest mers se face cu săltarea pasului. Este deci un mers cu dezechilibrare controlată. Uneori, aceşti bolnavi nu pot controla aplecarea înainte
şi redresarea ei, aşa că centrul de greutate cade mereu înaintea picioarelor, obligând pacientul la realizarea unei suite de paşi mici şi repezi fără a se putea opri
decât de un obstacol sau prinzându-se cu mâinile de o mobilă. Alţi bolnavi neputând păşi (rigiditate mare sau nu pot realiza aplecarea în faţă a trunchiului cu
translarea centrului de greutate în faţă) îşi realizează mersul practic doar din genunchii flec- taţi cu târşâitul paşilor.
Un element motor disfuncţional caracteristic şi foarte important la parkinsonieni este imposibilitatea de rotaţie a corpului ca şi păşirea laterală. Se pare că este
o revenire la schemele primitive ale mişcării doar într-un singur plan (sagital). Un astfel de bolnav împins din spate sau din faţă va face câţiva paşi „alergaţi",
înainte sau înapoi, fără să cadă, dar va cădea la încercarea de rotare în timpul mersului (deci nu are „mobilitate controlată").
Parkinsonismul poate induce o serie de tulburări psihice la care uneori contribuie şi medicaţia administrată (benzodiazepine, antico- linergice). Aceste
tulburări se pot prezenta sub formă de stări depresive sau depresiv-anxioase, tulburări cognitive, uneori episoade de agitaţie, cofuzie, chiar halucinaţii, frecvent
tulburări de somn.

52
>,
Parkinsonismul evoluează lent, descriindu-se în evoluţia sa 5 stadii (după clasificarea Hoehn şi Yahr):
Stadiul /.: atingere minimă, adesea unilaterală, determină doar o uşoară jenă funcţională pentru activităţi de abilitate; activitate profesională posibilă.
Stadiul 2:. atingere bilaterală predominentă uneori la trunchi, dar cu tulburări de echilibru minime; persistă o bună autonomie a vieţii curente; activitatea
profesională cu un anumit efort este posibilă.
Stadiul 3.: tulburări de postură şi echilibru, tremurături afectând activitatea zilnică; deplasările sunt dificile, necesitând uneori un ajutor.
Stadiul 4.: dacă ortostatismul este posibil, mersul se face doar asistat de cineva ca de altfel toate activităţile uzuale; comunicarea cu lumea exterioară este
compromisă.
Stadiul 5.: pacientul este imobilizat la pat sau în fotoliu, prezintă deseori şi tulburări psihice.
Pe baza acestei stadializări se apreciază evoluţia bolii, stabilizarea ei, sau chiar ameliorarea sub tratament.

IV.3.2 FIZIOPATOLOGIA PARKINSONISMULUI

La baza perturbărilor din parkinson stă dereglarea buclei de control a mişcării care modulează atitudinea şi iniţierea gestului, respectiv bucla nigro-striată
devenită deficitară în dopamină, transmiţătorul chimic specific la acest nivel. în figura 43, este reprezentată această buclă. Scăderea dopaminei lasă câmp liber
acetilcolinei care reprezintă un mediator facilitator asupra tonusului muscular. Această dereglare centrală activează motoneuronii alfa-tonici medulari, care
acţionează asupra fibrelor musculare extrafusale, precum şi motoneuronii gamma statici care acţionează asupra fibrelor musculare intrafu- sale, iar de aici (mai
exact de la formaţiunile Ruffmi) excitaţia se reîntoarce în măduvă la motoneuronii alfa. Aşadar, rigiditatea parkin- soniană are la bază hiperactivitatea tuturor
motoneuronilor tonici, alfa şi gamma.
Activarea motoneuronului gamma static se face concomitent cu inhibarea celui dinamic, ceea ce va conduce la absenţa scurtării fibrei intrafusale. în acest fel
apare o discrepanţă între lungimea fibrelor

intra- şi extrafiisale, ultimele fiind mai scurte. Acest raport de mărime între fibrele musculare explică akinezia parkinsonianului căci fibrele extrafusale fiind mai
scurte decât cele intrafusale, fusul este inhibat şi mişcarea nu porneşte. Acest aspect ar fi situaţia extremă. De obicei, ne găsim în situaţia în care există o diferenţă
de lungime în favoarea fibrei extrafusale, dar foarte mică. Fusul va fi excitat, contracţia fibrelor extrafusale porneşte, segmentul este mobilizat, dar mişcarea se
epuizează repede după ce s-a executat o amplitudine redusă căci s-a produs egalizarea fibrelor musculare extra- şi intrafusale. Este explicaţia hipokineziei din
parkinson.
Tremurăturile din parkinson, care au o frecvenţă de 4-7 cicli/sec, alternant pe agonişti şi antagonişti, au la bază tot decuplarea buclei nigro-striate cu activarea
striatului (în lipsa dopaminei) care, prin intermediul globului palid va induce descărcări ale talamusului (nucleul ventrolateral) în ritm de 4-7 c/sec. Activitatea
talamusului se proiectează cortical, iar de aici, pornind impulsuri în acelaşi ritm pe calea piramidală spre motoneuronul alfa-fazie medular, care va comanda
contracţiile musculare ce stau la baza tremurăturilor.
în momentul în care bolnavul iniţiază o mişcare voluntară, activă, în talamus, descărcările neuronale se fac la ritmuri mult mai înalte, transmise tot pe calea
piramidală la motoneuronii alfa. Acest ritm înalt desincronizează sau blochează ritmul spontan patologic talamic de 4-7 c/sec. făcând ca în timpul mişcării active
tremorul să dispară. Blocarea acestui ritm ar putea avea loc şi la nivelul neuronului medular ce răspunde doar la ritmul înalt al mişcării active.
Adevărul este că încă nu există o înţelegere globală a acestei manifestări parkinsoniene.

IV.3.3 ASISTENŢA RECUPERATORIE LA DOMICILIU ÎN PARKINSONISM

Perturbările patogenetice din parkinsonism, ca şi fiziopatologia manifestărilor lui, teoretic ar trebui să dezarmeze pe oricine în încercarea de a realiza o
reeducare funcţională chiar modestă. Nu există metodă recuperatorie care să interfere cu mecanismele disfuncţionale ale acestei boli cu excepţia medicaţiei şi
chirurgiei (stereotaxică).
Corectarea deficitului de dopamină din locus niger şi striat pare azi absolut logică şi, într-adevăr, a devenit tratamentul de elecţie. Administrarea de L. Dopa,
precursor al dopaminei (aceasta nu se poate administra ca atare deoarece nu străbate bariera hemo-menin- gee) este azi „pâinea cea de toate zilele" a
parkinsonienilor. Acest tratament este în general recomandat şi urmărit de specialistul neurolog. Cu titlul doar de informare pentru medicul generalist:
medicamentul se administrează progresiv ca doză (500 mg/zi cu creştere de 500 mg tot la 3-5 zile) până la o doză totală de 3^1 g/zi. Deoarece efectul nu durează
decât câteva ore, doza zilnică se fracţionează în 3-4 prize.
L. Dopa are un efect prompt asupra rigidităţii şi akineziei, ca şi asupra stării generale psihomotorii. Tremurăturile sunt mult mai puţin influenţate.
Parkinsonismul beneficiază (în mai mică măsură) şi de altă medi- caţie: anticolinergice, substanţe dopamin-like (ex. amantadina, piribe- dil etc.),
antidepresoare triciclice (imipramina) etc.
177
12 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
Tratamentul cu L. Dopa înlocuieşte deci neurotransmiţătorul deficitar fără să corecteze desigur şi cauza acestui deficit. Trebuie ştiut că evoluţia bună sub L.
Dopa poate înceta la un anumit moment fără o cauză decelabilă, sau alteori sub o cauză cunoscută (un traumatism, o infecţie, anestezie generală pentru o
intervenţie operatorie, şoc psihic etc.). în această situaţie reapar sau se intensifică toate semnele parkin- sonismului. Agravarea clinică se poate prezenta şi sub
formă de „crize", de câteva ore, o zi (uneori cu orar precis), apoi revenind la starea iniţială pentru ca, după câteva ore, o zi sau zile, să reapară criza. Este ceea ce
anglo-saxonii denumesc fenomenul de „on-off. în perioada de „on", bolnavul poate fi complet blocat, incapabil de mişcare.
în aceste situaţii, trebuie intervenit medicamentos prin mărire de doze sau adăugare de alte medicaţii şi intensificarea programului de activitate fizică.
Intervenţiile stereotaxice asupra nucleului ventromedian talamic sau asupra pallidum au mai ales efect asupra tremurăturilor, dau şi o ameliorare a rigidităţii,
dar nu influenţează akinezia şi tulburările posturale.
După apariţia levodopa, indicaţiile chirurgicale au fost mult limitate.
Asistenţa parkinsonianului nu trebuie să se limiteze doar la cele de mai sus, chiar dacă acestea au adus bolnavului ameliorări notabile. Faptul că este o boală
evolutivă, spre stadii tot mai grave, nu trebuie să ne facă să privim cu scepticism orice încercare de recuperare funcţională. Succesul însă al acestei reeducări
funcţionale este strâns legat de momentul începerii programului de recuperare, deoarece aplicat încă din primul stadiu, el are un efect cert „profilactic" al in-
stalării deficitului funcţional. Se evită astfel instalarea schemelor de mişcare anormale sau în tot cazul este amânată, uneori cu câţiva ani, instalarea acestor scheme.
Odată fenomenele funcţionale apărute, asistenţa de recuperare, sub efectul levodopei, va putea doar să ajute pacientul să se adapteze mai bine la aceste
disfuncţionalităţi exploatând întregul potenţial al bolnavului.
Asistenţa de recuperare va avea următoarele obiective principale:
1. Ameliorarea mobilităţii. Aşa cum s-a arătat mai sus, parkinso- nianul are serioase dificultăţi de mişcare şi locomoţie datorită rigidităţii şi akineziei la iniţierea
mişcărilor. Cu timpul, se adaugă şi limitarea amplitudinilor pasive de mişcare, articulare, datorită scurtărilor tisulare adaptative produse prin limitarea prelungită
a mişcărilor active.
Deşi s-au descris o serie de metode kinetice complexe, practic, pentru realizarea acestui obiectiv merită să se reţină câteva tehnici relativ simple care pot fi
executate şi la domiciliul pacientului cu ajutorul unui membru din familie instruit în acest sens.
a)Masajul decontracturant este bine să preceadă orice program kinetic.
b) Baia caldă (36°-37°) are efect bun de despasticizare. O remarcă se impune: bolnavul cu parkinson suportă mai bine recele decât căldura, aceasta ca un
efect al dereglărilor lui vegetative. Totuşi, această caracteristică a parkinsonienilor nu contraindică baia caldă de 15-20 min pentru relaxare.
c) Rotaţiile cervicale şi ale trunchiului pe care pacientul le va începe încă de dimineaţa în pat. Se va rostogoli într-o parte, apoi în cealaltă, repetând de câteva
ori. Aceste rostogoliri vor fi precedate de rotaţii ale capului spre stânga şi dreapta. Aceste rotaţii cresc mobilitatea membrelor şi ameliorează echilibrul la ridicarea
din pat.
Rotaţiile de cap şi trunchi se vor executa şi din poziţie şezândă pe marginea patului, ca şi din ortostatism.
d) întinderile (stretching) musculaturii flexoare.
e) Tehnici de facilitare proprioceptivă, în cazurile mai severe, ce se execută de un membru din familie. Dintre aceste tehnici recomandăm:
- „rotaţia ritmică": se fac rotaţii pasive fiecărui membru în axul lui, solicitând verbal pacientul să se relaxeze. Când ajutorul simte că bolnavul are segmentul
destul de relaxat, va executa mobilizări pasive ale fiecărui segment pe întreaga cursă de amplitudine a mişcării normale;
- „iniţierea ritmică" poate continua tehnica de mai sus. Această tehnică se execută la început tot pasiv solicitând verbal pacientul să lase segmentul cât mai
relaxat, iar ajutorul i-1 va mişca pasiv, amplu, într-o direcţie, apoi în cea contrară. Treptat, pacientul este solicitat să contribuie activ la această mişcare (mişcare
activo-pasivă), iar în final ajutorul va imprima o moderată opoziţie mişcării active realizată de pacient. Subliniem că mobilizările segmentelor trebuie făcute pe
toată amplitudinea de mişcare, şi în toate sensurile de mişcare articulare.
f) în cazurile în care rigiditatea parkinsoniană nu este prea avansată, nu este necesar să recurgem la tehnicile de facilitare de mai sus, fiind suficiente
mobilizările libere active pe care pacientul le va executa pe toată amplitudinea, din decubit, şezând şi ortostatism. Se execută exerciţii ale membrelor şi ale
trunchiului (flexii-extensii, latera- lităţi, rotaţii). Cel puţin o parte din aceste exerciţii este indicat să se execute în faţa oglinzii. La început, ele sunt simetrice,
executându-se concomitent cu ambele membre superioare sau inferioare, în aceeaşi direcţie. Treptat, se va antrena disimetría de mişcare. De exemplu, în timp ce
membrul superior drept se anteflectează, cel stâng face ab- ducţie etc.
Desigur că exerciţiile se vor repeta în timpul zilei.
M. Knott recomandă o tehnică proprie, zisă „a pompajului" sau „ritmică", pentru a obţine o bună mobilitate. în această tehnică, se mişcă pasiv un segment pe
toată amplitudinea, apoi imediat pacientul execută activ, ritmic, aceeaşi mişcare din ce în ce mai repede. După câteva zile de astfel de exerciţii, se va constata că şi
fără „pompajul" iniţial hipokinezia segmentelor lucrate s-a ameliorat semnificativ.
g) Prevenirea sau respectiv corectarea posturilor vicioase caracteristice parkinsonismului (cap şi gât înclinate înainte, cifoză dorso-lombară, şolduri şi
genunchi flectaţi) se realizează tot în faţa oglinzii prin autocontrolul permanent, ca şi prin exerciţii şi posturi de realiniere din decubit, din ortostatism sau şezând.
Importante sunt posturile de decubit ventral pentru prevenirea sau corectarea tendinţei la flexum de şold.
Atenţie asupra exerciţiilor posturale!! Ele nu trebuie prelungite şi, obligatoriu, vor fi urmate de mobilizări active deoarece parkinsonia- nul are tendinţă la
imobilizări, fixări posturale, aspecte care reprezintă obiective esenţiale ale kinetoterapiei.
ilizată de 3 pe toată ulare. rea avan- ' mai sus, e va exe-
i. Se exe-
ii, latera- icat să se Jtându-se n aceeaşi ;mplu, în face ab-
h) Utilizarea intensivă a stimulilor senzoriali (metoda Stefaniwsky şi Bilowit) este considerată ca cea mai eficientă pentru a asigura o ameliorare a akineziei de
pornire ca şi a hipokineziei în general. Stimulii senzoriali vor determina o mai bună recrutare a potenţialelor de acţiune a unităţilor motorii crescând viteza de
iniţiere şi de desfăşurare a mişcării. Ca stimuli senzoriali se utilizează: strigătul, fluieratul, bătutul din palme, metronom, muzică ritmică ca şi ritmul mişcărilor
asistentului toate realizate în ritmuri progresiv crescânde în care vor intra şi mişcările pacientului. Şi stimulii tactili pot avea acelaşi efect. Spre exemplu, atingerea
pe umăr cu mâna de către asistent, atingere realizată în ritmul dorit.
în 3^ săptămâni după acest gen de exerciţii se constată o netă ameliorare a ritmului de mişcare a pacientului, a mersului lui şi ceea ce ar părea inexplicabil, a
vorbirii deşi exerciţiile nu au urmărit acest scop.
2.Ameliorarea coordonării. Parkinsonismul determină, datorită rigidităţii, hipokineziei, a tremurăturilor (deşi sunt neintenţionale), deficit de coordonare care,
manifestat de la dificultăţile de scris până la activităţile de autoîngrijire, trebuie să reprezinte un obiectiv important pentru recuperare. Pentru realizarea acestui
obiectiv se recurge la:
a) Asocierea rotaţiei trunchiului cu paşii de mers sau cu mişcări ale braţelor în ritmuri variate.
b)Mers cu păşiri variate (mers încrucişat, lateral, îndărăt, păşit peste obstacole etc.) sau cu dezechilibrări voite (mers pe vârfuri, mers cu „aruncarea" unui
braţ înainte sau în abducţie, „cules" de obiecte mici de pe jos, în timpul mersului etc.).
c) Exerciţii de aruncat la ţintă cu mingea, joc de popice, menţinere în echilibru pe mână a unui obiect etc.
d) Terapie ocupaţională cât mai multe ore pe zi, selectată din activităţile casnice şi eventual din diverse jocuri de agrement.
3. Ameliorarea ¡nimicii. Figura „de ceară" a parkinsonianului este rezultatul rigidităţii feţei. Această expresie de mască devine neplăcută atât pentru bolnav,
cât şi pentru cei din jurul lui.
Exerciţiile de mimică trebuie începute cât mai precoce. Se execută în faţa oglinzii de 2-3 ori pe zi, la început fiind analitice (mişcări izolate ale frunţii,
sprâncenelor, pleoapelor, obrazului, gurii) apoi globale, de expresie (de râs, de plâns, de mirare, furie, veselie etc.).
4. Ameliorarea respiraţiei. Rigiditatea toracoabdominală, mai ales în cazurile mai avansate, creează parkinsonianului dificultăţi ventilatorii de tip restrictiv la
care uneori se asociază şi alte cauze, dat fiind vârsta pacientului (spre exemplu, un sindrom obstructiv bronşic).
Reeducarea respiratorie la bolnavii parkinsonieni se bazează pe exerciţii de relaxare generală şi locală-toracică, exerciţii respiratorii tora- cale, apoi abdominale şi,
în final, abdomino-toracal inferioare. Important este ca respiraţia să fie ritmată pe comanda verbală (în serviciile de recuperare, ritmarea se face pe „simulatoarele
de respiraţie").
In ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor psihice, despre care s-a' amintit la clinica bolii, problema este dificilă deoarece neurolepticele pot agrava starea
motorie prin blocarea receptorilor dopaminergici. Tranchilizantele şi somniferele se pot folosi, dar cu prudenţă, căci determină o scădere a interesului şi
participării bolnavului la mobilizare şi efort. Antidepresivele sunt indicate şi bine suportate. în acelaşi timp, se recomandă o intensificare a activităţii fizice şi a
exerciţiilor de recuperare motorie.
*
* *

în reeducarea funcţională a parkinsonianului, un rol decisiv îl are familia, care trebuie să asiste şi să încurajeze permanent bolnavul. Medicul de familie va
observa evoluţia bolii şi va insista asupra măsurilor recuperatorii, nepermiţând abandonarea acestora. Lipsa de expresie şi lentoarea pacientului nu trebuie
interpretate ca o lipsă de interes sau de înţelegere din partea acestuia, acestea fiind doar semnele bolii. De aceea, aparţinătorii vor insista cu răbdare pe lângă bol-
nav ca acesta să-şi execute zilnic (de câteva ori pe zi) programul de exerciţii, şi să respecte câteva reguli simple, dar importante de viaţă, cum ar fi:
1. Orice întrerupere de activitate este în detrimentul bolnavului.
2. Starea de rigiditate accentuată care apare dimineaţa la trezire nu trebuie să-1 determine pe pacient să rămână la pat. Singur sau ajutat de cineva din
familie îşi va relua activitatea după programul de gimnastică şi, eventual, o baie caldă.
3. îmbrăcămintea pacientului trebuie împrăştiată în jurul locului de îmbrăcare, în aşa fel încât, pentru a-şi lua obiectele de îmbrăcăminte, pacientul trebuie
să se roteze când într-o parte, când în alta, să se aplece etc.
 4. Să nu părăsească patul sau fotoliul înainte de a face câteva rotaţii ale trunchiului.
5. Hainele să aibă sisteme de închidere simple (ex. nu cu nasturi mulţi, catarame etc.).
6. în timpul zilei, să schimbe de mai multe ori tipul de activitate.
7. în timpul mersului, chiar în casă, va urmări conştient să-şi balanseze braţele pe lângă corp.
8. Familia şi anturajul bolnavului nu trebuie să considere că starea pacientului este dată de „bătrâneţe" şi deci nu se poate face nimic, „menajându-1" şi
preluînd o parte importantă din activitatea lui fizică obişnuită.
Capitolul V

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE PULMONARE CRONICE

r
Ultimele 4-5 decenii au adus o schimbare semnificativă în morbiditatea respiratorie, caracterizată prin scăderea continuă a pneumopatiilor acute (cu excepţia
celor virale) ca şi a tuberculozei, şi prin creşterea rapidă a bronhopneumopatiilor obstructive (bronşită cronică, emfizem pulmonar, astm bronşic) şi a
neoplasmelor pulmonare. Făcând abstracţie de cancerele pulmonare, bolile cronice bronhopul- monare nespecifice au devenit problema numărul 1 a pneumologiei
nu numai datorită ridicatei morbidităţi, ci şi dificultăţilor în asistenţă (costuri mari, internări prelungite, evoluţie ascendentă) precum şi mortalităţii ridicate (a 4-a-
5-a cauză de deces). Dar poate cea mai importantă problemă pe care o ridică aceste boli este pierderea progresivă a funcţiei respiratorii care nu poate fi rezolvată
cu nici o medicaţie. Din acest motiv, s-a recurs încă din anii '50 la asistenţa de recuperare medicală a acestor pacienţi, la alcătuirea unor programe de reeducare
funcţională a respiraţiei cu evident beneficiu pentru bolnav, ceea ce l-a făcut pe prof. Rusk de la Institutul de Reabilitare din New York să afirme după 25 de ani de
asistenţă recuperatorie a pulmonarilor cronici că rezultatele acesteia sunt superpozabile rezultatelor recuperării medicale în patologia neurologică.
Treptat, în ţările dezvoltate au apărut centre specializate în recuperarea bolnavilor respiratori cronici. La noi în ţară, reţeaua de ftizio- logie a preluat şi
asistenţa bronhopulmonarului cronic (netuberculos), dar din păcate, aceasta se limitează la medicaţie şi mult prea puţin se încearcă introducerea programelor de
recuperare funcţională.
Indiferent însă de gradul de dezvoltare şi organizare a instituţiilor medicale dedicate pulmonarului cronic, medicul generalist nu va putea să nu se implice în
asistenţa acestor bolnavi. Apreciind pe baza morbidităţii generale prin aceste boli, se poate estima că medicul generalist va avea Ia fiecare a 4-a-5-a casă cel puţin
un bolnav pulmonar cronic pe care va trebui să-1 îngrijească nu numai prin simple reţete, ci mai ales prin stabilirea regulilor de profilaxie secundară şi terţiară,
adică prin mijloace terapeutice de lungă perioadă pentru a preveni agravările şi complicaţiile posibile (prevenţia secundară) şi, în acelaşi timp, de a restabili un
maxim de funcţie respiratorie (recuperarea medicală sau prevenţia terţiară).
Societatea Toracică Americană subliniază că programul de recuperare al pulmonarilor cuprinde două obiective majore:
1) Să controleze şi să amelioreze maxim posibil simptomele şi complicaţiile patologice ale incapacităţii respiratorii;
2) Să înveţe pacientul cum să obţină o capacitate optimă pentru a-şi desfăşura activităţile zilnice ale vieţii.
Ambele aceste obiective, după cum vom vedea mai departe, pot fi abordate cu succes de medicul de familie la domiciliul bolnavilor respiratori.
Patologia cronică respiratorie beneficiară a asistenţei de recuperare este foarte variată cuprinzând atât boli bronhopulmonare şi boli toracopleurale, precum şi
boli la distanţă de aparatul toracopulmonar, care ar părea că nu au legătură cu acest aparat (boli neurologice, boli osteoarticulare). Deşi atât de deosebite din punct
de vedere etiologic şi patogenetic toate aceste boli afectează funcţia respiratorie prin mecanisme foarte restrânse ca variaţie, acestea putând fi de fapt catalogate în
două mari procese disfuncţionale: obstructive şi restrictive.
Aşa cum s-a subliniat de mai multe ori în această monografie, recuperarea medicală abordează de fapt nu boli, ci funcţii perturbate (disfuncţii). Sub acest
raport, patologia respiraţiei oferă cea mai elocventă dovadă permiţând expunerea metodologiei de recuperare pe baza celor două tipuri de disfuncţie ventilatorie.
V I. DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA (DVO)

Are la bază „sindromul obstructiv" bronşic care, la rândul lui, este definit prin creşterea rezistenţei în căile aeriene la trecerea coloanei de aer. Obstrucţia
poate fi pe căile aeriene superioare (nu intră aici în discuţie) sau pe căile inferioare. Aceasta din urmă poate fi localizată (nu intră în discuţie aici) sau generalizată,
difuză.
Obstrucţia difuză are variate mecanisme de producere ce pot fi încadrate în mecanisme reversibile şi ireversibile, important de a fi sesizate de medic pentru a
orienta corect programul terapeutic şi de recuperare.

V. 1.1 MECANISME DE PRODUCERE

1. Mecanisme reversibile
Sunt cauze ale sindromului obstructiv care pot dispărea spontan sau sub diverse tratamente.
a) Hipersecreţia (hipercrinia) şi viscozitatea crescută (discrinia) a mucusului bronşic.
Secretat de glandele bronşice şi celulele caliciforme, mucusul creşte cantitativ şi/sau îşi modifică structura microfibrilară în urma proceselor inflamatorii şi
infecţioase bronşice. în mod normal, filmul mucos se întinde pe epiteliul bronşic într-un strat de 5-7p, dar ajungând în cazuri patologice la grosimi de 300p. Acest
strat de mucus afectează libera circulaţie a aerului, determinând fluxuri turbulente, ceea ce înseamnă creştere de rezistenţă intrabronşică, deci sindrom obstructiv.
b) Bronhospasmul.
Creşterea tonusului musculaturii bronşice determinată de excitarea receptorilor gamma (colinergici) sau alfa (noradrenergici şi adrenergi- ci) din structura
celulei musculare, declanşată prin mecanisme imune de tip antigen/anticorp, prin mecanism neurogen mediat de vag sau prin iritanţi direcţi ai mucoasei bronşice.
Contracţia va scădea diametrul bronşic mărind rezistenţa la fluxul aerian, deci sindrom obstructiv.
c) Edemul mucoasei.
Atât în procesele inflamatorii, dar mai ales în cadrul reacţiei alergice locale, se produce vasodilataţie în capul arteriolar al capilarului cu o vasoconstricţie în
capul venular, determinând un edem al mucoasei care reduce lumenul bronşic mărind rezistenţa la fluxul de aer, deci declanşând sindrom obstructiv.
d) Îngustarea dinamică din expir.
în bronhopneumopatiile cronice obstructive, rezistenţa la flux este mai mare în expir decât în inspir, deoarece în expir apare un mecanism specific obstructiv
bronşic. La persoanele sănătoase, expirul în repaus este pasiv, realizat doar de retracţia elastică pulmonară care goleşte plămânul de aer după ce acesta a fost
destins de mişcarea in- spiratorie a sistemului toracopulmonar. Pe tot parcursul expirului, presiunea pleurală (Ppl) rămâne negativă, ceea ce face ca presiunea
transbronşică să fie mereu pozitivă şi deci să menţină deschis lumenul întregului arbore bronşic (fig. 44, b).
în expirul activ, forţat, al persoanelor sănătoase (ca în efortul intens) sau în expirul bolnavilor obstructivi (expir activ) se produce o pozitivare a Ppl care, într-
un anumit loc, de-a lungul arborelui bronşic, egalizează presiunea intrabronşică, iar aceasta, în expir, scade continuu pe un gradient alveolă-gură de la o valoare
pozitivă (în alveolă mai mare decât Ppl) până la 0 la gură (presiunea barome- trică Pb considerată 0). Acest loc se numeşte „punct de egalizare presională" (PEP) şi
creează o obstrucţie bronşică numai în expir
a) Inspir
b) Expir pasiv

c) Expir BPOC
Fig. 44 - Obstrucţia dinamică în expir.

(fig. 44, c). Cu cât PEP se produce mai aproape de alveole, cu atât obstrucţia din expir va fi mai mare. Efortul expirator la pacienţii cu BPOC creşte Ppl şi mută
PEP mai spre periferia plămânului (fig. 45).
Aşadar de la PEP spre trahee (sectorul central), bronhiile sunt parţial colabate în expir realizând o rezistenţă severă la fluxul expirator, deci sindrom obstructiv.
Toate aceste mecanisme sunt reversibile, deci pot fi atacate terapeutic sau prin mijloace recuperatorii, după cum se va discuta ceva mai departe.
2. Mecanisme ireversibile
a) Hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice.

55
 Dacă în mod normal raportul între grosimea stratului glandelor bronşice şi grosimea întregului perete bronşic (indice Reid) este de 0,26, acest raport ajunge la
0,59 în cazul unei bronşite cronice cu hipertrofie glandulară şi deci cu îngustare a lumenului bronşic.
b) Procese fibrotice bronşice şi peribronşice.
Sunt stări sechelare după procese inflamatorii la nivelul căilor mici bronşice („bronşiolite fibroase") care îngustează calibrul bronşic, realizând fenomene
obstructive ireversibile.
d) Atrofia peretelui bronşic.
Slăbirea texturii peretelui bronşic (cum apare sigur în emfizem) creează condiţia locală ca bronhia să devină uşor colapsabilă la presiuni pleurale chiar uşor
crescute.
■ea PEP :rea Ppl.
e) Scăderea reculului elastic.
Aşa cum se întâmplă în emfizem, forţa de revenire elastică a plămânului în expir este foarte scăzută (elastanţă scăzută, respectiv complianţă crescută) ceea ce
face ca fluxul aerian din expirul pasiv să fie îngreunat, realizând un acelaşi efect ca într-un obstacol pe căile aeriene (sindrom obstructiv), deşi mecanismul este
altul după cum se vede.
0 Pierdere de căi aeriene.
P„
Reprezintă distrugeri de bronhii cum se întâmplă în emfizem, ceea ce reduce bineînţeles suprafaţa de secţiune totală a bronhiilor şi determină o creştere a
rezistenţei la flux, deci sindrom obstructiv.
Mecanismele ireversibile, aşa cum le arată şi numele, nu pot fi influenţate terapeutic, ci doar reduse efectele negative prin mecanisme compensatorii.

V.l.2 EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

Pentru a alcătui un program de reeducare funcţională a bolnavilor cu DVO, este absolut obligatoriu să se înţeleagă procesele fiziopato- logice determinate de
sindromul obstructiv, căci ele justifică măsurile terapeutice şi de recuperare. Aceste efecte sunt: 1. Perturbarea fluxului aerian
în mod fiziologic, aerul circulă prin bronhii în „regim laminar", în care moleculele de aer se mişcă pe linii paralele între ele şi cu pereţii bronhiilor. Sindromul
obstructiv prin mecanismele care îngustează lumenul bronşic schimbă regimul de curgere a aerului în „regim turbulent", în care moleculele se mişcă dezordonat,
izbindu-se între ele şi de pereţi, ceea ce aduce o pierdere de energie de transport cu aproximativ 30%, ceea ce înseamnă că pentru un acelaşi flux aerian sunt
necesare forţe (presiuni) mai mari, rezistenţele la flux fiind şi ele mai mari. Deci travaliul muscular respirator trebuie să crească ca să asigure presiunile necesare
de curgere a aerului.
în regim turbulent, cu cât viteza (velocitatea) aerului va fi mai mare, cu atât rezistenţa la flux va creşte şi, deci, va fi nevoie de o forţă mai mare.
Concluziile terapeutice şi de recuperare la acest proces fiziopato- logic vor fi:
- mărirea diametrului bronşic (prin atacarea mecanismelor reversibile);
- scăderea vitezei fluxului aerului;
- controlul fluxului de aer.
Realizarea lor se va discuta mai departe.
2. Perturbarea volumelor pulmonare
Obstrucţia bronşică face să crească volumul rezidual (VR) şi capacitatea reziduală funcţională (CRF) şi, mai ales, afectează volumele de aer mobilizabile ca
volumul respirator maxim pe secundă (VEMS), volumul expirator de rezervă (VER) şi ventilaţia maximă pe minut (Vmx), deci mai ales acele volume care arată un
expir deficitar.
Concluzii terapeutice şi recuperatorii:
- mărirea diametrului bronşic ca mai sus
- scăderea obstrucţiei dinamice din expir.
3. Perturbarea distribuţiei aerului intrapulmonară
într-un plămân normal, aerul inspirat se distribuie în cote egale la toate unităţile morfofuncţionale (u.m.f.) respiratorii (variaţiile fiziologice între vârfurile şi
bazele plămânilor sunt nesemnificative). într-un plămân cu sindrom obstructiv difuz, cotele de aer primite de unităţile morfofuncţionale sunt foart,e diferite
datorită posibilităţilor de destindere („raport de expansiune") a fiecăreia. Deci, unele unităţi vor primi cote normale de aer, altele cote mai reduse, altele cote foarte
reduse şi aşa mai departe. Totalitatea u.m.f. care primesc aceeaşi cotă de aer se constituie într-un „compartiment", noţiune funcţională şi nu anatomo- regională.
Pentru simplificare se consideră 2 compartimente: unul normal (fast compartment) şi altul patologic care primeşte cote scăzute de aer (slow compartment).
Raportul de expansiune al u.m.f. este determinat de „constanta mecanică de timp" (CT) egală cu produsul dintre rezistenţa la flux a căilor aeriene tributare şi
complianţa dinamică a u.m.f. respective (CT = Rez flux x Cd).
în figura 46 care reprezintă schematizarea celor 2 compartimente („a" cel patologic şi „b" cel normal) se evidenţiază cele 3 mecanisme

ale distribuţiei neuniforme a aerului. în desenul A compartimentul prost ventilat se datorează emfizemului, scăderii forţei de revenire a pereţilor alveolari
(complianţă crescută) ceea ce face ca acest compartiment să nu se poată goli complet în expir. Desenul B arată o altă situaţie, prezenţa unei obstrucţii bronşice pe
bronhiile tributare compartimentului şi care nu permite u.m.f. primirea unei cote normale de aer, împiedicând în acelaşi timp şi evacuarea în expir. Desenul C re-
prezintă o situaţie inversă faţă de A, respectiv un compartiment cu complianţă scăzută, adică cu rigiditate mare a pereţilor, motiv pentru care de asemenea nu
poate primi o cotă normală de aer, căci nu poate să se destindă.
Cu cât frecvenţa respiraţiei este mai ridicată, cu atât distribuţia aerului va fi mai proastă căci complianţa dinamică (vezi formula CT) depinde de frecvenţă şi,
în acelaşi timp, aceasta duce la creşterea vitezei fluxului aerian care măreşte rezistenţa bronşică (vezi mai sus).
Concluzii terapeutice şi de recuperare:
- reeducarea ritmului respirator;
- reeducarea raportului inspir/expir etc.

56
4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare
Un schimb gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de normalitatea celor 2 factori determinanţi: ventilaţia alveolară (VA) şi
circulaţia capilară (Q), adică de VA/Q raport egal cu 0,8 în mod normal.
Tulburările de distribuţie arătate mai sus strică acest raport în slow compartment, îl scade (scade numărătorul), determină hipoventilaţie alveolară. Sângele
care trece prin acest compartiment nu va fi complet oxigenat, el ajungând apoi la cord în amestec cu sângele bine oxigenat, sosit de la fast compartment. în funcţie
de valoarea în O, a acestui amestec, se înregistrează o scădere mai mare sau mai mică a SaO;, respectiv o insuficienţă pulmonară mai mult sau mai puţin severă.
CO, în general poate fi mai repede evacuat din plămân şi deci în perturbările raportului VA/Q nu înregistrăm valori crescute CO, în sânge.
Concluzii terapeutice şi de recuperare:
- corectarea inegalităţii de distribuţie;
- oxigenoterapie.
5. Perturbarea travaliului ventilator
Sindromul obstructiv s-a văzut că măreşte rezistenţa la flux a aerului, atât în inspir, dar mai ales în expir. Rezistenţa crescută în căile aeriene necesită o
creştere de presiune a coloanei de aer pentru a învinge această rezistenţă.
Pentru a genera această presiune este necesar ca musculatura respiratorie (pompa) să-şi mărească travaliul, aceasta făcându-se pe două căi:
- prin creşterea tensiunii de contracţie a muşchilor în activitate;
- prin intrarea în contracţie a unor muşchi de obicei inactivi în respiraţia de repaus (muşchii inspiratori de rezervă, muşchii expiratori).
în acest fel, costul ventilator creşte de câteva ori, ceea ce sub raport clinic se traduce prin dispnee, iar sub raport fiziopatologic prin producerea suplimentară
de C02 şi consum de 02 crescut de către musculatura respiratorie.
Concluzii terapeutice şi de recuperare:
are iţia )ort

low laţie iplet age- ices- ¡a02,

eci în O, în

a aeru- in căile entru a

culatura %-se pe

'itate; vi în res- ratori). e sub ra- ogic prin de către

- tonifîerea musculaturii respiratorii;
- reeducarea respiraţiei (ritm, frecvenţă etc.);
- scăderea obstrucţiei.
6. Perturbări ale gazelor sanguine
S-a arătat că perturbarea schimbului gazos este determinat de rapoartele VA/Q neuniforme care determină hipoxemie (PaO, scăzut). Apariţia hipoxemiei
semnează instalarea insuficienţei pulmonare (respiratorii de cauză pulmonară) care este denumită „insuficienţa pulmonară parţială sau de distribuţie". Am văzut
că slow compartimentul nu poate asigura oxigenarea sângelui tributar. în stadiile avansate ale bolilor obstructive se poate instala şi insuficienţa globală, de
hipoventilaţie (mai rară în DVO, dar frecventă în DVR).
Gazele sanguine în DVO parcurg în evoluţie mai multe trepte, dovadă a agravării stării pulmonare a pacientului.
Etapa 1: - atât în repaus cât şi în efort gazele sanguine sunt la valori normale.
Etapa 2: - doar în efort PaO, scade (insuficienţa pulmonară latentă), PaCO, fiind normală, scăzută sau crescută. Această insuficienţă pulmonară poate fi:
- discretă: apare la efort > 100 W/min.
- medie: apare la efort între 50-100 W/min.
- severă: apare la efort < 50 W/min.
Etapa a 3-a: PaO, scade şi în repaus (insuficienţa pulmonară manifestă), dar SaO, nu scade sub 95% (deci PaO, în repaus nu este sub cca 80 mmHg).
Etapa a 4-a: Scade în continuare PaO,, scade şi SaO,, dar PaCO, este normal.
Etapa a 5-a: Hipoxemie severă (40-50 mmHg) cu hipercapnie.
Concluzii terapeutice şi de recuperare:
- Oxigenoterapie;
- Scăderea travaliului ventilator;
- Scăderea efortului fizic general;
193
13 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
- Ameliorarea sindromului obstructiv, respectiv a distribuţiei intrapulmonare.
7. Perturbări cardiocirculatorii
Deficitul conţinutului în O, al sângelui din insuficienţa pulmonară declanşează mecanisme compensatorii din partea organismului. Tahicardia şi policitemia
sunt uşor sesizabile. Desigur inima suferă datorită hipoxemiei, mai ales ventriculul stâng. Dar perturbarea cea mai importantă este apariţia hipertensiunii arterei
pulmonare cu afectarea consecutivă a cordului drept (cordul pulmonar).
S-a arătat mai sus că în DVO, hipoxemia care apare se datorează distribuţiei neuniforme cu afectarea VA/Q prin scăderea severă a VA în timp ce Q rămâne
normal. S-a dovedit că în momentul în care hipoxemia începe să devină importantă (PaO, < 70 mmHg), se declanşează un mecanism compensator de
vasoconstricţie capilară în teritoriul slow compartimentului, ceea ce face să se reducă Q, refăcându-se astfel valoarea raportului VA/Q spre valoarea normală 0,8
scăzând hipoxia. Vasoconstricţia aceasta capilară pulmonară (reflex von Euler), dacă este pe un teritoriu întins, determină hipertensiune arterială pulmonară
(HAP). Această HAP este reversibilă dacă administrăm O, —» scade hipoxemia scade vasoconstricţia capilară —» scade HAP.
In emfizemul pulmonar, mai ales panacinar, în afară de sindrom obstructiv se produce şi o piedere de reţea capilară prin distrugerea septurilor şi pereţilor
alveolari pe unde vehiculează capilarele. Pierderea aceasta de pat vascular, dacă este suficient de mare (2/3) determină HAP ireductibil, fix.
HAP-ul, indiferent de mecanismul de producere, va creşte travaliul ventriculului drept cu instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat).

