Culegerea de date

Nume: E
Prenume: P
Vârsta:
Sex: M
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Domiciliu: fără domiciliu stabil
Grupa sanguină: 0 I
Data internării: 27.01.2022
Diagnostic la internare: Ectima - agent etiologic incriminat este streptococul beta-
hemolitic de grup A
Condițiile de viață și de muncă- pacientul este originar din Vrancea, la momentul debutului
episodului actual era cioban. În plus, pacientul a afirmat că locuiește în condiții precare de igienă

- nefumător, consumă alcool, cafea ocazional

- locuieşte singur, la o fermă de animale
Informaţii fizice:
- înălţime: 1,67
- greutate: 85 kg
- aspectul feţei: micoză oro-faringiană, limba și buzele normale, dentiție cu multuiple carii
- nu are probleme auditive
- probleme vizuale necesită ochelari
- aspectul părului normal
Trunchiul:
- semne particulare nu are
- tegumente palide cu eroziuni de infecție, erupție polimorfă generalizată alcătuită din
papule acoperite de cruste serohematice, pustule și ulcerații.
- mobilitatea articulaţiilor normală
- probleme respiratorii – nu are
- probleme circulatorii – dureri precordiale – nu are
Membrele:
 - are amputat dg V mâna dreaptă
- articulaţiile sunt mobile cu excepţia articulaţiei genunchiului drept care prezintă
tumefacţie locală şi artralgii
- membrele inferioare sunt acoperite de papule cu cruste serohematice și pustule
multiple, nu prezintă edeme.
Pacientul – prezintă stare generală influenţată,
- se ridică singur din pat
- se deplasează singur, dar mai greu din cauza redorii articulare de la nivelul
genunchiului drept.
Informaţii medicale:
Antecedente heredocolaterale: - fără importanţă
Antecedente personale:
 la 21 ani – accident rutier soldat cu intervenţie chirurgicală;
 la 30 ani a suferit o fractură cu hemoragie motiv pentru care a primit transfuzii de
sânge;
 la 35 ani – a fost internat cu dg Pneumonie la Institutul de Pneumoftiziologie
„Marius Nasta” Bucureşti;
Motivul internării: În ceea ce privește episodul actual, acesta a debutat în urmă cu 5 luni. Erupția a
apărut la nivelul gambelor, extinzându-se ulterior la nivelul toracelui anterior, posterior și
membrelor superioare. Pacientul, a fost consultat de medical de familie, a primit tratament local, nu
a putut preciza tratamentul, însă leziunile nu s-au ameliorat.

În present pot fi observate infiltrații eritematoedematoase inflamatorii, sensibile, dureroase.

Papule acoperite de cruste serohematice și pustule multiple localizate cu predilectie pe membrele
inferioare, toraco-dorsal și fese cu aspecte diferite. Pacientul are o senzație de arsură și prurit la
nivel tegumentar, febrilitate – 38,6˚C și stare generală alterată.

Aspectul nodulilor: nodul de culoare roșie în centru, înconjurat de un inel alb și periferie de culoare
roșie, unii sunt în fază exudativă sau în stadiu regenerativ uscat care constă într-un nodul acoperit
de o crustă subțire cu puncte negre, care devine papilomatos (favorizând confuzia cu un epiteliom),
iar în final, stadiul regresiv- crustă uscată.
Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 43 ani s-a prezentat în clinica noastră pentru o erupție polimorfă
generalizată alcătuită din papule acoperite de cruste serohematice, pustule și ulcerații.

Pacientul a trecut printr-un episod similar acum 4 ani, când a prezentat astfel de leziuni limitate doar
la nivelul gambelor. A fost internat în provincie, primind tratament sistemic cu antibiotice
(clindamicină, ciprofloxacină, doxiciclină) și anti-inflamatoare. Leziunile au regresat sub tratament
sistemic și local cu antibiotice.

Investigațiile efectuate au relevat valori crescute ale markerilor de inflamație

 fibrinogen = 768 mg/dl- (normal 200–400 mg/dl),

 proteina C reactivã = 186 mg/L (normal < 5MG/L)
 VSH=85mm/h ( normal < 15mm/h).

