Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LIMFOMUL
În mod normal, sistemul imunitar apără organismul împotriva agenţilor patogeni de tot
felul. La o persoană cu imunitate echilibrată, agresorii exteriori sunt identificaţi cu exactitate
şi eliminaţi din corp. În bolile autoimune, sistemul imunitar eliberează autoanticorpi, care
atacă celulele sănătoase. Unele boli autoimune atacă doar un organ. Statisticile spun că bolile
autoimune afectează mai mult femeile decât bărbaţii. De cele mai multe ori, acestea debutează
în jurul adolescenţei. Unele boli autoimune au o bază genetică, dar, totuşi, dată fiind incidenţa
tot mai crescută a acestora, specialiştii suspectează că implicat este şi mediul în care trăieşte
pacientul, expunerea la chimicale agresive, dieta prea bogată în grăsimi, zahăr
Limfomul este considerata o boala autoimuna, este un cancer al sistemului limfatic, cel
care apără organismul de infecţii. Boala porneşte de la limfocite, un tip de celule albe, care se
înmulţesc excesiv şi au o durată de viaţă mai mare decât normalul, astfel putând afecta toate
componentele sistemului limfatic – noduli limfatici, splină, timus, măduvă osoasă – dar şi alte
organe.
Există multe tipuri de limfom, dar principalele sunt limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin.
Diferenţa dintre limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin constă în prezenţa sau absenţa unui
tip de celule, numite celule Reed-Sternberg. Ţesutul canceros se recoltează prin biopsie, se
analizează histo-patologic, iar dacă se descoperă celule Reed-Sternberg, înseamnă că
limfomul este de tip Hodgkin. Chiar dacă diferenţa constă într-o celulă, tratamentul şi
prognosticul pot fi foarte diferite între cele două tipuri de limfom, mai ales că limfomul non-
Hodgkin include peste 30 de subtipuri ale bolii, unele mai dificil, altele mai uşor de tratat.
Aceasta afectiune maligna are doua varfuri de incidenta: primul, in perioada 15-35 de ani, si
al doilea dupa 55 de ani. Cancerul pare a fi mai frecvent la barbati comparativ cu femeile.
Aceasta predominanta este mult mai pregnanta la varstele mici, cand peste 85% din pacienti
sunt baieti. Detectarea si tratarea bolii intr-un stadiu incipient va imbunatati semnificativ
supravietuirea pacientului, aceasta ajungand chiar la 90% daca tratamentul aplicat este corect,
iar diagnosticarea s-a facut inca din stadiul I de boala.
Rata supravietuirii la 5 ani scade la 65% pentru limfomul Hodgkin stadiul IV. In prezent se
recomanda radioterapie, chimioterapie sau un regim combinat, rezultatele fiind satisfacatoare.
Limfomul Hodgkin a fost unul din primele cancere care au raspuns la radioterapie si ulterior
la chimioterapie combinata. Se apreciaza ca in anul 2002 existau 62000 de cazuri raportate
international. Afectiunea este cel mai putin intalnita in Asia, in special in Japonia si China.
Limfomul non-Hodgkin (LNH) este un cancer al sistemului limfatic
Sângele circulă prin vasele de sânge (artere şi vene). Celulele sangvine albe, inclusiv
limfocitele, circulă şi printr-o reţea diferită de vase denumită sistem limfatic, prin care
lichidele şi nutrienţii sunt transportate în organism.
Atunci când limfocitele încep să crească necontrolat din cauza LNH, adesea se acumulează în
ganglionii limfatici, producând noduli sau tumori cunoscute sub numele de limfom.