V. 1.3 ENTITĂŢI NOSOLOGICE ALE DVO

tonar
ă
Tahi-
i
dato-
:a
mai
setare
a
( >reaz

ă
t, a VA
a re hi-
se de-
lară în
că Q,
ormală
nonară
perten-
lă dacă
capi

Disfuncţia ventilatorie obstructivă este prezentă în afecţiuni bron- hopulmonare acute şi cronice. Importante sunt bolile cronice care, cu potenţialul lor
evolutiv, degradează continuu funcţia respiratorie, ducând spre insuficienţă respiratorie şi cord pulmonar cronic. în acest grup intră: bronşita cronică, emfizemul
pulmonar, astmul bronşic, bronşiolita (boala obstructivă a căilor mici), mucoviscidoza. Aceste boli sunt categorisite ca atare pe baza reacţiilor aparatului respirator
la factorii agresori şi nu după o anumită etiologie, motiv pentru care, după unii autori, ar trebui să le considerăm mai curând ca sindroame anatomo-clinice, decât
ca entităţi morbide.
A fost un timp când toată patologia bronhopulmonară obstructiva era considerată împreună ca „bronhopneumopatie obstructiva cronică" (BPOC). Astăzi în
această denumire a mai rămas doar bronşita cronică şi emfizemul pulmonar cu recomandarea însă de a se face diferenţierea ori de câte ori este posibil. Cele două
boli sunt greu de diferenţiat clinic şi în plus deseori se asociază în grade variabile la acelaşi pacient. BPOC prezintă obstrucţie cronică a fluxului aerian (OCFA).
Astmul bronşic şi-a căpătat independenţa prin caracteristicile lui fiind vorba de o obstrucţie acută a fluxului aerian (OAFA).
în continuare, vom prezenta aceste trei afecţiuni care ocupă azi marea majoritate a patologiei respiratorii la adulţi.
1. Bronşita cronică
indrom rugerea Pier- ) deter-

: trava- ipensat,

ii bronzare, cu ratorie, In acest Jronşic, Aceste

Reprezintă „o stare morbidă a unui subiect cu secreţie excesivă mucoasă, cronică sau recurentă", ceea ce ar duce la următoarea definiţie clinică: „tuse cu
expectoraţie de cel puţin 2 ani, pe durata de cel puţin 3 luni pe an, fenomene nedeterminate de o boală specifică sau cunoscută".
Bronşita cronică poate fi „simplă", fără să se fi instalat încă DVO, poate fi infectată sau nu (spută seromucoasă sau mucopurulentă) cu sindrom obstructiv de
diverse grade. Reperele clinice sunt: tuşea, expectoraţie şi semnele sindromului obstructiv în funcţie de gradul dis- funcţiei ventilatorii.
2. Emfizemul pulmonar
Este definit doar de criterii anatomopatologice: „stare de dilatare a structurilor periferice faţă de bronşiola respiratorie, la care se adaugă şi distrucţii ale
septurilor şi pereţilor alveolari". Evident că o astfel de definiţie ar face imposibilă punerea unui diagnostic de emfizem pulmonar clinic. O serie de studii clinico-
funcţionale cu confirmări apoi anatomopatologice au adus multe precizări pentru diferenţierea celor 2 boli.
Asocierea bronşitei cronice cu emfizemul (mai ales cel centrolobu- lar) este foarte frecventă. Emfizemul difuz (perilobular sau panaci- nar) are caractere mai
uşor diferenţiabile de bronşită.
în tabelul XI, facem o paralelă clinico-funcţională a celor două boli din BPOC.
TABELUL XI
Semne clinice-radiolo- Bronşita cronică Emfizem
gice şi funcţionale
Aspect generai picnic, gras, cianotic, ex- longilin, slab, anxios, faţă
tremităţi calde rozacee, respiră cu buzele
strânse, extremităţi reci

Vârsta de debut 40- 50 ani 50- 75 ani

Debutează cu tuse dispnee
Expectoraţie abundentă absentă sau redusă -
infecţii respiratorii frecvente rare
Auscultatoric raluri murmur diminuat
CPC şi decompensări frecvente rare, apare terminal
Radiologie transparenţă pulmonară hipcrlian^pnienţă di^ panţia
normală, desen peribron- desenului xasculai ui 13
hovasular accentuat, cord externă (periferie) Jiafragm
mare, diafragm normal on/.ontal imobil .oul mie

Evoluţie ondulantă cu decompen- sare dispnee invalidantă. evoluţie

respiratorie şi cardiace lungă, final insuficienţă
cardiacă

Volum rezidual uşor crescut foarte crescut

VEMS scăzut, la bronhodilata- toare scăzut, la bronhodilataţie nu
creşte creşte

Complianţa normală sau uşor crescută crescută

Distribuţie intrapulmonarămoderat neuniformă foa;te neuniformă

Gaze sanguine: hipoxemie - hipercapnie hip' xemie moderată

a) repaus hipoxemia se reduce deseori hiptxemia se accentuează
b) efort

Presiune în artera HAP normală

pulmonară

Debit cardiac mare normal

Considerate împreună, bronşita cronică şi emfizemul pulmonar reprezintă o problemă de primă importanţă medico-socială. Nu numai datorită morbidităţii
care urcă în unele ţări spre 30% din populaţia adultă (la noi, în statistici incomplete, incidenţa este în jur de 20%), iar mortalitatea se dublează ia fiecare 5 ani
(S.U.A.), BPOC-ul reprezintă a 2-a cauză de pensionare precoce (la bărbaţi), după bolile car- dio-vasculare, iar costurile pentru asistenţă sunt enorme (spitalizări
lungi, pierderi de zile muncă, tratamente scumpe etc.).
3. Astmul bronşic
Se defineşte ca „boală cronică având la bază hiperreactivitatea bronşică cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la un bronhodilatator".
Obstrucţia este de tip OAFA. Cu timpul, prin cronicizare, apare obstrucţie cronică (OCFA), practic prin asociere de elemente ale bronşitei cronice sau(şi)
emfizemului pulmonar.
Clinic se prezintă de la modeste crize de dispnee şi (sau numai) wheezing până la stări de rău astmatic, uneori mortale.
Mecanismul crizei are la bază în mod sigur bronhospasmul, la care se adaugă edemul peretelui.bronşic (în unele atacuri de astm) şi hiper- secreţia mucoasă
(doar în crizele de astm care se prelungesc).
 Declanşarea crizei de astm poate fi determinată de conflictul anti- gen-anticorp prin intermediul mediatorilor primari eliberaţi din mas- tocit şi a celor
secundari, produşi ai acidului arahidonic, eliberaţi din ţesuturi sub impactul mediatorilor primari. Este astmul alergic sau extrinsec.
Criza poate porni şi în afara reacţiei alergice, pe cale inflamatorie (ce eliberează mediatori) sau pe cale vagală, mecanisme declanşate de o infecţie bacteriană
sau virală bronşică, de aer rece sau poluat, de efort fizic, de stări psihoemoţionale, boli endocrino-metabolice, chiar de unele medicamente care determină
eliberarea de mediatori (ex. aspirina - prostaglandina F) etc. Este astmul nealergic sau intrinsec.
în afară însă de această clasificare obişnuită a astmului, ca şi de . alte multe altele (astm frust, astm tardiv, astm acut, astm cronic, astm hipersecretor, astm
infecţios etc.), denumiri mai mult sau mai puţin justificate, există o clasificare clinică a lui Mathison, foarte practică pentru atitudinea terapeutică de urmat. Iată
această clasificare:
a) Status astmaticus cu faliment respirator (nu răspunde la sim- paticomimetice, prezintă hipoxemie accentuată cu hipercapnie);
 b)Status astmaticus cu insuficienţă respiratorie (nu răspunde la simpaticomimetice, prezintă hipoxemie moderată, fără hipercapnie).
Ambele trebuie tratate de urgenţă în spital (chiar în serviciile de terapie intensivă). Medicul de medicină generală nu are voie să întârzie trimiterea spre spital a
acestor bolnavi.
c)Recidiva astmatică parţial reversibilă (răspunde parţial la simpaticomimetice) este de fapt o obstrucţie acută reversibilă pe fondul uneia cronice ireversibile.
d) Recidiva astmatică complet reversibilă (sindromul obstructiv dispare complet la simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucţie acută pe un arbore
bronşic fără leziuni.
e) Astmul în remisie. Pacientul are o stare clinico-funcţională perfectă, crizele relevându-se doar anamnestic. Testele funcţionale nici ele nu depistează
sindromul obstructiv. Doar testul farmacodinamic este pozitiv (dovada hiperreactivităţii bronşice) şi posibil se depistează şi sensibilizarea la unele alergene.
La domiciliul bolnavului, medicul de familie va fi sigur implicat în asistenţa tipurilor clinice de astm „c" şi „d". Ultimul tip „e" este mai mult destinat
alergologilor pentru instituirea desensibilizărilor specifice şi nespecifice ca şi a profilaxiei antialergice.
Ca şi BPOC, astmul bronşic are o prevalenţă între 1% şi 10% din populaţia globului, având o distribuţie extrem de inegală geografică, în unele cazuri, este
dificil de diferenţiat astmul de bronşita cronică, intricările numindu-se „bronşită astmatiformă" sau, mai corect, ar trebui numite „astm cu bronşită cronică" şi
„bronşită cronică cu astm".

★
Cele trei entităţi ale DVO sunt generatoare de dispnee, de disconfort respirator care limitează treptat activitatea fizică a bolnavilor, ajungând ca aceştia să nu
mai poată părăsi casa. Elementul clinic deci, care stă la baza disfuncţiei respiratorii şi creează justificarea unei asistenţe de recuperare, este dispneea. Din acest
motiv, aceasta merită o sumară analiză.
Dispneea este un simptom subiectiv, este o senzaţie de tensiune toracopulmonară „inadecvată" sau, altfel spus, este perceperea anormală a unei jene
respiratorii.
Există o dispnee acută de multiple cauze şi o dispnee cronică de alte multe etiologii. Aici discutăm doar de dispneea de origine pulmonară şi, în concret, de cea
generată de DVO.
Fiind totuşi un simptom subiectiv, ca şi durerea, indiferent de cauza organică, dispneea are o mare încărcătură psihică în manifestarea ei. Nu există în general
o perfectă corelare între gravitatea fenomenelor patomorfice şi gradul dispneei. Acest fapt justifică efectele foarte bune ale psihoterapiei şi ale tehnicilor de
relaxare generală asupra dispneei.
British Medical Research Council stabileşte (prin anamneză) gradul de dispnee care reprezintă o cuantificare clinică nu numai a dispneei, dar şi a capacităţii de
efort a pacientului.
Gradul 1 - dispneea apare la urcatul scărilor (peste 15-20 trepte) sau a pantelor;
Gradul 2 - dispneea apare şi la mersul pe plat, dar în ritmul impus de o persoană sănătoasă;
Gradul 3 - dispneea apare şi la mersul pe plat, în ritm propriu;
Gradul 4 - dispneea apare şi la activităţile uzuale (îmbrăcat, spălat, vorbit etc.);
Gradul 5 - dispneea este prezentă şi în repaus.

V.1.4 ASISTENŢA DE RECUPERARE A BOLNAVILOR CU DVO

Fiind vorba de bolnavi cronici care în general înregistrează o evoluţie recurentă şi de obicei progresivă, cele 2 caracteristici ale recuperării medicale la aceşti
pacienţi sunt: complexitatea metodelor şi continuitatea aplicării lor.
Complexitatea rezultă din polimorfismul fiziopatologic, dar şi din necesitatea aplicării concomitente a unor măsuri de profilaxie secundară (lupta contra
factorilor de risc), a unei scheme terapeutice bine conduse (antibiotice, bronhodilatatoare, agenţi mucolitici, corticote- rapie, antialergice etc.) şi a unor măsuri de
recuperare funcţională propriu-zisă (dezobstrucţie bronşică, reeducare respiratorie, antrenament la efort etc.).
Continuitatea este cerută de evolutivitatea fenomenelor patumor- fofuncţionale ca şi de rezistenţa lor la tratamentele secvenţiale.

60
 în faţa unui bolnav cu DVO, medicul va trebui metodic să instituie un program complex de asistenţă pe care să-1 controleze apoi periodic şi să-1 ajusteze
continuu în funcţie de starea clinico- funcţională. în acest program, trebuie să-şi găsească locul 7 obiective (cu importante variabile de la bolnav la bolnav),
obiective ce vor fi atacate cu metode corespunzătoare şi desigur posibil de aplicat la domiciliul bolnavului.
Din acest motiv, nu vom discuta despre o serie de metode foarte importante, dar care nu pot fi aplicate decât în condiţii de spital sau centru de recuperare.
Vom aminti doar unele din aceste metode.

V. 1.4.1 ÎNDEPĂRTAREA FACTORILOR DE RISC BRONHOPULMONARI

Ca şi pentru bolile cardiovasculare, cunoaşterea şi depistarea factorilor de risc pentru aparatul respirator este absolut obligatorie, căci combaterea acestor
factori trebuie realizată nu numai în program de profilaxie primară, ci în orice moment al evoluţiei bolii respiratorii, făcând parte integrantă din programul de
asistenţă.
în bolile obstructive respiratorii, factorii de risc pot fi: cauzali, declanşatori sau favorizanţi.
Din punctul de vedere al originii, factorii de risc (factori poluanţi) se grupează în:
1. Poluanţi fizico-chimici ai aerului
a) Poluare cu particule solide (pulberi, praf) provenind din diversele activităţi ale omului sau având origine naturală (sol, plante etc.);
b) Poluare cu gaze (compuşi ai carbonului, sulfului şi azotului sunt pe primul loc) provenind din procesele industriale şi din procesele de combustie în cadrul
cărora gazele de eşapament reprezintă 43% din poluanţii gazoşi.
tl-
K>i 0- ive ■ fi la

arte sau

i fac- , căci m de atorii,

li, de-

luanţi)

i diver- I plante

izotului e şi din ipament

scris cu determi- lestec de el are un i fumatul (120 000

în cadrul poluanţilor fizico-chimici, FUMATUL trebuie scris cu majuscule din cauza implicării lui în cea mai mare măsură în determinismul sindromului
obstructiv. Fumul de ţigară este un amestec de particule şi gaze nocive totalizând 3 600 compuşi. în plus, el are un pH acid. O statistică din S.U.A. (J. Fielding,
1985) arată că fumatul ţigărilor este responsabil pentru cca 350 000 de morţi pe an (120 000 prin cancer pulmonar, 170 000 prin boală coronariană, 60 000 prin
BPOC) şi conchide că fumatul este principala cauză a BPOC.
2. Poluanţi biologici
a) Bacteriile din tractul respirator mai ales Haemophilus, streptococul, diplococul, deveniţi patogeni, determină infecţia bronşică care se poate extinde spre
căile bronşice mici care normal sunt sterile.
b) Viruşii deschid de obicei poarta infecţiei bacteriene scăzând capacitatea de apărare locală şi generală.
c)Alţi agenţi biologici: fungi, polen, acarieni („praf de casă") pot fi factori determinanţi în atacurile de astm.
3. Factori meteorologici
Frigul (aerul rece inspirat), curenţii de aer rece au acţiune directă nocivă asupra aparatului respirator (prin reflex vagal dau bronhocon- stricţie, scad
activitatea cililor, scad apărarea celulară locală, scad activitatea beta-receptorilor) şi, în plus, favorizează infecţiile acute respiratorii.
4. Infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare, virale sau bacteriene (IRA) sunt deseori doar forma de debut a extinderii infecţiei către căile profunde
bronşice, de aceea trebuie combătute energic de la început. In această categorie vor fi incluse toate stările care facilitează IRA (sinuzite cronice, hipertrofii de
cornete, deviaţii de sept, hipertrofii amigdaliene etc.).
5. Terenul alergic
Uneori moştenit, alteori dobândit, reprezintă fondul declanşării astmului bronşic.
6. Regimul de viaţă
înţelegând prin aceasta ritmul de muncă/odihnă, stresul în accepţiunea lui cea mai largă, intensitatea efortului profesional sau casnic, eventualele hobby-uri
sau deprinderi etc., toate acestea putând influenţa direct starea căilor respiratorii sau indirect prin scăderea rezistenţei organismului, prin suprasolicitarea
sistemului nervos, a aparatului cardiovascular sau a celui respirator.
Combaterea factorilor de risc comportă mijloace variate adecvate fiecărui factor prezent la un pacient dat. Nu este cazul să începem aici discutarea acestor
mijloace deoarece ele, în general, sunt cunoscute, reieşind din realitatea factorului de risc. Amintim doar de metoda de bază care este educaţională şi care trebuie
executată cu competenţă şi multă insistentă.
V. 1.4.2 CORECTAREA FACTORILOR PATOLOGICI EXTRAPUL- MONARI DE ÎNTREŢINERE SAU AGRAVARE DVO

Sunt factori organici, funcţionali sau psihici pe care îi prezintă bolnavul cu BPOC şi care pot interfera într-o mai mare sau mai mică măsură funcţia
respiratorie, întreţinând sau agravând disfuncţia. Ei sunt extrem de variaţi, motiv pentru care vom prezenta doar câteva exemple:
a) Afecţiuni cronice şi acute ORL determină dificultăţi în formarea coloanei de aer inspirat şi măresc rezistenţele la flux. în plus, procesele infecţioase de la
acest nivel se propagă repede spre căile respiratorii inferioare. în sfârşit, unele dintre aceste boli afectează „prelucrarea" aerului inspirat (încălzire, umidificare,
purificare). Tratamentul susţinut al acestor boli din sfera O.R.L. este obligatoriu. Medicul generalist va cere bineînţeles spijinul specialistului ORL-ist.
b)Boli ortopedo-reumatice ale toracelui de la simpla nevralgie in- tercostală (care reduce ampliaţia respiratorie a toracelui, scăzând capacitatea vitală) până la
spondilita ankilopoietică sau cifoscolioza, capabile să instaureze o disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR), transformând DVO în disfuncţie mixtă (DVM). Despre
aceste aspecte se va discuta într-un subcapitol special.
c) Obezitatea care măreşte travaliu! ventilator (ca şi bolile de mai sus) despre care va fi vorba de asemenea ceva mai departe.
d)Boli cardiovasculare concomitente cu suferinţa pulmonară care pot limita mai mult capacitatea de efort şi mări gradul de dispnee, agravând hipoxia tisulară.
Ne referim aici în special la prezenţa bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a tulburărilor de ritm, a suferinţei miocardice şi în mai mică măsură a
arteriopatiei obliterante periferice. Desigur că poate fi inclusă tot aici şi suferinţa secundară a cordului determinată de boala bronhopulmonară (cordul pulmonar).
în afară de medicaţia specifică pentru suferinţa cardiacă (cu contraindicaţiile cunoscute pentru plămân - ex. betablocantele) toate celelalte recomandări sunt
superpozabile şi suferinţei bronhopulmo- nare (regim alimentar, nivel de efort, microclimat nepoluat, comportament antistres etc.).
în prezenţa afectării cardiace este obligatoriu consultul cardiologului şi întocmirea de către acesta a schemei terapeutice.
 e) Nevrozele anxioase sau depresive măresc componenta psihică a dispneei şi, în acelaşi timp, slăbesc complianţa bolnavului la programul de recuperare.
Tratamentul acestor stări se bazează mai mult pe psihoterapie deoarece medicaţia psihotropă are limite foarte serioase la bolnavii pulmonari, scăzând
excitabilitatea centrilor respiratori.
Desigur că încă multe alte boli pot interfera cu suferinţa respiratorie. Tuturor acestor afecţiuni trebuie să li se acorde o atenţie deosebită pentru a nu agrava
starea clinică a bolnavului cu BPOC.

V. 1.4.3 DEZOBSTRUCŢIA BRONŞ1CĂ

Trebuie să reprezinte principala preocupare a medicului în faţa unui pacient cu DVO. Desigur că intră în discuţie doar îndepărtarea cauzelor reversibile total
sau parţial care au fost expuse ceva mai înainte.
A. Bronhodilatarea poate rezolva uneori complet starea de obstrucţie bronşică (ca în astmul bronşic), alteori doar parţial (bronşita cronică, astm bronşic).
Principalele mijloace terapeutice sunt:
a) Xantinele (teofilina, miofilinul) utilizabile pe cale venoasă şi per os sau rectal (nu au valoare pe cale inhalatorie). Efectul este dependent de nivelul sanguin
(prag eficient > lOy/ml sânge) care, în spitalele bine dotate se determină continuu. în lipsa acestor posibilităţi se administrează un minim de 600 mg/zi pe gură.
Intravenos administrarea este doar de urgenţă în crizele de astm (6 mg/kilocorp) (în 30 de minute ca doză de încărcare, apoi 0,5 mg/kilocorp/oră).
b) Simpaticomimeticele (beta-adrenergice), puternice bronhodila- tatoare, cu efect rapid şi cu durată de acţiune variabilă în funcţie de preparat:
- sub 1 oră (efedrina, izoprenalina, adrenalina);
- între 1-3 ore (orciprenalina);
- peste 3 ore (terbutalina, fenoterol, salbutamol);
- cca 12 ore (formoterol).
Căile obişnuite de administrare sunt prin inhalare şi per os, asocierea fiind indicată în multe situaţii.
în prezent, se ştie că efectele acestor medicamente sunt mai variate decât simpla bronhodilatare aşa cum se va vedea în continuare.
c) Anticolinergicele determină bronhodilatare inhibând receptorii colinergici - vagali bronhopuimonari. Deşi folosită de peste 250 de ani în astm, atropina este
azi mult mai puţin utilizată datorită efectelor ei secundare neplăcute (creşterea viscozităţii secreţiilor bronşice, tulburări de acomodare vizuală, retenţie urinară
etc.). Se foloseşte un derivat al atropiei, bromura de ipratropium (atrovent) şi mai recent oxitropium bromid cu efect bun bronhodilatator pe cale mai ales inha-
latorie, cu acţiune prelungită (4-6 ore), dar efectul devenind evident de abia după 1-1 1/2 oră, motiv pentru care asocierea unui betaadre- nergic cu un preparat
colinergic asigură o bronhodilatare promptă şi de durată.
d) Corticosteroizii au o multitudine de efecte favorabile asupra sindromului obstructiv bronşic fiind indirect şi bronhodilatatori. Ei determină o creştere a
densităţii beta-receptorilor cu 100% (deci creşte substratul pe care acţionează simpaticomimeticul) şi, în acelaşi timp, faciMieazâ interacţiunea între aceşti
receptori şi adenilciclază (enzima responsabilă de creşterea AMP-ciclic care prin scăderea Ca ++ din celula musculară asigură bronhodilataţia). De aceea, asocierea
simpaticomimeticului cu corticoidul în criza acută de astm este deosebit de favorabilă. Administrarea corticoizilor se poate face pe toate căile: inhalator (aerosoli),
per os, intravenos, intramuscular.
e) Alfa-blocantele (fentolamina-regitine) prin blocarea receptorilor alfa (şi prin creşterea AMPc) determină bronhodilatare prin aero- solizare (5 mg la 1 ml
apă).
B. Dezinflamarea peretelui bronşic, în special lupta contra edemului care diminuă calibrul bronşic. Obiectiv important la majoritatea bolnavilor cu BPOC şi la
mulţi astmatici.
a)Corticosteroizii sunt medicamentele de elecţie datorită efectelor antiinflamatorii: scad permeabilitatea membranelor, diminuă edemul, redistribuie
celularitatea (limfocite, neutrofile, eozinofile) de la nivelul focarului inflamator, blochează formarea acidului arahidonic, precursorul mediatorilor inflamaţiei.
Administrarea este de mai lungă durată şi, în general, se utilizează calea per orală în asociere sau nu cu calea inhalatorie.
b)Antibioticele au rol important când infecţia bronşică este cauza sau contribuie la procesul inflamator obstructiv bronşic atât în bronhiile mari, cât mai ales
în căile mici de obicei sterile.
Antibioticele (de obicei cele cu spectru larg) se vor administra pe cale digestivă sau injectabilă (i.v. sau i.m.) în dozele cunoscute şi nu se va recurge la calea
inhalatorie decât în două situaţii: în asociere cu celelalte căi de administrare atunci când infecţia trenează, orientân- du-ne după aspectul purulent al sputei,
precum şi ca administrare profilactică a infecţiei bronşice în sezonul rece între pusee („relapse rate").
c) Simpaticomimeticele care, în afara relaxării musculaturii bronşice, acţionează antiinflamator prin inhibarea enzimelor lizozo- male din neutrofile şi prin
scăderea permeabilităţii capilare suprimând edemul bronşic.
C. Evacuarea secreţiilor bronşice este un obiectiv principal în vederea dezobstrucţiei bronşice. Nu este obligatoriu să existe intra- bronşic secreţii abundente ca
să determine creşterea rezistenţei la flux a aerului. Se ştie că, uneori, este suficientă eliminarea a 1-2 spute, pentru ca bolnavul să aibă brusc o senzaţie de eliberare
respiratorie. Cauza este posibilitatea ca secreţiile stagnante, chiar reduse cantitativ să determine în teritoriu o bronhoconstricţie reflexă (pe cale vagală), difuză,
care desigur agravează sindromul obstructiv.
în general, însă, se ştie că bronşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene
normale este în imposibilitatea de a-şi asigura un drenaj bronşic spontan complet.
Este cunoscut „cercul vicios al blocării bronşice" prin secreţia bronşică (tabelul XII).

62 \
>
I Iipersecreţie Hiperviscozitate
Obstrucţie, Stază a secreţiei
Alterare mucociliară Ilipercrinie
A
<
Infecţie, Spasm bronşic
Alterare parietală

63
 Acesta arată că în recuperarea DVO trebuie luptat cu perseverenţă pentru evitatea retenţiei secreţiilor bronşice.
Retenţia secreţiilor este determinată de mai mulţi factori:
- Discrinia (creşterea viscozităţii secreţiei) şi hipercrinia (creşterea secreţiei);
Deshidratarea secreţiei cu aderarea ei la epiteliul bronşic;
- Alterarea mecanismului fiziologic de evacuare (aparatul mu- cociliar) în cadrul bolii de bază;
- Scăderea velocităţii (forţei şi vitezei) fluxului de aer respirator care să antreneze secreţiile din căile profunde către zonele reflexo- gene tusigene esenţiale
(bronhiile mari);
- Scăderea sensibilităţii reflexului fiziologic de tuse;
- Scăderea forţei de expulsie a tusei (cauze multiple);
- Scăderea mobilizării bolnavului, statul prelungit la pat sau în fotoliu datorită dispneei de efort, ceea ce determină stagnarea secreţiei în zonele declive
pulmonare.
Analiza factorilor de mai sus direcţionează desigur şi mijloacele utilizabile în evacuarea secreţiilor bronşice. Principalele mijloace sunt expuse în continuare:
a) Umidificarea bronşică, adică rehidratarea secreţiilor uscate, aderente, pentru a le face uşor evacuabile. Această umidificare se poate face pe cale inhalatorie
prin aerosolizare (ser fiziologic, ape minerale, sau chiar apa simplă, propilenglicol 5%) precum şi prin in- gestie de lichide suplimentare până la 1 litru, preferabil
ceaiuri (tei, pătlagină, muşeţel, specipectorale etc.). Aerosolizarea la domiciliu nu trebuie să pară ca imposibilă deoarece, aşa cum se întâmplă în ţările civilizate,
majoritatea pacienţilor respiratori îşi vor putea cumpăra aparate mici de aerosolizare pe care să le utilizeze la domiciliu pentru umidificare dar şi pentru
aerosolizarea drogurilor active de care s-a discutat mai sus.
Tot în vederea umidificării bronşice, în camera pacientului se va asigura o umiditate relativă mai crescută prin vase cu apă puse pe calorifer sau sobă la
evaporat.
b)Drenajul de postură sau posturile de drenaj bronşic, considerat ca cel mai eficient (şi simplu) mijloc de a asigura migrarea secreţiilor pentru evacuarea lor
din arborele bronşic, trebuie obligatoriu să intre în programul de recuperare la domiciliu al bronhopulmonarului obstructiv.

Fig 47- Drenajul bronhie.

Principiul lui se bazează pe utilizarea poziţiilor ce creează gradient de înălţime între segmentul pulmonar încărcat de secreţii şi căile mari bronşice şi trahee,
poziţie ce favorizează acţiunea gravitaţiei asupra scurgerii fluidelor.
în figura 47, sunt prezentate câteva din aceste posturi de drenaj dar, în general, poziţia cea mai eficientă pentru fiecare pacient şi-o tatonează acesta singur,
căci uneori câteva grade de rotaţie a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secreţiilor. Poziţia declivă a pacientului se realizează prin ridicarea pelvisului şi a
lombei pe o pernă, sau ridicarea a două picioare ale patului pe cărămizi pentru a asigura un uşor Trendelenburg.
Drenajul postural se face a jeun dar se poate repeta la nevoie încă 1-2 ori pe zi şi durează cca 30 de minute. Se recomandă ca drenajul
să dea procedai vte o pulverizare cu un bronhodilatator (alupeni. berotek. salbutamol etc.) pentru ..deschiderea"" căilor hronice. In timpul drenaiului. de 2 3 ori.
un membru din familie va tace câteva tapotamente sau \ibraţii pe hemitoracele care trebuie drenat. In momentul în care pacientul va simţi declanşarea reflexului
de tuse. se \a ridica in şezut cu paharul de expectorat în mână (cerinţă expresă) tuşind repetai şi expectorând în pahar. In lipsa declanşării reflexului de tuse.
pacientul va declanşa \oit tuşea.
Drenajul de postură este dificil uneori la bolnavii foarte dispneici. la cardiaci, la vârstnici, obezi etc. Se va aprecia de la caz la caz.
c) Educarea tusei, obiectiv în mod total eronat ignorat în recuperarea bronhopulmonarilor, tuşea este definită ca „fenomen de apărare, reflex, destinat să
elibereze căile aeriene de secreţii sau corpi străini care le blochează", deci fiind un fenomen normal şi necesar. Frecvenţa şi persistenţa ei sunt elementele care
subliniază starea de boală.
La bolnavul obstructiv bronşic la care boala a distrus aparatul mu- cociliar, tuşea rămâne singurul mecanism de apărare, de evacuare a secreţiilor bronşice.
Dar la foarte mulţi astfel de pacienţi, tuşea poate fi ineficientă fie şi pentru simplul motiv că bolnavul „nu ştie" să tuşească (există însă şi alte cauze ale ineficienţei
tusei, cum ar fi lipsa secreţiei glandelor submucoase etc.).
Tuşea deci trebuie reeducată „pentru a deveni eficientă". Această reeducare are în tehnica sa trei componente:
1. Poziţionarea corpului în timpul tusei (ca în figura 48) urmăreşte facilitarea expirului, decontractarea peretelui abdominal, dar şi creşterea presiunii
intraabdominale prin presarea cu mâinile a peretelui abdominal, direct sau prin intermediul unei perne; umerii relaxaţi.
2. Controlul respiraţiei în accesul de tuse: inspir pe nas, lent, profund, cu împingerea peretelui abdominal spre pernă, scurta apnee când se menţine glota
deschisă (buzele lipite, palatul ridicat ca atunci când se cască „discret"), expulsia puternică a aerului în 2-3 reprize (fracţionat), în timp ce trunchiul se apleacă
înainte şi perna se presează pe abdomen.
3. Se urmăreşte ca sunetul tusei să fie „rotund", „surd" şi nu „spart" (denotă tuse ineficientă). Evident că forţa de expulsie e diferită în funcţie de starea
pacientului.

în cazurile severe de dispnee, de exemplu, această expulsie a aerului se face iniţial sub forma „hafurilor", adică ceva asemănător cu suflatul de aburire a
ochelarilor când vrem să ştergem lentilele.
Exerciţii repetate de educarea tusei, mai ales în momentele bune ale bronhopulmonarului, vor crea un nou stereotip de efectuare a tusei (chiar la comandă),
fără presiuni mari intrapulmonare, dar cu buna eficienţă în momentele de agravare a sindromului obstructiv.
d) Utilizarea mucokineticelor, adică a substanţelor care modifică, mobilizează şi evacuează secreţiile. Vechii termeni de „fluidifiante" sau(şi) „expectorante"
creează confuzii asupra specificităţii acestor efecte.
Există descrise în farmacologie o multitudine de substanţe cu ca
nei racter mucokinetic care se administrează mai ales pe cale de aerosoli,
ize . Pentru cei care vor putea să-şi procure la domiciliu un aparat de aero-
ire- i solizare recomandăm:
- bicarbonatul de Na, soluţie 3%-7%; nu _ acetilcisteina (mucomyst, mucosolvin), mucolitic excelent cu
ife- efect imediat şi de durată (8-10 ore), utilizat în soluţii de 10-20%
alcalinizate;
209
14 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului cd. 132
- bromhexin (bisolvon) putând fi utilizat în aerosoli, dar existând şi preparate per os. Mărind volumul sputei, scade viscozitatea acesteia, facilitând evacuarea.
în aerosol se diluează cu apă distilată l/l;
- enzime proteolitice utilizate pentru efectul lor de liză a fibrelor de dezoxiribonucleoproteine din sputa viscoasă aderentă. Sunt foarte bune mucokinetice în
aerosolizare, dar având şi unele servituţi (pot da alergii, necesită pregătire extemporanee, pot determina iritaţii farin- go-laringiene etc.). Dintre cele mai
importante amintim: tripsina, che- motripsina, dezoxiribonucleaza (dornaza pancreatică), streptokinaza, streptodornaza etc.;
- umidificarea bronşică prin aerosolizare a fost deja amintită.
O serie de agenţi mucokinetici se administrează şi per os. Desigur sunt mai uşor de manevrat, dar efectul lor este mai redus. Dintre acestea, probabil iodura de
potasiu (15 pic. IK saturată, în apă) realizează cea mai bună creştere a secreţiei fluide a glandelor bronşice şi (se pare) realizează şi o ameliorare a mobilităţii cililor
vibratili.
Industria farmaceutică a mai produs o serie de soluţii complexe de mucokinetice administrabile per os (oxymix, alevair, tergemist etc.) cu eficienţă mai mult
sau mai puţin corespunzătoare reclamei făcute. Subrerolul (sobrepin) cu 400 mg per os sau 180 mg intramuscular pe zi realizează atât o bună umidificare, cât şi un
efect detergent.
 Multe din vechile substanţe mucokinetice care intrau în diverse formule de decocturi, tincturi, extrase, siropuri reprezintă azi doar istorie (benzoat de Na,
terpin hidrat, hidroxid de amoniu, ypeca, pătlagina etc.). Celebrele ceaiuri expectorante rămân valoroase prin aportul hidric în special, ca şi ingestia apelor
minerale de altfel.
e) Medicaţia specifică pentru bronhopulmonarul obstructiv deja amintită pentru diverse acţiuni asupra aparatului respirator (beta- adrenergicele, xantinele,
antibiotice, corticoterapia) îşi extinde efectele favorabile, prin mecanisme de acţiune diverse, şi asupra procesului de evacuare a secreţiilor bronşice. De aceea, unii
autori introduc printre substanţele mucokinetice şi această medicaţie.
f) Exerciţiile fizice de orice natură, care combat imobilismul, au un rol foarte important în mobilizarea secreţiilor. în această categorie intră în special exerciţiile
cu braţele şi mobilizările de trunchi, dar şi simplul mers pe jos.
Exerciţiile respiratorii, de care se va discuta ceva mai departe, au un efect net şi asupra evacuării secreţiilor.
Exerciţiile fizice - indiferent de tipul lor - îşi justifică acest efect prin creşterea volumului şi velocităţii fluxului aerian în expir, care antrenează secreţiile din
căile profunde spre bronhiile mari.

V. 1.4.4 SCĂDEREA COSTULUI VENTILAŢIEI ŞI TONIFIEREA MUSCULATURII RESPIRATORII

Aşa cum s-a Inai amintit, sindromul obstructiv bronşic determină rezistenţe crescute la trecerea fluxului de aer prin bronhii. Aceste rezistenţe crescute la flux,
solicită suplimentar travaliul muşchilor respiratori, ceea ce înseamnă „cost" crescut ventilator. Noţiunea de „cost" pentru aparatul respirator reprezintă raportul
între travaliul (efortul) „pompei" respiratorii şi efectul acestuia, exprimat în consumul de O, (V0 2).
Dacă noţiunea de „pompă cardiacă" este azi bine stabilită şi posibil de investigat şi apreciat gradul de afectare, cu „pompa respiratorie" lucrurile sunt mai
dificile căci, practic, nu o putem investiga direct. Trebuie admis însă că şi această pompă, dacă este suprasolicitată (cost ventilator foarte crescut), va obosi ca orice
muşchi. Definiţia generală a „oboselii musculare" este: incapacitatea muşchiului la un moment dat de a putea continua să dezvolte sau să menţină o forţă
predeterminată. Sunt mulţi factori care pot conduce la oboseala muşchilor respiratori. Desigur, nu este locul aici să detaliem aceste probleme de fiziopatologie, dar
vom arăta doar că aceşti factori se pot grupa în două mari categorii:
1. factori care determină cererile energetice ale musculaturii respiratorii.
2. factori care determină energia disponibilă a muşchilor respiratori.
Obiectivul de recuperare din acest subcapitol va urmări, aşadar, interferarea acestor două tipuri de factori.
A. Scăderea travaliului respirator
Va realiza desigur scăderea cererilor energetice ale musculaturii respiratorii.
Aşa cum se ştie, travaliul este dependent de 3 factori:
- ventilaţia pe minut care reprezintă produsul între volumul curent şi frecvenţa respiratorie;
- rezistenţa la fluxul de aer;
- Complianţa (uşurinţa cu care se lasă destins sistemul tora- copulmonar).
în DVO trebuie abordaţi în recuperare primii doi factori care sunt i afectaţi.
1. Bolnavul cu DVO nu reuşeşte de obicei să-şi ajusteze ventilaţia pe minut la posibilităţile pe care i le permite boala, ci din contră. Se j ştie că organismul în
diverse suferinţe „învaţă" repede cum poate să { reducă efectele nefavorabile ale unei boli prin tot felul de compensări, i Bolnavul cu bronhopneumopatie
obstructivă se comportă exact 1 invers. îşi agravează starea mărind travaliul ventilator printr-o respi- j raţie frecventă (30-35 respiraţii/minut) cu volum curent
scăzut ceea j ce, bineînţeles, va determina rezistenţe la flux crescute. De aceea bol- 1 navul va fi învăţat să-şi reducă treptat frecvenţa respiratorie (14-18
respiraţii/minut), amplificând. în acelaşi timp. volumul curent (deci menţinând o ventilaţie minut constantă).
Concomitent trebuie scoşi din activitate muşchii respiratori acce- j sori şi, mai ales, muşchii accesori inspiratori care determină o respi- i raţie toracală
superioară. Pentru aceasta, pacientul va fi învăţat să stea 1 în poziţii de relaxare respiratorie toracală, ca în figura 49. Aceste po- j ziţii de relaxare sunt deosebit de
utile la bolnavul cu dispnee impor- ; tantă pentru a uşura respiraţia. O a doua metodă de relaxare este ; executarea repetată a unor exerciţii de relaxare a umerilor:
ridicări şi j coborâri ale umerilor, rotaţii de umăr şi braţe, abducţii şi adducţii orizontale ale umerilor. Adăugăm să se acorde atenţie şi poziţiei capului care, la aceşti
bolnavi, este înclinat înainte. Se va căuta recâştigarea poziţiei normale.
2. Reeducarea rezistenţei la flux este elementul de bază al scăderii ! travaliului ventilator la bolnavii obstructivi. în fond, şi reeducarea ritmului ventilator a
avut acelaşi scop. Desigur că toate acţiunile ex- I puse în cadrul obiectivului anterior („dezobstrucţia bronşică") au avut j ca efect scăderea rezistenţei la flux şi deci
a travaliului ventilator, j Kinetoterapia respiratorie ne oferă şi alte posibilităţi, nu numai eficace, dar şi la îndemâna pacienţilor, cum ar fi: reducerea rezistenţe- ;
lor din expir astfel:
- Se va expira numai pe gură, deci scoţând din drumul jetului de ; aer expirator rezistenţele foarte mari din teritoriul nazal.

. Posturi relaxante în 3) ortostatism

0)
Posturi de relaxare în şezut
h'ig 49 - Poziţii de relaxare respiratorii

- Pentru reducerea obstrucţiei dinamice din expir, prin apariţia „punctului de egalizare presională" în zona bronhiolelor mici (vezi mai sus), bolnavul va fi
învăţat să expire cu buzele strânse (purscd lips breathing), ca pentru fluierat, sau să pronunţe h, s, f, s, pf. In acest fel, se creşte presiunea la gură ceea ce va deplasa
punctul de egalizare presională spre căile mari care sunt armate cu cartilaj, şi deci, mai puţin colapsabile.
- în situaţia unui bolnav cu dispnee importantă, cum ar fi astmaticul în criză, se poate reduce rezistenţa la inspirul pe nas prin îndepărtarea narinelor cu
ajutorul a două degete (police index), aşezate în şanţurile nasogeniene.
3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice în condiţiile în care bolnavul respira mai ales toracal.
Este cunoscut faptul că, în mod fiziologic, 65% (şi peste) din ventilaţia de repaus este asigurată de mişcarea de pompă a diafragmu- lui prin mărirea
diametrului cranio-caudal. în BPOC (mai ales în emfizem), mobilitatea diafragmului este mult redusă, poziţia lui este de aplatizare (ca în inspir), datorită
hiperinflaţiei pulmonare. Asigurarea ventilaţiei pe seama mobilizării toracale cere ui* efort muscular foarte crescut şi determină o eficienţă foarte scăzută.
Se ştie că activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică având cel mai mic „cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat, căci
rezistenţa abdominală care trebuie învinsă de dia- fragm este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic contra căreia luptă musculatura inspiratorie (şi
expiratorie) toracală.
Deci reantrenarea diafragmului pentru o participare cât mai mare la procesul ventilator va realiza o respiraţie mult mai economică. Dar diafragmul nu poate
fi antrenat direct, ci doar prin jocul presional abdominal realizat prin deplasarea peretelui abdominal mobil: bombarea peretelui scade presiunea şi facilitează
coborârea diafragmului (inspir) în timp ce sucţiunea peretelui abdominal va creşte presiunea intra-ab- dominală ascensionând diafragmul (expir). Din acest motiv,
acest gen de respiraţie este denumită „respiraţie abdominală". Pacientul va fi învăţat cu răbdare să-şi coordoneze inspirul cu bombarea abdomenului, iar expirul
cu sucţiunea lui. Bombarea, respectiv sucţiunea. se fac treptat pe măsură ce decurg inspirul şi expirul, ca şi cum aerul ar intra şi ieşi din abdomen.
Respiraţia abdominală se învaţă la început din decubit dorsal, apoi din şezând, iar în final, din ortostatism şi mers. Se creează astfel un nou stereotip respirator
mult mai avantajos pentru bolnavul obstructiv.
4. Limitarea efortului fizic desigur că este un mijloc de bază în reducerea travaliului ventilator. Recomandarea însă a reducerii activităţii fizice trebuie să se
facă cu mult discernământ, pentru a nu induce nejustificat decondiţionarea la efort ce va deveni un handicap, poate la fel de grav, aşa cum se va discuta ceva mai
departe.
5. Relaxarea generală nu ar trebui niciodată neglijată la aceşti bolnavi, deşi în majoritatea cazurilor lucrurile se întâmplă exact contrariu. Relaxarea generală
are o serie de efecte deosebit de favorabile la aceşti bolnavi cum ar fi:
-reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special, reinstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă), în contrast cu paratonia
bolnavului respirator (stare dereglată de hiper- sau hipotonie musculară);
-scade cererea de O, a organismului, ca şi producţia de CO, (se ştie că anxietatea şi tensiunea crescută musculară cresc consumul de O,);
- înlătură condiţii inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii, diminuând mult acea stare de „tensiune inadecvată" cum definea Campbell dispneea
bronhopulmonarului.
Toate aceste efecte conduc practic la diminuarea importantă a travaliului respirator.
Medicul poate alege una sau alta dintre tehnicile cunoscute de relaxare generală (Yoga, Jacobson, Schultz etc.) şi o va indica pacientului încă într-o perioadă de
stabilizare a bolii pentru a o învăţa. Nu vom descrie aici aceste tehnici, căci ar ocupa prea mult spaţiu. Pentru cei interesaţi, aceştia pot consulta cota bibliografică
62.
Mai sunt şi alte posibilităţi de a scădea travaliul ventilator, cum ar fi ventilaţia asistată sau inhalarea de amestecuri gazoase cu densitate scăzută (0 : + He) etc.,
dar aceste metode sunt posibile doar în spital (pentru moment).
B. Tonifierea musculaturii respiratorii
 Efortul ventilator la un bolnav dispneic desigur că solicită musculatura respiratorie care poate da semne de „oboseală" agravând dispneea. Chiar în cazul în
care nu pot fi depistate cauze seundare care ar fi putut scădea forţa de contracţie musculară, este necesară introducerea în programul kinetic al bolnavului a
câtorva exerciţii pentru tonifiere musculară. Existenţa hipotoniilor musculare, cum ar fi deficitul muscular al peretelui abdominal (şi în primul rând al transversu-
lui) sau al diafragmului, prin scurtarea fibrei musculare în poziţia lui orizontalizată etc., face cu atât mai necesare aceste exerciţii. Iată cîte- va exerciţii mai
importante şi mai simplu de executat la domiciliu:
a) Utilizarea rezistenţelor de la nivelul nasului în inspir duce ia tonifierea musculaturii inspiratorii. S-a mai specificat deja că fosele nazale şi narinele
reprezintă o mare rezistenţă în calea fluxului aerian.
Inspirul pe nas, prin narine semipresate cu două degete, antrenează musculatura inspiratorie. Există câteva variante tehnice:
• inspir pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul;
• inspiruri sacadate ca în „mirositul florilor" sau „adulmecatul câinelui";
• inspiruri pe nas, cu bătăi ritmice ale aripilor nasului.
Reamintim că respiraţia pe gură (inspir-expir), la copii cu vegetaţii adenoide, determină modificări toracale prin dezvoltare defet- tuoasă a musculaturii
inspiratorii în-lipsa unor contracţii musculare cu rezistenţă (principiu general în tonifierea unui muşchi).
b)Cântatul este un exerciţiu excelent pentru tonifierea musculaturii (în special expiratorii), ca şi pentru reeducarea respiraţiei în general. în străinătate, există
centre de recuperare respiratorie care se bazează aproape exclusiv pe exerciţii de canto.
Cântatul solicită mult aparatul respirator şi cere o foarte corectă „postură respiratorie" ca şi o perfectă dirijare a coloanei de aer expirat.
Antrenamentul se începe cu pronunţarea cântată a unor silabe repetate de tipul „hom, hom, horn..." sau „mom, mom, mom..." etc., pe un expir cât mai lung.
Apoi se trece la cântarea doar a câtorva fraze muzicale, crescându-se treptat durata.
c) Tonifierea musculaturii abdominale este importantă pentru crearea jocului presional intraabdominal care va antrena diafragmul. Această tonifiere se face
prin următoarele exerciţii:
- decubit dorsal, câteva cărţi mai grele pe abdomen, se respiră cu mobilizarea amplă a abdomenului;
- decubit dorsal, genunchii semiflectaţi cu sprijin pe tălpi, se ridică capul şi umerii de pe pat menţinând această poziţie 4-5 sec (izometria drepţilor abdominali).
O precizare, la pacienţii obstructivi nu trebuie exagerat cu tonifierea drepţilor abdominali, căci participarea lor prea mare blochează diafragmul în poziţie
inspiratorie.
- poziţie patrupedă, se respiră abdominal exagerând succţiunea peretelui abdominal (antrenarea transversului);
- din ortostatism se trage înapoi peretele abdominal, aliniindu-1 cu pelvisul în aşa fel încât pacientul să-şi vadă gleznele doar aplecând capul, nu şi trunchiul
(antrenarea transversului).
d) Antrenarea diafragmului ca principal muşchi respirator este bineînţeles de primă importanţă. Se urmăreşte, în special, recâştigarea
Fig. 51 - Borcanele Pescher.
ntă pentru iiafragmul.