 TA = 130/80 mm Hg
 P = 78 bătăi/minut
 R = 18r/min
 T˚ = 38,6˚C
Pentru examene bacteriologice s-au prelevat: secreție purulentă de la nivelul pustulelor, exsudat
faringian și exsudat nazal, dar culturile au fost negative.

Examenul dermatologic a pus în evidență leziuni polimorfe incluzând papule acoperite de cruste
serohematice, pustule și ulcerații, înconjurate de un halou eritemato-violaceu, unele confluate
formând plăci cu dimensiuni de 2-3 cm, localizate la nivelul trunchiului și membrelor superioare. La
nivelul membrelor inferioare se observau aceleași tipuri de leziuni, cu predominanța ulcerațiilor și
de dimensiuni mai mari, între 2-3 cm până la 10 cm diametru

Analizele de laborator efectuate au evidențiat

 VSH crescut (80 mm/h)

 titrul anticorpilor anti-streptolizină O (ASLO) crescut (1780 UI/ml – normal<200UI/mml).
 s-au efectuat examene bacteriologice din puroiul recoltat de la nivelul leziunilor, pe frotiurile
colorate Gram s-au observat polimorfonucleare și celule epiteliale
 absența microorganismelor (bacterii, levuri).
 nu s-au evidențiat bacili acid-alcool rezistenți (colorația Ziehl – Neelsen).
S-a decis recoltarea unei noi probe de la nivelul leziunilor. Pe culturile din probele recoltate s-a
observat prezența următoarelor micro-organisme: Enterococcus faecium, Staphylococcus hominis,
Staphylococcus epidermidis.

 Culturile fungice și pentru mycobacterii au fost negative.

 Examenul de laborator pentru Leishmania a fost negativ.
 A fost efectuată și o biopsie cutanată dintr-o zonă a tegumentului cu leziuni recent apărute
(pustule). S-a observat ortokeratoză moderată, cu o pustulă centrală subcornoasă care
conținea neutrofile și rare celule acantolitice. Epidermul subiacent a prezentat acantoză
moderată, spongioză și rare leucocite intraepidermice.

Având în vedere contextul socio-cultural al pacientului (relata că purta timp îndelungat

aceeași salopetă la locul de muncă) și faptul că igiena precară este un factor cheie în patogeneza
piodermitei, aspectul clinic, titrul ASLO crescut și rezultatul examenului histopatologic au condus la
diagnosticul de piodermită.

Pacientul a fost cooperant și a urmat tratament sistemic cu antibiotice (ceftriaxona,

metronidazol), corticosteroizi (dexametazona) și local cu preparate pe bază de antibiotic în
combinație cu corticosteroizi cu potență slabă. În plus, s-a efectuat o igienă riguroasă a leziunilor.
Evoluția a fost lent favorabilă.