Limfomul Hodgkin este localizat la nivelul sistemului limfatic. Sistemul limfatic reprezinta o
retea de vase si ganglionii interconectati. El dreneaza limfa si o parte din produsii toxici de
metabolism, eliminandu-i, pe ultimii, din organism.Ganglionii limfatici sunt organizati in
statii ganglionare ce functioneaza precum niste filtre si pot opri microorganismele cu potential
patogen. Foarte multe din particulele exogene care pot dauna organismului sunt captate de
celulele sistemului imun, si indepartate, astfel incat echilibrul mediului intern sa nu fie
perturbat.
Celulele sistemului limfatic pot sa recunoasca si alte celule din corp care au suferit insa
modificari patologice, cum este cazul celulelor neoplazice, si in unele cazuri le distrug,
stopand proliferarea lor. Tesutul limfatic, cel prin care circula limfa, este continut in anumite
organe specializate, cum ar fi splina, timus (glanda prezenta numai la copii, avand localizare
retrosternala), amigdale sau maduva osoasa. De asemenea, exista zone de tesut limfatic si la
nivel intestinal, acestea fiind numite foliculii sau placile Peyer.
Sistemul limfatic are trei functii principale in economia organismului, anume inlaturarea
fluidului interstitial din tesuturi, absorbtia si transportul acizilor grasi si lipidelor catre
sistemul circulator si vehicularea celulelor imunitatii prin organism. Limfa transporta celule
specializate in preluarea antigenelor din periferie (acestea se numesc celule reprezentatoare de
antigen) pana la ganglionii (nodulii) limfatici, unde este declansat raspunsul imun. Limfa
transporta de asemenea si limfocite. Limfocitele sunt si ele importante in lupta impotriva
diversilor agenti infectiosi cu care organismul poate veni in contact: bacterii, virusuri
sau fungi.
Ori de cate ori organismul incearca sa faca fata unei infectii, observam ca ni se maresc
ganglionii din regiunea afectata (daca acestia au localizare superficiala, desigur). Acest lucru
este foarte normal si este considerat chiar un indicator ca imunitatea functioneaza si ca nu
exista stari de imunodepresie, cand organismul este usor de invins de catre patogenii din
mediul extern, sau chiar de unele bacterii saprofite care devin agresive. Limfoamele sunt
cancere cu originea in celulele sistemului imun, care devin insa tumori solide. Ele apar cand
celulele acestea incep sa se multiplice haotic si scapa de sub control.
Noile celule nu sunt doar mult mai numeroase, ci au si caracteristici mult mai agresive, pot
invada tesuturi, pot metastaza, pot pacali restul celulelor imune, astfel incat sa nu fie distruse.
In prezent exista doua tipuri principale de limfoame, anume limfomul Hodgkin silimfomul
non-Hodgkin, fiecare dintre ele fiind caracterizate in functie de particularitatile morfologice
pe care le prezinta.
Clasificare
Conform specialistilor, exista 5 tipuri de limfom Hodgkin. Patru dintre acestea sunt incluse in
boala Hodgkin clasica, in timp ce al cincilea tip (boala Hodgkin cu predominanta limfocitara),
constituie o entitate patologica separata, avand un tablou clinic si un tratament diferit.
In boala Hodgkin clasica (limfomul Hodgkin) celula neoplazica este considerata celula Reed-
Sternberg, chiar daca aceasta reprezinta doar 2% din masa tumorala. Restul tumorii contine
plasmocite, limfocite, neutrofile, eozinofile si histiocite. Majoritatea celulelor Reed-Sternberg
provin din limfocite B dar isi pierd capacitatea de a exprima anticorpi, devenind deci
nefunctionale.
2. Boala Hodgkin cu celularitate mixta: apare in 15-30% din cazuri. Se caracterizeaza printr-
un infiltrat difuz, celulele Reed - Sternberg au aspect clasic. Acest tip este localizat in
principal la nivelul ganglionilor abdominali si splinei. Boala este diagnosticata in acest caz
dupa o lunga evolutie, pacientii avand si afectare sistemica importanta. Specialistii au
observat ca acest tip particular apare mai frecvent in cazul pacientilor cu infectie HIV.
3. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara: este diagnosticata in mai putin de 1% din cazuri.
Exista foarte multe variante ale acestei boli, infiltratul prezent in ganglioni variind de la
limfocitar la sarcomatos. Apare mai ales la pacientii varstnici sau la cei infectati cu HIV.
Pacientii se prezinta foarte tardiv la medic si din acest motiv si diagnosticarea acestui tip
de limfom se face in stadii avansate.
4. Boala Hodgkin limfocitara clasica: reprezinta 5% din totalitatea cazurilor. Din punct de
vedere clinic, simptomatic si al supravietuirii, se aseamana foarte mult cu tipul mixt. Spre
deosebire de tipurile clasice, forma cu predominanta limfocitara nu prezinta celulele tipice
Reed - Sternberg. In schimb, ea are numeroase celule in popcorn (denumirea este sugerata de
faptul ca nucleul seamana foarte mult cu popcornul), limfocite si histiocite, totul pe un fond
format din celule inflamatoare.
Cauze
Limfomul Hodgkin pare a fi mai frecvent si in cazul pacientilor cu infectie HIV, cu sindroame
congenitale caracterizate prin imunodepresie, in cazul celor aflati sub tratament
imunosupresor (post transplant, glucocorticoizi). In ciuda faptului ca limfomul Hodgkin apare
mai frecvent la pacientii cu infectie HIV, aceasta neoplazie nu este incadrata in grupul bolilor
ce caracterizeaza stadiul de SIDA (sindrom al imunodeficientei umane dobandite).
Predispozitia genetica poate avea si ea un rol important in dezvoltarea cancerului.
Aproximativ 1% dintre pacienti au un istoric familial de boala Hodgkin. La randul lor, rudele
unui pacient cu limfom au un risc de 3-7 ori mai mare de a dezvolta, la randul lor, aceasta
afectiune. Cel mai mare risc il au gemenii monozigoti.
Simptomatologie
Simptomele limfomului Hodgkin sunt relativ nespecifice, si pot include:
- Transpiratii nocturne;
- Astenie;
- Dureri osoase;
- Cresterea susceptibilitatii la infectii;
- Prurit generalizat;
- Scadere involuntara in greutate (mai mult de 10% in 6 luni);
- Modificari ale nodulilor limfatici: apare marirea in dimensiuni a ganglionilor, adesea
nedureroasa. Cel mai frecvent se pot palpa ca modificati ganglionii cervicali si
supraclaviculari (in peste 80-90% din cazuri). In unele situatii poate sa apara si sindromul de
vena cava superioara, cand ganglionii sunt atat de mariti in dimensiuni incat determina
compresie pe vasele mari ale regiunii cervicale;
- Splenomegalie: marirea in volum a splinei se intalneste la 30% dintre pacientii cu limfom
Hodgkin. Splenomegalia nu este insa foarte importanta si nu determina sindroame compresive
asupra organelor din jur. Dimensiunile ei pot varia in cursul bolii;
- Hepatomegalie: caracterizeaza 5% din pacienti si se datoreaza extensiei hepatice a
limfomului;
- Hepatosplenomegalie: marirea concomitenta a splinei dar si a ficatului;
- Dureri de spate: sunt nespecifice, nu au o localizare exacta ci mai degraba sunt difuze.
Majoritatea pacientilor le raporteaza la nivelul regiunii lombare;
- Petesii, hematoame ce apar spontan sau in urma unor traumatisme minore sunt rezultatul
infiltrarii maduvei osoase, cresterii distructiei plachetelor in splina (cu alte cuvinte, limfomul
favorizeaza diminuarea producerii de plachete si cresterea distrugerii lor);
- Durere la nivelul ganglionilor limfatici dupa ingestia de alcool (este inalt susceptibila pentru
diagnosticul de limfom Hodgkin). Apare doar la 10% dintre pacienti;
- Febra, persistenta sau care alterneaza cu perioade de temperatura corporala normala;
- Simptome sugestive pentru o afectare de sistem nervos central: neuropatii, sindrom Guillain
- Barre.