; respiră cu

tălpi, se ri- iţie 4-5 sec

;rat cu toni- re blochează

ascensionării cupolelor, respectiv a poziţiei de expir pentru reducerea inflaţiei pulmonare dar şi a alungirii fibrei musculare diafragmatice în momentul începerii
inspirului, alungite ce creşte forţa de contracţie. Ca tehnici de lucru:
- Posturare în Trendelenburg cu o greutate pe abdomen facilitând expirul {fig. 50)\
- Utilizarea „borcanelor Pescher" (fig. 51) ajută la antrenarea forţei expiratoare (se expiră prin borcanul A) sau inspiratoare (se inspiră prin borcanul B)
având grijă ca fluxul de aer să fie continuu, iar respiraţia să fie de tip abdominal. Intensitatea efortului inspirator şi expira- tor este dozată prin cantitatea de lichid
deplasată dintr-un borcan în altul.
Un instrument mai simplu este o sticlă cu un tub de plastic introdus în apa din sticlă (fig. 52). Se suflă continuu pentru a produce bule
Fig. 50 - Explicaţia se află în text.
de gaz fără intermitenţe. Acest expir se face de tip abdominal. Nivelul de lichid determină valoarea efortului expirator.
- Exerciţiile de rezistenţă la nivelul vasului, discutate mai sus, sunt de asemenea indicate pentru antrenarea diafragmului.
De asemenea, exerciţiile respiratorii abdominale cu greutăţi pe abdomen (de la 2 kg-10 kg) tonifică şi diafragmul.
Uneori este necesar antrenamentul doar al unui hemidiafragm care dintr-o cauză pleuropulmonară, visceroabdominală sau frenică îşi poate reduce mult
ampliaţiile. Se utilizează cele mai multe din exerciţiile de mai sus dar se postulează bolnavul în decubit homolateral (fig. 53), poziţie care blochează toracele
respectiv, accentul ventilator al plămânului homolateral căzând în sarcina hemidiafragmului.
Antrenarea diafragmului la bolnavul bronhopulmonar obstructiv capătă importanţă chiar vitală în condiţiile instalării „oboselii" dia- fragmatice care
determină insuficienţa acută respiratorie.
„Falimentul" diafragmului se traduce prin sucţiunea lui intratora- cică în inspir (datorită presiunii negative) însoţită de colapsarea peretelui abdominal.
Evitarea acestei eventualităţi trebuie avută în vedere şi poate fi realizată printr-un antrenament abdomino-diafragma- tic de 5-10 minute, repetat de 3-5 ori pe zi.
Atât creşterea travaliului ventilator cât şi aspectele de paratonie a musculaturii respiratorii pot fi agravate, uneori chiar determinate de perturbări ale cineticii
respiratorii. Dizarmoniile respiratorii ţin atât de structurile mobilizate (trunchi-abdomen), cât şi de forţele mobilizatoare (muşchi).
S-a constatat că aproape 70% dintre persoanele considerate ca sănătoase sub raport respirator au de fapt o cinetică respiratorie
defectuoasâ dintr-un motiv sau altul, dar fără să determine vreun prejudiciu funcţional, fiind total nesesizabil.
Pentru un bolnav respirator însă, o astfel de dizarmonie va avea drept consecinţă un cost ventilator mai mare.

Nivelul

ai sus,

pe ab-

m care ică îşi i exer- )lateral ntilator

¡tructiv i" dia-

ratora- ea pe- .în ve- ragma-

Cauzele respiraţiei dizarmonice ţin desigur, în primul rând, de deficienţe ale structurilor proprii actului respirator, dar şi de perturbări ale unor structuri la
distanţă şi care le pot influenţa pe primele. Astfel, o inegalitate a membrelor inferioare va determina o basculare de bazin, iar aceasta va antrena o scoliozare a
coloanei vertebrale care va influenţa poziţia coastelor şi desigur mobilizarea toracelui în inspir-expir. Exemplele pot fi multiplicate cu referire la diverse stări
dizarmonice sau chiar disfuncţionale ale umerilor, ale coloanei dorsale, abdomenului, masei musculare, structurilor articulare, tendo-li- gamentare etc.
La bolnavii cu BPOC, astfel de perturbări sunt prezente într-un procent extrem de mare, unele precedând apariţia bronhopneumopa- tiei, altele instalându-se
ulterior. Pentru edificare, cităm din lucrarea lui J. Goiz Duran prezentată la un Congres mondial de recuperare (Mexico - 1974) incidenţa unor astfel de perturbări
la bolnavii cu BPOC pe o statistică foarte mare:
contracturi musculare - 98% din cazuri; redori articulare toracale - 92% din cazuri;
- cifoză dorsală 89% din cazuri;
- scolioză dorsală - 61% din cazuri;
algii costale şi paravertebrale - 76% din cazuri; hipotonii musculare - 52% din cazuri; deposturare a umerilor - 76% din cazuri etc.
în cadrul unui program de recuperare nu se poate face abstracţie de aceste aspecte, mai ales că multe dintre acestea sunt corectabile prin ceea ce se numeşte
„gimnastica corectoare", componenta importantă a kinetoterapiei respiratorii.
Această gimnastică a fost dezvoltată de şcoala daneză (Heckscher) şi cuprinde seturi de exerciţii pentru corectarea umerilor şi scapulei, a curburilor coloanei
dorsale şi lombare, a bazinului etc.
Desigur, nu este necesar ca medicul de familie să cunoască aceste exerciţii, dar trebuie să depisteze la bolnavi eventualele dizarmonii în cinetica respiratorie şi
să-i trimită pe aceştia în serviciile de medicină fizică şi recuperare medicală, în sălile de kinetoterapie.

V. 1.4.5 AMELIORAREA DISTRIBUŢIEI INTRAPULMONARE A AERULUI

S-a mai subliniat faptul că sindromul obstructiv din BPOC desfăşoară lanţul proceselor fiziopatologice având ca punct de plecare perturbarea distribuţiei
aerului în plămân, respectiv „inegalitatea distribuţiei" aerului care realizează inegalitatea rapoartelor ventilaţie/perfuzie (V/Q).
Este evident că orice măsură terapeutică îndreptată asupra sindromului obstructiv va duce ipso-facto la ameliorarea distribuţiei in- trapulmonare. O serie
dintre aceste metode au fost deja expuse. Mai sunt de luat în considerare şi altele.
I. Controlul şi coordonarea respiraţiei, capitol deosebit de important în kinetoterapia respiratorie (cunoscut şi sub numele de „respiraţie dirijată sau
controlată") urmăreşte conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional şi se referă la reducerea ritmului respirator, controlul volumului
curent, raportul inspir/expir, controlul fluxului de aer.
a) Ritmul respirator, aşa cum s-a mai arătat, este mult crescut la obstructivi şi se ştie că o frecvenţă crescută nu numai că scade com- plianţa dinamică
pulmonară, dar are efecte negative chiar asupra rezistenţei la flux din căile aeriene periferice. Ambele aceste rezultate determină accentuarea inegalităţii
distribuţiei aerului (care este în funcţie de constantele de timp ale unităţilor morfofuncţionale, iar aceste constante sunt egale cu produsul complianţă x rezistenţa la
flux).
Deci rărirea ritmului respirator este decisivă pentru ameliorarea distribuţiei intrapulmonare. Se va scădea ritmul respirator care depăşeşte 20/minut (de obicei
aceşti bolnavi respiră la 28-32 resp/min) la 12-16 resp/min. Scăderea se face treptat, căci pacienţii îşi recompun greu noi stereotipuri respiratorii.
 Medicul poate propune bolnavului o tehnică de lucru practică, de ritmare a respiraţiei pe bătăile pulsului. Cu mâna pe puls, acesta inspiră la 2-3 bătăi cardiace
şi expiră pe 4-5 bătăi (desigur în funcţie de ritmul cardiac existent), putându-se mări treptat numărul de pulsaţii pentru a rări respiraţia.
b) Volumul curent se va mări corespunzător cu rărirea ritmului, uneori ajungând la 60-70% din capacitatea vitală ştiut fiind că volumele pulmonare mari
determină bronhodilataţie, deci distribuţie mai bună.
c)Raportul între timpii respiratori, la o respiraţie fiziologică, este de 1/1,2. La pacienţii obstructivi el trebuie educat la 1/2 - 1/2,5 ceea ce înseamnă dublarea
duratei expirului faţă de inspir. Este explicabilă această cerinţă, deoarece obstrucţia este mai ales resimţită în timpul expiraţiei. Prelungirea expirului permite şi o
mai bună golire a compartimentelor slab ventilate.
Tot în legătură cu fazele respiratorii este recomandat ca după inspir să se păstreze o pauză, o scurtă apnee, care va permite ameliorarea distribuţiei aerului
printr-o egalizare a ventilaţiei tuturor compartimentelor pulmonare şi, astfel, dispărând difazarea în timp a diverselor unităţi morfo-funcţionale.
Apneea postinspiratorie va fi antrenată spre un maxim posibil (uneori cât expirul sau chiar mai mare).
d) Controlai fluxului de aer se referă în special la viteza imprimată aerului inspirat sau expirat. S-a mai amintit, şi se ştie din mecanica ventilaţiei, că velocităţile
mari ale fluxului măresc rezistenţele dinamice (la flux) şi, în plus, schimbă regimul de curgere al aerului din laminar în turbulent. Aceste rezultate agravează serios
distribuţia intrapulmonară a aerului. Iată de ce vom „tempera" setea de aer a bolnavului dispneic, învăţându-1 să respire la viteze lente. Inspirul lent, în general, se
învaţă mai uşor. Expirul controlat este mult mai dificil. Se utilizează pentru aceasta suflarea lentă şi continuă în sticla cu apă printr-o ţeavă realizând un ritm
perfect regulat al eliminării bulelor de aer (fig. 52), sau un bun control expirator se poate realiza prin suflarea într-o lumânare încercând să fie menţinută flacăra
aplecată pe toată faza expiratorie. Treptat distanţa de la gură la flacără va fi crescută dovedind nu numai un bun control al fluxului expirator. dar şi o creştere a
foiţei musculaturii expiratorii.
2. Respiraţia abdominală (diafragmatică) s-a dovedit a avea un rol important în distribuţia aerului, ameliorând-o. Cum se realizează această respiraţie s-a
precizat mai sus.
Există desigur şi alte metode pentru ameliorarea distribuţiei aerului, mai dificil (dar nu şi imposibil) de aplicat la domiciliu, în primul rând respiraţia în
presiune pozitivă intermitentă (inspiratorie). Nu vom insista asupra IPPB, deşi în străinătate un astfel de aparat se găseşte pe noptiera multor bronhopulmonari
obstructivi cronici. Pentru cei interesaţi recomandând cota bibliografică 62.

V. 1.4.6 READAPTAREA LA EFORT

Simptomul cel mai supărător pentru bolnavul cu DVO este desigur dispneea de efort, respectiv scăderea toleranţei la efort. Ea se agravează treptat, dar trebuie
remarcat că nu există întotdeauna o perfectă corelare între agravarea patomorfofiincţională, a bolnavului şi gradul lui de dispnee la efort. Această realitate are
două cauze: pe de o parte participarea psihică importantă la senzaţia de „tensiune inadecvată" (dispneea), iar pe de altă parte, decondiţionarea la efort, deseori
iatrogenă, prin recomandări „medicale" de protecţie exagerate.
Lipsa activităţii fizice a pulmonarului antrenează o serie de perturbări funcţionale conexe, în special cardiocirculatorii, musculare şi metabolice, dar şi psihice,
ce se vor repercuta asupra respiraţiei însăşi.
Aşadar, condiţia fizică a pacientului (toleranţa la efort) este rezultanta atât a leziunilor bronhopulmonare, cât şi a stării lui de antrenament la efort. Deci,
atacând aceşti doi factori, vom ameliora capacitatea de efort a bolnavului. Primul parametru a constituit, de fapt, obiectivul subcapitolelor anterioare. Acum se va
discuta numai de modalităţile (re)antrenamentului la efort. în acest sens, în deplină concordanţă şi cu alţi autori, ne permitem să avansăm şi propriile noastre
observaţii, pe baza mai multor lucrări în acest domeniu, că în urma antrenamentului la efort dozat chiar fără să se înregistreze cea mai mică ameliorare a testelor
statice pulmonare, se constată o notabilă ameliorare a toleranţei la efort, scăderea dispneei, mărirea razei de independenţă a bolnavului şi, bineînţeles, cu un salt
spectaculos în starea psihică a acestuia. Antrenamentul la efort a adus astfel, în studiile noastre, o creştere de aproape 25% a capacităţii de efort, alţi autori
cuantificând între 10-35% această creştere.
Care sunt mecanismele prin care antrenamentul la efort creşte toleranţa bronhopulmonarului este o problemă care a preocupat în ultimii 20 de ani pe mulţi
cercetători. Principala explicaţie este efectul efortului asupra metabolismului tisular:
• efortul scade PO, tisular, ceea ce determină o creştere a gra- dientului PaO,- PO, tisular;
• curba de disociere a HbO, este deviată spre dreapta datorită aci- dozei tisulare;
• vasodilataţie cu deschidere de noi capilare (în masa musculară), ceea ce măreşte suprafaţa de difuziune a O,;
• cresc procesele oxidative.
Toate aceste procese au un rezultat deosebit de important: creşterea extracţiei de O, din sângele arterial, deci scăderea consecutivă a O, în sângele venos care se
reîntoarce la plămân unde va realiza în acest fel un gradient crescut raportat la presiunea O, alveolară (PAO,) evident scăzută în procesul de hipoventilaţie
alveolară determinată de DVO. Gradientul P (A-v)O, crescut va da posibilitatea unei mai mari cantităţi de O, posibil de preluat de sânge.
Concomitent, efortul determină creşterea debitului circulator deci a transportului O, spre periferie.
Trebuie adăugat că la o parte dintre bronhopulmonarii cronici cu insuficienţă pulmonară moderată efortul (moderat) determină deschiderea de noi unităţi
alveolare şi dilatare de capilare pulmonare ceea ce se traduce cu o creştere a PaO, în efort, care ar putea apărea paradoxală.
Comparând parametrii respiratori la începutul antrenamentului la efort cu aceiaşi parametri după 5-6 săptămâni de antrenament se constată' evident
scăderea VO2 în efort, a ventilaţiei şi a frecvenţei respiratorii şi cardiace, toţi fiind parametrii care ştim că devin limitativi ai efortului atunci când cresc.
Putem deci considera că introducerea antrenamentului la efort la aceşti pacienţi are drept rezultat creşterea toleranţei la efort prin:
 - ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a „pompei motrice" toraco-abdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce
duce la o cheltuială energetică mai mică;
- creşterea suprafeţei de schimb alveolo-capilar pulmonare cu ameliorarea în multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii O,;
- creşterea extracţiei periferice a 02, îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară;
- creşterea PaO, la o bună parte dintre bolnavi;
- ameliorarea performanţei cardiace prin efortul dozat;
- ameliorarea condiţiei psihice prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă, prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.
Ca şi la antrenamentul la efort al cardiacului (vezi subcapitolul respectiv) abordarea metodologică a antrenamentului la efort la bolnavii cu BPOC ridică o
serie de probleme. Desigur că o corectă prescriere a acestui antrenament trebuie să pornească de la rezultatele testării capacităţii bolnavului la efort, testare care
nu este deloc simplă cerând o aparatură adecvată inclusiv pentru analiza gazelor sanguine.
Din fericire, practica ne-a arătat că marea majoritate a acestor pacienţi nu au neapărată nevoie de o testare aşa complexă. Se exceptează de Ia această
afirmaţie bronhopulmonarii în insuficienţa acută respiratorie care trebuie să înceapă activitatea fizică şi, de asemenea, cei cu cord pulmonar cronic decompensat
sau cu coexistenţa unei cardiopatii, independentă de boala respiratorie, dar desigur agravată de aceasta (tulburări de ritm, cardiopatie ischemică, valvulopatie,
hipertensiune arterială). Atitudinea în aceste cazuri, în ceea ce priveşte antrenamentul la efort, se suprapune principiilor discutate la subcapitolul despre
„Probleme de recuperare în afecţiunile cardiovasculare" motiv pentru care nu vom mai reveni aici.
Pentru majoritatea bolnavilor cu DVO, medicul de familie va putea să prescrie la domiciliu în deplină siguranţă un program de antrenament la efort. înainte
însă de a face această prescripţie, medicul va urmări la un efort dat câţiva parametri uzuali clinici:
- din anamneză va stabili gradul dispneei de efort (în funcţie de tipul efortului) de care s-a amintit ceva mai înainte;
„pompei usculatu-

onare cu rea difu-

ării lui în

senzaţiei tului.
bcapitolul ort la bol- rectă pres- rezultatele loc simplă sanguine, acestor pa- Se excep- ienţa acută asemenea, ţa unei car- igravată de mtie, hiper- priveşte an-
iscutate la iile cardio-

familie va gram de an- iţie, medicul

n funcţie de
- va urinări personal comportamentul bolnavului la un test de efort (mers, urcat scări, genuflexiuni, bicicleta ergometrică etc.) făcut chiar la domiciliu prin
următorii parametri:
- apariţia sau creşterea dispifeei, a stării de disconfort ventilator;
- apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase, a wheezingului;
- instalarea tahipneei (peste 30/min);
- instalarea tahicardiei (peste 110/120/min) sau a unei aritmii;
- apariţia unor dureri toracice de tip constructiv sau presiune presternală.
Efortul de testare va fi ales de medic pe baza datelor din anamneză asupra toleranţei la efort. Se poate face chiar în aceeaşi şedinţă 2-4 testări la eforturi în
palier.
1. Antrenamentul prin mers este cel mai util şi uşor de prescris (efort fiziologic, are automatisme deja câştigate, nu cere instalaţii speciale, pune în acţiune mai
multe grupe musculare, are bun efect şi psihic). Deşi mai greu de cuantificat cu precizie faţă de alte modalităţi de efort, totuşi poate fi dozat (relativ) pe baza
numărului de paşi, distanţa parcursă, ritmul de mers, durata. Acest antrenament a mai fost denumit „cură de teren".
Recomandăm, pe baza experienţei proprii, următoarea metodologie:
- Pacientul va menţine ritmul de mers care îi convine, crescând treptat durata; mersul doar pe teren plat, pacientul nu vorbeşte. Ajuns la aproximativ 15 min
de mers continuu introducem pe distanţe scurte 20-30 m ritmuri alerte dublând sau triplând ritmul obişnuit. Treptat, lungim duratele de mers, distanţa şi numărul
perioadelor de mers alert, oprindu-ne în general la un antrenament de 30-60 min durată totală, cu 4-8 perioade de mers alert pe distanţe care nu depăşeşc 100 m.
Şedinţa de mers se poate repeta în cursul zilei.
225
15 — Recuperarea medicală la domiciliul bolna\xilui - cd. 132
în funcţie de profilul terenului se pot înlocui perioadele de mers alert cu mersul pe un drum în pantă (se va aprecia unghiul pantei şi lungimea ei). Este desigur
inutil să insistăm asupra importanţei antrenamentului la mers în condiţii de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiţii meteorologice neexcesive.
2.Antrenamentul la scăriţă este utilizat fie într-o primă fază de început a reluării efortului, fie după o perioadă mai lungă de repaus, fie în condiţii atmosferice
neprielnice curei de teren.
Instalaţia este simplă: o scăriţă cu 2 trepte de 23 cm treapta. Este scăriţa utilizată pentru testul de efort Maşter, cu ea putându-se calcula cu destulă precizie
valoarea efortulGi aplicând formula:
... 4 Gr x 9,81 x / x f 3 *--------------------------------60------
W = puterea (efortului) în Watti; Gr = greutatea în kg a subiectului;
9,81 = cifra de transformare în watti a Kgm (1 kgm = 9,81 W); I = înălţimea în metri a treptelor; f = Nr. de urcări pe minut,
sau mai simplu, calculăm travaliul în kg metri, prin formula:
,, , . < ¡r<Kg)xl(ini)xNr. trepte/mm

Kgm I mm = ——--------------------------¡^----L-----
în general, bolnavii cu BPOC în disfuncţie medie pot performa cel puţin 100 kgm/min.
Ca antrenament, urcarea pe scăriţă, prin monotoneitate este plictisitor şi ajunge să solicite consumuri de O, disproporţionate cu intensitatea efortului, motiv
pentru care nu trebuie să depăşească maxim 10 min.
Ca variantă a acestui gen de antrenament este simpla urcare şi coborâre a scărilor din bloc, dozat după nr. treptelor sau eventual etajelor.
3. Antrenamentul la piscină este o modalitate de antrenament care s-a extins mult pentru bolnavii respiratori în ţările dezvoltate, unde piscinele de bloc sau
bazinele de înot au devenit obişnuite.
Virtuţile unui astfel de antrenament ar fi:
- poziţia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare, mărind suprafaţa de schimb;
- aerul cald şi umed de la nivelul apei opreşte pierderea de căldură a mucoasei tractului respirator şi, prin aceasta, opreşte apariţia bronhospasmului (ca în
astmul de efort). De asemenea, îmbunătăţeşte evacuarea secreţiilor bronşice prin umidificare bronşică dar şi prin mobilizarea toracoabdominală din timpul
înotului;
 - apa caldă a piscinei stimulează circulaţia periferică, are rol sedativ;
- presiunea hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă pe abdomen;
- asuplizează articulaţiile coloanei, umerilor, şoldurilor. Tonifică musculatura.
Antrenamentul la piscină este în special utilizat la astmatici şi cu deosebire la cel indus de efort. înotul este extrem de favorabil la copii şi tineri (nu crawl-ul
care tonifică scalenii, sternocleidomastoidienii şi trapezul superior).
Antrenamentul la piscină începe cu 10 min şi creşte ca durată până la 60 min pe şedinţă.
4. Antrenamentul prin terapie ocupaţională
Terapia ocupaţională ca „terapie prin mişcare" este o modalitate de primă importanţă în asistenţa de recuperare, de a recâştiga funcţii pierdute nu numai ale
aparatului locomotor, ci şi a celui cardiovascular şi respirator. Utilizând mijloace recreative sau lucrative practice, terapia ocupaţională este o continuare
perfecţionată a kinetoterapiei specifice şi, referindu-ne la bolnavii respiratori, ea se poate adresa obiectivelor de recuperare deja discutate mai sus: controlul
fluxului aerian, forţa musculară expiratorie, tipul respiraţiei etc., aşa cum se întâmplă jucând pe o masă specială o „partidă de fotbal", suflând printr-o ţeavă (de
diverse diametre) spre o minge de ping-pong pentru a o introduce într-o poartă.
Dar o serie de mijloace ale terapiei ocupaţionale ne pun la dispoziţie tot atâtea posibilităţi de antrenament la efort pentru bolnavul respirator. Este vorba de
activităţi casnice obişnuite, de activităţi profesionale diverse sau sport.
Alegerea acestor activităţi pentru deficientul respirator are la bază două criterii:
- Cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectiva activitate (ca şi pentru bolnavii cardiaci);
- Utilizarea acelor activităţi care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient.
Gradul de efort necesitat de diversele activităţi este apreciat pe baza „echivalenţilor metabolici" care ne dau costul metabolic pentru fiecare tip de activitate. în
tabelul XIII au fost trecute o serie de activităţi de diverse tipuri cu echivalentul metabolic corespunzător.
IO IJ oo
TAM-l.i I. MII

( ostul metabolic (energetic) al diverselor activităţi

('onsuni energetic . lutoa/iilKure Activităţi . Iclivilăţi Cont/iţie fizică
activităţi casnice ocitpciţionale recreaţionale

Ioane uşor - : 1 M
Kl ml O minlg • 4 k
cal/mm
spălat bărbierit, inibră- cat- muncă de birou (func- şah. joc de cărţi biliard, mers (2 -3 km/oră),
dezbrăcat gătit, servit masa. ţionar). stenografie, pescuit, golf (deplasare ergociclu (rezistenţă
scris, condus maşina, bălul dactilografii*. cântai pian. auto), tras cu arcul popice mică), ciclism (6-8
la maşină clc lucrătură in piele ţesut, ele km/oră gimnastică
reparaţie radio-I V ope- generală uşoară canotaj
ratoi calculator, tâmplă- ne (4 km/oră) ridicat 5 kg la
uşoară şe/.ând. şi cusut etc 50 cm ((>-8 oii mm) etc

uşor spălat geamuri, veselă,
3 -51M lâcut patul liceal uşor
11 IX ml O.rau. Nt. podele, aspirat cu aspira-
4 6 k cal/min torul. tuns iarba cu maşina,
duş cald defecal (mai
dificil) cărat obiecte (total
de Kl 15 kg) cobora! scări
ele
condus camion, reparare
auto. depozitare (mărfuri
uşoare). zugrăvii vopsit.
aplicat tapet, dulgherie
uşoară de interior, sudură
uşoară plivit, săpal uşor
(Ilori. zarzav al 1 cărat cu
roaba (moderai), zidărie
simplă etc
dansat uşor. golf (mer- mers 5 km/oră. ciclism
gând) călărit, tenis (du 10 12 km/oră gimnastică
blu necompctiţional) generală uşoară ridicat 5
volei (necompctiţional). 7 kg la 50 cm de 10 12
badminton condus barcă ori/mul. canotaj (>
cu pânze, bovvling. km/oră
pingpong (ne-
compctiţional) etc

-----------------------------------------------------------------I.1..I..I—... ,.vi..,„,i Ibiulminlon (competitiv). | mers 7 km/ură. ciclism

72
ulterior, sudura uşoara plivii, săpat uşor (llon. zar/avat) cărat cu roaba (moderai), zidărie simplă ele
(mai dificil) c»iai obiecte (total de- 10 15 k<2) coborât scări ele
moderai
5- 7 I: M
18-25 ml (), / mm kg
6- 8 k cal nun
urcat scări (încet), măturat, grădinărit, spălat lenjerie, frecat podele, cărat obiecte (total 10- 25 kg), tuns (cosit) iarba cu mâna ele dulghcnc de exterior, muncă cu lopata (uşoa- ră-nisip 10 aruncări minut = 22 kg) zidărie
afară construcţii tencuieli spart lemne uşoare. tăiai cu lerăstrâul (durată scurtă) tâmplărie metalică badnnnton (competitiv). tenis (simplu) coborât pe schiuii baschet (necom- pcliliv) excursie cu rucsac uşor patinaj eu
rotile şi pe gheaţă, călărit (galop) stil fond (4 km), dans varial mers 7 km/oră. ciclism 16 km/oră înol (bras) l idi- cat 5-7 kg la I m de 15 ori/nun. gimnastică de orice fel. canotaj 7 km /oră ele
mare 7 -9 i : M
25-32 ml O 'minut/kg 8-10 kcal nunul urcat scări (viteză medie). cărat obiecte (total 35-40 kg), tăiai lemne eu ferăstrăul, sparl lemne săpat şanţuri, muncă cu lopata (10 aruncări pe minut - 30 kg) muncă la furnal
excursii pe munte, canotaj de toate tipurile, scrimă handbal hochei schi fond (61/2 km) schi coborâre pe orice pantă . baschet (competitiv), tenis dublu (competitiv), tenis de masă (competitiv ) alergare (9 km/oră),
ciclism 20 km/oră. canotaj 8-9 km.oră ridicat 10 kg la I ni de 15 ori/minut înol (craul). gimnastică sportivă
foarte mare
> 9IM
>32 ml O / min/kg
> 10 kcal/min
urcat rapid scările urcat greutăţi pe scări cărat obiecte ( ■ 45 kg total), curăţat zăpada cu lopata ele muncă cu lopala (12 aruncări'niin 35 kg) muncă forestieră, muncă sporturi <competilional). turism montan înol toate
stilurile etc
alergat (> 10 km/oră) ciclism (> 20 km oră) schi fond ( 8 1!) km/oră)
iu K) sO
 Din aceste activităţi ca şi din altele asemănătoare, cunoscând capacitatea de efort a bolnavului (testată sau doar tatonată) se alcătuiesc programele zilnice de
terapie ocupaţională. Bineînţeles că această capacitate va fi reapreciată periodic pentru a creşte sau nu capacitatea de efort.
O problemă mai deosebită, vorbind despre antrenamentul de efort, o ridică aşa-numitul „astm indus de efort". Unii bolnavi astmatici declanşează criza de
dispnee paroxistă (sau doar wheezing) la 3-5 min după începerea unui efort mediu, când le apare un bronhospasm difuz.
S-au încercat o serie de explicaţii pentru mecanismul acestui astm: hiperpneea de efort, stimulare prin ionii hidrogen (scăderea />H) asupra corpusculilor
carotidieni, lactocidemia de efort care ar favoriza apariţia mediatorilor bronhoconstricţiei din mastocite, hipocapnia dată de hiperpnee etc. în ultimii ani s-a
acordat o atenţie deosebită calităţii aerului inspirat, şi anume umidităţii şi temperaturii. S-a demonstrat că efortul într-un aer uscat şi la temperatura obişnuită
scade de aproape 3 ori mai mult VEMS-ul decât scade acesta la efortul în mediul cu umiditate normală. Idem dacă efortul se realizează în aer rece. Graficul din
figura 54 este edificator în această direcţie.
S-ar putea concluziona că „astmul indus de efort" apare prin hiperpnee care „irită" prin velocitatea aerului terminaţiile vagale ale mucoasei bronşice,
„iritare" accentuată de un aer rece şi uscat. Nu trebuie uitat că plămânul în mod obligatoriu, indiferent care sunt calităţile aeruliii inspirat, îl aduce la saturaţie
completă şi 37° printr-un efort energetic (entalpie) care poate fi calculat reprezentând aproximativ 162 kcal/24 de ore, deci cam de acelaşi ordin de mărime ca tra-
valiul cardiac.
Datele de mai sus nu urmăresc un scop de teoretizare, ci au o aplicaţie practică imediată. Medicul va înţelege de ce în casă, sau în orice altă parte, un
bronhopulmonar obstructiv cronic trebuie să-şi desfăşoare activitatea fizică sau antrenamentul de efort, respirând un aer peste 20° şi cu o umiditate relativă
crescută.
Pentru paicienţii cu „astm indus de efort" se va ţine seama în mod cu totul special de aceste date. De aceea, antrenamentul la efort, la piscină, este modalitatea
ideală pentru aceşti bolnavi.
cunoscând ca- ) se alcătuiesc că această ca- nu capacitatea

lentul de efort, i astmatici de- ig) la 3-5 min îospasm difuz, il acestui astm: ierea /;H) asu- ire ar favoriza te. hipocapnia ;nţie deosebită râturi i. S-a de- jbişnuită
scade ta la efortul în alizează în aer recţie.
ort" apare prin ţii le vagale ale >i uscat. Nu tre- t care sunt ca- şi 37° printr-un rentând aproxi- ■ mărime ca trăire, ci au o apli- isă, sau în orice trebuie să-şi rt,
respirând un

e seama în mod ntul la efort, la

/
/
.y
Iţa £
o
0 10 20
Tc
30 W 50 60 70 faC/sec
-37°/ -23°! ■ .¿3°3
Umiditate (mg/f)

20,7 0 0

Fig.54-Variaţia VEMS în funcţie de efort (valoarea VE) şi de condiţiile fizice ale aerului inspirat (7" şi umiditate) la astmatici.

V.l.4.7RE1NSERŢ1A SOCIO-PROFESIONALĂ

Este obiectivul final al oricărui program de recuperare medicală, este, într-un fel, concluzia nu numai a stării patomorfofuncţionale a pacientului, ca şi a
eficienţei întregii asistenţe medicale acordată acestuia pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp.
Desigur că reinserţia socio-profesională depine de o serie de factori care ţin de bolnav (gradul lezional şi disfiincţional, starea psihică, motivaţie, capacitate
intelectuală sau(şi) manuală etc.) ca şi de condiţii socio-profesionale (profesie, loc de muncă, facilităţi exterioare, condiţii dominante topoclimatice şi microclimatice,
sprijin social etc.). Din acest motiv, nu se pot stabili reguli precise în această problemă, încercările de clasificare ale bolnavilor bronhopulmonari din punct de
vedere al capacităţii de muncă fiind doar speculaţii teoretice. De aceea, reinserţia socială, cea profesională, profesionalizarea sau
reprofesionalizarea se vor judeca numai pentru fiecare caz în parte.
★

\sistenţa pacienţilor cu DVO la domiciliu trebuie să devină tot mai mult baza asistenţei de recuperare medicală la aceşti bolnavi, mai ales că ea trebuie să se
împletească cu prescrierile profilaxiei secundare specifice. Această realitate se referă, de fapt, la marea majoritate a bronhopulmonarilor obstructivi. Formele cu
insuficienţă pulmonară severă (sau uneori chiar medie) vor trebui internate pentru a beneficia de metode de asistenţă corespunzătoare (oxigenoterapie, ventilaţie
asistată, perfuzii etc.).
în multe ţări o parte din aceşti pacienţi sunt asistaţi tot la domiciliu, dar de echipe specializate care se deplasează la anumite intervale cu toată aparatura
necesară pentru tratarea acestor bolnavi şi aplicarea unui program de recuperare adecvat.
Implicarea şi la noi în ţară a medicului de familie în asistarea la domiciliu a pacienţilor cu DVO este o mare necesitate, dar comportă o bună informare în acest
domeniu pe care sperăm ca acest capitol să îl acopere cel puţin într-o primă şi rapidă abordare.

V.2 DISFUNCTIA VENTILATORIE RESTRICTIVĂ (DVR)

Normalitatea ventilaţiei poate fi afectată nu numai datorită obstacolelor apărute în calea curgerii fluxului aerian ca în DVO, ci şi prin incapacitatea sistemului
toracopulmonar de a se amplia în limite normale, respectiv de a-şi mări volumul (diametrele) pentru a primi cantităţile adecvate de aer. Cu alte cuvinte,
caracteristica ventilatorie a DVR este reducerea capacităţii vitale (CV) la care vom mai adăuga scăderea ventilaţiei maxime (V max) denotând o diminuare a
capacităţii cinematice a sistemului toracopulmonar. Amintim că Vmax este scăzută şi în DVO dar din alte motive.
Cauzele DVR sunt extrem de variate, ele ţinând atât de afectarea sistemului toracopulmonar cât şi de boli în afara lui, la distanţă, dar care printr-un mecanism
sau altul deranjează cinetica toracopulmo- nară. Trecând în revistă principalele clasificări ale bolilor cu DVR se vor putea astfel demonstra cele de mai sus.

V.2.1 CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR

A. Clasificarea după etajul lanţului cinematic ventilator afectat

1. Afectarea centrilor nervoşi de comandă respiratorie:
- Intoxicaţii cu barbiturice, morfină etc.;
- Traumatismul cranio-cerebral;
- Come diverse;
- Leziuni vasculare etc.
2. Afectarea căilor nervoase dintre centrii nervoşi şi organul efector:
- Poliomielita;
- Sindromul Guillain-Barré;
- Leziuni de măduvă cervicală (tetraplegie);
- Paralizia frenicului;
- Nevralgii ale nervilor intercostali.
3. Afectarea organului efector cinetic (muşchiul):
- Miastenia gravis;
- Distrofia musculară progresivă;
- Miotonia;
- Miozite, contracturi antalgice etc.
4. Afectarea directă a capacităţii de mobilizare a sistemului:
- Cifoscolioza;
- Spondilita ankilopoietică;
- Fracturi costale;
- Pahipleurita, pleurezii, pneumotorax;
- Sechele postoperatorii toracoabdominale;
- Obezitate;
- Fibroza, tumori pulmonare, pneumopatii etc.;
- Ascita, sarcina, tumori abdominale;
- Hernie diafragmatică etc.
B. Clasificarea după substratul mecanic pe care îl determină
1. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul („mechanical over- load"). în această categorie intră: afecţiunile de la punctul 4 din clasificarea de mai sus.
2. Boli care scad forţa motorie a sistemului („loss of motor pow- er"). Aici sunt cuprinse afecţiunile de la punctele 1, 2, 3 din clasificarea anterioară.
3. Boli cu supraîncărcare mecanică şi pierderea senzitivo-motorie („mechanical overload and motor-senzory loss"). In această categorie intră tetraplegia.
Această clasificare întocmită de H. Rusk are avantajul orientării încă de la început nu numai asupra centrelor de recuperare şi componenţilor echipelor de
recuperare, ci şi a metodologiei de abordat. De altfel, pe această clasificare fiziopatologică se vor prezenta'şi problemele legate de recuperarea medicală la
domiciliul bolnavului.

V.2.2 DISFUNCŢIONALITATEA ÎN DVR

Elementul principal al DVR este hipoventilaţia globală alveolară, a întregului plămân. Ea se poate instala brusc (ca în unele afectări neurologice) sau treptat
(ca în categoria bolilor care supraîncarcă mecanic ventilaţia).
Hipoventilaţia alveolară este definită ca „ventilaţia alveolară inferioară cerinţelor metabolice", ea fiind determinată de un aport insuficient de aer inspirator la
nivelul membranei de schimb alveolo-capilare. Este deci vorba de o scădere a volumului curent (VC), scădere care are la bază unul din cele 3 mecanisme deja
reieşite din clasificare:
- scăderea stimulilor ventilatori;
- imposibilitatea mobilizării sistemului de către o musculatură respiratorie deficitară;
- creşterea importantă a travaliului ventilator.
Făcând abstracţie de bolile care instalează brutal hipoventilaţia cu insuficienţa respiratorie acută şi care, desigur, nu se pune problema de a fi îngrijite la
domiciliu, majoritatea celorlalte boli instalează hipoventilaţia treptat, intrând în insuficienţa respiratorie (IR) latentă şi apoi în IR manifestă. Uneori
decompensarea este foarte rapidă (ore - zile) datorită nu atât evoluţiei spre agravare a bolii de bază, ci prin apariţia unei complicaţii sau afecţiuni intercurente.
Aceste aspecte evolutive trebuie cunoscute bine de către medicul generalist, care îşi vede periodic pacienţii, pentru a nu fi înşelat de starea clinică bună a
acestor bolnavi cu DVR. Aşa, spre exemplu, un pacient cu o veche cifoscolioză (idiopatică, din adolescenţă) cu evoluţie respiratorie clinică aproape normală poate
intra brusc în insuficienţă respiratorie după o viroză respiratorie, un efort mai prelungit, un traumatism toracic relativ minor etc.
V/i f/min
Trebuie avut permanent în minte că bolile care produc DVR, şi prin aceasta hipoventilaţie globală, determină ca o consecinţă imediată modificări ale
presiunilor gazelor atât în alveolă, cât şi în sânge (de altfel este singura formă de insuficienţă respiratorie în care presiunea alveolară a gazelor este patologică)
astfel: PAO, şi PaO, scad, iar PACO, şi PaCO, cresc. Hipercapnia este deci obligatorie devenind aproape şi ea o caracteristică a IR prin hipoventilaţie. între VA şi
valorile gazelor alveolare şi sanguine nu există o relaţie lineară aşa că scăderi relative mici în VA pot determina modificări importante ale presiunilor parţiale ale
gazelor aşa cum se poate vedea foarte clar din figura 55.
 în tabelul XIV redăm o schemă generală patogenetică a DVR cu complicaţiile şi procesele compensatorii ale organismului.
TABELUL XIV
I.R. de hipoventilaţie, prin procesele compensatorii (poliglobulie, tahicardie, tahipnee, iar mai apoi şi prin restabilirea gradienţilor de presiune alveolă-sânge
ale O, prin scăderea marcată a PvO, datorită devierii spre partea abruptă a curbei de disociere a O,), se poate prezenta clinic cu un echilibru metabolic relativ
stabil, iluzionând bolnavii cu o stare de perfectă sănătate. De altfel, bolnavii cu DVR nici nu prea sunt dispneici, având mult timp o bună toleranţă la efort. Aşa
cum se sublinia şi mai sus, această stare de bine poate să fie oricând întreruptă prin decompensarea echilibrului metabolic cu creşterea în primul rând a retenţiei
de CO, şi instalarea acidozei respiratorii, dar şi prin agravarea hipoxemiei. Nu trebuie uitat faptul că DVR cu hipo- ventilaţia alveolară este cea mai frecventă
cauză a cordului pulmonar prin vasoconştricţia pulmonară reflexă care încearcă reacordarea raportului VA/Q (reflexul von Euler), stadiu în care mai putem
influenţa terapeutic această hipertensiune pulmonară funcţională.