Prognosticul este favorabil, fãră risc vital, însă estetic grevat de cicatrice. Având în vedere
severitatea leziunilor și contextul socio-cultural este posibilă o recidivă a bolii sau chiar cronicizarea
acesteia.
Nevoi afectate Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare
Nursing autonome și delegate
Nevoia de a fi Alterarea Pacientul să Pe toată perioada spitalizării voi asigura pacientului: în urma
curat, îngrijit, integrității prezinte - repausul la pat în poziție șezând, în perioadele febrile; tratamentelor și a
de a proteja tegumentelor din tegumentele şi - aerisirea încăperii ; observării și
tegumentele cauza bolii, mucoasele curate și - umidificarea aerului; îngrijirii,
și mucoasele manifestată prin inegre - igiena tegumentelor și a mucoaselor, pacientul prezintă
flictene și denudare să fie combătută - spălarea cu apă și săpun a tegumentelor, dezinfecție o stare de bine
partială a infecția pacientului - efectuarea de băi calde, cu săpun cât mai puțin iritant, cu Ph vizibil
tegumentului scăzut, aplic creme, unguente, pudre, soluții îmbunătățită,
- tamponarea blânda a pielii cu prosopul durerile și
- lenjerie de corp și de pat curate și schimbate des și ori de câte usturimile s-au
Incapacitate de a ori este nevoie diminuat,
efectua igiena pacientul să nu - folosirea zilnică de creme hidratante pielea nu mai este
corporală cauzată devină sursă de - creme cu vitamina A plină de cruste,
de erupția cutanată, infecţii - încurajarea pacientului să efectueze mișcări active pentru este mai curată și
manifestată prin nosocomiale menținerea tonusului muscular; mai fermă
miros dezagreabil - măsurarea funcțiilor vitale notarea în foaia de temperatura ; pacientul înțelege
- recoltarea de produse biologice și patologice pentru că nu trebuie să se
Alterarea examinări de laborator; scarpine agresiv
integrității - administrarea tratamentului medicamentos prescris de cu nghiile,
mucoasei bucale în medicul curant : tratament etiologic, simptomatic, tratamentul folosește un
contextul bolii complicațiilor pansament
manifestată prin pacientul să fie - explic pacientului importanța păstrării igienei personale, în pansament steril
eroziuni dureroase echilibrat special în contextul bolii actuale și, deasemenea, evitarea când simte nevoia
nutriţional, pentru spalarii excesive de a ameliora
favorizarea - să evite mâncarurile fierbinți deorece acestea provoacă pruritul
cicatrizării vasodilatarea și pielea are de suferit- devine sensibilă menține
leziunilor cutanate - asigur dietă variată și echilibrată tegumentele
curate
Nevoia de a Hipertermie sa fie scazuta - aerisesc încăperile fără scăderea exagerată a temperaturii temperatura
menține cauzată de infecția temperatura ambiante, minim 18°C; corporală a
temperatura staphilococică pacientului la - schimb lenjeria de corp şi de pat; pacientului este în
corpului în manifestată prin valorile fiziologice - schimb poziţia pacientului în pat; limite fiziologice,
limite temperatură - asigur regim alimentar sărac în proteine, calorii, regim a scăzut in
alimentar bogat în hidraţi de carbon;
normale crescută T=38,6˚C primele 24h de la
pacientul să-şi - alimentație lichidă și semilichidă în perioadele febrile, cu
aplicarea
menţină aport caloric corespunzător necesităților; treptat se trece la
tratamentului
temperatura alimentația normală;
T= 37˚C
corpului în limite - hidratare corectă, asigurându-se o cantitate suplimentară de
fiziologice lichide din cauza pierderilor prin febra, transpirație;
pacientul
- administez medicaţia prescrisă de medic cu acţiune
consumă
antitermică, antibiotice
alimentele
- comunic efectele medicaţiei prescrise medicului;
- folosesc aparate pentru ventilaţie şi climatizare a aerului; permise,
pacientul să fie
echilibrat - monitorizez şi evaluez funcţiile vitale;
- supraveghez starea de conştientă a pacientului; respectă
hidroelectrolitic recomandările
- efectuez la indicaţia medicului recoltări sanguine în puseu
febril: hemocultură; echipei de
- pregătesc psihic pacientul, înaintea tehnicilor de recoltare şi îngrijire
examinare.
Nevoia de a Deficit de pacientul sa fie ferit - voi suplini pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale, pacientul are toate
evita cunoaștere din de complicatii. menținerea autonomiei și încurajarea lui să participe la îngrijiri nevoile
pericolele cauza lipsei sursei și sa nu fie prin creșterea graduală a activității în funcție de toleranța sa; fundamentale
de informare vulnerabil în fața - deoarece leziunile interesează regiunea fesieră și starea satisfăcute
manifestat prin risc pericolelor generală este mai gravă, îi voi aduce plosca, nu îl voi lăsa să respectă toate