De retinut!
Principalii factori de risc identificati de catre specialisti pentru aparitia limfomului Hodgkin
sunt:
- Sexul masculin;
- Varsta: intre 15-40 sau peste 55 de ani;
- Istoric famial de limfom Hodgkin;
- Istoric de mononucleoza infectioasa;
- Utilizare prelungita a preparatelor hormonale pe baza de hormon de crestere;
- Stari de imunodepresie marcata.
Consultarea unui specialist
Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic, in vederea consultului de specialitate, daca
prezinta semne si simptome sugestive pentru limfom Hodgkin sau alterarea starii generale, in
absenta unor patologii evidente. Semne de alarma sunt considerate:
- Detectarea ganglionilor mariti, in absenta unei infectii recente;
- Aparitia febrei;
- Transpiratii profuze (pacientul se trezeste aproape in fiecare noapte, si trebuie chiar sa isi
schimbe pijamalele);
- Scadere in greutate;
- Aparitia durerilor abdominale si/sau a balonarii;
- Aparitia tusei, a dispneei, a wheezingului;
- Dezvoltarea unor pete rosiatice pe piele (petesii);
- Prurit generalizat (senzatie de mancarime);
- Predispozitia fata de infectii recurente, care se vindeca greu.
Diagnostic
Limfomul Hodgkin trebuie diferentiat de alte limfoame sau alte cauze de adenopatie (marire
in volum a ganglonilor). Diagnosticul de certitudine se stabileste doar prin realizarea de
biopsii ganglionare si identificarea particularitatilor tesutului analizat. Pacientului i se vor
recolta si probe de sange, in principal pentru a se stabili statusul hematologic anterior
inceperii chimioterapiei. Investigarea pacientului suspectat de limfom Hodgkin este inceputa
insa cu anamneza, care va stabili debutul simptomelor si evolutia acestora.
Pacientului i se va face si examenul fizic general care poate releva:
- Limfadenopatie nedureroasa, palpabila in regiunea cervicala (la 60-80% dintre pacienti),
axilara (la 6-20% dintre pacienti) si mai putin frecvent, inghinala;
- Splenomegalie;
- Hepatomeglaie;
- Eventual semne de neuropatie.
Procedura care stabileste diagnosticul si care poate orienta urmatoarele investigatii este
biopsia ganglionara. Se prefera biopsia ganglionara excizionala, deoarece felul in care s-a
modificat arhitectura si anatomia nodulului limfatic sunt esentiale si pentru stadializare si
pentru clasificarea histologica a afectiunii. Daca pacientul prezinta limfadenopatie cervicala,
se prefera biopsia aspirativa cu ac fin. Fragmentul tisular se va analiza microscopic,
anatomopatologul stabilind care sunt caracteristicile piesei si cum variaza ele fata de normal.
Toate aceste investigatii vor ajuta medicul sa stabileasca cu precizie diagnosticul. Simptomele
limfomului Hodgkin sunt destul de nespecifice, multe alte boli manifestandu-se similar. Cel
mai adesea, diagnosticul diferential, ceea ce trebuie medicul sa infirme, se face cu: limfomul
non-Hodgkin, sarcoidoza, boala serului, infectie cu citomegalovirus, tuberculoza, sifilis, lupus
eritematos sitemic. In urma analizarii rezultatelor si aprecierii starii globale de sanatate,
medicul va stadializa limfomul si in functie de stadiul evolutiv, va lua decizia terapeutica.