V.2.3 CLINICA DVR

în acest capitol desigur că nu vom prezenta semiotica multiplelor şi atât de diverselor boli care pot conduce la DVR. Există însă câteva elemente clinice,
indiferent de boală, care trebuie urmărite cu atenţie la pacienţii cu DVR, semne care ne indică instalarea prin hipoventi- laţie a insuficienţei respiratorii specifice,
adică a I.R. hipercarpnice.
Intrarea în I.R. poate fi brutală, cu o adevărată avalanşă de semne deosebit de grave sau poate fi lentă, semnele apărând pe nesimţite, motiv pentru care,
deseori, sunt greşit interpretate, rezultatul fiind deosebit de grav.
Hipercapnia începe să se facă simţită prin fenomenele neuropsi- hice (de obicei la PaCO, peste 60 îninHg) care realizează „encefalopatia respiratorie".
Bolnavul acuză cefalee matinală, stare de agitaţie, noaptea insomnie cu somnolenţă diurnă. Să nu uităm că retenţia de CO, creşte nocturn prin ventilaţie
dificilă. Unii bolnavi sunt irascibili, nervoşi, cu modificări de caracter. Atenţie ! se face uneori greşeala de a se administra acestora tranchilizante care scad mai
mult excitabilitatea centrilor respiratori, putând instala rapid coma hipercapnică.
Alteori, din contră, aceşti pacienţi sunt obnubilaţi, somnolenţi, cu pierdere de memorie, chiar confuzi. Instalarea stării confuzionale se produce în jurul valorii
de 80 mmHg/PaCO, anunţând instalarea comei prin narcoza de CO,.
Pot apărea şi alte semne, cum ar fi: tremurăturile uşoare ale mâinilor („flapping tremor"), sudoraţii abundente, hipersecreţie gastrică cu hiperaciditate,
hipersecreţie seroasă bronşică.
Examenele pot arăta hipertensiune intracraniană cu edem papilar şi hipertensiune în l.c.r.
Hipoxemia severă (SAO, sub 75%) se manifestă şi ea clinic prin: tahipnee cu aritmii respiratorii mai ales nocturne (până la Cheyne- Stokes), tahicardie,
creşteri ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm cardiac, extremităţi cianotice etc.
în sfârşit, un alt set de semne sunt date de cordul pulmonar (conturul cordului drept, şoc apexian deviat spre dreapta, edeme, EKG etc.).
Medicul de familie, având în supraveghere la domiciliu astfel de bolnavi, trebuie să fie mereu atent la apariţia incipientă a acestor semne pentru a lua imediat
măsurile care se impun.

V.2.4 RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIU A PACIENŢILOR CU DVR

1. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toracopulmonar

De fapt, acestea sunt cele mai frecvente situaţii de DVR cu care se va confrunta medicul generalist. Din fericire, nu sunt şi cele mai grave, ele instalând lent
hipercapnia cronică şi rareori pe cea acută.
Aceste boli (vezi mai sus) determină o creştere importantă a travaliului ventilator, căci împiedică destinderea liberă a sistemului toraco-' pulmonar prezentând
o complianţă scăzută, fie pulmonară (fibrozele pulmonare, pahipleuritele etc.), fie toracală (cifoscolioza, spondilita ankilozantă, obezitatea etc.), fie ambele
(pneumotoraxul, toracoplas- tiile etc.). Deci, la aceşti bolnavi, pentru a obţine 1 I aer inspirat, musculatura inspiratorie trebuie să muncească de câteva ori mai din
greu decât la persoanele sănătoase. Astfel pentru un volum curent (VC) de 600 ml este necesar un travaliu de 5 ori mai mare la aceşti bolnavi. Orice încercare de a
mări VC determină o creştere disproporţionată a travaliului (pentru o dublare de VC travaliul se cvadruplează şi invers).
Bolnavii caută singuri să se adapteze la această realitate prin scăderea treptată a VC, dar cu creşterea frecvenţei respiratorii pentru a menţine ventilaţia pe
minut constantă. Desigur această scădere are nişte limite căci un VC prea mic va ventila aproape doar spaţiul mort pulmonar, în alveole ajungând o cotă de aer
prea mică pentru a fi suficientă schimbului gazos alveolo-capilar (hipoventilaţie alveolară). Pe de altă parte, tahipneea solicită mai mult musculatura respiratorie
instalându-se „oboseala" musculară de care s-a mai amintit şi la DVO. Evoluţia spre această stare este destul de lungă, ea putând fi grăbită spre decompensare de o
suită de factori (efort intens, infecţii respiratorii, intervenţii operatorii, traumatisme etc.).
 Programul de recuperare al DVR prin supraîncărcarea mecanică a sistemului toracopulmonar cuprinde trei obiective distincte.
a) Tratarea cauzei supraîncărcării mecanice
De fapt, acest obiectiv are un caracter mixt, profilactico-terapeu- tic, căci urmăreşte în primul rând, în faţa unei boli care ştim că poate determina
supraîncărcarea mecanică, să evite sau să întârzie cât mai mult aceasta. Spre exemplu, în faţa unei pleurezii a marii cavităţi nu se vor omite exerciţiile de
expansiune a hemitoracelui respectiv pentru a evita instalarea unei pahipleurite întinse.
O spondilită - încă de la debut - va avea în programul de recuperare, o gimnastică de menţinere a mobilităţii coloanei şi articulaţiilor costovertebrale, iar mai
apoi se va căuta obţinerea unei respiraţii abdominale cât mai ample (vezi capitolul bolilor reumatice).
Obezul va fi pus la regim alimentar hipocaloric strict.
Cifoscolioza va trebui depistată cât mai precoce şi blocată evoluţia ei prin corset şi gimnastică specifică. Mai târziu, după terminarea creşterii nu va fi niciodată
suspendat programul kineto pentru a menţine supleţea toracică şi a coloanei. în cazurile severe, intervenţia optopedo-chirurgicală nu trebuie întârziată pentru a
stopa agravarea curburii scoliotice şi a rotaţiei vertebrale ce va aduce mari prejudicii mecanicii ventilatorii toracale.
Desigur nu este locul aici să descriem în amănunt diversele tehnici kineto- recomandate în profilaxia secundară şi în terapia sau recuperarea bolilor cu
potenţial de supraîncărcare mecanică a sistemului toracopulmonar. Medicul generalist trebuie să reţină doar că aceşti pacienţi vor fi îndreptaţi din timp spre
serviciile sau secţiile de Medicină Fizică şi Recuperare Medicală unde vor învăţa programele indicate de kinetoterapeut.
b) Ameliorarea ventilaţiei alveolare
După cum s-a subliniat deja, procesul central fiziopatologic în DVR este hipoventilaţia alveolară şi deci este normal ca şi scopul central al programului de
recuperare în DVR să fie ameliorarea ventilaţiei alveolare. Putem ajunge la acest scop prin:
- Tratarea cauzei supraîncărcării mecanice de care a fost vorba la punctul precedent (a).
- Creşterea expansiunii localizate. Depistarea zonelor toracale sau toracoabdominale cu deficite vizibile de ampliaţie ventilatorie este absolut necesară pentru a
executa asupra lor o reeducare a mobilităţii acestora, mărind deci diametrele sistemului toracoabdominal şi realizând în inspir o creştere a volumelor şi
capacităţilor pulmonare.
Aceste zone pot fi de mărimi variabile de la un segment toracal la un întreg hemitorace sau la aproape totalitatea toracelui. Printr-o gimnastică specială de
reeducare, asistată la început direct de mâinile kinetoterapeutului, se poate obţine o reexpansionare a zone for blocate. De acest gen de gimnastică beneficiază în
mod deosebit pacienţii cu cifoscolioze, spondilite, deformări toracice, pahipleurite etc.
Desigur că această reeducare cere o anumită tehnicitate din partea kinetoterapeutului şi deci pacientul va fi trimis într-un serviciu de specialitate.
- Scăderea travaliului ventilator. în DVR, prin supraîncărcarea mecanică, „costul" ventilator este foarte mare. Reducerea importantă în greutate a obezului,
corectarea deformării toracice la cifoscoliotic sau spondilitic etc. desigur că ar aduce spectacular o scădere a travaliului ventilator, dar aceste obiective de la un
anumit moment sunt greu sau imposibil de realizat. în aceste situaţii, va trebui să reducem travaliul general muscular (efortul). Ritmul respirator va fi lăsat liber să
se adapteze spontan, la nivelul cel mai convenabil, care înseamnă cost ventilator minim posibil în condiţiile date. Acest ritm, aşa cum s-a mai arătat, este însă
tahipneic, căci trebuie să compenseze volumul curent mic.
Administrarea diureticelor uneori este urmată de o mare uşurare a travaliului ventilator (la pacienţii cu DVR şi CPC) datorită eliminării edemului peretelui
toracic, nesesizabil clinic de obicei.
- Aplicarea „respiraţiei în presiune pozitivă intermitentă" (RPPI). în prezent, la noi în ţară, astfel de aparate nu sunt la dispoziţia pacienţilor la domiciliu.
Utilitatea lor la aceşti bolnavi a fost comparată cu cea a dializei pentru insuficienţa renală. Pentru bolnavul cu insuficienţă respiratorie de hipoventilaţie, aplicarea
RPPI determină o rapidă corectare a gazelor sanguine şi, în primul rând, eliminarea CO,, dovadă a ameliorării ventilaţiei alveolare. Concomitent, sub RPPI se
reduce mult efortul ventilator, iar complianţa toraco-pulmonară creşte. Efectele obţinute în 5-7 minute de RPPI se menţin 3 ore. De obicei, o aplicare ceva mai
îndelungată (20-180 min.) este suficientă pentru una sau mai multe zile.
c) Antrenamentul la efort
Bolnavii cu DVR îşi menţin mult timp, chiar ani, o mulţumitoare capacitate de efort. Chiar în prezenţa unor teste funcţionale respiratorii proaste, aceşti
bolnavi sunt mult mai puţin dispneici comparativ cu bolnavii cu DVO.
DVR instalează insuficienţa respiratorie treptat, dar uneori instalarea acesteia poate fi foarte rapidă. Performanţa la efort se restrânge, devenind severă,
pacientul ajungând un handicapat.
Antrenamentul la efort la aceşti bolnavi nu se deosebeşte prin metodele utilizate de cel discutat la pacienţii obstructivi. Se deosebeşte însă fundamental sub
raportul concepţiei metodologice. în DVR, efortul poate determina desaturări de O, ale sângelui prin mecanisme diferite, unele necorectate nici de administrarea de
0:. De aceea, orice antrenament la efort va fi precedat de o testare atentă a Sa02, fără şi cu administrare de O,. Evident testarea se va face într-un centru specializat,
rezultatul orientând medicul de familie asupra indicaţiilor pe care le va da pacientului.
Testarea poate releva 3 situaţii distincte:
- Bolnavi care chiar sub O, continuă să desatureze în efort. Orice efort la aceştia este interzis. Vor fi internaţi, trataţi până la ameliorarea clinico-funcţională
după care retestarea va arăta dacă vor putea începe (în spital) antrenamentul la efort.
- Bolnavii care suportă bine efortul sub O, chiar la intensităţi de 60 W. La aceştia, antrenamentul (cu intensităţi de 30-40 W) prin metodele obişnuite
(ergociclu, covor rulant, mers) se face cu administrare de O,. Pe măsură ce antrenamentul progresează, se reduce O, administrat sau aceasta se face intermitent.
Există nişte recipiente uşoare de 02 (cca 2 litri) pe care pacientul le poartă ca pe o geantă atârnată la umăr. Aceste recipiente se încarcă de ta buteliile de 0 2. Pa-
cientul le poartă în timpul mersului de antrenament, reglându-şi dintr-un buton cantitatea de 0 2 care îi vine la mască. Cu astfel de reci- piente-rezervoare de O,,
bolnavul îşi poate desfăşura antrenamentele şi la domiciliu.
241
16 — Recuperarea medicală Ia domiciliul bolnavului - cd 132
- Bolnavi care pot atinge un efort de 60 W fără să desatureze şi fără O,. Pentru aceştia se va organiza la domiciliu un program de antrenament la efort dozat ca
şi la bolnavii cu DVO.
2. Boli care scad forţa motorie a sistemului toracopulmonar
Acest grup de boli mai este denumit „grupul bolilor neuromuscu- lare" care tulbură fie geneza comenzii ventilatorii, fie conducerea acestei comenzi, fie în
sfârşit, afectează efectorul ventilaţiei.
Majoritatea acestor boli instalează o hipoventilaţie severă cu insuficienţă respiratorie acută în care viaţa pacientului este în pericol iminent. Aceşti pacienţi sunt
asistaţi numai în spital, în unităţi de te^ rapie intensivă, deci nu pot face obiectul vreunei asistenţe recuperatorii la domiciliu motiv pentru care nu vom mai aborda
aici acest capitol.

V.3 DISFUNCŢIA VENTILATORIE MIXTĂ (DVM)

Asocierea DVO cu DVR realizează disfuncţia mixtă care poate fi dată de existenţa a două afecţiuni deosebite (o bronşită cronică la un spondilitic fumător) sau
în cadrul aceleiaşi boli care afectează atât căile aeriene cât şi parenchimul sau/şi pleura, ceea ce va altera funcţional atât rezistenţa la flux (creşte), cât şi complianţa
(scade).
Din prima categorie se înţelege uşor că orice bolnav cu DVR care va face o bronşită cronică, un emfizem pulmonar sau un astm bronşic va deveni un bolnav cu
DVM. De obicei, aceasta se întâmplă când aceşti bolnavi cu disfuncţii restrictive ventilatorii (cifoscoliotici, spondilitici, obezi, sechelari ai unor intervenţii
chirurgicale toraco- pleuropulmonare etc.) nu renunţă la fumat.
Din a doua categorie există două grupuri de boli care formează marea masă a bolnavilor cu DVM: pneumoconiozele şi sindromul posttuberculos.

V.3.1 PNEUMOCONIOZELE

Aceste boli sunt reunite la un loc, într-un grup unitar, datorită mecanismului lor de producere, prin inhalarea unor pulberi minerale sau organice, dar sub
raport al leziunilor anatomopatologice create şi deci şi a deficitului funcţional există o mare variabilitate. Cauza acestei variabilităţi lezionale şi funcţionale stă în
tipul, cantitatea şi durata inhalării pulberilor.
Există pulberi „inerte" care nu declanşează reacţii fibrogene, doar se acumulează pulmonar (baritoza, sideroza, stanoza), altele sunt „ci- totoxice" distrugând
macrofagul pulmonar şi determinând reacţie fibrogenă şi sclerogenâ (silicoza), iar altele sunt „mixte" cum este cazul antracozei, azbestozei, bisinozei etc.
După cum s-a repetat de mai multe ori în această carte, recuperarea medicală este un tip de asistenţă care se adresează deficitului funcţional pe care caută să-l
elimine, să-1 diminue sau să-1 compenseze. Deoarece deficitele funcţionale ale pneumoconiozelor nu sunt identice, va trebui să se înţeleagă că nici metodologiile de
recuperare nu vor fi standard în orice pneumoconioză.
 Pe baza acestor disfuncţii respiratorii, pneumoconiozele au fost împărţite în 3 categorii:
a) Pneumoconioze cu obstrucţia căilor mici. Antracoza (prin pulberi de cărbune) şi bisinoza (prin praf vegetal textil - bumbac, in, cânepă, iută) fac parte din
această categorie. Perturbarea căilor mici aeriene (nedetectată iniţial nici prin testele funcţionale respiratorii) se va extinde spre căile mai mari desfăşurând un
tablou clinic şi funcţional ca în BPOC, dar concomitent dezvoltând şi o fibroză a spaţiilor aeriene cu reducere de volume pulmonare, ca în DVR.
Aspectele asistenţei de recuperare se concentrează pe combaterea sindromului obstructiv şi mai puţin cel restrictiv care este mult mai puţin reprezentat. Aceste
pneumoconioze merg foarte rar spre insuficienţă pulmonară.
b) Pneumoconioze cu creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii de difuziune. în această categorie intră azbestoza (praf din fibrele de azbest),
aluminoza (pulberi de bauxită) şi berilioza (pulberi de beriliu), precum şi „plămânul fermierului" o pneumoconioză cu praf organic din fân mucegăit. Toate acestea
determină în timp o fibroză interstiţială ce se traduce prin scăderea capacităţii vitale, scăderea complianţei pulmonare şi scăderea capacităţii de difuziune, deci un
DVR şi cu afectarea directă a schimbului gazos la nivelul membranei alveolo-capilare. Dar inhalarea pulberilor respective, mai ales asociată fumatului, determină
şi iritare bronşică cu sindrom obstructiv progresiv.
Accentul asistenţei de recuperare se va pune mai ales pe urmărirea DVR.
- c) Pneumoconioze cu perturbări funcţionale intricate. Din acest grup cea mai reprezentativă este silicoza (prin pulberi de siliciu) afecţiune cu un tablou
anatomoclinic, respectiv radiologie şi evolutiv foarte bine conturat. Nu la fel de bine definit este şi tabloul funcţional deoarece variaţia deficitelor funcţionale
instalate este foarte mare de la bolnav Ia bolnav. Astfel, de la teste respiratorii perfect normale, depistăm la silicotici disfuncţii ventilatorii de tip obstructiv,
restrictiv sau mixt ca şi perturbarea capacităţii de difuziune. Silicoza dezvoltă fenomene de bronşită cronică, de emfizem pulmonar, de fibroză inter- stiţială şi
pseudotumorale.
Asistenţa de recuperare va fi dirijată ca metodologie pe baza obiectivelor disfuncţionale rezultate din testările complexe respiratorii.

Aşadar în pneumoconioze nu putem vorbi de o asistenţă recupera- torie specifică, ci adaptată tipurilor de disfuncţie ventilatorie.
Nu trebuie uitat că multe pneumoconioze au potenţial evolutiv chiar după scoaterea pacientului din mediul poluat. De asemenea, trebuie avut în vedere că
leziunile pulmonare din pneumoconioze sunt definitive şi ireductibile.
In general, în faţa unui pacient cu pneumoconioză, medicul are în minte câteva obiective şi principii de bază pentru asistenţa recupera- torie a acestuia:
a) Oprirea sau încetinirea bolii. Acest obiectiv se poate realiza prin:
- diagnosticarea cât mai precoce a bolii şi a stării exacte patomorfo-funcţionale;
- scoaterea imediată a pacientului din mediul poluant sau luarea de măsuri de evitare a contactului cu pulberile;
- scoaterea bolnavului de sub influenţa tuturor factorilor agresio- nanţi bronhopulmonari (fumat, alcool, infecţii intercurente etc.);
- cure repetate şi prelungite de climatoterapie în special în zone cu bogată încărcare în ioni electronegativi;
înrea

acest litiu) olutiv ţional are de Ie, de- itrictiv .'zvoltă J inter-

iza obi- torii.

;cupera-

evolutiv :nea, tre- ioze sunt

cui are în recupera-

ite realiza

rii exacte

sau luarea

or agresio- etc.);
:ial în zone
-expuneri zilnice în camere încărcate cu ioni electronegativi;
- creşterea generală a capacităţii de apărare a organismului, antrenarea şi călirea lui.
b) Tratarea BPOC care poate domina tabloul, clinic într-o fază incipientă (vezi recuperarea în DVO).
c) Stabilizarea deficitului funcţional şi încercarea de a se compensa acest deficit în funcţie de rezultatul testării funcţionale (vezi recuperarea în DVO şi
DVR).

V.3.2 SINDROAMELE POSTTUBERCULOASE

Al doilea mare grup de bolnavi care pot dezvolta DVM sunt recrutaţi din foştii bacilari. Este un grup impoitant numeric dacă ne gândim la incidenţa
tuberculozei la noi în ţară. Este adevărat că acest grup diminuă treptat în ultimii 25 de ani, dat fiind medicaţia specifică şi eficientă în tuberculoză, începută
precoce datorită depistărilor active.
Din păcate, adevărul de mai sus nu este şi general. Există încă mulţi bolnavi depistaţi tardiv sau cu leziuni anatomopatologice severe care chiar sub tratamentul
antituberculos „boala se vindecă dar nu se vindecă bolnavul" (Gosset). Această situaţie determină „sindroamele posttuberculoase" sau „metatuberculoase".
Aceste sindroame sunt foarte variate atât ca tablou anatomopato- logic, cât şi clinico-funcţional putând afecta bronhia, parenchimul pulmonar sau pleura, de
multe ori ele fiind intricate dar cu predomi- nenţa unuia sau altuia dintre structurile afectate. Din acest motiv, deficitul funcţional este de tip DVM, dar cu
predominenţa DVO sau DVR.
Dintre cele 10 sindroame posttuberculoase descrise de Anastasatu şi colaboratorii pun reale probleme de recuperare următoarele: Sindromul bronşitic cronic
posttuberculos, sindromul bronşiectazic post- tuberculos, sindroamele de scleroză cicatriceală, sindroamele pleurale şi pleurogene, sindromul de insuficienţă
pulmonară cronică şi sindromul de cord pulmonar cronic.
Nu trebuie pierdut din vedere că sechela este determinată nu numai de leziunea tuberculoasă, ci şi de urmările unor intervenţii terapeutice (pneumotorax,
toracoplastie, lobectomie).
 Recuperarea funcţională în sindroamele posttuberculoase se bazează pe tipul disfuncţional fără să putem deci vorbi de specificităţi. Astfel, în cadrul
predominenţelor disfuncţionale programul recuperator va cuprinde în<mod obligatoriu:
- Antrenarea şi călirea organismului, deosebit de importantă la aceşti bolnavi care prezintă o stare de anergie postbacilară întreţinută şi de o prudenţă
exagerată de „a nu răci". Climatoterapia, hidroterapia alternantă (sau duşuri cu răcire treptată), fricţiuni cu un prosop înmuiat în apă rece, mişcare în aer liber
(chiar sporturi necompetitive etc.).
- Drenajul de postură zilnic, mai ales în formele bronşiectazice.
- Educarea tusei în formele bronşitice şi cu totul special în cele cu tendinţă hemoptoică. Această educare a tusei evită presiunile mari in- trapulmonare din
timpul tusei (vezi recuperarea în DVO).
- Reeducarea respiraţiei în funcţie de deficitul funcţional predominent.
- Dezvoltarea compensatorie a ventilaţiei lobilor pulmonari îndemni (mai ales în formele sclerocicatriceale).
- Reantrenarea hemidiafragmului şi hemitoracelui în sindroamele pleurogene sau toracopleurale.
- Reantrenarea la efort este recomandabil să se realizeze prin terapie ocupaţională mai ales în sindroamele sclerofibrotice întinse. In cele bronşitice se vor
urma indicaţiile de la DVO.
Desigur că sechelarul posttuberculos a fost instruit asupra modalităţilor concrete de lucru pentru atingerea obiectivelor de mai sus, în unităţile spitaliceşti sau
sanatoriale din reţeaua antituberculoasă sau în serviciile de Medicină Fizică şi Recuperare Medicală. La domiciliu, medicului generalist îi revine rolul de a verifica
dacă pacientul are însuşite toate noţiunile necesare pentru recuperarea funcţională respiratorie şi în caz contrar să-t trimită spre un centru specializat. De
asemenea, pentru cei instruiţi, medicul va controla la anumite intervale modul în care bolnavul execută programul de recuperare.
Recuperarea sindroamelor posttuberculoase, cu rare excepţii, dă rezultate foarte bune spre mulţumirea atât a bolnavului cât şi a medicului.
Capitolul VI

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE

Conceptul asistenţei de recuperare medicală în afecţiunile cardiovasculare generatoare de deficit funcţional a evoluat mult în cei peste 30 de ani de când a fost
introdusă ideea recuperării medicale în ischemia de miocard, ca şi în obstrucţia arterială periferică. Această evoluţie a oscilat continuu, în funcţie de autori, de la
supraevaluarea rolului acestei asistenţe până Ia negarea completă a vreunei valori tes- tabile a ei.
Disputele erau generate de o greşită interpretare şi încadrare a metodelor şi mijloacelor folosite în asistenţa cardiacului.
Odată cu precizarea valorii şi graniţelor asistenţei profilactice secundare, ca şi a mijloacelor cu care ea operează, asistenţa propriu-zisă de recuperare şi-a
conturat limitele chiar dacă acestea au fost mult reduse. De altfel, în activitatea practică de asistenţă a bolnavului cardiovascular profilaxia secundară, terapia şi
reeducarea funcţională se întrepătrund atât de mult în aproape fiecare moment, încât cu greu se pot descrie scheme şi programe pure de asistenţă. Tocmai de la
aceste realităţi ale patologiei cardio-vasculare (ca şi ale celei respiratorii) a pornit OMS-ul în a defini asistenţa de recuperare ca pe o profilaxie terţiară în
continuarea şi completarea celei secundare.
Bolnavul cardio-vascular instalează, în fond, prin boala sa un singur deficit funcţional: incapacitatea la efort. Asupra acestei proaste toleranţe la efort se va
îndrepta deci asistenţa de recuperare.
Dar acest obiectiv este şi rezultatul final pe care-1 urmăreşte terapia ca şi profilaxia secundară, dar acţionând indirect prin reglarea unor verigi fiziopatologice
intermediare (ritm cardiac, tensiune arte- rială;»circulaţie arterială, circulaţie coronariană, forţă de contracţie miocardică, întoarcere venoasă etc.). Prin aceste
reglări se ajunge la creşterea toleranţei la efort. Asistenţa de recuperare funcţională, utilizând ca metodă însăşi efortul dozat, ca şi alte procedee, ajunge la creşterea
capacităţii de efort tot prin intermediul unor verigi fiziopatologice ca mai sus dar şi a altora, specifice, declanşate doar prin efortul - stimul, aşa cum se va discuta
mai departe în acest capitol.
în boala ischemică, atât la nivel cardiac cât şi periferic, asistenţa profilactică şi cea de recuperare trebuie înţelese ca procese continue.

VI 1 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ (CIC)

în boala coronariană, asistenţă de recuperare necesită următoarele categorii de pacienţi (OMS):

1. Bolnavii postinfarct miocardic;
2. Bolnavii cu angor instabil internaţi;
3. Bolnavii cu cardiopatie ischemică cronică;
4. Bolnavii după bypass şi angioplastie coronariană transluminală percutanată.
Asistenţa recuperatorie la domiciliu se aplică la categoriile 1-3-4.
CIC are la bază ateroscleroza coronariană - proces complex, rezultând din lezarea celulelor endoteliale, din proliferarea musculaturii netede şi din acumularea
colesterolului de monocitele şi macrofagele stratului subintimal arterial coronarian.
Pe aceste leziuni, ruptura sau ulceraţia plăcilor de aterom determină apariţia trombozei coronariene cu instalarea infarctului de miocard. în ceea ce priveşte
spasmul coronarian atât de mult discutat, el ar apărea mai ales în locurile cu aterom deşi există spasm coronarian pe coronare idemne (cca 10% din cazurile de
angor).
Leziunile aterosclerotice de mai sus instalează treptat (iar trombo- za în mod brutal) un flux sanguin coronarian inadecvat cerinţelor miocardului, fenomen ce
defineşte „ischemia cardiacă".

79
 Efectele patologice ale acestei ischemii asupra celulei miocardice sunt: deficitul de 0 2 local şi eliminările deficitare ale metaboliţilor celulari.
Trebuie reamintit că, în mod normal, fluxul coronarian este cu mult peste orice cerere tisulară, neputând apărea ischemie miocardică nici în cele mai intense
solicitări. In prezenţa însă a leziunilor coronariene cu fenomene ischemice, disfuncţia miocardului se instalează rapid la solicitarea cordului.
Durerea coronariană (angor pectoris) este expresia clinică majoră a instalării ischemiei cardiace, care dovedeşte dezechilibrul între cererea de O, a miocardului
şi ceea ce coronarele pot oferi. Dacă ango- rul apare în efort înseamnă că cererea este prea mare, dacă apare în repaus denotă o scădere a fluxului coronarian
asociată unui spasm arterial sau unei obstrucţii pasagere ca şi unui travaliu cardiac crescut nu datorită vreunui efort, ci creşterilor de catecolamine circulante
(stări de excitaţie, anxietate, medicaţie etc.).
în orice situaţie, raportul între gradul ischemiei cardiace şi gradul travaliului cardiac va determina toleranţa la efort a coronarianului. Din acest motiv,
aprecierea acestei toleranţe a reprezentat din totdeauna elementul de bază în asistenţa cardiacului. Lipsa posibilităţilor concludente de evaluare, teama justificată a
medicului, lipsa unor criterii codificate pe baza studiilor controlate au făcut ca, în urmă cu 40-50 de ani, bolnavului cu infarct de miocard să nu i se permită nici un
fel de activitate fizică, repausul total la pat prelungindu-se 6-8 săptămâni. Această durată a scăzut continuu, până astăzi când externarea unor pacienţi cu infarct se
face chiar şi după 5-7 zile.
Schimbarea de atitudine se poate rezuma prin compararea modalităţilor de a raporta activitatea fizică la starea bolnavului cu infarct miocardic. în trecut,
întrebarea era formulată astfel: „este nepericuloa- să activitatea fizică?". Azi, formularea acestei întrebări s-a schimbat: ..ajută activitatea fi/.ică?". Această
formulare arată, in fond. introducerea conceptului de recuperare cardiacă în infarctul miocardic.

80
 Recuperarea funcţională a cardiacului se bazează pe toleranţa acestuia la efort, toleranţă care trebuie testată la diverse trepte (intensităţi şi durate) şi tipuri de
efort. Desigur că însăşi testarea capacităţii de efort a cordului poartă în ea riscurile depăşirii acestei capacităţi. Metodologia acestei testări este bine pusă la punct
azi; diverşi cercetători comunicând rezultatele unor astfel de testări chiar în primele 5 şi 14 zile de la debutul infarctului, - studii pe baza cărora s-au putut clasifica
pacienţii în 2 grupe importante: bolnavi cu risc mare şi cu risc scăzut la efort.
Recuperarea cardiacă postinfarct este stadializată tradiţional în 3 faze:
1. Faza I este consumată în perioada de internare a bolnavului;
2. Faza II urmează externării din secţia de cardiologie durând 12 săptămâni. Această fază poate fi împărţită în 2 subfaze: prima (4-6 săptămâni) se derulează
într-o instituţie medicală de recuperare a cardiacilor (spital, sanatoriu, centru) sub strictă supraveghere, iar a 2-a subfază la domiciliul bolnavului.
3. Faza III de recuperare continuă până la 1 an la domiciliu. S-a spus de către unii autori că această fază durează toată viaţa, dar afirmaţia evident nu poate
avea substrat logic real sub raportul strict al asistenţei de recuperare confundându-se această asistenţă cu asistenţa profilactică secundară, într-adevăr obligatoriu
de urmat întreaga viaţă.
Urmărind această stadializare apare clar că medicul de familie nu poate să nu fie implicat în recuperarea cardiacului la întoarcerea acestuia la domiciliul său.
în general, pacientul este instruit din spital asupra modalităţii de comportare la domiciliu şi, în plus, rămâne sub controlul intermitent clinic şi paraclinic (EKG) la
nivelul secţiei de cardiologie unde a fost internat sau la cabinetul de cardiologie din policlinică. Chiar presupunând că această urmărire ar fi realizată susţinut, ea
nu exclude în nici un fel rolul medicului de familie în asistenţa de recuperare la domiciliu a sechelarului de infarct miocardic.
Programul de recuperare la domiciliu pentru aceşti pacienţi cuprinde: controlul factorilor de risc, aspecte educaţionale, reconsiderarea factorilor psiho-sociali
şi familiali şi desigur reantrenarea la efort şi activităţi fizice.
(iţa pte ja- 3a- :rşi >ri- -au :şi

! în

ind ma ea r a

S-a fir- t al :nţa aţă. nu :es- isu- sub de din ată sis-
VI. 1.1 CONTROLUL FACTORILOR DE RISC

Combaterea factorilor de risc cardiovasculari nu este doar obiectivul profilaxiei primare şi a celei secundare, ci trebuie înţeles că face parte organică şi din
programul profilaxiei de ordinul 3, adică al recuperării. Dintre multiplii factori majori de risc cardiovasculari sunt urmăriţi în mod deosebit: valorile tensiunii
arteriale, fumatul, obiceiurile alimentare, stresul, greutatea corporală, valorile glicemiei (în cazul unui diabet asociat), iar în ceea ce priveşte activitatea fizică
(respectiv sedentarismul), ea va reprezenta un subcapitol separat aşa cum s-a subliniat mai sus.
1. Tensiunea arterială (T. A.)
Medicul de familie (care, teoretic, cunoştea pacientul înainte de accidentul coronarian) trebuie să fie avizat că „normalizarea" spontană a T.A. după infarct la
pacientul său care avea înainte valori crescute poate fi un semn de prognostic prost, căci denotă instalarea insuficienţei cardiace. în afara acestui aspect, T.A.
crescută rămâne un factor de risc foarte important. Se va urmări menţinerea unei T.A. la valori normale prin regim desodat şi medicaţie (mai ales prin 3 -blocante
şi inhibitori ai enzimei de conversie). Atenţie la administrarea prelungită de diuretice care, aşa cum s-a observat, au un efect hipercolesterolemiant (alt factor de
risc cardiovascular) şi hipokalemi- ant, element favorizant al tulburărilor de ritm.
2. Fumatul
înaintea oricărui atac coronarian, fumatul triplează riscul bolii coronariene. După ce infarctul s-a produs, continuarea fumatului dublează riscul exitusului, ca
să nu mai amintim pericolul unor noi atacuri ca şi diminuarea eficienţei medicaţiei antianginoase. Educaţia antifumat începe, de fapt, din prima zi a internării
bolnavului cu infarct miocardic şi nu se va opri până când nu există toate dovezile că realmente pacientului i-a dispărut orice tentaţie de a fuma.
Dar atenţie: suprimarea fumatului poate duce la apariţia sau creşterea obezităţii şi deseori a colesterolului.
3. Dieta şi obiceiurile alimentare
Ce şi cum trebuie să mănânce bolnavul cu infarct revenit acasă este o problemă de primă importanţă pe care medicul de familie este obligat să o urmărească cu
toată atenţia. Astfel, el va analiza obiceiurile alimentare ale pacientului: alimentele preferate, modalităţile de preparare, cantităţile ingerate zilnic, ritmul meselor
etc.
Obiectivele dietei prescrise se referă atât la reducerea greutăţii corporale, cât şi la reducerea alimentelor cu înalt potenţial hipercoles- terolemiant şi, mai ales, a
acelora cu conţinut crescut în lipoproteine cu densitate joasă, factori de risc majori ai aterosclerozei, în general, şi a bolii coronariene, în special.
Dieta contra obezităţii se bazează pe reducerea caloriilor pe perioadă lungă şi nu pe „formule speciale" alimentare cu forţarea pierderilor de greutate. Cel
puţin într-o primă fază, nu putem controla greutatea coiporală decât prin dietă, deoarece factorul de consum caloric prin activitate fizică îşi are propriul program
determinat de alţi parametri, aşa cum se va vedea mai departe.
Proporţia între diverşi constituenţi ai dietei coronarianului este astăzi aproape standardizată pe baza unor multiple studii în problemă. Dieta se va aplica în
două trepte sub raportul acestor constituenţi aşa cum se poate vedea din tabelul XV.
TABELUL XV
Constituent % din calorii
Treapta l Treapta 2
Grăsimi totale < 30 <30
Acizi graşi saturaţi < 10 <7
Acizi graşi monosaturaţi 10-15 10-15
Acizi graşi polisaturaţi < 10 < 10
Hidraţi de carbon 50-60 50-60
Proteine 15-20 15-20
Colesterol < 300 mg/zi < 200 mg/zi

Traducând în alimente aceşti constituenţi, precum şi justificarea lor, obţinem un tabel întocmit de Comitetul de experţi OMS (1982) (tabelul XVI).

81
TABELUL XVI
Se recomandă Combinaţii de
alimente de origine vegetală: fasole,
cereale, zarzavaturi - legume (gătite sau
crude), fructe.
Justificare Au proteine de bună
calitate; sărace în grăsimi. în grăsimi
saturate, în colesterol: sărace în zahăr
rafinat, conţin hidrocarbonate complexe:
bogate în minerale, vitamine şi fibre: calorii
puţine.
*

Peşte, păsări, carne slabă consumate în Au proteine de calitate, grăsimi reduse

cantităţi mici şi mai puţin frecvent. Pro- (saturate şi colesterol); valoare calorică
duse din lapte cu grăsimi scăzute. Se redusă.
găteşte cu uleiuri vegetale.

Nu se recomandă: Justificare

Carne grasă ca principală sursă proteică, Foarte bogate în grăsimi saturate şi coles-
produse lactate grase (lapte integral, terol; aport caloric mare; gălbenuşul este
smântână, brânză grasă); ouă întregi (mai bogat în colesterol.
ales ca sursă de proteine); produse *

comercializate coapte.

Băuturi alcoolice Bogate în calorii dar fără factori nutritivi.

Există recomandări şi asupra modalităţilor de preparare a alimentelor. Astfel, ceea ce se poate se va mânca crud, fiert sau copt. Nu prăjit. Cantitatea de
alimente la o masă, chiar dacă acestea sunt numai din cele recomandate, nu trebuie să constituie un efort digestiv exagerat şi să creeze senzaţie de saţietate şi
disconfort.
Din acelaşi motiv, nu se beau lichide în timpul mesei, eventual doar în cantitate redusă.
4. Stresul
Cunoscut factor de risc cardiovascular, prezent şi desigur cauzal, încă din perioada preinfarct, el îşi va creşte influenţa asupra seche- larului de infarct
miocardic. în afara stresurilor obişnuite se adaugă stresul determinat de însăşi starea de boală: teama pentru viaţă, pentru un nou atac, nemulţumirea pentru
pierderea capacităţii de muncă, noile raporturi în cadrul familiei, probleme economice etc.
Medicul de familie va desfăşură o perseverentă şi competentă activitate de depistare a cât mai multor surse de stres şi va încerca să le înlăture.
Anxietatea şi depresia pacientului care a prezentat un infarct miocardic sunt reacţia firească la cauzalităţile stresului postinfarct şi ele vor fi diminuate nu atât
prin medicaţie psihotropă, ci prin câştigarea încrederii bolnavului că temerile lui sunt nejustificate, în cea' mai mare parte ele având rezolvări acceptabile. Spre
exemplificare, schiţăm în continuare câteva aspecte din aceste temeri.
a)Activitatea fizică poate fi refăcută. Un moment important în această direcţie este începerea unui program de activitate fizică, chiar din spital, care-i va
demonstra bolnavului că va putea să-şi desfăşoare activităţile vieţii zilnice. Acest aspect are o deosebită influenţă asupra evitării instalării anxietăţii şi depresiei.
Bolnavul nu trebuie să devină un „infirm cardiac".
Despre activitatea fizică la domiciliu şi despre creşterea toleranţei la efort se va discuta mai amănunţit ceva mai departe.
b) Activitatea profesională poate fl reluată în anumite condiţii şi după un anumit timp. Această asigurare linişteşte bolnavul în ceea ce priveşte viitorul lui.
Desigur, medicul va analiza munca propriu-zisă pe care o depunea pacientul, distanţa de la domiciliu la locul de muncă, mijloacele de transport etc. şi va discuta cu
bolnavul diversele eventualităţi inclusiv de schimbare a profesiei (când este cazul) sau a locului de muncă etc.
c) Activitatea sexuală nu este abandonată, nereprezentând un real factor de risc; eventual necesitând unele restricţii şi indicaţii. Studii foarte mari, în Japonia,
pe bolnavii de vârstă medie care suferiseră un atac acut coronarian, au arătat că la mai puţin de 1% dintre aceştia s-a înregistrat moartea în timpul contactului
sexual. Skinner găseşte că maximul costului energetic la bărbaţii căsătoriţi, in timpul actului sexual, nu depăşeşte 5 echivalenţi metabolici i\e/i mai departe)
Desigur că trebuie respectate câteva măsuri de prudenţă: actul sexual să aibă loc când partenerii sunt odihniţi (dimineaţa sau după- amiaza), nu după mese
abundente, de preferat în poziţii clasice (consum minim energetic, după Bohlen); dacă există pericolul unui angor, se va lua preventiv o nitroglicerină. Pacienţii
trebuie lămuriţi că eventualele scăderi ale libidoului sau ale potenţei nu ţin de boala propriu-zisă, ci posibil de medicaţie, cum ar fi: tranchilizantele,
antidepresivele, beta-blocantele, hipotensoarele, diureticele (thiazi- dice), benzo-diazepinele, ganglioplegicele etc.
d) Activităţile de agrement sunt, nu numai posibile, ci chiar necesare, desigur în unele limite. Bolnavul nu va fi oprit de la vizionarea spectacolelor, audiţii
muzicale etc., de la jocuri de cărţi, şah etc. O problemă de analizat - de la caz la caz - este practicarea (ca amatori) a unor sporturi sau a unor gestualităţi proprii
unor sporturi. Despre aceste aspecte se va vorbi la subcapitolul despre activitatea fizică.
e) Stările emoţionale negative (dar şi cele puternic pozitive) sunt de evitat sau(şi) de controlat prin învăţarea inducerii stării de relaxare, prin autoeducaţie şi
prin climat de protecţie creat de membrii familiei. Medicaţia are mult mai puţină valoare în scăderea tensiunii emoţionale deoarece, necesitând doze prea mari,
induce starea de apatie care îl îndepărtează pe bolnav de ia participarea la programul de recuperare.
Uneori starea psihică a sechelarului de infarct necesită ajutorul unui psihoterapeut care, prin şedinţe de psihoterapie de grup (uneori mai profitabile) sau
individuale, va reuşi reechilibrări comportamentale, precum şi modificarea personalităţii pacientului. Există pacienţi care realizează că ceea ce i-a dus la accidentul
acut coronarian este comportamentul lor. Cu aceştia se poate lucra mult mai uşor, pot fi reechilibraţi. „Dezvăţarea" de proastele obişnuinţe se face greu prin re-
nunţarea la ele, dar se realizează uşor prin „învăţarea" altor obiceiuri nepericuloase („teoria învăţării" în schimbarea comportamentelor).
Reamintim că Friedman şi Rosenman au conturat ca factor important de risc pentru boala coronariană comportamentul tip A, constituţional, adică: indivizi
veşnic grăbiţi, care se angrenează în multe probleme deodată pe care vor să le rezolve cât mai repede, sunt crispaţi, izbucnesc repede, vorbesc repede, au gestică
amplă, la contraziceri devin ostili, se consideră persoane valoroase tocmai prin acest comportament, fiind mândri de succesul lor etc. Evident că astfel de subiecţi
pot fi influenţaţi comportamental foarte greu, motiv pentru care este necesară colaborarea psihoterapeutului.
5. Sedentarismul
Admis ca unul din importanţii factori de risc primari ai bolii coronariene, el devine după infarct obiectivul principal al programului de recuperare, căci el
antagonizează cu însăşi principiul de bază al acestui program care este activitatea fizică şi reantrenarea la efort. Asupra acestui aspect se va reveni în final când se
va discuta programul de activitate fizică.