crescut de utilizeze WC din cauza leziunilor cutanate intinse pentru indicațiile primite
suprainfecție evitarea infestării celorlalti pacienți este receptiv, are
- am grijă ca plosca și urinarul să fie curate, sterile și se grijă să nu devină
pacientul să aibă folosesc la un singur bolnav sursă de înfecție
siguranța psihică în - voi fi spăla zilnic suprafețele intacte de piele, izolind bine pentru ceilalți
cel mai scurt
 termen materialele utilizate pe suprafetele lezate pentru a nu extinde pacienți
afecțiunea cu caracter infectios leziunile s-au
-deoarece leziunile sunt foarte întinse voi utiliza cearceafuri pe cicatrizatț nodulii
post de pansamente dureroși au
- pentru că leziunile sunt zemuinde sub cearceaf voi pune dispărut
mușama nu există pericole
- trimit lenjeria folosita la sterilizat prin autoclavare și o voi de suprainfectare,
schimba zilnic sau de cite ori va fi nevoie de alte
- pătura , perna și salteaua le voi dezinfecta complicații
Nevoia de a Ignoranţa faţă de pacientul sa îşi - explic pacientului toate intervențiile și care este tratamentul pacientul are
învăța cum dobândirea de noi redobândeasca recomandat pentru a obține încrederea și să colaboreze pe toata încredere în
să-și păstreze cunoştinţe, interesul pentru perioada de ingrijire personalul
sănătatea atitudini, deprinderi desfăşurarea - fac pacientului educatie pentru sanatate: medical,
din cauza îngrijirilor; - îl învăț să recunoască semnele eventualelor complicații (febra acceptă și
dezvoltării dupa administrarea antibioticelor, modificări ale sputei, respectă
intelectuale intensificarea durerii toracice, scăderea tolerantei la efort); tratamentul
manifestată prin - să fie conștient de necesitatea consumului de lichide pentru recomandat,
lipsa interesulul de fluidificarea secrețiilor; colaborează,
a învăţa pacientul să - să aplice alternarea perioadelor de activitate cu perioade de
beneficieze de
repaus; înțelege și aplica
mediul securizant
şi de protecţie. - să facă zilnic toaleta cavității bucale igiena corporală
- explic importanța prevenirii arsurilor solare prin evitarea zilnic, face toaleta
expunerilor în soare pe perioada amiezei când soarele este mai bucală,
puternic și UV au grad crescut și hidratatrea corespunzatoare pe pune întrebări în
timpul caniculei permanență
- importanța evitarii frigului, vântului despre boală și
- să aplice creme fotoprotectoare în zilele însorite și masuri de
fotoprotecție vestimentară prevenție
- prezentarea la medic imediat ce observă o leziune
- evitarea autotratarii
 - prevenirea leziunilor de grataj și suprainfectarea erupției dorește să
unghiile vor fi tăiate , curate, la nevoie se vor pune mânuși cunoască cum să
- să folosească îmbrăcăminte largă prevină o nouă
îndepărtarea - să facă dusuri cu apă rece la picioare îmbolnăvire
Anxietate cauzată gradului de - să evite activitățiile statice, imobilizarile prelungite și
de dureri și anxietate obezitatea pacientul se simte
necunoașterea - asigur un mediu securizant și de protecție; în siguranță
evoluției bolii - evaluez gradul de afectare și identific factorii stresori;
manufestată prin - identific sursa de dificultate și încerc, împreună cu pacientul,
neliniște, teamă să o îndepartez;
- supraveghez starea generală și comportamentul;
- particip la examinarea bolnavului;
- administrez medicația prescrisă;
Nevoia de a Alterarea pacientul sa - asigur și mentin un mediu de protectie psihică adecvat stării notez zilnic
comunica comunicării din prezinte confort de boală schimbările
cauza autoizolării fizic si psihic; - încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime survenite în
stabilirea
bolnavului să fie diminuată emoțiile, nevoile, frica, opiniile;
legăturilor cu
manifestată prin anxietatea - răspunde la întrebările pacientului și facilitează menținerea semenii,
lipsa dialogului cu încrederii în echipa de îngrijire; pacientul are
celelalte persoane - asigur legătura pacientului cu familia; starea generală
pacientul să se - dau posibilitate pacientului să-şi exprime nevoile, bună, gradul de
poată afirma, să sentimentele, ideile şi dorinţele sale; anxietate este
Sentiment de aibă percepţie - antrenez bolnavul în diferite activităţi, care să-i dea minimalizat
inutilitate din cauza pozitivă de sine sentimentul de utilitate;
stării generale - supraveghez în permanenţă bolnavul.
alterate manifestată - asigur climat propice pentru stabilirea relatiilor cu semenii.
prin depresie și - dau posibilitate pacientului să ia singur decizii
culpabilizare - mă asigur că pacientul înțelege toate recomandările primite și
că își însușește recomandările