VI. 1.2 ASPECTE EDUCAŢIONALE

Reprezintă un aspect important pentru realizarea întregului program de recuperare. în fond, tot ce s-a prezentat până acum trebuie înţeles că are la bază
modalitatea educaţională de a explica şi instrui pacientul în ceea ce priveşte combaterea factorilor de risc, în schimbarea comportamentală. Educaţia pacientului
merge mai departe, în a i se explica însăşi mecanismul bolii lui şi impactul asupra acesteia atât a factorilor agravaţi cât şi a celor benefici. Explicaţiile date vor fl
întotdeauna la nivelul înţelegerii bolnavului, ele nu trebuie să demonstreze erudiţia medicală a doctorului, ci capacitatea lui de a convinge şi de a se face înţeles.
Rolul medicului de familie în problemele de educaţie nu se opreşte doar la bolnav, ci se exinde şi la membrii de familie, la persoanele din anturajul acestuia.
Acestea trebuie incluse în efortul de recuperare al sechelarului de infarct. Astfel aceştia trebuie să evite fumatul în prezenţa bolnavului, să participe la respectarea
dietei, să participe la programul de mers al bolnavului, să sprijine regimul de viaţă, de odihnă şi de activitate fizică, să susţină moral bolnavul, să creeze un climat
familial pozitiv fără stres etc.
Un aspect particular al educaţiei familiale este informarea partenerului asupra vieţii sexuale a pacientului, asupra posibilităţilor şi limitelor ei. în majoritatea
cazurilor, aşa cum s-a constatat statistic, teama pentru o viaţă normală sexuală din dorinţa de a menaja bolnavul a ridicat probleme importante familiale,
psihologice, de stres. Realitatea trebuie bine explicată atât acestuia, cât mai ales partenerului de viaţă.
 în programul educaţional sunt extrem de importante o serie de reguli de comportament care, deşi par simple, au o valoare absolut dovedită pentru menajarea
cordului şi pentru profilaxia unor noi atacuri cardiace. Aceste reguli sunt în general înscrise în micile broşuri de educaţie sanitară cu care pacientul pleacă din
spital. Iată câteva dintre acestea:
- Nu lega niciodată două activităţi fizice, fă o pauză cu odihnă între ele. Durata pauzei variază cu intensitatea primului efort şi a celui care urmează;
- Alternează activităţile fizice intense cu unele de slabă intensitate;
- Nu fă activităţi fizice (chiar uşoare) cu braţele, peste linia orizontală de la nivelul umerilor;
- Nu se începe o activitate fizică imediat după masă, ci la cel puţin 1 oră;
- Nu fă efort în frig şi nici la temperatură prea ridicată;
-Elimină activităţile cu efort mai intens dacă nu sunt necesare sau solicită ajutorul unui membru din familie;
- Planifică-ţi activităţile pentru dimineaţa, după-amiaza şi seara, în funcţie de gradul de solicitare şi de starea ta generală;
- Acordă o atenţie sporită poziţiei corpului în timpul efortului deoarece o postură comodă economiseşte multă energie pentru o aceeaşi activitate;
- Respectă programările pentru controlul periodic;
- Respectă toate indicaţiile medicale relativ la factorii de risc;
- Nu opri sau reduce medicaţia prescrisă fără avizul medicului;
- Nu trece peste etapele recuperării, aceasta cere un anumit timp.
Pentru a sesiza progresul, ţine o evidenţă a performanţelor tale
într-un calendar;
- învaţă autorelaxarea şi autoimaginarea unor stări şi locuri plăcute de vacanţă („vacanţă mentală");
- învaţă să-ţi controlezi singur pulsul în diverse situaţii;
257
1 7— Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd. 132
-Nu uita că certurile, enervările, emoţiile puternice sunt mai periculoase decât urcarea unui munte. Evită-le.
VI. 1.3 ACTIVITATEA FIZICĂ ŞI REANTRENAREA LA EFORT

Reprezintă problema centrală a recuperării bolnavului coronarian. De altfel, comportarea oricărui cardiac faţă de activitatea fizică, respectiv faţă de efort, dă
măsura reală a gravităţii bolii.
Toleranţa la efort a sechelarului de infarct se corelează cu mai mulţi factori cum sunt: toleranţa la efort înainte de accidentul coronarian, vărsta, perioada de
imobilizare la pat, medicaţia administrată, scăderea volumului sanguin intravascular, disfuncţia ventriculară stângă, ischemia miocarflică reziduală, alte probleme
medicale necar- diace etc. Toţi aceşti factori trebuie analizaţi şi apreciate exact efectele potenţiale asupra capacităţii fizice a bolnavului pentru a nu contribui şi noi,
iatrogenic, la diminuarea continuă a toleranţei Ia efort.
Este important de reţinut că definim capacitatea de efort (maximă) ca „abilitatea (maximă) a sistemului cardiovascular de a livra O, masei musculare în
activitate şi capacitatea acesteia de a extrage (maxim) O, din sânge". Această capacitate de efort (maximă) se măsoară prin consumul (maxim) de O, (VO, mx),
adică câţi litri de O, sunt transportaţi pe minut de la plămâni şi utilizaţi de musculatura în activitate.
A determina VO, mx nu este simplu nici la persoanele perfect sănătoase; cu atât mai mult nu se încumetă nimeni să o facă la cardiaci. Testările se fac la valori
submaximale ale efortului fizic. Cel mai adecvat mod de exprimare a intensităţii unei activităţi fizice (efort) este astăzi prin multiplii ai consumului de O, de repaus
(VO, repaus), denumiţi „echivalenţi metabolici". 1 EM = 3,5 ml 02/kg/min reprezintă energia necesară sau costul metabolic al nevoilor organismului aflat într-un
total repaus (aşa-numitul metabolism bazai). Exprimarea intensităţii efortului se face fie prin EM, fie prin consumul de 0,/kg/min., fie prin valoarea calorică a
acestui consum (K cal/min).
Sechelarul postinfarct sosit la domiciliu are o toleranţă la efort mult scăzută. Posibil ca această scădere să fie parţial o continuare a incapacităţii lui la efort
anterioară accidentului acut, scădere determinată de condiţia lui de cardiac. Oricum la această stare se adaugă scăderea importantă prin repausul absolut la pat
din perioada stadiului acut al infarctului. Când accidentul acut s-a produs la un individ cu „ischemie silenţioasă" care, neavând nici un semn de suferinţă coro-
nariană, îşi desfăşura o activitate fizică normală, scăderea capacităţii de efort a sechelarului de infarct se datorează doar efectului direct al acestuia: repausul la pat
şi urmărilor fiziopatologice ale obstrucţiei coronariene.
Trebuie reţinut că repausul la pat al pacientului cu infarct scade cu
9- 30% VO, mx căci volumul sanguin intravascular scade, tonusul venos periferic scade de asemenea prin absenţa reflexelor posturii or- tostatice, se
instalează scăderea reîntoarcerii venoase, hipotensiunea, tahicardia. Ca răspuns al hipokinetozei bolnavului imobilizat la pat, începe scăderea masei musculare şi a
forţei musculare cu 5-7% pe săptămână (există studii care avansează ca procente ale scăderii
10- 15%).Scad volumele pulmonare mobilizabile, apar modificări metabolice (metabolismul anaerobiotic începe de la valori mult mai scăzute ale efortului)
etc. Toate aceste perturbări sunt consecinţa sindromului de decondiţionare produs de repausul prelungit la pat la un pacient cu boală coronariană, la un cardiac.
In insuficienţa cardiacă apare acelaşi sindrom de decondiţionare.
Capacitatea de efort extrem de scăzută în acest sindrom are Ia bază în special modificări metabolice musculare din efort (scăderea ATP, creştere anormală în
efort a raportului fosfor anorganic/fosfor- creatinina, scăderea pH etc.) şi mai puţin scăderea perfuziei musculare. în plus, la pacientul coronarian, se înregistrează
o imposibilitate a cordului la efort de a atinge un ritm adecvat cu efortul şi pentru vârsta respectivă („incompetenţă cronotropă") fenomen determinat probabil de
pierderea reflexelor normale vagale din timpul efortului. Se ştie că adaptarea frecvenţei cardiace la efort este mecanismul de creştere al debitului cardiac, iar în
cazul deficitului acestuia se va înregistra o scădere importantă a VO, mx.
Ameliorarea incompetenţei cronotrope devine deci un obiectiv principal al recuperării dar şi un imens impediment pentru a o realiza prin antrenament la
efort. Din fericire, post infarct, între a 3-a şi a 9-a săptămână se produce şi spontan o astfel de ameliorare a cronotro- pismului de efort
Deşi poate exista o relaţie directă între deficitul ventricular stâng şi perturbarea cronotropă nu se poate totuşi conchide asupra capacităţii la efort pe baza
datelor clinice ale insuficienţei ventriculare stângi fiind necesare teste specifice de efort. Bineînţeles că insuficienţa ventriculară stângă este un factor important de
limitare a toleranţei la efort şi în acelaşi timp un obstacol incomod pentru programul de activitate fizică a sechelarului de infarct.
Ischemia miocardului care poate apărea la efort pe o zonă întinsă la aceşti pacienţi determină angor, dispnee şi(sau) oboseală. Apariţia doar a dispneei şi
oboselii fără angină dovedeşte prezenţa insuficienţei ventriculare stângi indusă de ischemie şi desigur limitează efortul. Angorul limitează şi el efortul deşi el nu
semnalizează deficitul de ventricul stâng. Ameliorarea angorului prin medicaţie va aduce o netă creştere a capacităţii de efort.
în sfârşit alţi factori extracardiaci vor influenţa antrenamentul la efort şi capacitatea de efort. Astfel bronhopneumopatia obstructivă cronică ca şi arteriopatia
obliterantă limitează capacitatea de efort. Medicaţia cardiovasculară (beta-blocante, antagoniştii calciului, ni- traţii) creşte fluxul coronarian, ameliorează
hemodinamica în efort, scade cererea de O, a miocardului, deci ameliorează capacitatea de efort.
★
Reluarea activităţilor fizice începe chiar din spital şi se continuă progresiv la domiciliu.
Capacitatea sechelarului de infarct de a începe un antrenament la efort trebuie obligatoriu testată pentru a se putea aprecia palierul de efort cu care se va
începe recuperarea. Există însă o serie de situaţii care contraindică orice fel de testare la efort. Acestea sunt:
- Infarctul miocardic acut
- Angor pectoris instabil
- Insuficienţă cardiacă congestivă necontrolată
- Pericarditele active sau miocarditele
- Tromboflebitele sau trombi intracardiaci cunoscuţi
- Stenoza aortică moderată sau severă
- Disritmie ventriculară necontrolată
- Disritmie supraventriculară necontrolată
- Anevrism ventricular important
- Diabet necontrolat
- Boli acute sistemice sau stările febrile
-Tensiune arterială în repaus: > 120 mi iHg diastolică sau > 200 mmHg sistolică.
Selecţia pacienţilor pentru antrenamentul la efort se face pe baza testelor de efort. Pentru infarctele necomplicate testarea se face între ziua a 14-a şi a 21-a
(uneori chiar mai devreme). Pentru comparaţie, testarea după operaţiile pe cord se face între ziua a 14-a şi a 28-a, iar după angioplastia coronariană între a 3-a şi a
10-a zi.
în spital sau în centrele de recuperare a cardiacilor testările de efort executate la scăriţă, bicicletă ergometrică, covor rulant etc. se exprimă în watti sau
kgm/min arătând limita la care se va desfăşura antrenamentul de efort. La domiciliul pacientului, medicul de familie se va orienta asupra capacităţii de efort a
pacientului pe baza reacţiei clinice a acestuia la o probă de efort simplă: mers într-un anumit ritm pe o anumită distanţă, urcatul unui număr de trepte sau la
răspunsul clinic în timpul şi după executarea unei activităţi fizice codificată prin valoarea ei în echivalenţi metabolici (tabelul XIII).
83
 Se consideră că efortul este corespunzător pentru respectivul pacient dacă:
a) nu apar dureri precordiale;
b) nu apare dispneea;
c)frecvenţa cardiacă nu depăşeşte o creştere de 30 bătăi/minut peste ritmul de repaus sau până la un maxim 120 pe minut (în primele 6-8 săptămâni de la
infarct); după care se poate aplica pentru limita maximă a pulsului formula frecvenţei cardiace normale maxime, admise (Pmax) în funcţie de vârstă: Pmax = 220 -
vârsta (în ani) sau Pmax = 215 - vârsta (în ani) X 0,66 (vezi şi figura 56). La sechelarul
200

190 ■
%
| 180 ■ >

I 170 '

x
l ISO-
0 20 30 <t0 50 60 70 80

Fig. 56 - Frecvenţa cardiacă maximă în funcţie de vârstă.

de infarct pulsul trebuie să rămână sub aceste valori maxime (70-80%) indiferent de efort, căci la aceşti bolnavi adaptarea frecvenţei cardiace la efort este limitată
şi o valoare a acesteia submaxi- mală s-ar putea să fie de fapt maximală;
d) tensiunea arterială nu creşte sau nu scade cu mai mult de 20 mmHg;
e) nu apar tulburări de ritm (extrasistole izolate sau salve).
Ca tehnică de abordare a unei activităţi fizice testabile, se procedează astfel:
- Se alege activitatea fizică care apreciativ nu ar depăşi limitele pacientului, activitate în cadrul unui efort cardiac (nr. de echivalenţi metabolici) posibil pentru
etapa respectivă (în general la domiciliu se începe cu activităţi de 3-5 echivalenţi metabolici);
- Se execută timp de 5 minute acea activitate, controlându-se su- portabilitatea ca mai sus (în special pulsul);
- Dacă totul este normal, se continuă timp de 20 min activitatea (cu un control intermediar la 10 minute) după care se urmăreşte din nou pulsul, oprindu-se
efortul.
Dacă toată această testare s-a desfăşurat în perfecte condiţii, se va continua după o pauză testarea cu o altă activitate, cu 2-3 echivalenţi metabolici mai intensă
decât precedenta şi aşa mai departe.
Programul exerciţiilor pentru reantrenarea sechelarului de infarct la efort va fi alcătuit pe principiul progresivităţii ţinându-se seama de 3 parametri: tipul
exerciţiului, intensitatea şi durata lui. Aceşti 3 parametri dictează posibilitatea de performare a programului în raport cu capacitatea testată de efort a pacientului.
Tipul exerciţiului este important căci poate fi mai mult sau mai puţin solicitant, astfel:
-exerciţiile executate cu braţele sunt mai greu suportabile (iniţial nici nu se prescriu) decât cele executate cu membrele inferioare;
- exerciţiile simple care nu cer mare abilitate ca şi cele care fac parte din gestualităţi bine cunoscute de pacient sunt mai puţin solicitante (cum sunt activităţile
vieţii obişnuite);
-exerciţiile care angrenează mase mari musculare vor fi mai periculoase decât cele care necesită grupe mici musculare.
Intensitatea exerciţiului îşi are legi bine stabilite. Când bolnavul ajunge la domiciliu, el se găseşte deja la capacitatea de efort de a suporta activităţi de 4-5
echivalenţi metabolici. Dar subliniem în mod deosebit că această valoare a efortului în perioada de convalescenţă (după 3-6 săptămâni de la debutul infarctului)
este relativă căci la aceeaşi cheltuială energetică solicitarea cordului poate fi diferită de la un pacient la altul, realitate pe care ne-o evidenţiază frecvenţele cardiace
diferite la un acelaşi efort la diverşi bolnavi.
Evident există un raport între intensitatea şi durata efortului. Ca principiu, se preferă la început să se lucreze la intensităţi mici care să permită durate lungi de
aproape 30-60 de minute pe şedinţă. De intensitate joasă este considerat efortul care determină un puls de 60-65% din valoarea de vârf teoretică a frecvenţei
cardiace (vezi mai sus formulele).
în cazul în care acest procent de 60-65 din pulsul maxim în timpul efortului este foarte aproape de pulsul de repaus se admite creşterea procentului la 70-75%.
Durata exerciţiului pune de asemenea o serie de probleme. S-a arătat că se preferă durate mai lungi la intensităţi slabe care să antreneze rezistenţa pacientului.
Unele studii au arătat că peste o durată de 30 de min fară pauză nu se mai câştigă nimic în antrenament. Ca tip de antrenament la domiciliu pe primul loc este
mersul pe jos, eventual mersul pe bicicletă sau pedalarea la o bicicletă fixă ergometrică sau nu. Iată în tabelul XVII după Braustet, cum se desfăşoară antrenamen-
tul la bicicleta ergometrică.
TABELUL XVII
Antrenamentul pe bicicletă ergometrică postinfarct miocardic (după Braustet)
Săptămâna 1 2 3 4 5 6 7 8

Durata (min) 10 15 20 20 24 30 30 36
Puls la sfârşitul 115±10 120±10 120±10 120±10 120±10 125±10 125±10
efortului 115±10
Puls după 1 min 100±10 100±10 100±10 100±10 100±10 I00±10 100±1(5
100±10
Puls după 15 min. 80±10 80±10 80±10 80±10 80±10 80±10 80±10
80±10

84
 în cazul în care toleranţa la efortul de durată mai lungă este slabă, s-a produs ceea ce se numeşte „decondiţionarea fizică", pulsul depăşind valorile admise sau
apărând jena dureroasă toracică, se va utiliza metoda „antrenamentului cu intervale". Se execută reprize de efort (mers, urcat-coborât scări, alergat uşor pe loc,
pedalare ergoci- clu etc.) de 2-3 minute, intensitate 70-80% din-efortul maxim suportat, după care, repaus 1-3 minute şi se reia efortul. Se execută câteva astfel de
reprize până la un total de 10-30 minute efort. Antrenamentul cu intervale se ajustează continuu (durata efortului şi pauzei) în funcţie de răspunsul pacientului. Se
ajunge astfel treptat la o formulă nouă a acestei metode în sensul că perioada de repaus începe să fie înlocuită cu un efort, dar la intensităţi foarte slabe 30^10-50-
60% din efortul maxim, iar cu timpul poate fi introdus efortul continuu la aceeaşi intensitate.
în general, se consideră că se poate opta pentru unul dintre cele două programe, aproape standardizate, pentru antrenarea coronarianului:
a) Program de exerciţii în efort mai intens (50%-70% din capacitatea maximă testată) pe durată doar de 20-30 min, de minimum 3 ori pe săptămână,
minimum 6-8 săptămâni;
b) Program de exerciţii în efort de slabă intensitate 30-60 min, minimum de 2 ori pe săptămână, 6-8 săptămâni. Efortul prelungit nu va depăşi 30% din
capacitatea maximă testată.
La ambele programe se adaugă mersul dozat ca şi activităţile casnice. Rezultatele acestor programe au fost absolut similare ca efect asupra stării fizice a
pacienţilor.
Oricum ar fi efortul, pentru ca el să reprezinte un antrenament progresiv trebuie să respecte două condiţii care uneori pot deveni contradictorii:
1. Să fie suficient de intens pentru a solicita sistemele metabolice şi sistemul cardiovascular (pentru a creşte debitul cardiac), pentru a determina creşterea
toleranţei la efort (musculară şi cardiovasculară);
2. Să se desfăşoare în deplină siguranţă.
Schematic, respectarea acestor două condiţii s-ar face la următorii parametri ai efortului:
Efortul de antrenament (de lucru) să fie cam 60-80% din capacitatea de efort testată, ceea ce ar reprezenta între 25-50% din V02 max. La această valoare se
poate spera în adaptabilitatea cardiacă. La persoane mai tinere, se poate trece de 50% din V O, max (optim fiind 58-78%).
iba,
lsul : va : de oci- por- teva nen- i) in nula i fie ) din u la
cele ;oro-
paci- 3 ori
min, ¡it nu
: cas- efect

: pro- even i
»olice itru a
jr5);
iStorii
acita- :max. a per- fiind
Aprecierea practică a valorilor de mai sus se face pe baza frecvenţei cardiace „planificate" pentru respectivul efort care va fi 70-85% din frecvenţa atinsă la
ultimul test de efort.
Ca un control al corectitudinii aplicării efortului de antrenament este valoarea pulsului la 6 min de la terminarea efortului, valoare care nu trebuie să atingă un
maxim de 100-110/min.
Există şi o metodică a şedinţei de antrenament compusă din 3 perioade:
- Perioada de încălzire 5-10 minute (mişcări articulare simple, întinderi musculare - streatching - din clinostatism, din şezând sau stând şi eventual mers);
- Perioada de antrenare propriu-zisă (15-20 minute);
- Perioada de revenire (răcire) lentă (5-10 minute).
- 3-4 şedinţe pe săptămână sunt suficiente.
Programul de mai sus poate fi bazat pe exerciţii de gimnastică de tip „callisthenics" (= exerciţii fizice simple utile pentru menţinerea supleţei corpului şi a forţei
musculare - în mai mică măsură). în tabelul XVIII este expus un astfel de program, fiecare exerciţiu având precizat numărul de repetiţii/min, valoarea consumului
energetic/min, adică mărimea efortului, precum şi valoarea pulsului (teoretică) atinsă în respectivul exerciţiu. Subliniem faptul că numărul de repetiţii pe minut al
fiecărui exerciţiu determină consumul energetic.
TABELUL XVIII
Consumuri energetice în diverse exerciţii fizice
Exerciţiul Frecvenfa/min Consum energetic Puls
kcal!min
Culcat, mâinile sub cap. Se aduc cotul 20 2,7 93
stâng şi genunchiul drept în contact.
Apoi invers.
Culcat cu genunchii flectaţi. Se apucă 12 2,8 97
cu mâinile genunchiul şi se trage
trunchiul, îndoind coatele.
Idem, dar un genunchi flectat care se 14 3,2 101
prinde cu ambele mâini şi se trage
trunchiul prin flectarea coatelor.
Culcat, se ridică drept un membru 25 3,3 102
inferior. Qu degetele de la mâna opusă
se atinge piciorul ridicat. Se revine lent
la poziţia de repaus. Se inversează.

TABELUL XVIII (continuare)

Exerciţiul Frecvenţa nun Consum energetic Plus

kcal/m in
Şezând Se apleacă, degetele ating pi- 5 3,7 105
cioarele. revenirea cu extensie tot mai
mare a trunchiului până se ajunge cu
trunchiul la orizontală, pe pat
Decubit lateral. Se execută câte 8 ridicări 24 3,6 110
de jumătate pentru fiecare parte.
Culcat Braţele pe lângă corp. Se ridică 40 3.2 100
alternativ câte un membru inferior în sus,
la zenit.
Culcat Braţele pe lângă corp Se aduc Ia 40 3,2 105
piept ambii genunchi, apoi se întind in
poziţia iniţială.
Şezând alungit. Se apleacă corpul şi se 66 4,3 117
atinge cu mâna dreaptă piciorul stâng,
apoi invers.
Şezând alungit. Mâinile în sprijin la spate. 66 4,7 116
Se ridică alternativ câte un membru
inferior, apoi ambii genunchi se flecteazâ,
picioarele rămân pe pardoseală.

Din ortostatism. Picioarele îndepărtate. Se 66 3,2 101

apleacă stânga-dreapta corpul.
Idem. mâinile pe umăr. Se duc repetat 112 3,2 113
coatele spre spate şi înainte (ca bătăile de
aripi).
Idem. cu picioarele îndepărtate, mâini la 80 3,9 111
umăr. Se întind braţele în lături, iar
trunchiul se rotează spre stânga şi dreapta.

Idem, cu picioarele îndepărtate, mâini la 66 4,2 119

umăr. Se întind braţele în sus. iar corpul
se basculează stânga-dreapta

Pentru medicul de familie, lipul de efort cel mai simplu de prescris şi de urmărit rămâne desigur mersul, efort de altfel cel mai uşor de dozat şi cel mai tolerat
de pacient. Medicul va face pacientului o schemă de antrenament la mers care va cuprinde: durata în minute (progresiv cu paliere la 3 5 zile), distanţa, respectiv
traseul (în corelare directă cu durata), ritmul de mers (cu aproximaţie numărul de paşi pe minut), intervalele de accelerare a mersului (distanţă şi ritm de mers
alert)
Programul de mers începe, în general, după întoarcerea acasă a sechelarului de infarct, cu aproximativ 500 m pe zi la un ritm de 3 000 - 3 300 m pe oră şi
progresează spre 3 km pe zi la un ritm de 6 km/oră (ritm considerat alert). în tabelul XIX este desfăşurat acest program de mers pe etape şi zile (după T.E. Kottke).
TABELUL XIX
Program dc mers (Kottke)
Etape Ziua Distanţa m/:i Durata (min)

1 1-5 4-500 7.5

2 6-10 4-500 7,5
3 11-15 8-900 15
4 16-21 8-1000 15
5 22-28 1 250 20
6 29-35 1 600 20
7 36-42 2 000 25
8 43-49 2 500 30
9 50-63 2 800 35
Se stă la etapa 9 câteva zile
10 64-77 2 500 26 .
11 78-84 2 500 22
12 85-91 2 800 26
13 92-98 3 200 30

De o mare importanţă este ca acest program de mers să se desfăşoare cu respectarea unor instrucţiuni generale cum ar fi:
- Să înceapă chiar din prima zi în care bolnavul a sosit acasă de la spital;
- Distanţele vor fi determinate prin kilometrajul automobilului, măsurătoare cu pasul sau chiar cu ruleta pe tronsoane (de exemplu, lungimea unui bloc, apoi
înmulţind cu nr. blocurilor asemenea etc.);
- Mersul va fi continuu fără opriri la vitrine, fără să se converseze cu însoţitorul, fără a purta un câine în lesă;
- Pentru primele săptămâni, mersul va fi numai pe teren plat, fară pante, fără teren accidentat;
- Nu se începe mersul decât la cel puţin o oră după masă;
-Nu se merge afară în zilele sau orele de frig sau căldură intensă. In aceste zile mersul se va executa în casă, trecându-se din cameră în cameră într-un circuit
repetat.
- Dacă aerul afară este rece, se va respira prin intermediul unui fular pus peste nas şi gură. Se inspiră numai pe nas.
- Dacă este necesar, se va lua o nitroglicerină sublingual' înainte de a porni la antrenamentul de mers. Pacientul va avea asupra sa în permanenţă şi alte câteva
tablete de nitroglicerină;
-Pacientul va învăţa să-şi ia pulsul şi îl va controla înainte, în timpul şi după efortul de mers. Se va opri imediat mersul dacă pulsul ajunge la 120/min în
primele 6-8 săptămâni după infarct sau mai apoi la o altă limită precizată de medic după testare.
Exerciţiile de antrenament de durată lungă se execută de 3—4 ori pe săptămână, apoi chiar zilnic. Desigur că în momentul în care pacientul îşi reia activitatea
profesională, aceste antrenamente vor fi reduse sau chiar suprimate în funcţie de solicitarea fizică cerută de activitatea profesională, transportul până la locul de
muncă etc.
Creşterea de forţă musculară este uneori necesar de a fi realizată mai ales pentru membrele superioare în perspectiva activităţii profesionale.
Sechelarul de infarct nu va începe exerciţiile de tonifiere musculară mai devreme de 4-6 săptămâni de la accidentul acut. Trebuie avut în vedere că exerciţiile
izometrice (contracţia izometrică) cresc tensiunea arterială, cresc frecvenţa cardiacă şi debitul cardiac. Fenomenul este valabil atât în contracţia muşchilor mari cât
şi a celor mici, dar cu mai multă pregnanţă pentru prima categorie şi mai ales dacă contracţia izometrică durează mai mult. Aşa-zisul „produs dublu" (puls x
tensiune arterială) care se corelează foarte bine cu consumul de O, s-a constatat că are o creştere proporţională cu dimensiunea masei musculare aflată în
contracţie. Pericolul cel mai mare este însă manevra Valsalva pe care o facem reflex, ori de câte ori realizăm un efort static, izometric. Trebuie acordată toată
atenţia respiraţiei: în timpul efortului static, ea nu trebuie blocată.
Pentru toate aceste considerente, pentru refacerea forţei musculare la sechelarul de infarct se preferă exerciţiile dinamice cu rezistenţă (greutăţi, arcuri,
cordoane de cauciuc etc.). Se recomandă ca exerciţiul să se adreseze unui singur grup muscular, utilizând o rezistenţă care să determine oboseala grupului
muscular după 8-12 repetiţii ale mişcării respective. Apoi se trece la un alt grup muscular etc. într-un „circuit" care va trebui repetat de cel puţin 3 ori într-o
şedinţă. Se recomandă să se alterneze exerciţii cu rezistenţă crescută, apoi cu rezistenţe mai slabe şi de asemenea se recomandă ca la sfârşitul „circuitelor" să se
execute exerciţii foarte uşoare pentru aşa-zisa „perioadă de răcire" din finalul şedinţei kineto.
Activităţile uzuale zilnice reprezintă un efort fizic, şi, deci, ele trebuie permise în funcţie de solicitarea pe care o produc. Prin ele însele pot fi metode de
antrenament la efort. Medicul de familie - bazat pe energia cheltuită (echivalenţi metabolici) în cazul fiecărei activităţi zilnice - va permite sau va interzice, în
fiecare etapă a evoluţiei convalescenţei, unele sau altele dintre aceste activităţi sau, considerând că unele nu pot fi evitate, va aprecia oportunitatea altor eforturi. în
tabelul XIII sunt trecute estimările cererilor energetice ale unor activităţi casnice şi de autoîngrijire.
IUSCU-
•ebuie cresc Fe- celor ¡.ales s du- jnsu- lunea însă TI un i: în

ilare entă
Activităţile recreaţionale vor fi apreciate din acelaşi punct de vedere al efortului solicitat, exprimat în echivalenţi metabolici. în tabelul XIII sunt clasificate pe
baza E. M. câteva activităţi sportive recreaţionale. Valorile respective de E. M. par mici comparându-le cu activităţile casnice şi de autoajutorare. Trebuie subliniat
că activităţile sportive recreaţionale pot fi făcute numai de pacienţii care au practicat, cunosc şi le place sportul respectiv, deci au abilităţile necesare, ceea ce
solicită la minim organismul. Dozajul se va face pe baza duratei şi a executării necompetiţionale a jocului sportiv, adică nu se joacă pe puncte.
Activităţile ocupaţionale profesionale de asemenea trecute în tabelul XIII se referă atât la cele posibil de executat la domiciliu, cât şi la locul de muncă. Gradul
de solicitare a fiecărei activităţi profesionale după numărul de E. M. necesitaţi dă şi o perspectivă asupra momentului când sechelarul de infarct va putea să-şi reia
munca. Desigur că nu numai corespondentul E. M. a respectivei activităţi profesionale trebuie luat în calcul, ci şi multe alte aspecte: dorinţa pacientului, distanţa şi
mijloacele de transport până la locul de muncă, condiţiile ambientale şi cele de stres de aici, durata orelor de muncă şi ritmul muncii etc.
VI.1.3.1 EFECTELE ANTRENAMENTULUI LA EFORT

Valoarea demonstrabilă a activităţii fizice şi a antrenamentului la efort în boala coronariană în general, şi la sechelarul postinfarct în special, este departe de a
fi privită şi în prezent fără reticenţe. De fapt, reticenţele se concentrează pe efectele antrenamentului fizic asupra circulaţiei coronariene, asupra eventualităţii
formării circulaţiei colaterale. Indiferent de rezolvarea acestei controverse există numeroase dovezi asupra efectelor benefice ale antrenamentului fizic direct dar
mai ales indirect asupra cordului, a creşterii performanţei fizice globale, a creşterii capacităţii cardiovasculare de reacţie la efort fizic.
Sunt cunoscute efectele antrenamentului la persoanele sănătoase, dar sedentare. Dintre cele mai importante subliniem:
1.Creşterea debitului cardiac, atât prin creşterea întoarcerii ve- noase, cât şi prin creşterea volumului bătaie, în prezenţa unei scăderi a frecvenţei cardiace,
deci o îmbunătăţire a forţei de contracţie miocardică.
 2. Antrenarea unor modificări extrem de importante la nivelul musculaturii scheletice („cordul periferic"). în afară de creşterea fluxului sanguin muscular se
instalează schimbări deosebite în metabolismul celulei musculare: creşte capacitatea oxidativă a muşchiului, prin creşterea masei mitocondriale, creşte extracţia de
O, la muşchi, creşte capacitatea aerobică maximă (VO,mx).
3. Modificări ale nivelelor tonusului simpatic (scade) şi vagal (creşte) precum şi o scădere a nivelului catecolaminelor care, alături de o scădere a sensibilităţii
miocardului la catecolamine, explică valoarea protectivă a antrenamentului fizic asupra cordului.
4. Scăderea riscului trombogenetic se explică prin activarea fibri- nolizei şi prin scăderea activităţii plachetare.
Nu există nici un argument să nu se considere că toate aceste efecte se realizează şi la pacientul cardiac, coronarian. Studiile au oovedit acest adevăr, punând
insa in evidenţă şi alte efecte benefice:
5. Scăderea dublului produs (T. A. x puls) dovadă a scăderii consumului de O,. Se înregistrează atât o scădere a frecvenţei cardiace de repaus precum şi o
scădere a ratei de creştere a pulsului pentru un efort dat. în acelaşi timp, prin scăderea rezistenţei periferice (vasodilatarea vaselor musculare) scade rata de
creştere a tensiunii arteriale din timpul efortului.
 6.Prin mecanisme încă incomplet explicate (decondiţionarea fiind sigur unul dintre ele), antrenamentul fizic la cardiaci (de exemplu în insuficienţa cardiacă) îşi
are în mod deosebit locul de acţiune asupra metabolismului muscular pe care-l ameliorează evident. Acest metabolism este afectat net la bolnavul cardiac (şi nu
neapărat prin scăderi ale circulaţiei musculare), dovadă alterări ale fosforilării oxidative şi ale glicolizei care conduc la atrofiile fibrei musculare. Antrenamentul
fizic zilnic, ameliorând constant aceste perturbări, determină creşteri ale capacităţii de efort maximale cu 15-30%.
7. Activitatea fizică susţinută are efecte benefice şi asupra unor importanţi factori de risc cardiovasculari în afara sedentarismului:
- Scade lipidele serice şi catecolaminele;
- Creşte HDL - colesterolul;
- Scade ţesutul adipos;
- Ameliorează starea subiectivă de bine, având un efect antistres.
Rolul medicului de familie în recuperarea sechelarului de infarct
miocardic în reintegrarea acestuia în viaţa familială şi socială, în reîntoarcerea la vechiul loc de muncă sau la un altul mai puţin solicitant, rămâne un fapt real deşi,
în programele obişnite de recuperare a acestor bolnavi, dirijorul va fi incontestabil cardiologul. Acesta va controla clinic şi paraclinic starea cordului, acesta va
testa nivelele succesive ale capacităţii de efort a bolnavilor. Medicul de familie rămâne însă nu numai sprijinul şi sfătuitorul cel mai direct şi apropiat al pacientului,
ci şi cel mai bun cunoscător al mediului familial unde acesta îşi consumă perioada de recuperare medicală, iar în continuare programul de profilaxie secundară.

VI.2 SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICĂ CRONICĂ

Dintre bolile vasculare periferice probleme mai deosebite de recuperare medicală ridică doar arteriopatiile obliterante cronice care determină treptat, în timp,
deficit funcţional prin reducerea progresivă a fluxului sanguin, în special în membrele inferioare.
Sub raport al cauzalităţii acestui sindrom, aceasta are mai puţină importanţă în metodologia programului de recuperare, cel mai frecvent intrând în discuţie
ateroscleroza obliterantă apoi diabetul şi mai rar trombangeita obliterantă.
Cauzalitatea sindromului are însă un mare rol în ceea ce priveşte evoluţia şi prognosticul sindromului ischemic.
Ceea ce stă la baza precesului fîziopatologic din sindromul ischemic generator de infirmitate - incapacitate - handicap este hipoxia tisulară care conduce la
perturbări metabolice locale ce vor determina atât afectarea reacţiilor energetice celulare, cât şi alterări anatomice tisulare locale.
Toate procedeele de profilaxie secundară şi terţiară (recuperare) vor trebui să se bazeze pe aceste 2 realităţi fiziopatologice ale ischemiei periferice: reducerea
fluxului sanguin şi hipoxia tisulară locală.

VI.2.1 STADIALIZAREA ISCHEMIEI PERIFERICE

Arteriopatia obliterantă este o boală cronică cu evoluţie anatomo- clinică stadializată de care se va ţine seama obligatoriu în alcătuirea programului complex
de'recuperare. Ca la orice boală cronică progresivă, noţiunea de „terapie" îşi pierde din conţinut şi eficienţă, asistenţa medicală îndreptându-se spre măsurile de
profilaxie secundară (faza de profilaxie primară fiind desigur depăşită) şi recuperare funcţională. Această realitate explică pe deplin de ce în asistenţa bolnavilor cu
sindrom ischemic periferic cronic, medicul generalist trebuie să se implice într-o foarte mare măsură, căci el este în cel mai strâns şi permanent contact cu bolnavul
arteriopat. Comportamentul corect al pacientului Ia domiciliu, în viaţa obişnuită zilnică, este mai important pentru evoluţia bolii decât majoritatea tratamentelor
medicamentoase vasodilatatoare.
în funcţie de cele 4 stadii evolutive ale sindromului ischemic (OMS), se vor institui programe relativ diferenţiate.

VI.2.1.1 STADIUL 1 (preobliterativ)

în mod teoretic, această fază trebuie să existe sau mai exact să fi existat la orice bolnav diagnosticat cu sindrom ischemic periferic. Este însă dificil ca, practic,
să surprindem această fază, să o diagnosticăm şi să începem tratamentul; acesta este însă extrem de important pentru viitorul funcţional al pacientului.
Pentru acest stadiu preobliterativ, clinica ne pune la dispoziţie semne necaracteristice: perestezii membre inferioare (mai ales în poziţii de presiune externă a
spaţiului popliteu), uneori sub formă de criestezii nocturne, senzaţii de „oboseală" nejustificate în picioare după o perioadă de mers. Nimic obiectiv decât, eventual,
o amplitudine mai mică a pulsului arterial la membrul inferior afectat. în această fază, de multe ori, bolnavii sunt etichetaţi ca: reumatici, nevrotici, distonici
neurovegetativi etc.
Uneori, acest stadiu nu este de fapt preobliterativ, ci se datoreşte unei circulaţii colaterale aproape complet compensatorie. în aceste cazuri, controlul pulsului
sau oscilometric devine un element obiectiv de diagnostic.
Stadiul I, din punctul de vedere al atitudinii asistenţei medicale, se plasează la graniţa măsurilor de profilaxie primară şi cele secundare.
Nu este locul aici să discutăm aspectele de profilaxie primară. Ele se referă la profilaxia, în general, a aterosclerozei, la tratamentul corect al diabetului, la
oprirea definitivă a fumatului etc. Unele amănunte asupra acestor aspecte sunt discutate la capitolul despre cardiopatia ischemică cronică.
Metodele de profilaxie secundară se bazează atât pe continuarea cu insistenţă a combaterii factorilor de risc ai bolilor generatoare de obliterare arterială, cât şi
pe aplicarea şi respectarea unor indicaţii ^i reguli precise de comportament al vieţii de fiecare zi, indicaţii care vor fi expuse mai pe larg la stadiul II al bolii. Aici
amintim ca importante pentru stadiul I următoarele:
- Evitarea şi eventual schimbarea locului de muncă (uneori chiar a profesiilor) unde mediul ambiant este rece şi umed;
- Folosirea unei încălţăminte lejere ca şi a ciorapilor moi (bumbac) fără elastice;
- Menţinerea unei igiene stricte'a picioarelor;
- Mersul pe jos cel puţin 2 ore pe zi;
-Executarea zilnică a unui program de gimnastică specifică (vezi mai departe), a unui program de gimnastic? respiratorie şi generală, ca şi de antrenare la
efort dozat. ceste programe sunt învăţate în serviciile de fizioterapie şi recuperare medicală;
273
1 8 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
- Tratamente fizicale efectuate în aceleaşi servicii sunt larg utilizate în acest stadiu, medicii fizioterapeuţi aplicând o suită variată de procedee
hidrotennoelectroterapice cu efecte vasculotrope favorabile. I Asupra acestor tratamente nu este cazul să insistăm, medicul de fa- [ milie trebuind doar să ştie de
această posibilitate suplimentară de tra- | tament pentru acest gen de bolnavi şi să-i trimită în serviciile I respective.
- Curele balneare repetate în staţiunile cu profil cardiovascular j (Covasna, Buziaş, Vatra Dornei, Borsec) sunt de recomandat mâi ales I în stadiile I şi îl ale
sindromului ischemic, dar pot avea efecte excelente şi în următoarele două stadii.
- Trebuie reţinut că medicaţia antiagregantă, vasodilatatoare, anti- coagulantă de lungă durată care este prescrisă pacienţilor cardiovasculari are efecte
limitate în cazul în care nu este asociată efortului fizic.
Stadiul I al sindromului ischemic periferic cronic este desigur cel mai favorabil moment de a aplica susţinut toate mijloacele terapeutice şi de profilaxie
secundară, dar din păcate acest stadiu este surprins mai rar, iar pacientul este depaite de a fi uşor de convins de viitorul sănătăţii lui. Din acest motiv, stadiul II al
bolii nu trebuie pierdut şi el pentru o asistenţă complexă.

VI.2.1.2 STADIUL II (de obliterare compensată)

* în acest stadiu, obliterarea arterială este parţială, ceea ce face ca fluxul sanguin să satisfacă nevoile metabolice locale doar în repaus sau la un efort redus, dar
devenind insuficient după cca 2-4 minute declanşând claudicaţia intermitentă. La palpare sau oscilometrie, pulsul arterial este mult scăzut sau chiar dispărut.
Paresteziile - criesteziile - sunt frecvente, pot apărea unele tulburări trofice tegumentare şi unghiale.
în cadrul acestui tablou caracteristic pentru stadiul II OMS al sindromului ischemic există o multitudine de situaţii clinice de intensităţi foarte variate,
determinate de gradul obstrucţiei arteriale şi de valoarea circulaţiei colaterale. Pentru aprecierea acestor situaţii, în afara elementelor clinice este important să
executăm unele testări simple. Astfel, testul de „apariţie a palorii cutanate a tălpilor" prin ridicarea la verticală a membrelor inferioare ne arată gradul obstrucţiei
axului arterial principal. Cu cât paloarea tălpilor se instalează mai repede
(minute), cu atât gradul obstrucţiei este mai avansat. într-o obliterare aproape completă, paloarea apare în 1-2 minute.
Prezenţa unei bune circulaţii colaterale întârzie mult apariţia palorii. Punând pacientul să-şi mişte picioarele (rotaţii din gleznă sau fle- xii-extensii) din poziţia
ridicată la zenit a membrelor inferioare va apărea imediat paloarea.
Un alt test este „timpul de umplere venoasă", test care se execută după cel de mai sus prin lăsarea picioarelor în declivitate totală şi observând recolorarea
tegumentelor. în mod normal, acest timp este cam de 10-12 sec. Prelungirea lui este semn al deficitului circulator, inclusiv al gradului compensării circulatorii
colaterale.
La aceste două teste trebuie adăugat „timpul de claudicaţie" (la un mers standardizat de 120 de paşi/minut), adică momentul (în minute sau în distanţa
parcursă) când apar durerile.
Pentru stadiul II ca valori medii ale acestor teste avem: 1-2 min timpul de palidare, sub 60 sec timpul de umplere şi 3-4 min timpul de claudicaţie.
Asistenţa pacientului arteriopat de stadiul II trebuie condusă cu multă perseverenţă pentru a se realiza atât o bună protecţie a ţesuturilor şi, pe de altă parte,
de a creşte aportul de sânge în periferie prin dezvoltarea unei circulaţii colaterale competente.

A. Instrucţiuni generale pentru îngrijirea picioarelor

Sunt deosebit de importante şi reprezintă reguli obligatorii de respectat zilnic. Iată-le aşa cum au fost codificate de Institutul de Reabilitare Medicală din New
York (H. Rusk):
-Spălarea picioarelor cu apă caldă şi săpun în fiecare seară, ştergerea cu un prosop moale, prin tamponare nu prin frecare;
-Apoi se aplică alcool 70° cu foarte uşoară fricţiune. Se usucă, apoi, cu un unguent, se masează lent piciorul;
-în fiecare zi se schimbă ciorapii. Iarna se poartă ciorapi de lână, vara de bumbac, ciorapi moi care să menţină permanent picioarele calde;
-în camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac şi peste noapte. Seara se va pune pe abdomen o pernă electrică sau buiote calde 30^10 de minute, pentru
efectul reflex vasodila- tator al membrelor inferioare;
- Nu se fac băi reci (sub 22°) în râuri, lacuri, mare, bazine etc.;
-Pantofii trebuie să fie din piele moale, fără bombeuri tari. Iarna sunt de( preferat şoşonii, peste un pantof sau gheată, pentru a asigura un strat de aer izolant;
-O atenţie deosebită trebuie acordată tăierii unghiilor, pentru a nu se produce leziuni;
- Nu se poartă jartiere, elastice etc.;
- Nu se stă pe scaun picior peste picior;
- Nu se vor utiliza antiseptice puternice (tinctură de iod, cresol etc.);
- Se va solicita imediat consult medical la apariţia oricăror răni, vezicule, durioane, unghii încarnate etc.;
- Suprimarea completă a fumatului.
■>

B. Repausul şi mişcarea (kinetoprofilaxia şi kinetoterapia)

Alături de îngrijirea şi protecţia picioarelor, repausul şi mişcarea sunt considerate elementele de bază ale asistenţei pe termen lung a sindromului ischemic
cronic.
1. Repausul prelungit la pat este contraindicat în stadiul I, discutabil în stadiul II, devine obligatoriu în stadiile avansate.
Majoritatea autorilor nu sunt partizanii repausului prelungit în stadiul II. Ratschow consideră însă că acest repaus este necesar, deoarece aduce relaxare
musculară şi scădere a nevoilor metabolice locale dar, adăugăm noi, nici nu contribuie la dezvoltarea circulaţiei colaterale. Stadiul II se pretează foarte bine la
antrenament fizic muscular pentru formarea circulaţiei colaterale.
2. Mersul „codificat" este cel mai bun mijloc de antrenament fizic.
Se preferă „mersul cu intervale " (interval training) în care se testează iniţial distanţa de mers până la apariţia claudicaţiei (ritm de 120 de paşi pe minut),
antrenamentul însemnând parcurgerea a cca 2/3 din această distanţă, oprirea 2-3 minute, şi reluarea mersului etc. După cca 10-14 zile, se face o nouă testare a
distanţei parcurse la apariţia durerii (de obicei se găseşte mai mare). Antrenamentul se va raporta la această nouă distanţă (2/3 din ea) şi aşa mai departe. în
general, se recomandă ca acest antrenament să dureze 20-30 de minute şi să fie repetat de 3^1 ori pe zi.
Metoda „mersului susţinut" care cere atingerea şi depăşirea chiar a momentului atacului dureros este mai puţin recomandată.
3. Gimnastica posturală Biierger, cu indicaţie specială pentru stadiul III, se începe încă din stadiul II. Tehnica este simplă: se ridică picioarele la zenit, se
execută din această poziţie pedalări şi rotaţii ale picioarelor până aproape la instalarea palorii, apoi brusc se coboară în poziţie declivă (picioarele în atârnat la
marginea patului) până ce se realizează eritroza, după care, timp de 4-5 min pacientul rămâne în decubit cu membrele inferioare pe planul patului, apoi se reia
exerciţiul după acelaşi program. Totul durează 20-30 min şi se repetă de
ori pe zi.
Tot în cadrul kinetoterapiei posturale se discută poziţia de repaus cea mai favorabilă a membrelor inferioare. Sunt mulţi autori care recomandă o postură
declivă care să faciliteze circulaţia „de ducere" în picioare, forţând deschiderea colateralelor prin mărirea gradientului de presiune. în stadiile mai avansate,
această poziţie a picioarelor este adoptată de bolnavi pentru a diminua durerile de repaus.
Cu toate acestea, nu este recomandată poziţia declivă, deoarece ea antrenează stază venoasă şi edem cu vasoconstricţie reflexă ce, desigur, va mări gradul de
ischemie în loc să-l amelioreze. Deci membrele inferioare vor rămâne în repaus pe plan orizontal la nivelul cordului (evident în nici un caz în poziţie antideclivă).
4. Kinetoterapia generală s-a dovedit extrem de utilă pentru un ar- teriopat, ameliorând evident atât fluxul sanguin local, cât şi metabolismul energetic
(muscular) local. Este destul de inexplicabil de ce un astfel de program general kinetic rămâne necunoscut marii majorităţi a bolnavilor.
Programul se învaţă în serviciile de fizioterapie şi recuperare medicală din policlinici şi spitale, şi în linii mari constă din:
- Exerciţii de respiraţie abdominală cu accent pe alternanţa unei cât mai mari diferenţe presiónale abdominale în inspir şi expir.
Efectul unei astfel de gimnastici abdominale asupra circulaţiei (mai ales de întoarcere) este bine cunoscut.
-Exerciţii active ale tuturor segmentelor corpului, cu insistenţă pe membrele inferioare.
- Exerciţii cu rezistenţă (progresivă) ale aceloraşi segmente. Rezistenţa poate fi realizată în cele mai variate modalităţi (greutăţi, arcuri, elastice, scripete cu
contragreutăţi etc.).
- Exerciţii de contracţii izometrice scurte (3-^ sec) ale grupelor musculare din membrele inferioare (mai ales cele distal de locul de obstrucţie arterială). Acest
gen de contracţii alternează cu exerciţiile rezistive.
Programul acesta kinetic va fi întrerupt de câteva pauze (numărul şi durata lor este în funcţie de starea bolnavului şi gradul lui de antrenament) când
pacientul va păstra un repaus în decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal.
Ca o componentă aparte a programului kinetoterapic se înscriu şi unele activităţi sportive (înot în apă la peste 22°, ciclism, golf, bad- mington, volei etc.).
Programul kinetic trebuie executat zilnic, efectele lui constând în:
- dezvoltarea circulaţiei colaterale şi, în primul rând, a celei musculare;
- îmbunătăţirea metabolismului celular muscular energetic cu o mai eficientă utilizare a oxigenului, cu creşterea capacităţii aerobe dar şi anaerobe a
muşchiului;
-coordonare neurogenă mai bună a mişcărilor care are ca rezultat economie energetică;
- ameliorarea generală a funcţiei cardio-respiratorii;
- îmbunătăţirea condiţiei psihice a bolnavului.

C. Medicaţia

Solicitată mult de bolnavi („mirajul" medicamentului, simplitatea de administrare, conceptul pasivităţii pacientului în faţa bolii etc.), medicaţia vasodilatatoare
are efecte reale pozitive modeste. Uneori pot fi chiar contrare („fenomenul de furt" al sâ' gelui în zona ische- miată). De aceea, este necesară o atentă şi con oetentă
observaţie a bolnavului supus medicaţiei vasodilatatoare per iru a aprecia corect valoarea terapeutică şi de recuperare a acesteia şi a decide asupra continuării sau
nu a ei.
Fără a intra în detalii, amintim că există 3 grupuri principale de medicamente vasodilatatoare:
a) blocantele alfa-adrenergice (tolazolina, dihidroergotoxina, fen- tolamina, nicergolina);
b) stimulente beta-adrenergice (bufenina, izoxuprina, bametanul);
c)vasodilatatoare musculotrope (ac. nicotinic, izo, metil şi ben- zilnicotinat, papaverina, vincamina etc.).
Este bine ca prescripţia lor să fie făcută de medicul cardiolog.

D. Fizioterapia

89
 Există multe procedee fizioterapice cu efecte mai mult sau mai puţin benefice asupra circulaţiei periferice. în stadiile I şi II, iar în unele cazuri chiar III, se
utilizează diverse forme ale electroterapiei de joasă, medie şi chiar înaltă frecvenţă. Aceste procedee se aplică în serviciile de fizioterapie şi recuperare medicală
"din policlinici şi spitale în cadrul unui program mai complex în care intră şi termoterapia ca şi kinetoterapia specifică şi generală. Desigur nu este cazul aici de a
da amănunte asupra metodelor şi metodologiilor de fizioterapie.
O singură problemă din acest cadru trebuie cunoscută de medicul generalist şi anume valoarea şi locul termoterapiei în sindromul ischemic.
Senzaţiile de „picioare reci" ale bolnavilor îi fac adesea pe aceştia să-şi aplice o formă de căldură locală. De multe ori, grăbirea apariţiei gangrenei se datoreşte
şi aplicării acestei termoterapii locale.
Deşi din fiziologie se ştie că aplicarea locală de căldură este cel mai eficient mijloc vasodilatator local atât prin mecanism direct (creştere de activitate celulară
cu eliberare de metaboliţi acizi şi substanţe de tip histaminic) cât şi reflex medular, totuşi această termote- rapie comportă două mari riscuri pentru bolnavul
arteriopat.
în primul rând, riscul de arsuri, deoarece capacitatea locală de absorbţie şi dispersare a căldurii este mult diminuată, deoarece în zona afectată, există un flux
sanguin mult scăzut.
în al doilea rând, căldura creşte cererea metabolică locală care nu poate fi satisfăcută de un aport corespunzător de O, ceea ce agravează anoxia tisulară.
Din aceste cauze, bolnavii cu sindroame ischemice de la stadiul II în sus, trebuie să evite aplicarea locală a termoterapiei.
în stadiul I şi, în special, în prezenţa sindroamelor funcţionale va- sospastice, termoterapia locală mai ales sub forma băilor ascendente (Hauffe) sau a căldurii
radiante poate avea un rol benefic de primă importanţă.
Dacă în arteriopatia obstructivă cronică (organică) termoterapia directă este proscrisă, în schimb utilizarea ei indirect, reflexă, este recomandată tuturor
pacienţilor. Perna electrică, buiotele calde, parafina etc. aplicate pe abdomen (şi lombar după unele păreri) timp de 20-30 de minute realizează o vasodilataţie
reflexă în zona distală a membrelor inferioare.
Aceste aplicaţii la distanţă se pot repeta de 2-3 ori în timpul zilei.

E. Balneoterapia

Curele balneare pot fi recomandate bolnavilor din stadiul II de ischemie (dar şi în stadiile III şi IV). Tradiţional apele carbogazoase şi, în primul rând, gazul
mofetarian sunt utilizate în curele acestor pacienţi.
în ţară, bolnavii cu aiteriopatii obliterante vor fi trimişi la Covas- na, Buziaş, Tuşnad, Vatra Domei.
Există o bună experienţă şi cu apele sulfuroase în arteriopatii. Pentru aceasta se pot recomanda staţiunile: Herculane, Pucioasa, Călimăneşti, Săcele, Slănic
Moldova etc.

VI.2.1.3 STADIUL III (OBSTRUCŢIE DECOMPENSATĂ)

Incapacitatea circulaţiei colaterale de a asigura nevoia de oxigen locală la cele mai mici solicitări musculare (mişcări) determină o stare severă ischemică cu
dureri şi de repaus. Doar poziţia declivă a picioarelor calmează durerea (prin creşterea presiunii hidrostatice).
Pulsul local absent, oscilometrie zero, timpul de umplere venoasă prelungit peste 60 sec. Local pot apărea unele fenomene „pregangre- noase", tulburări trofice
care anunţă iminenţa necrozei.
Asistenţa recuperatorie în acest stadiu devine dificilă, va fi realizată cu multă atenţie urmărind reacţia bolnavului (durerea, modificările de culoare locală) şi
cu multă răbdare şi insistenţă, căci progresele se fac foarte lent.
Regulile de îngrijire a picioarelor, descrise mai sus, devin absolut obligatorii, orice abatere grăbind instalarea gangrenei.
Repausul prelungit la pat devine de asemenea obligatoriu fiind de altfel reclamat chiar de suferinţa bolnavului. Repausul va fi făcut cu picioarele pe plan
orizontal. Cu multă parcimoniozitate, vom permite
t£ra
P>a scurte momente de declivitate a picioarelor pentru calmarea even-
!Ste re
" tualelor dureri de repaus.
Parafi~ Gimnastica Buerger este elementul metodologic recuperator cel
m
P de mai important în stadiul III alături de termoterapia reflexă. Execuţia
'
>ta a a
exerciţiului Buerger (durata fazelor, repetări) se adaptează posibi
lităţilor bolnavului.
Z1 ei
" Mişcările active ale membrelor inferioare la pat, progresive ca am
plitudine şi repetări sunt extrem de utile. Este vorba de flexii-extensii la nivelul gleznelor, genunchilor şi şoldurilor. Un sistem de pedalare din poziţia de decubit,
instalat la pat ar fi foarte bun. Treptat se vor introduce contracţii izometrice scurte de 2-3 secunde. aseDe asemenea, programul de kinetoterapie generală (exerciţii
respi-
ppcj f"\t*
ratorii abdominale, exerciţii ale membrelor superioare etc.) nu trebuie să lipsească, devenind chiar un element de aceeaşi importanţă ca şi ovas
" gimnastica
Buerger.
p^^ Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenţa la
mers a bolnavului a ajuns să depăşească 25-30 m. iOciScl " *
In stadiul III al ischemiei, tratamentul fizical îşi limitează mult
indicaţia, ca şi cel balnear, care necesită deplasare pe distanţe mari
pentru bolnav, deşi mofetele rămân deosebit de utile.

xjgen VI.2.1.4 STADIUL IV (CU GANGRENA)

stare
a pj. Ischemia este atât de avansată, încât nici în repaus nu se mai asi
gură nevoile metabolice tisulare minime. Durerea este permanentă şi loasă nu ma
i este calmată nici de declivitate, iar local a apărut necroza tisu-
ngre- Iară (gangrena).
în acest stadiu, orice obiectiv de recuperare medicală este aproape •eali-iluzoriu, deoarece în majoritatea cazurilor este vorba de pacienţi
îodi- foarte puţin cooperanţi, motiv pentru care au şi ajuns în acest stadiu,
căci Totuşi, înainte de a se decide amputaţia, se mai poate încerca o
asistenţă conservatoare care este în general cea schiţată la stadiul III. 50'ut Se va adăuga desigur îngrijirea locală a zonei de necroză.
Trebuie să considerăm că există destui pacienţi care chiar din sta- d diul IV de ischemie, printr-o disciplină exemplară impusă, au putut fi
11 cu
recuperaţi funcţional pentru a-şi continua o viaţă personală relativ o-
mite
bişnuită, desigur mai puţin şi pe cea profesională.
Capitolul VII

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN GERIATRIE

A devenit clasică afirmaţia că „bătrâneţea nu este nici boală, nici disfuncţie". Şi totuşi, bătrâneţea aduce mari schimbări în viaţa individului. Fără program fix,
fără obligaţii, fără contactele vechi socio-profesionale, timpul pentru bătrân „se dilată", nu ştie ce să facă cu el. Stresul pozitiv al vieţii active este înlocuit brusc cu
stresul inutilităţii, cu lipsa totală de motivaţie. Toate acestea stau la baza instalării sindromului de decondiţionare al bătrânilor care, în fond, trebuie interpretat tot
ca un tablou clinic disfuncţional.
90
 Proporţia mare a persoanelor vârstnice care dezvoltă deficite funcţionale se explică, desigur, mai ales prin multiplele boli cronice prezente la aceştia. Astfel,
după Brotman, persoanele peste 65 de ani - comparativ cu cele sub 65 de ani - prezintă de 2 ori mai multe deficite funcţionale, au de 4 ori mai limitată activitatea,
consultă medicul cu 42% mai des, se internează de 2 ori mai frecvent şi rămîn în spital o perioadă cu 50% mai lungă.
Evoluţia piramidei vârstelor în toate ţările arată o evidentă tendinţă de creştere a vârstei a treia. în ţările civilizate, dacă la începutul secolului, la 25 de indivizi
unul era peste 65 de ani, azi raportul a devenit 1 la 9, iar în următoarele câteva decade va ajunge 1 la 5. Astăzi în S.U.A. de exemplu, în fiecare zi, 5 200 de
americani trec bariera celor 65 de ani şi tot zilnic mor 3 600 de vârstnici ceea ce înseamnă că zilnic contingentul vârstei a treia creşte cu I 600 de persoane. In
Franţa, 14% din populaţia ţării depăşeşte 65 de ani.
în România, după recensământul din 1991, există 10,7% bătrâni peste 65 de ani, comparativ cu 8,6% cât existau la recensământul din 1970.
Credem că sunt absolut suficiente aceste câteva date pentru a ilustra actualitatea asistenţei geriatrice în general şi, implicit, a celei de recuperare funcţională la
bătrâni.
Asistenţa de recuperare în geriatrie se adresează la două categorii de pacienţi: bătrânilor care devin deficienţi şi deficienţilor care devin bătrâni. Şi o categorie
şi alta realizează procente deosebit de ridicate căci majoritatea bolilor cronice atât de frecvente la vârstnici instalează disfuncţii care se accentuează în timp, iar
deficienţii şi handicapaţii, prin îngrijirile primite, ajung la vârsta a treia într-un număr din ce în ce mai mare.
Incontestabil că medicul generalist, medicul de familie reprezintă eşalonul medical cel mai angrenat în asistenţa curentă a bătrânilor la domiciliu sau la
dispensare. în cadrul acestei asistenţe este imposibil să fie eludate nevoile de corectare a disfuncţionalităţilor acestor pacienţi sau măcar încetinită evoluţia lor,
bătrânul adaptându-se foarte greu oricărui deficit funcţional.

VII. 1 PERFORMANŢA ŞI BĂTRÂNEŢEA

în derularea vieţii unui individ se înregistrează din cel de-al 3-lea deceniu o tendinţă descendentă a curbei performanţelor de vârf ca şi o degradare a
structurilor diverselor ţesuturi. Teoretic, această evoluţie este înregistrată de toate aparatele şi sistemele corpului, dar ea este asincronă, nu toate organele evoluând
în acelaşi ritm. Nici toţi indivizii nu au acelaşi gen de curbe şi, oricum, ele sunt independente de vârsta cronologică. Este dificil şi de altfel nici nu avem criterii clare
pentru a defini bătrâneţea, de a stabili vârsta biologică. Se aproximează, în general, că între 30 şi 70 de ani, declinul performanţelor
Fig. 57 — Evoluţia funcţiei cu vârsta (linia plină) şi influenţa antrenamentului (linia punctată)

noastre se face cu o rată de aproximativ 1% anual. Figura 57 (linia continuă) arată deteriorarea performanţelor în general, în raport cu vârsta. Figura 58
demonstrează însă că evoluţia declivă a performanţelor este diferită de la o funcţie la alta, semnificativă fiind prăbuşirea celei respiratorii (cu 60%), în timp ce
viteza conducerii nervoase pierde doar 15% din performanţă.
Foarte elocventă este figura 59 în care se vede perfect paralelismul celor 3 curbe: mortalitate, morbiditate şi disfuncţionalitate în raporţ cu vârsta. Aceste curbe
sunt statistic reale, reprezentând situaţia femeilor din S.U.A. în 1980.
cţiei cu ifluenţa

Mai trebuie ţinut seama şi de faptul că turnoverul celular (creştere- îmbătrânire-moarte celulară) este diferit ca ritm în diverse ţesuturi (organe
hematopoietice. os, piele, mucoase etc.).
Organismul uman reacţionează ca un tot unitar, performanţa lui generală („performanţa complexă") neftind o sumă a performanţelor particulare ale fiecărui
aparat sau sistem, deoarece în cadrul coordonării şi integrării funcţiilor în acest tot unitar ponderea fiecăreia în parte este diferită, în general, dar şi în particular,
pentru cele mai diferite activităţi umane. Analiza acestei „performanţe complexe" arată o mai evidentă modificare cu vârsta.
în acest sens, sunt elocvente modificările în răspunsurile adapta- tive ale organismului în raport cu vârsta, cum ar fi: temperatura corpului, feedbackul senzitiv,
reacţia la boală, la stres etc.
Desigur că scăderea performanţelor bătrânilor este legată şi de variate şi complexe modificări morfologice pe care, prin obişnuinţă, le interpretăm în corelare
cu vârsta, ceea ce este în majoritatea situaţiilor incorect. Pierderea performanţelor de către bătrâni are la bază în primul rând fenomenul de „decondiţionare" sau
de „neutili- zare" la parametrii fiziologici ai unui organ sau unei funcţii. Dovada imediată este ilustrată în figura 57 (linia punctată) care ne arată,
Scădere prin atrofia
de imob/f/zare - f decandiiionare)

I iI
0-
Fig
comparativ, curba de cădere a performanţei în raport cu vârsta la persoanele care, datorită antrenamentului, nu dezvoltă un sindrom de de- condiţionare (sau
eventual doar unul parţial). In figura 60, fenomenul este mai explicitât prin curba de cădere a performanţelor datorită strict vârstei şi prin curba de pierdere a
performanţelor datorită de- condiţionării prin atrofia de nefolosire.
în al doilea rând, pierderea performanţelor are la bază procesele patologice care se acumulează la vârsta a treia în domeniul car- dio-vascular, locomotor,
respirator, metabolic, nervos etc.
Prezentăm mai jos un tablou rezumativ privind modificările biologice asociate cu bătrâneţea (după Chang-Zern Horn şi J. S. Tobis) (tabelul XX).
TABELUL XX

Modificări biologice la vârstnici

Organismul / sistemul Schimbările morfologice Schimbările fiziologice

1 2 3
1. Sistem nervos Atrofie corticală. Pierdere de Timpi de reacţie T Memorie l
a) Creier celule nervoase. Depuneri de (mai ales pe termen scurt)
b) Nerv periferic lipofuscină uşoară ia Funcţie cognitivă l Vedere i
fluidelor. gust l miros 1
Mielină l Dendrite 1 Viteză de conducere l
(boală ?)

91
fie Vsiei

fii re)
organ
TABELUL XX (continuare)

I 2 3
2. Sisteme locomotor a) Volum celulă musculară 1 Forţă l Rezistenţă i Viteză i
Muşchi Colagen şi grăsime inter-
stiţială T
Depuneri de lipofuscină

b) Os şi articulaţie Cifoză Modificări posturale Talie i

Degenerare disc Osteporoză Mobilitate articulară 1
Artroză (boala)

3. Sistem Hipertrofie cord Ateroscle- Debit cardiac l (boală?) Flux

cardiovascular a) Inima roză coronariană (boală) coronarian l
Rigiditate valvulară

b) Vase sanguine Rigiditate perete vascular Rezistenţă periferică T

Elastocalcinoză Presiune sanguină t (boală)

4. Sistem respirator a) Diformitate (cifoză) Complianţa toracică l

Perete toracic Calcificări cartilaj

b) Plămâni Număr alveole l Dilatare Capacitate respiratorie

branhii Elasticitate t Parechim maximă i Emfizem (boală)
4.

5. Sistem gastro- Pierdere Necesită alimente moi

intestinal Atrofie alveolară Atrofie Mobilitate şi secreţie i
a) Dinţi Atrofie Dimensiuni l Mobilitate şi secreţie 4 Fără
b) Stomac Conţinut grăsimi t Ţesut schimbări ale funcţiei
c) Intestin funcţional X Volum şi concentraţie enzime
d) Ficat i
e) Pancreas
TABELUL XX (continuare)

1 2 3
6. Sistem excretor a) Rinichi Atrofie glomeruli Masa Filtrare glomerulară l
celulelor tubulare renale i Funcţie tubulară i

7. Sistem endocrin a) Estrogeni l Androgeni i Infertilitate (la+) Pierdere

Hormoni sexuali (?) erecţie

b) Glanda pituitară Greutate 4. Hormon

stimulare folicular î

Desigur nu este locul în acest capitol să detaliem mai mult modificările morfo-fiziologice ale tuturor sistemelor şi organelor la bătrâni. Aceste aspecte sunt
tratate pe larg în orice manual de geriatrie. Asupra unor aspecte vom mai reveni mai jos odată cu prezentarea problemelor de recuperare medicală.

VII.2 EVALUAREA ŞI DIAGNOSTICUL LA BĂTRÂNI

Pentru a introduce un pacient într-un program de recuperare este obligatoriu, aşa cum se ştie, un diagnostic clinic şi o evaluare cât mai completă a capacităţii
funcţionale pierdute sau(şi) restante. La un bătrân, cerinţa rămâne aceeaşi, dar realizarea ei este mult mai dificilă. Pericolul care pândeşte medicul în această
situaţie poate proveni din: - Diagnostic exagerat (overdiagnosis), când rezultatul examenului clinic şi al testărilor este raportat la normalitatea adultului şi nu la
realitatea biologică a vârstei a treia. Exemple: valorile tensiunii arteriale, ale glicemiei, ureei, VSH-ului, tulburările de ritm cardiac, ameţelile etc. Este deci necesar
ca medicul să fie bine avizat cu alterările caracteristice ale testărilor la bătrâni. Un diagnostic exagerat atrage o terapie medicamentoasă exagerată care devine
factor adiţional disfuncţional (vezi mai departe);

93
1001 — Diagnostic greşit (cca 5% din cazurile luate în recuperare) se referă la interpretarea eronată a cauzalităţii tabloului clinic. Ex.: cancer cauzând deficit
locomotor sau respirator.
- Diagnostic subevaluat (underdiagnosis), de obicei prin acordarea drept cauză a elementului vârstă pentru o serie de stări clinico- funcţionale care de fapt au
substrat net patologic. Sau subestimarea unor necesităţi terapeutice sau de recuperare aplicabile la persoanele în vârstă ca „nemaiavând rost". Aşa se întâmplă de
la judecarea o- portunităţii unei intervenţii chirurgicale sau ortopedo-chirurgicale corectoare până Ia prescrierea unei încălţăminte ortopedice adecvate pentru
ameliorarea mersului. în primul caz, se vorbeşte despre riscul chirurgical, deşi azi se ştie că acest risc este legat în special de gravitatea bolii şi nu atât de vârstă. în
al doilea caz, este atitudinea condamnabilă de abandonare a bătrânului.
Rămâne, aşadar, o problemă mai dificilă punerea unui diagnostic corect la o persoană în vârstă, a aprecia şi cuantifica aportul bolii (bolilor) şi cel al vârstei la
starea globală a bătrânului. în cadrul acestui diagnostic, evaluarea funcţionalităţii sau disfuncţionalităţii pacientului este mult mai dificilă decât la un tânăr. în,
primul rând, datorită faptului că bătrânul cumulează disfuncţionalităţi pe mai multe sisteme şi organe atât prin boală, cât şi pntTvârstă, ceea ce obligă la o
multitudine de teste. în al doilea rând, pentru că însăşi testarea este dificilă la bătrân deoarece cooperează prost (cogniţie mai lentă, auz scăzut, mişcări greoaie
etc.).
1 if
289
19 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
Evaluarea funcţională la vârsta a treia este, din motivele de mai sus, mai puţin analitică şi mai mult sintetică, globală. Ne interesează mai puţin câtă forţă are
cvadricepsul sau cât se poate flecta genunchiul, fiind mai important să vedem cum merge sau cum se aşază pe scaun bătrânul. Se foloseşte în primul rând evaluarea
capacităţii de autoîngrijire (selfcare), apoi extinzând testarea şi asupra activităţilor uzuale zilnice (activities of daily living = ADL). Există fişe-teste mai mult sau mai
puţin complete, chestionare care se referă la qvasi totalitatea activităţilor noastre cotidiene sistematizate pe capitole: îmbrăcat-dezbrăcat, mâncat, igienă personală,
mobilitate-locomoţie, comunicare, utilităti etc.
Câteva exemple:
1. Mobilitate:
- se aşază şi se ridică de pe scaun?
- urcă scara?
- poate culege un obiect de pe duşumea?
- poate traversa strada?
- poate căra obiecte? etc.
2. Igienă:
- se poate spăla pe mâini, faţă etc.?
- intră-iese din baie?
- se bărbiereşte?
- se piaptănă? etc., etc.
3. îmbrăcat:
- îşi pune-scoate ciorapii?
- îşi pune-scoate cămaşa?
- îşi leagă şireturile? etc., etc.
4. Utilităţi:
- manevrează butoane radio-TV?
- închide-deschide sertare, uşi?
- foloseşte foarfeca?
- astupă cu dop o sticlă? etc., etc.
5. Comunicare:
- utilizează telefonul?
- scrie scrisori?
- întreabă-răspunde (coerent)?
- povesteşte-expune întâmplări?
- manevrează bani? etc., etc.
6. Alte aspecte.
Şcoala franceză simplificând sistemul de evaluare a bătrânului, luând în considerare „criteriile de autonomie" standardizează 3 categorii de evaluare:
A. Activităţi fizice (aptitudini pentru viaţa curentă) pe care le cuantifică ca: posibile singur, posibile cu ajutor, imposibile. Acestea ar fi:
a) Activităţi elementare: stat în picioare, mers, ridicat-culcat, mâncat pâine, mâncat mâncare preparată din farfurie;
b) Activităţi de autoîngrijire: se spală, se îmbracă, utilizează closetul;
c) Activităţi exterioare: urcat-coborât scara, ieşire în stradă;
d) Activităţi casnice: îşi face patul, poate găti, poate spăla vesela.
B. Deficite senzoriale şi funcţionale care ar necesita aparataj ortetic:
a) vedere
b) auz
c) masticaţie.
C. Autonomie psihică:
a) funcţie relaţională cu mediul, cu persoanele din jur;
b) memorie (veche-recentă);
c)tulburări psihice (dezorientare, depresie, anxietate, halucinaţii, deficit intelectual, demenţă).
Medicul de familie poate utiliza fişele-test complete pentru ADL sau poate să-şi întocmească propriul chestionar cu activităţile cele mai importante raportate la
starea clinică constatată a pacientului. Fiecare din această activitate trebuie apreciată şi înregistrată cu un coeficient de gradare. Iată o astfel de notare a gradării
fiecărei activităţi:
a) grade de independenţă:
4. Performanţă normală (independenţă totală). 3. Performanţă adecvată, dar dependentă de amenajări, aparate, instalaţii speciale ale condiţiilor mediului (ex.
closet înalt, bară la scară, încălţător lung pentru pantofi etc.).
b) grade de dependenţă:
2. Necesită supraveghere pentru îndeplinirea activităţii; 1. Necesită asistare pentru îndeplinirea activităţii; 0. Activitate imposibilă.
în orice situaţie, desigur, se va face şi o testare atentă a sistemelor cardiovascular, nervos, respirator, starea emonctoriilor şi, în funcţie de necesităţi, şi a altor
aparate şi sisteme.

VII.3 VULNERABILITATEA BATRANULUI

Vom trece în revistă doar aspectele cele mai importante ale acestei vulnerabilităţi.
1. Eventualele boli prin care vârstnicul a putut trece în decursul vieţii lui ca şi bolile cronice pe care le poate avea, la care adăugăm efectele înseşi ale vârstei,
toate acestea ne permit să înţelegem că, deşi un bătrân este relativ în perfectă stare de sănătate, totuşi el se află la marginea funcţionalului datorită acumulării
erodării rezervelor diverselor organe şi sisteme. Este nevoie de o agresiune uneori minoră (o gripă, un efort exagerat, un stres susţinut) pentru a produce decom-
pensarea funcţională care deseori nu mai dispare deşi fenomenele determinate de agresiune s-au amendat.
2. într-o proporţie semnificativă se constată că persoanele de vârsta a treia prezintă concomitent mai multe boli cronice care pot să-şi interfereze semnele,
creând dificultăţi de diagnostic complet şi corect, dar punând şi serioase probleme terapeutice.
3.Sedentarismul inactivitatea generală sau nefolosirea unui segment determină la bătrân foarte repede sindromul de decondiţionare datorită tot dispariţiei
rezervelor funcţionale ale organelor afectate de diverse boli. Reversibilitatea fenomenelor de decondiţionare deseori este imposibilă sau extrem de dificilă cerând
un timp foarte lung. De aici, importanţa prevenirii oricărei tendinţe la inactivitate a bătrânilor.
4. Un aspect deosebit al vulnerabilităţii bătrânului este terapia medicamentoasă capabilă de a declanşa cu mult mai multă uşurinţă decât la adultul tânăr
consecinţe iatrogenice. Această vulnerabilitate are la bază 5 cauze:

94
 a)Polipragmazia frecventă la bătrân pentru a trata polisimptoma- tologia determinată de multitudinea de boli sau doar de „bătrâneţe". Deseori este vorba de
automedicaţie mai ales antiinflamatoare, antal- gice, psihotrope.
b) Complianţa slabă la medicaţia prescrisă este, statistic, prezentă la 1/3 din numărul pacienţilor ceea ce necesită o atenţie deosebită a medicului de a
interpreta corect cauzele reale ale unei evoluţii nefavorabile a bolii (bolilor) vârstnicului.
c) Reacţii adverse la drog sunt mai frecvente 11 bătrâni chiar la dozajele corecte, probabil datorită slabei capacităţ de adaptabilitate a mecanismelor
homeostatice ale acestora.
d) Perturbările în farmacokinetica drogul lor în organismul bătrânului pot aduce mari neajunsuri. Astfel, înccpând cu tulburările de absorbţie intestinală ale
drogului, continuând cu alterarea hepatică ce perturbă procesele metabolice ale medicamentului şi sfârşind cu dificultăţile excreţiei renale se înţelege uşor de ce nu
mai putem conta nici pe un raport doză/concentraţie standardizat a drogului în ser şi
nici pe componenţii de degradare în organism ai acestuia. Nu trebuie de asemenea uitat că una din importantele schimbări aduse de vârstă organismului este
scăderea cu 10% - 20% a apei din corp, ca şi a „lean body mass" în timp ce ţesutul adipos creşte. Este normal deci să ne aşteptăm ca distribuţia drogului soli)bil în
apă să scadă în ţesut şi să crească în ser (ex. digoxina) în timp ce drogul solubil în grăsimi (ex. diazepam) are o distribuţie'crescută şi mai ales o acumulare tisulară
acţionând asupra organismului şi după scăderea dozelor sau suprimarea lor.
e) Perturbarea sensibilităţii receptorilor la efectul drogului apare şi se accentuează cu vârsta. Astfel, de exemplu, la aceeaşi doză, benzo- diazepinele şi
cumarina au un efect mai intens la tineri decât la bătrâni.
Toate aceste particularităţi farmacokinetice la bătrâni determină vulnerabilitatea lor la droguri ceea ce obligă medicul la câteva concluzii practice:
- medicaţia se aplică treptat, lent, crescând dozele;
-urmărirea efectelor fiind dificilă, se elimină orice medica-
ţie neesenţială;
-educaţia pacientului şi familiei pentru a se asigura de o complianţă maximă în acwptard^î^^Q^ifi^/-
5. Mersul bătrânilor rate una din principalele vulnerabilităţi al acestorTfcTeoarece pre3îspune~ia frecventele căderi ale vârstnicului, j căderi care, eronat în
multe cazuri, sunt puse pe seama vreunei boli. In majoritatea cazurilor, căderile au la bază tulburările de mers pe care deseori nici bătrânii, nici medicii nu le
realizează ca atare.
Căderile sunt cauza multiplelor şi uneori foarte severelor fracturi (pe un fond de osteoporoză) cum ar fi cele de coloană, col femural, antebraţ sau luxaţiilor
grave cum ar fi cele de umăr cu lezarea plexului brahial. Iată de ce trebuie să se acorde o deosebită atenţie mersului la bătrâni (vezi şi subcapitolul de recuperare)
care are o serie de caracteristici:
- mers cu pas scurtat;
- mers cu baza de susţinere largă:
- mers mai lent cu creşterea fazei de sprijin bipede;
- mers cu reducerea rotaţiei pelvisului;
- mers cu reducerea amplitudinilor articulare.
La baza unui astfel de mers al bătrânului stă perturbarea capacităţii de integrare a informaţiilor proprioceptive pe care vârstnicii o ignoră, sau cu un termen
mai larg, afectarea capacităţii de echilibru a corpului. Această capacitate este, după cum se ştie, o integrare complexă a feedbackului proprioceptiv, plus conexiuni
vestibulo-cerebe- loase, plus telerecepţie normală etc. Desigur că mersul bătrânilor poate fi afectat de diverse suferinţe, stări patologice, cum se va mai discuta ceva
mai departe.
6. Fixarea cu repeziciune de atitudini vicioase poate fi considerată ca o reală vulnerabilitate a vârstnicului, in primul rând, această tendinţă se manifestă la
pacienţii vârstnici imobilizaţi la pat pe perioade variabile datorită diverselor boli şi care fixează retracturi tendo- musculocapsulare cu poziţie vicioasă ale
membrelor (ex. flexum de şold şi genunchi, rotaţie externă şold, flexie plantară etc.).
Atitudini vicioase se pot dezvolta şi la bătrânii nemobilizaţi la pat, dar care îşi petrec mult timp în fotolii sau doar se deposturează datorită slăbirii tonusului
muscular, osteoporozei vertebrale, piciorului plat etc. (ex. cifoza rotundă dorsală, ştergerea lordozei, genu valg sau var etc.).
Irebuie atrasă atenţia că aceste atitudini vicioase se instalează lent. nefiind percepute de la începui nici de vârstnici, nici de anturajul său, sau iniţial fiind
acceptate ca normale pentru un om în vârstă. In acelaşi timp, mai subliniem că iniţial, ele pot fi compensate (cel puţin parţial) în cadrul schemei posturale şi
kinetice a organismului şi deci greu sesizabile de medic. Marea majoritate însă se vor decompensa pe parcurs, determinând mari neplăceri bătrânilor.
Desigur că poziţiile vicioase pot fi determinate în afara condiţiilor de mai sus şi de boli ale aparatului locomotor (reumatice, neurologice sau sechele
posttraumatice).
în subcapitolul despre recuperarea vârstnicului se va sublinia importanţa acestor deposturări în disfuncţionalitatea vârstei a treia precum şi mijloacele de a le
preveni şi limita.
Deşi invaliditatea creată de scăderea văzului şi auzului este atât de importantă, neglijarea acestui handicap este greu de înţeles. Uneori - mai ales surditatea -
devine chiar subiect de amuzament pentru cei din jur. Posibilităţile de protezare (inclusiv a cristalinului) sunt încă foarte puţin utilizate în ţara noastră faţă de
necesităţi.

95
1001 7. în contextul problemelor legate de imobilizarea vârstnicilor la pat intră şi aşa-numita ,,vulnerabilitate trofică" respectiv uşurinţa cu care aceştia
pot face escare, uneori deosebit de grave.
Un bătrân imobil şi denutrit (slab) va face foarte repede escare pe zonele de presiune maximă (sacru, mare trohanter, călcâi) datorită instalării unei ischemii
locale prin această presiune prelungită, dar şi datorită diminuării sensibilităţii superficiale ca şi a unei troficităţi generale scăzute a ţesuturilor. Maceraţia şi escara
vor fi grăbite de starea de umiditate locală (sudoare, urină).
Privite mult timp ca o adevărată fatalitate, escarele pot fi perfect evitate dacă sunt respectate câteva reguli de nursing:
- păstrarea igienei locale (piele uscată, curată, talcată);
- schimbarea din 3 în 3 ore a poziţiei în pat. în cazul folosirii saltelelor antiescară nu maTeste necesară această mobilizare atât de frecventă;
- masaj profund al zonelor presate;
-alimentaţie reechilibrată pentru a menţine proteinele în sânge la cel puţin 60 g/litru.
Vulnerabilitatea trofică a vârstnicului imobilizat la pat devine astfel un obiectiv major al asistenţei medicale de recuperare al acestuia. '
8. Scăderea acuităţii vizuale ~Şt=5ucÎîtîve, cele două principale funcţii senzoriale care au şi un rol predominant ca telerecepţie pentru coordonarea şi controlul
neuromotor, reprezintă o altă cauză a vulnerabilităţii bătrânului atât prin pierderea stricto-sensum a senzorului respectiv, cât şi prin implicaţia asupra întregii
funcţionalităţi a organismului inclusiv asupra stării psihologice (raporturile sociale, cu mediul înconjurător etc.).
9.Foarte mulţi gerontologi consideră că cea mai mare vulnerabilitate a persoanelor de vârsta a treia este cea de ordin psihic.
Patologia psihică la bătrân nu este diferită, ca entităţi nosologice, de cea a tânărului adult, dar există realmente o îmbătrânire psihologică pe care, teoretic,
trebuie să o considerăm „normală". Desigur nu pot fi contestate ca substrat al acestei „îmbătrâniri psihice normale" pierderea de celule neuronale, de dendrite ca
şi alterarea proceselor senzitivo-senzoriale. Dar tot atât de sigur este şi faptul că vulnerabilitatea psihologică are la bază şi factori nebiologici reprezentaţi de
complexul influenţelor din mediu, de posibilitatea adaptării psihicului bătrânului la aceste realităţi, de capacitatea de reacţie Ia informaţia din exterior şi interior.
Toate stresurile psihice înregistrate în cursul vieţii Iasă urme, creează un fond pe care se adaugă conştientizarea asupra stării de bătrâneţe, ca pensionarea,
pierderea relaţiilor sociale şi restructurarea celor familiale, dispariţia treptată a prietenilor şi rudelor, ideea propriei dispariţii care se apropie, scăderea
posibilităţilor economide, renunţarea la o serie de activităţi etc. etc. reprezintă tot atâtea argumente pentru vulnerabilitatea psihogenă a vârstnicului. Apare treptat
o schimbare a personalităţii, se accentuează sau apar unele trăsături caracteriale şi comportamentale care separă tot mai mult bătrânul de mediul său familial sau
social. Devine egocentrist, exagerat de conservator, suspicios, ostil, iar pe plan afectiv se accentuează fenomenele depresive.
Depresia este o realitate larg răspândită la vârsta a treia şi ea trebuie avută în vedere de medicul care îngrijeşte vârstnicul. Aceasta, pe de o parte pentru că
depresia poate aduce elemente noi tabloului clinic prin semnele de somatizare, iar pe de altă parte face dificilă terapia cu antidepresive triciclice care necesită
supravegherea efectelor cardiace, anticolinergice şi a perturbării ortostatismului. Depresia bătrânului ridică de asemenea probleme în asistenţa de recuperare
făcându-1 pe acesta prea puţin cooperant.
In afară de stările depresive propriu-zise, nevroza la vârstnici ia cel mai frecvent forma depresivă pură sau mai obişnuit în asociere cu formele anxioase sau
cenestopat-ipohondrice.
Problema cea mai importantă a gerontopsihiatriei rămâne desigur demenţa în cadrul sindroamelor psiho-organice unde deteriorarea lent progresivă şi globală
a funcţiilor psihice (memorie, orientare în timp şi spaţiu, confabulări, bradipsihie, pierderea nivelului intelectual etc.) face din vârstnic o persoană cu necesităţi de
îngrijire deosebit de complexe.

VII.4 RECUPERAREA LA DOMICILIU A VÂRSTNICULUI

Noţiunea de „recuperare medicală" a vârstnicului este mult mai complexă decât se înţelege în general prin recuperare, aşa cum de altfel se poate deduce chiar
din conţinutul celorlalte capitole ale acestei monografii. Această complexitate reiese din particularităţile stării biologice dar şi sociale a persoanelor de vârsta a treia
căci asistenţa de recuperare la acestea trebuie să se adreseze „bătrâneţii" dar şi dis- funcţiilor create de diversele boli cronice ale bătrânului. Este de asemenea
important de ştiut dacă bătrânul locuieşte singur sau cu familia, dacă lângă el există cineva care-i poate fi de un sprijin real.

VII.4.1 OBIECTIVELE ASISTENŢEI DE RECUPERARE LA VÂRSTNICI

1.Un prim şi foarte important obiectiv al recuperării geriatrice este de a reduce limitarea continuă a performanţelor activităţilor fizice şi psihice care, aşa cum
s-a văzut, încep relativ devreme (35 de ani), dar îşi au prăbuşirea după 65 de ani. Este evident că în acest obiectiv asistenţa medicală are mai mult caracter
profilactic, dar ea este greu de separat de cea recuperatorie (denumită de altfel ca „profilaxia de gradul 3").
în figura 57, linia punctată vrea să arate tocmai efectul benefic al acestei asistenţe profilactice şi de recuperare prin antrenamentul fizic în comparaţie cu
degradarea fizică „naturală" a bătrânului (linia plină).
Deci acest prim obiectiv va fi realizat prin blocarea sau reducerea tendinţei la deteriorarea funcţiilor în general, la decondiţionare fizică şi psihică prin
„antrenament funcţional" (a se vedea mai departe). Acest obiectiv are în vedere totalitatea vârstnicilor.
2. La polul opus faţă de obiectivul de mai sus stă recuperarea „activităţilor vitale" în cazul unor stări de degradare severă a pacienţilor vârstnici. După
Rusetenmeyer aceste „activităţi vitale" se grupează astfel:
- mâncat şi băut;
- controlul defecaţiei şi micţiunii;
- folosirea toaletei;
- îmbrăcat şi dezbrăcat;
- spălat (pieptănat, ras) şi îmbăiat;
- deplasarea de pe pat pe scaun, cu cadru-cârje, mers propriu-zis.

96
 Pierderea acestor activităţi, sau a unora dintre ele, face din bătrân un dependent blocând lângă el cel puţin un membru din familie pentru a-1 îngriji. întreaga
viaţă din acea familie este perturbată, suferă nu numai bătrânul, ci şi toţi cei din jurul lui.
Cauzele pierderii posibilităţilor de autoservire sunt multiple, de la boli neurologice (paraplegie, parkinson, scleroză laterală amiotrofică, hemiplegie etc.) până
la psihopatii (demenţă) sau afectări ale aparatului locomotor (artrită reumatoidă, sechele, pol ¡traumatisme etc.).
Desigur că o parte a asistenţei de recuperare în aceste cazuri se desfăşoară în spitale sau centre de recuperare, dar cum aceste deficite sunt pe termen lung, cel
puţin perfectarea recuperării lor se va realiza la domiciliu.
3. Recuperarea medicală la vârstnici poate avea ca obiectiv una sau mai multe disfuncţii generate de una sau mai multe boli, aspecte întâlnite de altfel la orice
vârstă. Astfel poate fi vorba de reeducarea funcţională a unui şold sau genunchi cu mobilitate redusă din diverse motive; de tonifierea unui grup muscular slăbit de
lipsa de activitate după un aparat gipsat; de refacerea coordonării mişcării unei mâini paretice; de creşterea distanţei de mers la un arteriopat; de reeducarea
respiratorie la un bronşitic cronic etc. Aspecte metodologice ale asistenţei de recuperare în astfel de cazuri sunt discutate la capitolele respective ţinând desigur
seama de particularităţile acestei asistenţe la bătrân (vezi mai departe).
4. Din subcapitolul referitor la vulnerabilitatea bătrânului s-a putut constata că există nişte aspecte mai deosebite care impietează asupra capacităţii
funcţionale fizice şi psihice ale acestuia. Medicul de familie este confruntat frecvent cu aceste aspecte atât prin solicitările venite de la vârstnic cât şi (uneori mai
ales) din partea familiei. Cel puţin o parte a acestor vulnerabilităţi devin obiective ale unei asistenţe de recuperare.
Există o problemă extrem de delicată în unele situaţii care se pune în faţa medicului ce urmează să instaureze sau să continue asistenţa de recuperare medicală.
Este vorba de speranţa de viaţă care a mai rămas bătrânului. în situaţii clare, când această speranţă se întinde pe o durată foarte redusă, evident nu se mai poate
pune problema unei reeducări funcţionale care este un proces pe termen lung.
VII.4.2 RĂSPUNSUL LA ANTRENAMENTUL FIZIC LA VÂRSTNICI

Aşa cum se ştie, nu se poate vorbi de recuperarea medicală a oricărui deficit fizic decât în măsura aplicării unui program de exerciţii fizice, sau activităţi fizice,
de antrenament la efort, toate dozate prin cei 3 parametri: intensitate, durată, ritm.
întrebarea centrală care se pune de la început este: un bătrân poate realiza un astfel de program? Răspunsul este afirmativ având însă aceleaşi conotaţii ca şi la
un cardiac (vezi capitolul respectiv). Este evident că la vârstnic nu se pune în discuţie un altfel de efort decât unul submaximal în condiţie aerobică. Orice depăşire
spre anaero- bioză determină la bătrân o foarte rapidă acumulare a lactacidemiei ce creează probleme musculare, ca să nu mai vorbim de eventualele accidente pe
linie cardiovasculară.
Nici boala cardiacă la bătrân nu este contraindicase pentru exerciţiul aerobiotic decât în condiţiile prezentate la capitolul bolilor cardiovasculare. Se consideră
că, la fel ca la cardiaci, este necesară testarea toleranţei la efort a vârstnicului care va intra în programul de antrenament fizic, indiferent dacă acesta este sau nu şi
cu suferinţă cardiorespiratorie.
Studiile întreprinse în ultimul deceniu au înscris definitiv două concluzii importante sub raportul antrenamentului fizic la bătrâni:
1. Deteriorarea funcţională a vârstnicului este, dacă nu total, cel puţin parţial, determinată de inactivitatea acestuia.
2. Exerciţiul fizic reprezintă un factor esenţial terapeutic de ameliorare atât a funcţiei generale cât şi a diverselor funcţii de organ şi sisteme pentru bătrânii
deficienţi.
Iată câteva din aceste concluzii ale studiilor efectuate în această problemă:
a) Forţa musculară la bătrân poate creşte cu aceeaşi rată comparabilă ca la tineri, ţinând desigur seama de valoarea de pornire (Moritani şi DeVries). Aceasta
dovedeşte că bătrâneţea scade forţa musculară, nu datorită în principal modificărilor structurale, ci inactivităţii. Se ştie că între 44 şi 55 de ani se pierde 1% pe an
din capacitatea maximă de efort muscular, între 56 şi 65 de ani se pierde 1,5% pe an, iar peste 65 de ani cca 2% pe an. Calculele arată că trebuie să contăm pe o
scădere de 20-30% din forţa musculară între 60-90 de ani, iar ca valoare a travaliului pe o reducere a acestuia cu 45% între 50 şi 80 de ani.
Relativ surprinzător este faptul că rezistenţa la efort a muşchiului nu se modifică semnificativ cu vârsta. Scăderea ei, când apare, se datorează decondiţionării
dar şi unor factori complecşi patologici concomitenţi (transport sanguin 02, circulaţie arteriocapilară locală, modificări metabolice mitocondriale, necooperare la
testare etc.);
b) Activitatea fizică susţinută este un stimul permanent al metabolismului osos corelându-se direct cu prevenirea demineralizării, respectiv cu creşterea
densităţii osoase în caz de osteoporoză de inactivitate sau chiar pe fond endocrin (menopauza).
Osteoporoza vârstnicului are la bază predominent inactivitatea fizică.
c) Modificările cerebrale ale vârstnicului înregistrate pe EEG (încetinirea frecvenţelor dominante) sunt foarte asemănătoare cu cele ale persoanelor în
inactivitate prelungită (probabil prin scăderea aportului informaţional senzitivo-senzorial). Un program de exerciţii fizice previne modificările EEG sau le
ameliorează dacă au apărut (J. Zubek şi L. Wilgoch).
S-a demonstrat de asemenea că după 4 luni de exerciţii fizice se îmbunătăţesc evident testele neuropsihologice (R. Dustman şi colab.).
d) Vârstnicii au debit cardiac scăzut la efort, căci scade frecvenţa adaptată efortului, existând şi un debit bătaie diminuat. Acelaşi fenomen apare şi la adultul
tânăr în inactivitate. Astfel capacitatea aerobică (VO, majc.) va scădea.
Antrenamentul fizic poate preveni sau reduce această disfuncţie (M. Dehn şi K. Sidney).
Studii asupra valorii tensiunii arteriale (C. Tipton) au dovedit că antrenamentul fizic pe termen lung scade T.A. crescută, dar nu şi la normotensivi.
e)Odată cu îmbătrânirea se instalează şi o proastă toleranţă la glu- coză, fenomen observat şi la persoanele inactive. Există chiar un paralelism între gradul de
inactivitate şi scăderea toleranţei la glucide. Exerciţiile fizice ameliorează această stare crescând sensibilitatea la insulină.
f) După Briggs şi colab.. antrenamentul fizic aduce o creştere a nivelului hormonilor androgeni în ser corectând astfel valorile scăzute la bărbaţii în inactivitate.
Efectele exerciţiului fizic asupra hormonilor la vârstnici nu sunt încă prea bine studiate. Oricum se constată o creştere a activităţii axului simpatic medular.
Există desigur şi alte aspecte pozitive ale antrenamentului fizic toate acestea dovedind necesitatea utilizării lui atât ca mijloc de bază în profilaxia
decondiţionării bătrânului, cât şi ca metodă de recuperare a deficitului funcţional odată apărut.

VII.4.3 PARTICULARITĂŢI ALE METODOLOGIEI EXERCIŢIULUI FIZIC LA VÂRSTNICI

Subliniem de la început că legea de bază a prescrierii exerciţiului fizic la bătrâni este adaptarea lui de la individ la individ în funcţie de realitatea (foarte
precisă) clinico-fun.cţională. Această individualizare este mult mai importantă decât la adultul mai tânăr. Există însă o serie de indicaţii generale în alcătuirea şi
aplicarea unui program de recuperare la persoanele vârstnice, indicaţii care desigur au un caracter mai limitativ din punctul de vedere al gradului de solicitare.
a) Programul de exerciţii fizice trebuie alcătuit şi introdus precoce, adică înainte de instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul de
decondiţionare.
b) Kinetoterapia la vârstnic va fi mai mult funcţională decât analitică, esenţial fiind obţinerea de echilibru (pentru mers) şi gestualitatea uzuală. Aceasta
înseamnă că accentul se va pune pe elementele de terapie ocupaţională (ergoterapie) care, în afară de refacerea unei ges- tualităţi, are un deosebit impact
psihoterapie şi socioterapic, acţionând contra inactivităţii şi tendinţei de retragere în sine a bătrânului, a sentimentului lui de inutilitate.
c) Antrenamentul fizic (exerciţiile terapeutice) va fi cuantificat prin:
- Intensitatea efortului „monitorizată" la nivelul unei frecvenţe cardiace de 70-75% din frecvenţa maximă şi la o presiune sanguină sub valorile de alarmă.
- Durata efortului continuu nu va depăşi 20-30 min deşi se vor prefera duratele scurte cu pauze de aceeaşi mărime cu perioada efortului.
între intensitatea efortului şi durata lui va fi menţinut mereu un raport invers proporţional.
- Ritmul exerciţiilor este variabil în funcţie de pacient, obiectivul I urmărit şi tipul exerciţiului de antrenament. Acest ritm, în medie,, este de 3—4 ori pe
săptămână, dar poate fi şi zilnic.
- Progresivitatea foarte lentă este o lege de bază în programul de antrenament al vârstnicului.
- Tipul exerciţiului va ţine seama desigur de abilităţile unui om în vârstă. Mersul rămâne exerciţiul de bază, dozându-1 prin distanţă şi ritm. Urcatul şi
coborâtul scărilor este de asemenea uşor de realizat la domiciliu. Pedalarea pe o bicicletă ergometrică sau chiar pe o bici- j cletă obişnuită fixată pe două plăci
metalice având posibilitatea de frânare progresivă prin acţionarea unei frâne de mână. Aşa cum se amintea şi mai sus este deosebit de indicat de a se realiza acest
efort şi ; printr-una sau mai multe terapii ocupaţionale selecţionate în funcţie de posibilităţi (acestei probleme i se va acorda un subcapitol separat).
d) Pentru creşterea de forţă musculară, se preferă exerciţii dinamice (izotone) cu rezistenţă, care nu vor depăşi 40% din rezistenţa maximă. Exerciţiile
izometrice nu sunt proscrise, dar în nici un caz preferate. Avantajul comodităţii şi simplităţii lor este contracarat de efectul negativ asupra tensiunii arteriale.
Oricum dacă se optează şi pentru exerciţii izometrice se va instrui pacientul să-şi coordoneze respiraţia pentru a evita Valsalva.
în cazul în care nu avem de-a face cu un deficit de forţă musculară segmentară determinat de o boală sau o sechelă posttraumatică (pareză, atrofie de
imobilizare posttraumatism, atrofie post artrită re- umatoidă etc.), ci este vorba de procese hipotonice şi hipotrofice generale prin decondiţionare fizică, secundară
imobilităţii de vârstă sau datorită unor boli limitatoare de activitate fizică (insuficienţă cardiacă, boală coronariană, insuficienţă respiratorie, anemie etc.), în nici
un caz nu se va recurge la exerciţii izometrice pentru a creşte forţa musculară. în aceste cazuri, se va recurge în special la activităţi de terapie ocupaţională cu
gestică repetitivă frecventă care necesită
deşi se vor cu perioada

Jt mereu un

t, obiectivul medie, este

i programul

unui om în distanţă şi ! realizat la pe o bici- lilitatea de şa cum se est efort şi în funcţie I separat), ciţii dina- rezistenţa ici un caz racarat de )ptează şi 'ordoneze

tiusculară aumatică irtrită re- ofice ge- ârstă sau :nţă car- etc.), în a creşte ictivităţi necesită
contracţii musculare la nivelul existent în forţă al pacientului şi treptat cu creştere lentă a acestui nivel.
e) Vârstnicii au o rezistenţă musculară relativ scăzută tradusă prin epuizarea mai rapidă a menţinerii contracţiei ca şi a duratei unui exerciţiu. Practic
creşterea acestei rezistenţe nu reprezintă o problemă de recuperare pentru această categorie de pacienţi şi, deci, nu organizează program kineto cu acest obiectiv.
f) Exerciţiile pentru refacerea amplitudinii de mişcare articulară recunosc de asemenea unele particularităţi la bătrân. î\- De ó mare importanţă este atitudinea
de prevenire a limitărilor de amplitucTîhe articulară care de altfel încep încă de la vârsta medie accentuâdu-se cu trecerea anilor, proces determinat de scurtările
(contracturile) adaptative ale ţesutului moale articular prin nefolosirea îndelungată a mişcărilor articulare la valorile maxime de amplitudine.
|^De_aceea, în programul preventiv al „bătrâneţii" vor intra obligatoriu exerciţiile de întindere (stretching) articular. Sunt suficiente 2-3 întinderi pe zi pentru
fiecare articulaţie respectiv realizarea amplitudinii maxime pe fiecare direcţie de mişcare cu menţinere în această poziţie timp de 10-20 sec. ycC^
- în cazul existenţei unei limitări importante de mobilitate la a ,, 4. bătrâni (sub unghiurile utile), recuperarea lor se va face cu ajutorul * ^ unui membru din
familie prin mişcări pasive, pasivo-active şi active t<_ -^-VrV în apă (dacă este posibil) sau â sec. Se vor evita mobilizările intempestive şi întinderile brutale căci,
datorită fragilităţii ţesuturilor vârstnicului, a elasticităţii scăzute, sunt posibile rupturile de fibre con- 1 junctive. Nu se va depăşi niciodată nivelul unde apare
durerea. Poate * thSfl exista şi pericolul fracturilor pe fondul osteoporozei marcate sau a, unui os patologic, din alte cauze, dacă se forţează refacerea unghiurilor
articulare.
De altfel, trebuie ca medicul să se orienteze asupra necesităţilor funcţionale ale bătrânului deoarece, deseori, ne vom mulţumi cu obţinerea unor amplitudini
chiar incomplete, dar suficient de i ) funcţionale.
- Cele mai recomandate exerciţii de remobilizare articulară rămân ,
desigur cele realizate prin terapie ocupaţională. Activităţile ocu- paţionale trebuie bine selectate pentru a solicita articulaţia şi mişcarea ""
limitată. Mişcarea activă din respectiva articulaţie afectată nu este un
exerciţiu analitic, ci unul complex, care se execută în cadrul unui întreg lanţ kinetic al gesticii din exerciţiul ocupaţional.
g) La alcătuirea programului de exerciţii terapeutice pentru vârstnic se va ţine seama şi de următoarele indicaţii şi realităţi:
- poziţiile de start ale exerciţiilor trebuie să fie cât mai stabile, dat fiind tulburările de echilibru ale vârstnicilor;
- nu se recomandă exerciţii cu trunchiul aplecat (capul în j.os) şi nici poziţii extreme ale capului (mai ales extensii) sau mişcări bruşte ale capului, pentru a se
evita tulburările circulatorii tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
- procesul aterosclerotic arteriolar periferic limitează prin ischemia musculară efortul membrelor inferioare;
- procesul degenerativ articular, mai ales în prezenţa durerilor, este un alt factor limitativ al exerciţiului fizic;
- sindromul extrapiramidal pe fondul aterosclerozei cerebrale, prin rigiditatea periferică creează dificultăţi în execuţia programului kinetic şi necesită o
asistenţă specială într-un centru de recuperare;
- tulburările psihice fac dificilă fixarea unor stereotipe (engrame) kinetice pe care încercăm să le realizăm prin programul de recuperare, necesitând de aceea
multă perseverenţă.

VII.4.4 TERAPIA OCUPAŢIONALĂ (T.O.) LA VÂRSTNICI

Deseori denumită „ergoterapie" (în mod eronat), terapia ocu- paţională este definită ca: „metoda terapeutică pentru deficienţi fizici sau psihici, prescrisă de
medic şi aplicată de personalul calificat, care utilizează elemente ale activităţii practice, uzuale de muncă, de sport, de agrement, sau într-un cuvânt „activităţi
umane". Definiţia este puţin prea categorică în ceea ce priveşte condiţia exclusivă de a fi aplicată numai de personal specializat. Aceasta este adevărată doar pentru
centrele de recuperare, pentru cazuri severe medical. Continuarea T.O. la domiciliu sau aplicarea ei iniţial aici se poate realiza în bune condiţii cu sprijinul familiei
instruite în acest sens. Deşi, în fond, face parte din kinetologie, ea este considerată ca o teraţîiesepa- rată de kinetoterapie. Această diferenţă este făcută special
pentru a
sublinia caracterul de metodă sintetică, globală, ce necesită o participare complexă comandată şi întreţinută psihic de către pacient.
Pentru vârstnic, T.O. este mult mai adecvată pentru refacerea funcţiei pierdute decât exerciţiul kinetic analitic. în cele expuse mai sus, a fost subliniat de mai
multe ori locul acestei terapii. Avantajele ei în asistenţa profilactică sau de recuperare a bătrânilor sunt următoarele:
- abordează concomitent atât deficitele determinate de „bătrâneţe" cât şi cele apărute ca urmare a diverselor boli;
- este mai uşor de înţeles şi mai atractivă de a fi executată;
- abordează concomitent în limitele fiziologicului mişcările articulare, forţa şi rezistenţa musculară, coordonarea şi echilibrul;
- reface mai rapid schemele normale de mişcare (engramele motorii şi senzitivo-motorii);
- nu urmăreşte performanţe, ci doar scheme gestuale utile pentru activităţile vieţii zilnice (ADL-uri = activities of daily living);
- realizează în final şi obiectivele psiho- şi socioterapiei.
Există T.O. „specifică" reprezentată prin activităţi care se adresează direct segmentului sau aparatului disfuncţional şi o T.O. „nespecifică" sau „globală" care
se adresează întregului organism, antrenându-1 la efort sau dezvoltând compensator abilităţi suplimentare (ex. pentru a scrie cu mâna stângă când dreapta este
paralizată). Această ultimă formă de terapie ocupaţională, cea nespecifică, este cea mai indicată pentru recuperarea vârstnicilor, a scoaterii lor din inactivitate, a le
da o preocupare. în acest scop, se preferă activităţi din domeniul gospodăresc (gătit, curăţat casa, spălat rufe mici, zugrăvit, vopsit, făcut piaţa, grădinărit etc.), din
domeniul sportiv (aruncat cu mingea în coş, la perete, aruncat la ţintă, biliard, minigolf, badming- ton, înot, ciclism, canotaj etc.) sau din domeniul profesional
(tâmplărit, ţesut, împletit, feronerie, marochinărie etc.).
în funcţie de starea clinică a bătrânului, T.O. merge de la activităţile de autoîngrijire (spălat, îmbrăcat, mâncat etc.) până la acti- vităţile>ecreative sportive.
305
20—Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
Pentru deficite strict localizate, se prescriu forme ale T.O. specifice care cer abilităţi specifice: ţintar, dactilografíe, scris, pictat, şters geamuri, şlefuit, mers pe
amprente etc.
Alegerea tipurilor şi formelor de activităţi pentru a forma programul de terapie ocupaţională nu este uşoară deoarece trebuie să se ţină seama de o serie de
parametri:
- tipul deficitului de recuperat şi raportul între acesta şi gestica solicitată de activitatea prescrisă;
- eventuala posibilitate de accidente sau de influenţă negativă pe, alte sisteme (ex. traumatisme prin inabilitate, inhalare de praf sau alte elemente de poluare a
aerului etc.);
- intensitatea efortului cerut de respectiva activitate;
- gradul de complianţă a bătrânului pentru una sau alta din tipurile de activitate;
- cunoaşterea anterioară a acestora sau a altora similare;
- posibilităţile concrete de a le executa la domiciliu, eventualul ajutor familial;
-capacitatea de înţelegere a vârstnicului asupra modalităţii exacte de execuţie a respectivei activităţi.
în general, programul de terapie ocupaţională cuprinde cel puţin 2-3 astfel de activităţi, atât pentru o cât mai amplă activitate fizică, cât şi pentru a se evita
monotonia.
Desigur că este recomandabil ca medicul de familie^ă_s&£onsylte cu medicul recuperator pentru a prescrie aceSfprogram de T.O.
 Trebuie reţinut că T.O. la bătrân nu urmăreşte nici performanţa, nici reintegrarea profesională, ci doar de a-i face acestuia viaţa mai confortabilă, de a
suprima dependenţa, de a evita decondiţionarea.
în cadrul terapiei ocupaţionale există un capitol deosebit de important şi diferit de ceea ce s-a discutat până acum şi anumieor^Jn^ea şi amenajarea mediului de
viaţă aTpaclenTîdxrrr ----------------------------------------,
Deseori, pentru a se deplasa, a desfăşura unele activităţi, pacientul are nevoie de o serie de obiecte ajutătoare cum ar fi: bastonul, cârjele, gheata ortopedică,
corsetul, orteza de genunchfsâu mâj^dorapul sau faşa elastică, scaunul rulant etc. ca să nu mai vorbim de ochelari şi proteze auditive. Ele, în general, sunt prescrise
şi jconfecjionate încă din perioada de spitalizare, dar desigur nu de puţine ori medicul de familie le va recomanda pentru creşterea capacităţii funcţionale a
pacienţilor vârstnici.
De asemenea, în mediul de viaţă al pacientului, la domiciliul său se pot crea o serie de facilităţi pentru ca acesta să-şi desfăşoare cu mai multă uşurinţă viaţa.
Astfel, scara să fie prevăzută cu bară de mână, la baie şi closet, de asemenea, mânere de sprijin fixate în perete, iar scaunul de WC înălţat printr-o piesă ataşată (//#
01) De pe podea trebuie îndepărtate covoraşele mici pe care bătrânul poate aluneca, sau îndepărtate o- biectele de care se poate împiedica şi cădea. Sistemele de
închis-deschis uşile, ferestrele, dulapurile, sertare, robinete etc. trebuie adaptate la posibilităţile funcţionale ale vârstnicului. Uneori sunt necesare mici adaptări ale
tacâmurilor, cănilor, pieselor de toaletă personală pentru ca să poată fi manevrate cu mai multă uşurinţă.
Desigur că lista acestor amenajări este mult mai lungă, medicul trebuind să înregistreze orice posibilitate de amenajare a mediului înconjurător al bătrânului
în scopul îmbunătăţirii vieţii lui zilnice.

VII.4.5 PROBLEME SPECIALE DE RECUPERARE LA BĂTRÂNI

Este uşor de înţeles că nu vor putea fi discutate necesităţile şi mijloacele asistenţei de recuperare ale bătrânului pe diversele capitole de patologie. Aşa cum se
sublinia şi mai sus, medicul de familie confruntat la domiciliul vârstnicului cu deficitele funcţionale ale acestuia în cadrul unei anumite patologii (ex. hemiplegie, cu
poliartrită reuma- toidă, bronşitic cronic, arteritic etc.) va studia problemele de recuperare de la patologia respectivă adaptându-le în baza tuturor principiilor şi
indicaţiilor generale discutate în acest capitol de geriatrie.
Există însă câteva aspecte mai particulare ale bătrânului, care merită să facă obiectul unei prezentări separate. în continuare, vom lua în discuţie câteva dintre
acestea.

VII.4.5.1 RECUPERAREA MERSULUI LA BĂTRÂNI

Statistic s-a constatat că între 65 şi 74 de ani, 14% din bătrâni au dificultăţi serioase la mers, între 75 şi 84 de ani procentul urca la 23, ca peste 85 de ani, 40%
dintre aceştia să aibă astfel de dificultăţi. Indiferent însă de vârstă, se apreciază că 40-50% din vârstnicii care, dintr-un motiv sau altul, au nevoie de îngrijire acasă,
prezintă sigur şi tulburări de mers. Este evident că mersul reprezintă o serioasă problemă la persoanele de vârsta a treia.
în subcapitolul asupra vulnerabilităţii bătrânului au fost subliniate deja o serie de caracteristici ale mersului acestuia, ca şi modalităţile prin care vârsta
influenţează mersul.
Un studiu suedez arată că pentru a traversa o stradă în ritm normal, viteza pasului este de 1,4 m/sec. Bătrânul pierde treptat din această viteză (la 80 de ani,
pierderea este de aprox. 20%), fiind de 1,2-1 m/sec.
Este un fapt prea bine cunoscut că oamenii în vârstă cad cu mai multă uşurinţă. Se incriminează de obicei tot felul de cauze patologice sau conjuncturale fără
să se înţeleagă că la baza celor mai multe căderi stau tulburările de mers ale bătrânilor. Aceste căderi reprezintă un real pericol deoarece ele se soldează de obicei
cu fracturi importante (vezi mai departe). "Nesiguranţa la mers, teama de cădere, limitează tot mai mult mobilitatea vârstnicului, transformându-1 într-un
sedentar total, mişcându-se doar în casă, din pat pe scaun şi invers. Rezultatul în perspectivă al acestui sedentarism a mai fost discutat în subcapitolele anterioare.
Mersul bătrânului trebuie deci să fie în atenţia de prim ordin a medicului şi nu exagerăm spunând să fie pe acelaşi nivel ca şi starea aparatului cardiovascular
al acestuia.
Analiza mersului nu este simplă, cere o bună experienţă pentru a aprecia normalitatea sau anormalitatea tuturor componentelor mersului (trunchi, pelvis,
balans, sprijin plantar, echilibru, viteză etc.). Există laboratoare cu dotare electronică computerizată extrem de complexă care analizează toate aceste aspecte.
Desigur că şi analiza clinico-vizuală poate orienta diagnosticul.
Analiza mersului la bătrâni se face în următoarea secvenţialitate: ridicare de pe scaun - mers cel puţin 10 paşi - întoarcere 180° - revenire la scaun - aşezare pe
scaun.
Aspectul mersului poate sugera chiar diagnosticul. Prof. G. Mari- nescu a fost primul care a demonstrat în neurologie importanţa studierii mersului pentru
precizarea diagnosticului de boală.
Mersul bătrânilor poate lua aspect de:
- mers târşâit ca în boli cardiace, slăbire musculară, osteoartrită severă, depresie;
- mers legănat (de raţă) ca în osteomalacie, mers senil la femei, artrite coxofemurale;
- mers ataxic: leziuni cerebeloase, hipotiroidie, anemie pernicioasă, neuropatii periferice, sub influenţa unor droguri;
-mers bradikinetic, rigid: parkinson, paralizie supranucleară progresivă, sub influânţa unor droguri;
- mers înclinat spre spate: parkinson, sindrom cerebelos, stări lacunare, pas senil, influenţa unor droguri;
- mers cu teamă de cădere: sindrom anxias;
- mers apraxic: demenţă.
După cum se vede, mersul este influenţat în mod diferit de diversele boli. Dar exceptând mersul vârstnicului determinat de anumite boli se înregistrează şi un
„mers senil" care este definit ca: „o anomalie a mersului de etiologie necunoscută, aparând la indivizi peste 60 de ani la care clinica şi laboratorul nu descoperă nici-
o cauză a tulburărilor de mers".
Există totuşi unele ipoteze care încearcă să explice mersul senil, de fapt, tot prin patologie (frustă) şi anume: disfuncţii extrapiramidale, afectări cerebeloase,
pierdere de fibre nervoase medulare, hidrocefalie.
Acest mers senil (tulburare idiopatică a mersului bătrânului) are o incidenţă de cca 20% din persoañele peste 70 de ani. Caracteristica acestui mers la bărbaţi
este: poziţie uşor anteflectată cu bază largă, pas scurtat, iar la femei: mers legănat, baza îngustă, aplecare în faţă. Aplecarea spre înainte este determinată, de fapt,
de tendinţa spontană de cădere spre spate („sindromul de înclinare spre spate") a bătrânului.
în 80% din cazurile cu tulburări de mers ale bătrânilor, se pot depista etiologii patologice.
în general, mersul patologic este clasificat în două mari categorii: mers nedureros şi mers dureros.
Mersul nedureros
Este afectat mai ales aspectul mersului, şi nu ritmul lui.
Cauzele foarte variate osteogenice, artrogenice, miogenice şi mai ales neurogenice (parkinson, hemiplegie, encefalopatie aterosclero- tică, ataxia cerebeloasă,
neuropatii periferice etc.) stau la baza mersului nedureros.
Mers dureros
Este afectat mai ales ritmul, decât aspectul mersului. Pasul este scurtat, greutatea corpului se transferă rapid de pe membrul dureros, iar când durerea este
foarte mare, se merge cu şoldul, genunchiul sau glezna flectate sărind repede pe membrul sănătos.
Cauzele acestui mers sunt de asemenea foarte variate de la simplele bătături din talpă până la fracturi trabeculare de col femural. Substratul anatomic afectat
putând fi osul, articulaţia, muşchiul, sistemul nervos periferic, vasele sanguine, ţesutul moale etc.
Nu trebuie neglijat faptul că 35% din bătrâni au diverse tulburări ale piciorului, fie boli generale cu localizări la picior (gută, poliartrită reumatoidă, artroze
etc.), fie afectări proprii caracteristice ale picioarelor cum ar fi: pierderea ţesutului conjunctiv moale al plantei, lăcând să dispară absorbţia şocului la păşit detei
ninând metatarsalgii, onichogrifosisul (unghii ca de gheară), piciorul nlat cu halux valgus, durioanele etc.
O serie de medicamente sub care se pot afla bătrânii în cadrul unor tratamente prelungite influenţează deseori mersul. Astfel, benzodiaze- pinele,
antidepresivele triciclice, rezerpina, salicilaţii, agenţii anti- vertiginoşi etc. pot determina un mers dezechilibrat, uneori ataxic, alteori cu aspect de parkinson etc.
Aspectul mersului la bătrâni este influenţat şi de capacitatea scăzută de efort a acestora. Mersul este un consumator mare de energie. Acest consum se
realizează în două momente:
a) în faza de pendulare, spre finalul ei, prin necesitatea apariţiei deceleraţiei întregului corp pornit într-o mişcare spre înainte.
b) în faza atingerii solului cu călcâiul când se realizează o absorbţie de energie, centrul de greutate al corpului având tendinţa să se deplaseze înainte în
continuare.
Consumul energetic în mers, la o viteză de 60-75 m/min este la adultul normal de 0,8 cal/metru/kilocorp. Acest consum este influenţat de mişcările centrului de
greutate „în sus şi jos" şi „spre dreapta şi stânga". Cu cât amplitudinea acestor mişcări creşte, cu atât consumul energetic este mai mare.
99 Aceste mişcări ale centrului de greutate al corpului sunt dependente de rotaţia pelvisului, bascularea lui, flexia genunchiului şi gleznei.
 Orice perturbare patologică a mersului va determina creşteri importante ale costului energetic, de unde senzaţia de efort şi oboseală ce apar rapid în mers la
aceşti pacienţi.
Mersul târşâit, mersul cu paşi mici, mersul senil se explică poate cel mai bine prin încercarea reflex - compensatorie a organismului de a limita acest consum
energetic, a reduce efortul fizic de mers.
Preocuparea medicului pentru recuperarea mersului la bătrâni este esenţială nu numai pentru a preveni căderile atât de frecvente, ci şi pentru a reda pe cât
posibil cât mai multă independenţă acestora şi, aşa cum s-a văzut mai sus, să reducă efortul de mers.
Desigur că această recuperare porneşte de la analiza cauzelor tulburărilor de mers şi tratarea în consecinţă a acestora. în cazul bolilor acute, problema este
mai simplă căci vindecarea acestora este în general, regula. în cazul bolilor cronice cu evoluţie lungă trebuie gândit încă de la debutul bolii, în perspectivă, care va
fi impactul acestei evoluţii asupra mersului. Un exemplu: apariţia unei coxoze secundare (indiferent de cauză) bine suportată iniţial trebuie să constituie obligatoriu
aplicarea tuturor regulilor de „igienă ortopedică a şoldului" inclusiv de mers cu sprijin în baston chiar dacă indicaţia în acel moment ar părea excesivă. De
asemenea, nu vom lăsa necorectate ortopedochirurgical viciile de arhitectură osteoarticulară ale membrelor inferioare (coxa valga, genu var sau genu valg, piciorul
plat - valg, flexumul de şold sau genunchi, echinul etc.) care, în mod sigur, mai devreme sau mai târziu, vor determina degradarea articulară cu tulburări mari de
mers odată cu bătrâneţea. Exemplele se pot multiplica pe încă multe pagini, esenţial fiind să se reţină importanţa deosebită a profilaxiei tulburărilor de mers la
bătrâni.
în faţa bătrânului cu tulburare de mers instalată, planul de recuperare va cuprinde următoarele puncte:
a) Tratarea bolii cauzale (medicamentos, chirurgical, ortopedic, fizical), tratament etiopatogenetic sau măcar simptomatic (antialgice).
b) Măsuri de asistarea mersului. Este vorba de utilizarea bastonului, cârjelor sau cadrului cje mers în funcţie de necesităţi. Aceste instrumente de ajutorare a
mersului se prescriu, în general, în două situaţii:
-când este nevoie de sprijin suplimentar pentru descărcarea totală sau parţială a unui membru inferior în mers;
- când este nevoie de mărirea poligonului de susţinere în fazele unipodale ale mersului (uneori chiar în moment bipodal) pentru cei cu tulburări de echilibru.
O atenţie deosebită trebuie acordată instruirii pacientului asupra modalităţii corecte de utilizare a acestor instrumente de sprijin.
Se trece mult prea uşor peste aceasta, recomandându-se pacientului doar să poarte baston. Se apreciază că mai puţin de 40% din bolnavi ştiu să utilizeze corect
aceste instrumente de ajutor la mers.
c)Măsuri de ortezare mai ales pentru picior şi genunchi. Este vorba de taloane, ghete şi pantofi adaptaţi deficitelor, orteze de stabilizarea genunchilor sau
gleznelor.
d) Măsuri de reeducarea mersului, ameliorare a caracteristicilor importante: echilibru, lungimea pasului, viteza pasului, durata de sprijin a pasului, înălţimea
pasului, rotaţia trunchiului.
Situaţiile sunt foarte diferite, iar programul recuperării mersului este propriu pentru fiecare pacienţ^motiv pentru care aici vom insera liniile principale ale
acestor programe.'
-Corectarea elementelor de bază pentru mers, respectiv mobilitatea articulară în cadrul unghiurilor utile, tonifierea musculaturii importante, întinderea
(stretchingul) ţesutului moale retracturat care deposturează (flexum şold, genunchi, picior ecvin). Metodologia de lucru este analitică, prin tehnicile cunoscute de la
diversele capitole de patologie.
Merită să subliniem aici valoarea antrenamentului de creştere a forţei musculare pentru mersul bătrânului de obicei ignorat, accentul punându-se doar
peTTTObîHtâfea articulară şi coordonare. Studii serioase au demonstrat obligativitatea antrenamentului de forţă prin exerciţii cu rezistenţa progresivă pentru
muşchii: extensori - flexori ai genunchiului, abductori şi extensori şold şi dorsiflexorii piciorului. La aceste exerciţii se vor adăuga exerciţii de control postural.
Rezultatul este creşterea semnificativă a velocităţii mersului.
- Antrenarea încărcării alternative pentru fiecare membru inferior, în rectitudine, şi în moderată triplă flexie.
- învăţarea balansului (echilibrului) prin trecerile de încărcare succesivă de pe un picior pe altul cu schimbarea poziţiei acestora. Se lucrează cu angrenarea
întregului corp.
- Corectarea vederii cu ochelari adecvaţi telerecepţiei de mers (care poate suplini deficitele de propriocepţie din unele afectări neurologice).
- Mers între două şiruri de scaune I cu spătar puse spate în spate, simulând /barele paralele de mers. Mâinile se sprijină de marginile spătarelor. Se creşte
treptat viteza pasului. '
^ - Mers gfiidat de o linie din desenul covorului. Se urmăreşte aşezarea piciorului cu călcâiul de o parte şi de alta a liniei (tangent), iar vârful în afară. Se încearcă
progresiv ajungerea cât mai apropiată de parametrii normali ai mersului trecuţi în figura 62. Fig. 62- Parametrii pasuluinormal.
- Continuarea creşterii siguranţei mersului prin mers cu picioarele pe aceeaşi linie, mers lateral cu încrucişarea picioarelor, păşit înapoi, mers pe vârfuri.
- Mobilitatea contr.olată-în mers trebuie obţinută şi prin rotaţia capului şi trunchiului sgreîriagoi (încercarea de a privi îndărăt în timpul mersului).
AceaSraesteperFormanţa maximă pentru un mers normal cu un echilibru complet. —-
Reeducarea mersului patologic începejn secţiile de recupferare, dar trebuie mult timp continuată acas2^inc^y_£enţru^care medicul de familie trebuie să se
implice.
VII.4.5.2 RECUPERAREA SECHELELOR POSTTR.AU MATICE LA BĂTRÂNI
oste un fapt bine cunoscut că incidenţa fracturilor - mai ales în anumite localizări - este mult mai mare la persoanele de vârsta a 3-a existând chiar o rată de
creştere cu fiecare an, de vârsta peste 65-70 de ani. Cauza acestor fracturi în marea majoritate a cazurilor este căderea bătrânului în casă sau pe stradă.
Accidentele rutiere, cauza obişnuită a fracturilor la persoanele mai tinere, se întâlnesc şi în etiologia fracturilor la bătrâni, mai ales în condiţia acestuia de „agre-
sat", de lovit în stradă de vehicul, situaţie în care, de multe ori, nu impactul a fost determinat, ci tot căderea consecutivă a produs fractura, în ceea ce priveşte
accidentele de muncă sau sport, ele nu intră în discuţie pentru vârsta a treia decât cu totul întâmplător.
Aşa cum s-a prezentat şi ceva mai înainte, tulburările de mers ale vârstnicilor reprezintă prima cauză a căderilor. Urmează apoi tulburări circulatorii
cerebrale (sindrom vertebro-bazilar, insuficienţele circulat&rii cerebrale tranzitorii, vertijul mai ales vestibular, ascensiunile tensiunii arteriale sau, din contră,
prăbuşiri de tensiune post- medicamentoase etc.), tulburările de védere (uneori şi de auz în cazul incidentelor rutiere), scăderea abilităţilor. O a doua mare categorie
de cauze ţine de deficienţe ale mediului înconjurător Ia care bătrânul se poate adapta mai greu. Este vorba de drum accidentat cu denivelări, alunecos (gheaţă,
zăpadă), iluminat public (sau în casă) necorespunzător, condiţii climatice precare (vânt, ninsoare, frig).
Toate acestea explică frecvenţa căzăturilor la bătrâni la care, adăugând structura fragilă a ţesuturilor tendo-ligamentare şi capsulare (procese degenerative) şi
osoase (osteoporoza), înţelegem uşurinţa apariţiei traumatismelor la bătrâni: entorse, luxaţii, fracturi.
în abordarea terapeutică (ortopedo-chirurgicală) a acestor traumatisme, există unele particularităţi dictate de starea biologică a pacientului vârstnic. Evident
nu este cazul să discutăm aici aceste aspecte. Există însă şi unele particularităţi în asistenţa de recuperare medicală a sechelelor acestor traumatisme şi acestea
trebuie discutate.
Sediul fracturilor prezintă o anumită predilecţie la persoanele peste 60-65 de ani:
1. Pentru membrul superior
- Fracturi ale extremităţii superioare a humerusului (deasupra inserţiei marelui pectoral, a rotundului mare şi dorsalului mare) respectiv fracturile de col
chirurgical şi col anatomic sunt frecvente la bătrâni. Datorită osteoporozei, aceste fracturi sunt de obicei cominu- tive. De asemenea, pe fondul fragilităţii
ţesuturilor moi (uzura cu perforaţii ale tendoanelor rotatorilor, slăbirea capsulei) aceste fracturi se însoţesc de leziuni ale părţilor moi (ruptura capsulară, ruptura
coifului rotatorilor), luxaţia capului humeral cu lezarea plexului brahial.
Osteoporoza marcată nu permite intervenţia operatorie cu osteo- sinteză metalică. La bătrâni, nu se fac nici imobilizări complicate, ci doar imobilizarea
braţului la trunchi cu faşe sau doar cu un căpăstru.
De la început, deci, se acceptă posibilitatea unor consolidări chiar vicioase, ceea ce va determina blocări parţiale dar definitive ale mobilităţii în scapulo-
humerală.
Important de reţinut că remobilizarea se începe foarte precoce, la o lună (uneori chiar mai devreme), în încercarea de a salva cât mai mult din mobilitatea
articulară (limitând retractura capsulară). Sunt total contraindicate mişcările pasive, tehnicile de decoaptare, tracţiunile, rotaţiile prea ample, mişcările cu
rezistenţă. Recuperarea se bazează doar pe mişcări activo-pasive şi active ale glenei. Pentru mărirea amplitudinii se antrenează bascularea scapulei. Pentru recâşti-
garea funcţiei membrului superior se va exersa activitatea mai ales a antebraţului şi a mâinii. Efortul de tracţiune în ax (cărat greutăţi în mână) se va evita prin
flectarea cotului. Terapia ocupaţională va fi metoda de bază.
Probleme mai dificile, desigur, ridică cazurile complicate cu paralizia de plex brahial sau cu algoneurodistrofie bipolară umăr- mână (sindrom Steinbrocker).
Recuperarea acestora se încadrează programelor cunoscute de la adult.
- Fracturile treimii inferioare a antebraţului reprezintă o zonă caracteristică pentru fracturile osteoporoticului alături de colul femural şi coloană.
Aceleaşi consideraţii asupra intervenţiilor chirurgicale. De asemenea imobilizarea este de preferat să se facă şi pe atelă gipsată şi nu pe aparat circular care
măreşte pericolul tulburărilor ischemice locale.
Este adevărat că deplasările capetelor de fractură sunt frecvente, calusarea făcându-se cu defect.
Recuperarea funcţională (după degipsare - 5-8 săptămâni) se va axa pe articulaţia umărului şi cotului ca şi pe prehensiune. Nu ne vom grăbi pentru
recuperarea pumnului (încă 7-14 zile) pe care, din contră, căutăm să-1 fixăm într-o contenţie suplă.
Lupta contra retracţiei capsulare a umărului se va duce pe toată perioada imobilizării prin posturarea braţului în abducţie 45° cu ajutorul unei perniţe.
2. Pentru membrul inferior
în general, fracturile de bazin - pentru a se produce - necesită forţe violente care nu se realizează la simpla cădere a bătrânilor, ci în accidentele de circulaţie,
muncă etc.
Fracturile diafizare (femur, tibie) nu au nici ele o frecvenţă mai mare la bătrâni, căderile determinând cedarea osului în zona cea mai spongioasă respectiv
colul femural.
- Fractura de col femural (dar şi subcapitale, cervicotrohanteriene sau pertrohanteriene) sunt, după fracturile vertebrale, cele mai frecvente la bătrânul cu
osteoporoză. Cresc în frecvenţă cu vârsta cu o rată de creştere impresionantă. Astfel, la femeile de 85 de ani, aceste fracturi sunt de 350 de ori mai frecvente decât
la jumătatea acestei vârste (40-45 de ani).
Fracturile de col femural la bătrâni au o gravitate deosebită căci:
- dau o mortalitate crescută (imobilizarea prelungită cu consecinţele ei, flebotromboze cu embolii consecutive, decondiţionare, biciuirea procesului
aterosclerotic cerebral etc.);
- se consolidează greu şi deseori determină pseudartroze;
- determină invalidare importantă;
- induc necroze aseptice ale capului femural.

10
 Metodele moderne ortopedo-chirurgicale, ţinând seama de considerentele de mai sus, rezolvă astăzi această fractură prin artroplastie parţială, dar mai ales
totală de şold. Aceste proteze coxofemuraie permit mobilizarea rapidă a pacientului.
Recuperarea - în aceste cazuri - este discutată la capitolul asupra afecţiunilor şoldului (coxartroza).
în ceea ce priveşte aspectele de recuperare ale sechelelor traumatice ale părţilor moi, nu există diferenţieri notabile faţă de sechelele similare ale
traumatismelor la adultul mai tânăr, cu excepţia fragilităţii tisulare.

VII.4.5.3 RECUPERAREA ÎN OSTEOPOROZĂ

încă în subcapitolul precedent, se amintea aproape de rolul determinant al osteoporozei în producerea cu frecvenţă sporită a fracturilor la bătrâni, precum şi
importanţa acestora ca factor de risc în metodologia kinetică de recuperare.
Osteoporoza, entitate în cadrul tulburărilor osteopenice ale osului, este definită astăzi ca „reducere de masă osoasă (os mineral plus matrice) conducând la o
fragilitate osoasă crescută şi cu risc crescut de fracturi" (Conferinţa internaţională asupra osteoporozei de la Copenhaga, 1990). în S.U.A. se consideră că
osteoporoza stă la baza a 1 300 000 de fracturi anual (mai ales la femeile după menopauză).
Deperdiţia de calciu odată cu vârsta este normală, „fiziologică". De la naştere începând, când scheletul nou-născutului are 25 g calciu, organismul uman câştigă
mereu calciu spre adolescenţă (când atinge 1 000-1300 g) menţinând un vârf calcic până spre 35 de ani, moment (aproximativ) de când organismul intră pe panta
pierderilor continue de Ca cu o rată de 0,5% pe an pentru ca, la femei, odată cu intrarea în menopauză, această rată să salte brusc la 2-2,5%. în acest fel, între 40 şi
70 de ani, bărbaţii pierd cca 15-25% din masa osoasă, iar femeile cca 40%. Bineînţeles, pierderile vor continua şi după 70 de ani.
în afară de această pierdere de Ca în raport cu vârsta, sunt consideraţi factori de risc pentru osteoporoză următoarele condiţii:
- nivelul maxim de os acumulat până în decada a 3-a - 4-a de viaţă. Acest „capital" osos este el însuşi în funcţie de: amprenta genetică, sex, alimentaţie,
activitate fizică, rasă etc.;
- modificări endocrine (menopauza):
- ereditate (familii de osteoporotici);
- perioade lungi de denutriţie (prizonierat, închisori, sărăcie etc.);
- fumatul;
- alcool excesiv;
- sedentarismul;
- osteoporozele secundare (vezi mai jos).
Osteoporoza primară este de două feluri:
1.Osteoporoza de menopauză (tip I) care atinge în special osul trabecular. Menopauza prin deficitul de estrogeni determină o deper- diţie de Ca aproape de 3 ori
mai mare ca cea corespunzătoare vârstei. Se ştie că estrogenii inhibă resorbţia accelerată de os în turnoverul osos. Lipsa estrogenilor creşte deci pierderea de os,
ceea ce va scădea parathormonul ce perturbă absorbţia intestinală a calciului (căci scade 1,25 -OH - vitamina D) element desigur agravant pentru osteoporoză.
Osteoporoza tip 1 (numită şi trabeculară) determină o scădere cu 30-50% a volumului trabeculelor osoase făcându-le extrem de fragile, de unde uşurinţa cu
care fracturează. Corpul vertebral este exemplul tipic pentru pericolul de fractură în cadrul acestei osteoporoze (ca şi extremitatea distală a radiusului, de altfel).
2. Osteoporoza senilă (tip II, sau corticală) este osteoporoza care atinge ambele sexe, ceva mai tardivă (70-75 de ani în sus), afectând şi osul trabecular, şi pe
cel cortical. Exemplul urmărilor acestei osteoporoze este fractura de col femural. Mecanismul acestei osteoporoze este pe de o parte bătrâneţea, iar pe de altă parte,
hiperparatiroidismul secundar datorat scăderii hidroxilării 25- OH - vitamina D (precursorul formei active de vitamină D, 1,25 - (OH), - vitamina D).
Hiperparatiroidismul mărind activitatea deperdiţiei osoase.
Există desigur şi osteoporoze secundare care au cauză definită (prin hipercorticism, hipogonadism, diabet, hiperparatiroidism, mie- lom etc.) şi care se pot
asocia osteoporozei primare.
Sub raport clinic, osteoporoza este o boală asimptomatică până la apariţia fracturilor. Părerea că osteoporoza este algică prin ea însăşi este o eroare. Osul nu
devine dureros decât odată cu interesarea pe- riostului în momentul fracturii. Durerea tardivă este dată de structurile ţesutului moale (ligamente, tendoane,
muşchi) ţinute în tensiune de deposturarea determinată de fracturi ca în cifoza senilă produsă prin tasările vertebrale din osteoporoză.
Când vorbim de „recuperare în osteoporoză", de fapt, se înţeleg două aspecte. Unul este cel al prevenţiei sau(şi) tratamentului osteoporozei la bătrâni şi altul
este cel al asistenţei medicale a suferinţei coloanei vertebrale osteoporozate.
Teoretic (dar Şi practic), osteoporoza poate fi astăzi combătută printr-un complex de măsuri aplicabil pe termen lung format din următoarele elemente:
a) Balanţa calcică pozitivă este un element de prim ordin. Ea este de fapt rezultatul a doi factori: absorbţia intestinală şi eliminarea urinară a calciului.
Absorbţia Ca este influenţată de unele stări patologice (intestinale, diabet, stări edematoase etc.) dar şi de factori nutriţionali care pot fi controlaţi.
-Inhibă absorbţia Ca: ac. fitic, grăsimile (formează cu Ca săpunuri insolubile), alcoolul, excesul de fluor şi oxalat, raportul Ca/P sub 1;
-Favorizează absorbţia: hidraţii de carbon (mai ales lacto- za), fosfaţii, vitamina D, aportul calcic crescut. Aceste date permit realizarea unor regimuri
alimentare favorabile unei bune absorbţii de Ca.
Eliminarea urinară a Ca este în relaţie cu încărcarea de Na (resorbţia Ca este concurenţială cu cea de Na), este influenţată de vârstă (bilanţ negativ) şi de
menopauză (bilanţ negativ).
Aportul proteic are un rol important în bilanţul calciului. Excesul de proteine (uneori eronat recomandat pentru matricea proteică osoasă) poate creşte
eliminarea urinară a Ca şi să scadă masa osoasă. Dar şi un aport proteic insuficient scade masa osului.
După fracturi este deosebit de indicat să se crească proteinele şi Ca.
Datele de mai sus despre balanţa calcică vor da posibilitatea medicului să recomande o alimentaţie cât mai favorabilă unei balanţe pozitive.
b) Aportul suplimentar de Ca. Foarte discutat dacă este realmente eficient sau dacă nu este chiar periculos la vârstnici. Astăzi se pare că lucrurile s-au
definitivat în favoarea administrării zilnice de Ca.
Astfel la femeia în postmenopauză se recomandă 800 mg Ca/zi pentru a scădea deperdiţia de os. După şcoala franceză, la vârstnici se poate corecta
hiperp^ratiroidismul secundar (vezi mai sus) prin aport zilnic de 1 200 mg Ca (plus 800 u vitamina D 3 zilnic).
Ţ) Secventia/ în/rerup/
, z 3 7 io 11 \Z 17 20 a i i . 27 SOzi

Qj^ Secvenţial neîntrerupt

•

12 21
1i: 30 zi

(ffi^ Con/muu - combina/- \

------------------------------------------------i----------------------:

"io 20 30 zi
—— Es/rogeni Progesteron
Fig. 63 - Schema tratamentului hormonal în osteoporoza de climax

Teoretic, administrarea de Ca ar trebui condusă după valorile de Ca urinar devenind obligatorie dacă în urină pe 24 de ore se dozează sub 1 mg pe kilocorp Ca
(bătrânul nefiind sub tratament cu tiazide). Suplimentarea per os de Ca (plus vitamina D) trebuie să menţină în urină 2-3 mg Ca/24 ore per kilocorp pentru a
asigura profilaxia osteoporozei.
c) Hormonii estrogeni şi progesteronul. Pentru substituţia hormonilor în postmenopauză se utilizează estrogeni conjugaţi (naturali) sau 17 ¡3 - estradiol în dozaj
de 0,625 mg, respectiv 3 mg zilnic. Es- trogenii se asociază cu progesteron (pentru a evita eventualele pericole de neoplasm al endometrului) după unele scheme
terapeutice (la alegere) (fig. 63).
Substituţia se începe imediat postmenopauză sau la 5 ani de la menopauză dacă se constată o scădere a densităţii osoase (prin ab- sorbţiometrie bifotonică).
Trebuie reţinut însă că în primii ani postmenopauză pierderile de os sunt foarte rapide deci este de preferat să se
înceapă precoce substituţia hormonală. Ea trebuie continuată mulţi ani: 15-30 de ani (după unii până la 65 de ani, după alţii până la 75 de ani).
Teama de estrogeni (neoplasm sân, neoplasm endometru) este nejustificată dacă se respectă dozajul (minim), tipul de estrogen (total contraindicat etinil-
estradiolul). Ceva mai mult, în afara beneficiului de prevenţie a osteoporozei, substituţia estrogenică scade semnificativ riscul cardiovascular aterosclerotic, iar
tulburările de menopauză se estompează sau dispar. Riscul mortalităţii prin afectarea cardiovasculară sau prin fractură la o femeie în menopauză fără substituţie
este de 10 ori mai mare decât acela de a muri de cancer de sân luând estrogeni.
d)Calcitonina. Acest hormon polipeptidic inhibă resorbţia osoasă, activitatea osteoclastelor. Pentru a preveni osteoporoza de menopauză trebuie începută
administrarea foarte precoce, chiar în perioada premenopauză. Pentru osteoporoza senilă, peste 70 de ani, se pare că nu are efect.
Există foarte multe scheme terapeutice. Ne permitem să recomandăm o schemă franceză: 50 u calcitonină zilnic timp de 5 zile, pauză 3 săptămâni şi se reia. Cât
timp? greu de precizat, în tot cazul ani de zile.
Se asociază cu calciu şi fosfonaţii.
e) Difosfonaţi (bisfosfonaţii). Blochează acţiunea factorilor care stimulează resorbţia osoasă. Au o acţiune prelungită mai ales pentru osteoporoza vertebrală.
Efect deosebit de favorabil pentru osteoporoza de imobilizare (ca şi cea cortizonică), motiv pentru care le creşte indicaţia la vârstnici.
Ca schemă terapeutică: 400 mg/zi - 14 zile, apoi 11-13 săptămâni pauză şi se repetă. Durată 2-3 ani.
Peste 80 de ani, difosfonaţii nu mai sunt indicaţi.
321
21 — Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului - cd 132
f) Fluorul. Preparatele fluorurate ar stimula poliferarea osteo- blastelor, dar atenţie la bătrâni căci aceştia, având tulburări renale, există pericolul acumulării
fluorului în organism cu efecte toxice consecutive. Doza este de 21-23 mg FI element/zi în asociere cu 1 g Ca plus vit. D. Dacă creantinemia este crescută moderat
(între 1-1,5 mg) se va da 1/2 din doza de fluor.
g) vitamina D. La bătrâni sinteza teguinentară nu mai poate fi luată în considerare. Se recomandă zilnic 400 u vit. D mai ales în toată perioada sezonului rece
(Dawson). în prezenţa unui hiperparati- roidism secundar al bătrânului, doza va fi dublată 800 u/zi în asociere cu calciu.
h) Exerciţiul fizic. Este bine stabilit că imobilizarea antrenează osteoporoza, dar este tot atât de adevărat că exerciţiul fizic nu numai că o poate preveni, ci
chiar o poate ameliora când ea s-a instalat.
O serie de studii au arătat că exerciţiile fizice pentru tonifierea musculaturii paravertebrale executate cu perseverenţă zilnic, timp de cel puţin 3 luni,
determină o creştere notabilă a densităţii osoase a coloanei vertebrale osteoporozate.
în general, pentru a obţine rezultate pozitive sunt necesare exerciţii care determină presiuni de încărcare a structurilor osoase şi contracţii ritmice musculare.
Excitarea în acest fel a periostului este un stimul pentru formarea de os.
Programul fiziokinetic în osteoporoză va cuprinde:
- Exerciţii de tonifiere a musculaturii paravertebrale (din decubit ventral, ridicarea capului şi umerilor alternativ cu extensia alternativă a membrelor
inferioare) şi a musculaturii abdominale (din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare sau a trunchiului, bicicleta în aer etc.).
- Mersul pe jos, pedalatul la bicicleta mobilă sau fixă.
- Evitarea posturilor delordozante lombare şi cifozante dorsale.
-Evitarea aplecărilor înainte ale capului. Aceste ultime două indicaţii sunt considerate ca „regula de aur" a osteoporozei.
- Purtarea intermitent de lombostate înălţate (şi cu sprijin dorsal) în ortostatism şi mers. Atenţie la pericolul lombostatului de a accentua osteoporoza prin
anihilarea contracţiei tonice posturale musculare a trunchiului. Aceasta se combate prin purtarea intermitentă a lombostatului şi prin intensificarea exerciţiilor de
tonifiere a musculaturii abdominale şi paravertebrale.
- Dormitul pe pat tare, cu o pernă mică sub cap şi cu un sul sub şale.
Din cele de mai sus, trebuie concluzionat că osteoporoza este unul din principalii duşmani ai vârstei a treia şi că ea poate fi combătută dacă medicul îi va
acorda din timp atenţia pe care o merită.
Vll.4.5.4 REC UP ERA REA CARDIACILOR VÂRSTNICI

Acest aspect are o serie de particularităţi căci vârsta înaintată, ca şi afecţiunile asociate, translează afecţiunile cardiace, chiar mai uşoare, ale bătrânului spre
clasa de gravitate maximă, respectiv spre programele de recuperare cu intensităţi scăzute. Nu trebuie uitat că la vârstnic capacitatea de efort reflectă un complex
de factori: boala cardiacă, existenţa altor boli, decondiţionarea determinată de viaţa se dentară şi, nu în ultimul rând, de psihologia bătrâneţii. în acelaşi timp.
trebuie cunoscut faptul că antrenamentul fizic reprezintă principala modalitate de a ameliora starea generală a bătrânului, dar acest antrenament are o serie de
particularităţi:
- Vor fi evitate exerciţiile cu intensităţi crescute;
- Antrenamentul începe cu intensităţi foarte joase şi se progresează lent în timp;
- Se preferă durate scurte ale unei şedinţe de efort, repetate;
- Microclimatul în care se desfăşoară antrenamentul are mare importanţă pentru suportabilitatea efortului. într-un microclimat cald şi umed, intensitatea
efortului trebuie să se reducă din cauza perturbărilor de termoreglare ale bătrânilor care determină efort suplimentar de adaptare din partea organismului
acestora.
- Alegerea exerciţiilor fizice, ca şi a poziţiilor de desfăşurare, trebuie făcută în funcţie de modul de răspuns al baroreceptorilor deoarece există pericolul unor
hipotensiuni brusc instalate cu căderea pacientului. întotdeauna se va testa evoluţia tensiunii arteriale în ponturile şi în timpul exerciţiilor prescrise.
Aspectele practice ale recuperării bătrânului cardiac sunt cele deja discutate la capitolul recuperării în afecţiunile cardiovasculare pentru stările severe cu
precizările de mai sus.

VII.4.5.5 RECUPERAREA INCONTINENTEI URINARE

Incontinenţa urinară la bătrâni este considerată drept o problemă de maximă importanţă. Ea reprezintă, de altfel, în ţările dezvoltate, cea de a treia cauză de
plasare a bătrânilor într-o instituţie medico-so- cială. Statisticile arată că în Franţa există 1/2 milion de bătrâni (peste 65 de ani) cu o astfel de tulburare, iar în
Anglia statistica este mai elocventă precizând ca 6,9% dintre bărbaţi şi 1 1,6% dintre femeile peste 65 de ani prezintă incontinenţe urinare.
Asistenţa acestor persoane rămâne însă peste tot deficitară. Chiar în ţările dezvoltate (Franţa) este luat în tratament doar un pacient din 10.
Este deci de aşteptat ca medicul de familie să fie din ce în ce mai solicitat să rezolve această problemă devenită în multe cazuri de nesuportat atât de bătrân, cât
şi de membrii familiei (uneori mai ales de aceştia). Acesta este motivul pentru care ne oprim ceva mai mult asupra acestui subcapitol.
Incontinenţa urinară la bătrâni are o multitudine de cauze locale, regionale sau generale care practic pot fi descifrate numai într-un serviciu spitalicesc. Aceste
cauze acţionează prin 3 principale mecanisme fiziopatologice, conducând la incontinenţa urinară a bătrânilor.
1. Instabilitatea vezicală
Reprezintă contracţii vezicale ce apar inoportun în timpul umplerii vezicale, în timp ce pacientul încearcă să-şi inhibe orice micţiune. Instabilitatea urinară
determină pierderi urinare în jet, destul de abundente, care sunt precedate de senzaţii imperioase de urinat (element diagnostic important).
Aceste pierderi apar în repaus nocturn, apoi şi diurn. Frigul le poate precipita (sau alt stimul exterior).
Instabilitatea vezicală poate fi dată de un obstacol urologic (adenom de prostată, stenoză uretrală), de leziuni diverse ale peretelui vezical, dar şi de boli
neurologice (accidente vasculare cerebrale, Parkinson, mielopatie vasculară etc.).
2. Retenţie cronică de urină
Apare ca mecanism la 1 caz din 6 incontinen's urinare. Pierderile de urină sunt diurne sau nocturne, însoţite de se zaţii imperioase de urinare. Uneori la efort.
Paradoxal, această incont renţă are de fapt la bază un mecanism de retenţie urinară. Iniţial, disi ria instalată nu este luată în seamă de bătrâni (debit de jet slab,
r.iicţiuni prelungite, porniri dificile). Treptat, micţiunile sunt înlocuite de scăpări urinare de supraplin.
Ceea ce conduce la această stare este prezenţa unui obstacol urologic (adenom prostată) şi(sau) hipoactivitatea detrusorului (secundară unei afecţiuni
neurologice paralizante, a neuronului motor periferic sau, mult mai rar, a neuronului motor central). Uneori, această hipoactivitate se instalează prin epuizarea
vezicală datorată efortului făcut de a învinge obstacolul urologic.
3. Incontinenţa urinară de efort
Este frecventă la femei şi mult mai rară la bărbaţi. Este diurnă legată de efort (tuse, strănut, ridicare de greutăţi sau chiar mers). Cauza este insuficienţa
sfincteriană datorată diferenţei de presiune între uretră şi vezică, sub 30 cm apă (presiunea de închidere uretrală). Contracţia voluntară de închidere a sfincterului
striat este slabă, ca şi a muşchilor perineali care participă la susţinerea vezico-uretrală.
Frecvent, examenul genital pune în evidenţă rupturi perineale, cis- tocele, prolaps uterin etc.
 Aceste trei mecanisme sunt cel mai frecvent întâlnite la bătrâni. Mai există şi alte mecanisme generatoare de incontinenţă urinară, mai rare, a căror cauză este
mai laborios de cercetat. Există astfel incontinenţe prin: instabilitate uretrală, micţiuni reflexe, scăderi de com- plianţă vezicală, tulburări de comportament etc.
Desigur că medicului generalist îi lipseşte şi pregătirea şi mijloacele de a descifra etiopatogenia unei incontinenţe urinare. Eventual poate doar să o bănuiască.
Oricum, iniţial, principala obligaţie a medicului de familie este să depisteze aceste incontinenţe cât mai precoce posibil, şi să trimită cât mai repede pacientul într-
un serviciu de specialitate pentru consult şi investigaţii în vederea precizării unui diagnostic competent etiologic şi fiziopatologic, deoarece numai în prezenţa unui
astfel de diagnostic se poate trece la recuperarea medicală (reeducarea funcţională) a pacientului.
Reîntors la domiciliu, pacientul reintră în îngrijirea medicului de familie care, acum va avea un diagnostic precizat şi indicaţiile necesare pentru continuarea
recuperării.
Recuperarea medicală a incontinenţei urinare se face în mediul spitalicesc (cel puţin într-o primă abordare) deoarece ea poate necesita o serie de acte
terapeutice (chirurgicale, medicale) de îndepărtare a cauzelor (adenom de prostată, cistocel, ruptură perineală etc.).
 Există de altfel două situaţii foarte diferite în care aceşti pacienţi vârstnici pot fi încadraţi:
a)Pacienţi cu integritate psihică, valizi, cooperanţi şi care datorează incontinenţa unui singur mecanism.
Aceştia reprezintă, de fapt, categoria cea mai importantă pentru recuperarea medicală ce se începe în servicii de specialitate urologică şi(sau) de recuperare
medicală şi se continuă la domiciliu unde medicul de familie este greu să nu se implice.
b)Pacienţi cu tulburări psihice sau imobilizaţi complet la pat sau cu etiologii multiple intricate, ce determină incontinenţa. Aceşti pacienţi trebuie internaţi în
spitale de cronici, în supraveghere continuă. Reeducarea funcţională a incontinenţei urinare la aceşti bolnavi dând rezultate slabe sau nule.
Există o serie de metode de combatere a incontinenţei cum ar fi: electrostimularea perineală, biofeedback-ul instabilităţii vezicale sau al insuficienţei
sfincteriene uretrale, sondajele intermitente, reeducarea sensibilităţii vezicale prin umplerea rapidă a vezicii prin sondă etc., ca să nu mai amintim de tratamente
speciale chirurgicale sau urologice, tehnici desigur ce nu pot fi aplicate la domiciliu. Se practică însă şi alte metode care pot (şi trebuie) să fie aplicate şi la domiciliu.
Ele sunt începute şi învăţate în spital şi continuate la domiciliu.
1. Programarea micţională este o tehnică comportamentală care necesită cooperarea pacientului, dar şi a unor membri de familie.
Se alcătuieşte iniţial un „catalog micţional" unde se notează: orele şi volumul micţiunilor, frecvenţa şi orele scăpărilor urinare, orele şi volumele lichidelor
ingerate. Se continuă apoi cu programarea micţiunilor diurne la intervale fixe între 1/2 oră şi 1 oră. Progresiv se cresc intervalele realizând 2 micţiuni la 3 ore.
După ce se realizează controlul urinar diurn, se trece la programarea şi a micţiunilor nocturne. Concomitent, se programează şi administrarea de lichide în funcţie
de ritmul micţional şi pentru a reduce urinatul nocturn (fără lichide seara). Se solicită pacientului aşezat pe WC pentru micţiune să încerce cât poate să se abţină
de a urina cât mai mult posibil. Această reeducare este mai uşoară în această situaţie deoarece bolnavul nu se mai teme că va putea avea scăpări necontrolate.
pacienţi

ire dato-

ă pentru irologică de medi-

î pat sau ceşti pa- continuă. lavi dând

um ar fi: :icale sau reeduca- rin sondă ;sau uro- ; practică lomiciliu. iu.
itală care ii I ie.
ază: orele î, orele şi )gramarea ogresiv se realizează nilor noc- lichide în rn (fără li- îicţiune să îl. Această ' avui nu se
Se recomandă asocierea medicaţiei anticolinergice care creşte capacitatea vezicală reeducând instabilitatea vezicală. Atenţie la depăşirea dozelor care ar
determina retenţie urinară.
De aceea, anticolinergicele se administrează în doze progresive până la eficacitate, apoi pot fi reduse.
2.Tratarea spinelor iritative locoregionale este foarte importantă, în special infecţiile urinare, hemoroizii, fisurile anale, constipaţia cu fecaloame etc.
3.Continuarea antrenamentului musculaturii perineale început în spital sub autocontrol (biofeedback sau alte metode) din decubit apoi, şezând şi în final din
ortostatism.
Pentru ridicătorii anusului se fac contracţii menţinute 10 sec, repetate de 10 ori, apoi pauză 2 min, şi se reia seria de 10 contracţii. Pentru sfincterul anal
contracţia durează 45 sec, serie având 6 contracţii. Pentru sfincterul uretral contracţia durează 10 sec. Toate aceste serii de contracţii formează o şedinţă care nu
trebuie să depăşească 15-20 min.
4.Blocarea perineului la efort, antrenament pentru femei, se realizează la tuse, mers pe loc, poziţie ghemuită (ciucită), situaţii în care pacienta, de obicei,
pierdea urina. Se încearcă realizarea unei condiţionări prin producerea unei contracţii perineale înainte de producerea respectivului efort. Aceste contracţii se fac
după introducerea intravaginal a unor piese speciale („conuri vaginale") un fel de ovule rigide de greutăţi diferite, între 10-90 g, care trebuie menţinute prin forţa
de contracţie â musculaturii locale. Se urmăreşte menţinerea intravaginal a conului şi în timpul eforturilor de mai sus. Pe măsură ce forţa musculaturii perineale
creşte, vor fi utilizate conuri de greutăţi tot mai mari. Se începe cu durate de 10 min, se creşte treptat până la 30 min. de menţinere a conului în timp ce pacienta
execută activităţi uzuale gospodăreşti, inclusiv momente de efort.
5. Contracţii perineale sub control manual, metoda simplă care poate înlocui exerciţiile de biofeedback.
Se realizează un tuşeu vaginal obişnuit în poziţie obstetricală pe o canapea, solicitând pacienta „să strângă vaginul pe degete" modalitate în care medicul
controlează forţa ridicătorilor anali. Se solicită de asemenea, ca pacienta să-şi contracte sfincterul anal ca pentru a opri o defecaţie, contracţie care activează şi
ridicătorii anali. De asemenea, postulând o retroversie de bazin facilităm punerea în contracţie a ridicătorilor. Pentru a crea opoziţie contracţiei ridicătorilor,
degetele care tuşează vor fi ţinute îndepărtate fiind deci în contact cu ridicătorii sau flectate apăsînd în jos nucleul fibros central al perineului.
6. Golirea completă a vezicii (în afara metodei sondajelor intermitente) se va realiza prin micţiuni din aşezat pe closet (inclusiv pentru bărbaţi) cu presarea
abdomenului inferior cu mâinile şi cu trunchiul aplecat în faţă. Este o încercare de a combate incontinenţa prin evitarea retenţiilor parţiale vezicale datorită
hipertoniilor uretrale sau disinergiilor vezico-sfincteriene ce creează o hipoactivitate a detru- sorului vezical.
7. Terapeutica medicamentoasă poate fi utilă în multe cazuri mai simple sau în asociere cu tehnicile de reeducare. In afara anticoli- nergicelor discutate mai
sus pot fi utile parasimpaticomimeticele care ajută contracţia vezicală golind-o (atenţie la corecta indicaţie a acestora sau, din contră, a anticolinergicelor), alfa-
blocantele care reduc hipertonía uretrală, uneori miorelaxantele, unguente sau ovule cu es- trogeni şi progesteron pentru utilizarea locală la femeile după meno-
pauză pentru a scădea atrofia vaginală, vulvară şi uretrală frecventă după 65 de ani şi care constituie factor important al insuficienţei uretrale.
Medicaţia cronică prescrisă pacientului pentru alte afecţiuni poate reprezenta o sursă de agravare a incontinenţei. Astfel, diureticele pot fi o cauză a
micţiunilor imperioase cu scăpări frecvente mai ales nocturne. Anxioliticele scad mult atenţia pacientului de a face faţă la o polakiurie, iar neurolepticele pot induce
o retenţie urinară. Inhibitorii de Ca scad contractilitatea vezicală favorizând retenţia cronică. în sfârşit alfa-blocantele şi miorelaxantele utile în hipertoniile
uretrale pot deveni periculoase în insuficienţele sfincteriene.
8. Psihoterapia şi terapia educaţională permanentă a bătrânilor are un mare rol în dezvoltarea unei voinţe de participare permanentă a pacientului la lupta
contra incontinenţei urinare.

105
le a ri- egetele dicäto- i.
ntermi- pentru unchiul n evitaale sau i detru-

iuri mai inticoli- ele care a aces- re reduc e cu es- ä meno- recventä lficientei
9.Crearea tuturor facilităţilor posibile pentru accesul pacientului la W.C. Pe de o parte prin ameliorarea autonomiei locomotorii sau de transfer în şi din
scaunul cu rotile, pe de altă parte cu asigurarea unor condiţii confortabile ca ilumin. re, c.jset adecvat ca înălţime, bară de susţinere etc.
10. Pentru pacienţii cu incontinenţă imposibil de reeducat nu rămâne decât folosirea materialelor absorbante, menţinerea unei igiene locale permanente sau
sondele â demeure.

VII.4.5.6 RECUPERAREA DISFUNCŢIEI EMOŢIONALE

Disfuncţia emoţională a bătrânilor este bine cunoscută, ea mai fiind amintită în subcapitolele anterioare. Un aspect evident al acesteia este depresia bătrânului
după accidentul vascular cerebral.
Evaluarea tulburărilor emoţionale ale bătrânului este dificil de făcut mai ales în ceea ce priveşte cauzalitatea. Este vorba de simp- tome organice ale
tulburărilor cerebrale sau semne depresive şi labilitate emoţională ale vârstei pe un substrat psiho-social.
Disfuncţia emoţională interferează strâns cu desfăşurarea vieţii bătrânului reprezentând un serios handicap în cadrul unui program de recuperare medicală
indiferent de domeniul de patologie afectat. Manifestarea este predominant depresivă sau depresiv-anxioasă.
ânilor are entă a pa-

acientului >rii sau de rarea unor

Starea psihică a vârstnicului trebuie obligatoriu să stea în atenţia medicului şi să reprezinte obiectivul principal al recuperării. Ca metode de combatere pe
prim plan trebuie să stea psihoterapia şi terapia ocupaţională. Medicaţia antidepresivă şi anxiolitică va fi dată cu prudenţă, în doze lent progresive supraveghind
comportamentul, mersul, reacţiile vegetative ale pacientului.
BIBLIOGRAFIE

1. ARSENI C. - Tratat de neurologie , Edit. Medicală. Bucureşti, 1980.

2. BARDOT A. - Médecine de Rééducation et Réadaptation. Académie Médicale Eu
ropéenne de Réadaptation, 1982.
3. BASMA.IIAN J. V. - Therapeutic Exercise. Edit. Williams & Wilkins. Baltimore,
1984.
4. BAUMANN F. - Médecin de Famille, La Gazette Médicale, nr. 6, 1994.
5. BEESON P.. MC DERMOTT W. - Textbook of Medicine. W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1975.
6. BOBATH B. - Hémiplégie de l'Adulte, Edit. Masson, Paris, 1976.
7. BOLOŞIU H. - Spondilita anchilopoietică, Edit. Dacia, Cluj, 1989.
8. BONTOUX N„ TIQUET S„ PIERA J. - Les Aides Techniques au Service de la Per
sonne Agée, La Gazette Méd., nr 27, 1992.
9. BOUCHACOURT P. - La Polyarthrite Rhumatoide: Critères Diagnostiques, La
Gazette Méd., nr. 34, 1992.
10. BUCHWALD L. - Activities of Daily Living, Inst. Rehab. Med. New-York Uni
versity Med. Center, 1956.
11. CAMBIERJ , DEHEN H. - Abrégé de Neurologie, Edit Masson, Paris, 1982.
12. CASH JOAN - Neurology for Physiotherapists, Ed. Faber & Faber, Londra. 1977.
13. CHAMBONET J. - Les Chutes de la Personne Agée, La Gazette Méd., nr. 38,
1992.
14. CHIOTAN N., MATUSZ P. -Cicatrizări Speciale, Edit. Mirton, Timişoara. 1993.
15. CH1RILÂ L. - Recuperarea funcţională a vasculopatiilor periferice cronice, Edit.
Medicală, Bucureşti, 1983
16. ClOBANU V., BOLOŞIU H. - Poliartrita reumatoidă. Edit. Academiei, Bucureşti.
1983.
17. CHETRIT P. - Gonarthrose, La Gazette Méd., nr. 25, 1992.
18. DE LISA J. - Rehabilitation Medicine, Priciples and Practice, Edit. Lippincott,
Philadelphia, 1988.
19. DENISCHI A.. ANTONESCU D. ~ Gonartroza. Edit. Medicală. Bucureşti. 1977.
20. DENNIS CH. - Rehabilitation of Patients with Coronary Artery Disease. Heart
Disease, E. Braunwald, Edit W.B. Saunders, Philadelphia, 1992.
21. DERISQUEBOURG T., DEPREZ X. şi colab. - Conséquences Osseuses de I Im
mobilisation Prolongée, La Gazette Méd., nr. 8, 1993.
22. DUMITRU M. - Geriatrie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1982.
23. DUNCAN P., CHANDLER J şi colab. - How Do Physiological Components of
Balance Affect Mobility in Elderly Men? Arch. Phys. Med. Rehab., vol. 74, nr. 12, 1993.
24. FLETCHER G.. BANJA J , WOLF S. - Rehabilitation Medicine, Edit. Lea & Fe-
biger. Philadelphia, 1992.
25. FOLMAN J. şi colab. - Functional Recovery after Operative Treatment of Femo
ral Neck Fractures in an Institutionalized Elderly Population, Arch. Phys. Med Rehab., 75,4, 1994.
26. GRUMBACH R. A. - Savoir en Gériatrie, Edit. Sandoz, 1978
27. GUILMETTE T., SNOW M. şi colab. - Emotional Dysfunction in a Geriatric Po
pulation, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 6, 1992.
28. HAMDORF P., WITHERS R. şi colab. - Physical Training Effects on the Fitness
and Habitual Activity Patterns of Elderly Women, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 7, 1992.
29. HOLMBÂCK A. şi colab. - Training after Myocardial Infarction, Arch. Phys.
Med. Rehab., 75, 5, 1994.
30. JUDGE J., UNDERWOOD M., GENNOSA T. - Exercise to Improve Gait Velo
city in Older Persons, Arch Phys. Med. Rehab., 74, 4, 1993. 31 JURISSON M - Rehabilitation in Rheumatic Diseases. The Western Journal ol Medicine. 154. 5. 1991.
32. KAPLAN P., SZUMSKI A. - The Year Book of Rehabilitation, Year Book Med.
Publ. Inc., Chicago, 1987
33. KEITH R. - Functional Status and Health Status, Arch Phys Med. Rehab., 75, 4,
1994.
34. KISNER C., COLBY A. - Therapeutic Exercise, Foundations and Techniques,
Edit. F A. Davis. 1990.
35. KISS I. - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, Edit. Medicală,
Bucureşti. 1989.
36. KRAFT G.. FITTS S., HAMMOND M. - Techniques to Improve Function of
the Arm and Hand in Chronic Hemiplegia, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 3, 1992.
37. KRUSEN F., KOTTKE F.. ELLWOOD P. - Handbook of Physical Medicine and
Rehabilitation, Edit W.B Saunders Co., Philadelphia. 1971.
38. LORD S., CASTELL S. - Physical Activity Program for Older Persons: Effect on
Balance. Strength, Neuromuscular Control and Reaction Time, Arch Phys. Med Rehab. 75,6, 1994.
39. MELVIN J - Rheumatic Disease: Occupational Therapy and Rehabilitation. Edit
Davis Co., Philadelphia, 1977.
40. NEIGER H - Les Contentions Souples, Edit. Masson, Paris, 1988.
41. NICHOLS P J R. - Rehabilitation Medicine, Ed. Buttervvorths. Londra, 1980.
42. NIZARD J, DUBOIS C. - Prescrire Une Rééducation en Rhumatologie, La Ga
zette Méd.. nr. 29, 1992.
43. NIZARD J„ GIRAUD M., DUBOIS C. - Parkinson: Prescrire Une Rééducation,
La Gazette Méd., nr. 28, 1993.
44. OBRAŞCU C. - Recuperarea bolnavilor cardio-vasculari prin exerciţii fizice. Edit
Medicală, Bucureşti. 1986
45. PASQUIER L. - La Pathologie latrogène Chez les Personnes Agées, La Gazette
Méd., nr. 38. 1993.
46 PIERA J.. ROMAN F. - Rééducation de l'Incontinence Urinaire des Personnes
Agées. Encycl. Mid. Chir.. Paris, Kinésithérapie, 26590AI0, 1989. 47. POITOUT D„ GAUJOUX, LEMPIDAKIS M. - Coxarthrose, Rev. Prat. (Paris), 41, 4. 1991
48 RABOURDIN J„ RIBEY^E J. şi colab. - Rééducation en Gériatrie, Edit. Masson, Bucureşti, 1989.
49. RIBEYRE J.. RABOURDIN J. - Rééducation Chez les Personnes Agées. Encycl
Medico-Chir. Paris, Kinésithérapie, 26590A10, 1986.
50. RICHARDSON D„ PALK H., FLINT L - Trauma. Clinical Care and Pathophy
siology, Year Book Medical Publ. Inc., Chicago, 1987.
51. ROBĂNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1992.
52. RUSK H , KRISTELLER E. şi colab. - A Manual for Training the Disabled
Homemaker, Inst. Rehab. Med New-York University Med. Center, 1973.
53. RUSK H. - Rehabilitation Medicine, Edit. Mosby Co., 1971.
54. RYCKEWAERT A. - Physipatologie des Maladies des Os et des Articulations,
Edit. J. Baillière et Fils, Paris, 1970.
55. RYCKEWAERT A. - Os et Articulations, Edit. Flammarion, Paris, 1973.
56. SALTER R - Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System.
Edit. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1970.
57. SAXCE Fi. - Complications Neuro-Psychiatriques du Parkinsonien a Domicile:
Quel Traitement Proposer? La Gazette Méd., nr. 12, 1993. 58 SBHNGHE T„ DUMITRESCU S. - Principii şi metode de recuperare a şoldului posttraumatic. îndreptar de balneofizioterapie şi recuperare medicală, Edit.
Medicală, Bucureşti. 1973.
59. SBENGHE T. - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,
Edit. Medicală, Bucureşti, 1981
60. SBENGHE T. - îndreptar metodologic pentru recuperarea bolnavilor bronhopul-
monari cronici îndreptar metodologic şi documentar de balneofizioterapie. vol. VII, 1970.
61. SBENGHE T. - The Efficiency and Methodology of Rehabilitation at Their Own s
Home of Patients With COPD, Premiere Journ Europ. de Kinésitherap. Cardio-Resp., Toulouse, 1980.
62. SBENGHE T. - Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Edit. Medicală,
Bucureşti. 1983.
63. SBENGHE T. - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare. Edit. Medi
cală, Bucureşti, 1987. 64 %SBENGHE T. - Prevenirea suferinţelor musculoarticulare. Edit. Medicală, Bucureşti, 1991.
65. SPEIR W. - Outpatient Management of Chronic Bronchitis and Emphysema Geri
atrics, sept., 77, 1976.
66. SWERTS P., LEONARDUS J. şi colab - Exercise Reconditioning in the Rehabi
litation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Long-Term and Short-Term Analysis, Arch. Phys. Med. Rehab., 71, iulie, 1990.
67. STROESCU I. şi colab. - Recuperarea Funcţională în practica reumatologică,
Edit. Medicală, Bucureşti, 1979.
68. TELEKI N. - Probleme actuale ale recuperării bolnavilor vârstnici, Rev. Bain. Fi-
zioter. şi Recuperare Med., nr. 1-3, 1992.
69. TAUB E., MILLER N. şi colab. - Technique to Improve Chronic Motor Deficit
After Stroke, Arch. Phys. Med. Rehab., 74, 4, 1993.
70. TROMBLY A. - Occupational Therapy for Physical Dysfunction, Ed. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1983. 71 VALENTIN CL. - Vivre avec une Prothese Totale de Hanche, Edit. Roche. Bruxelles, 1988.
72. VINCENT D. - Conseils Pratiques â Dispenser â Nos Patients Asthmatiques, La Gazette Méd., 9, 1993.
VOGT N.. DAYER P. - Compliance en Gériatrie, Méd. et Hyg., aprilie, 1994
WATERS R., YAKURA J. §i colab. - Recovery Following Complete Paraplegia.
Arch. Phys. Med. Rehab.. 73, 9, 1992.
WYNGAARDEN J., SMITH L . BENNETT C. - Cecil s Textbook of Medecine.
Edit. W.B Saunders Co., Philadelphia, 1992.
XHARDEZ I. - Vademecum de Kinésithérapie et de Rééducation Fonctionnelle.
Ed. Maloine, Paris, 1984.
* * * Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. Atlanta, 1992
* * * White Book on Education and Training, ed III/1992, International Federation
of Physical Medicine and Rehabilitation.
* * * Réduire les Handicaps. Raport des Groupes de Travail INSERM, Paris, 1985.
* * * Cardiac Rehabilitation (Building a Healty Lifestyle), Krames Communica
tions, Canada. 1989.
* * * Handicaps et Vieillissement. Al 7-lea Colocviu de la Val de Marne
(„Handicap et Insertion Sociale""), 1988.
* * * Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on De
veloping Countries. Rapport of a WHO-Expert Committee, Geneva, 1993.
* * * Geriatric Rehabilitation, Arch. Phys. Med. Rehab.. 74-5S-L993 (numär
tematic).
* * * Ostéoporose, Méd. et Hyg., nr. 1937, ¡unie, 1992 (numär tematic).
* * * Pflegen Zuhause. Ratgeber für die Häusliche Pflege, Ed Vennekel und
Partner GmbH, 1993, Krefeld
Bun de tipar: 26.09.1995 Formatul: 16/54x84 Coli tipar: 21 Cd. 132
Tiparul executaI la Imprimeria ., Oltenia " B-dul Mareşal Ion Antonescu. nr. 102 CRAIOVA-RO MÂNIA

108