Stadializare
Sus
Pacientii, dupa ce afla diagnosticul, doresc sa stie doua lucruri importante: care este
prognosticul si care va fi tratamentul. Aceste doua aspecte esentiale sunt insa influentate de
stadiul limfomului. In prezent, pentru limfomul Hodgkin se utilizeaza stadializarea Ann
Arbor, care cuprinde:
- Stadiul I: afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei singure arii extraganglionare;
- Stadiul II: afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare, toate situate de aceeasi parte
a diafragmei;
- Stadiul III: afectarea mai multor grupuri ganglionare, de ambele parti ale diafragmei sau
extinderea la nivelul splinei;
- Stadiul IV: limfomul s-a extins la alte organe din afara sistemului ganglionar.
Afectarea ficatului sau a maduvei osoase este clasificata drept stadiul IV.
Limfomul Hodgkin se extinde pe cale limfatica, hematogena, sau direct, din aproape in
aproape. Specialistii au intocmit si o lista cu factorii care influenteaza nefavorabil evolutia
limfomului, in principal raspunsul la tratament (sau mai degraba rezistenta neoplaziei la
terapie). Acestia sunt: extinderea limfomului la mai mult de 3 grupe ganglionare, afectarea
organelor din jur, existenta unei mase tumorale mediastinale mai mari de 35% din diametrul
total al mediastinului la nivelul vertrebrelor T5-6, un VSH de minim 50 mm/ ora la un pacient
asimptomatic, existenta a cel putin una din: febra (constant peste 38 de grade), transpiratii
nocturne, pierdere in greutate.
Tratament
Sus
Pacientii cu limfom refractar la aceste combinatii terapeutice, sau cu neoplazie recurenta vor
fi tratati prin transplant autolog de celule stem. In cadrul acestui tratament, pacientului ii vor fi
administrate doze foarte crescute de radiatii dar si de chimioterapice, in vederea distrugerii
definitive a celulelor canceroase. Aceste doze sunt insa foarte toxice pentru maduva
osoasahematoformatoare. Astfel pot sa apara complicatii hematologii grave. De aceea, inainte
de administrarea acestor regimuri foarte agresive, pacientului ii vor fi recoltate celule stem
medulare, care sunt inghetate si transplantate apoi dupa incheierea tratamentului.
Celulele sunt recoltate si vor fi reintroduse in circulatie dupa ce tratamentul se incheie, pentru
a stimula recuperarea maduvei hematoformatoare. Tratamentul pacientilor cu limfom
Hodgkin si infectie HIV este mai complicat. In aceste situatii, terapia antineoplazica trebuie
combinata cu terapie antiretrovirala. Rezultatele tratamentului sunt monitorizate prin
realizarea de tomografii computerizate, PET si chiar biopsii ganglionare la anumite intervale
de timp.
Prognostic si supravietuire
Sus
Deoarece majoritatea recurentelor apar in primii ani dupa terapie, specialistii recomanda
efectuarea investigatiilor paraclinice frecvente care sa stabileasca evolutia generala a
pacientului si care sa includa:
- Anamneza, examen fizic general;
- Hemograma completa;
- Realizarea de tomografii computerizate si de PET: sunt recomandate la fiecare 6-12 luni in
primii 2-5 ani. Daca afectiunea a debutat subdiafragmatic, se pot realiza si CT-uri de abdomen
la fiecare 6 luni in primii 2-3 ani;
- Femeile care au un istoric de iradiere toracica ar trebuie sa faca o mamografie de control in
fiecare an.
Complicatii
Tratamentul aplicat in cazul limfomului Hodgkin este destul de agresiv. Deci, chiar daca
neoplazia in sine se vindeca, pot sa ramana sechele si pot sa apara complicatii asociate
tratamentului. Un procent relativ redus din pacienti pot face leucemii, cancer de san si
afectiuni cardiace cronice. De aceea, este esential ca si dupa ce boala este vindecata, pacientul
sa se prezinte la vizitele periodice la medic.
Complicatiile cardiace includ: pericardita cronica, boala coronariana, valvulopatii, aritmii.
Pacientii iradiati toracic (mediastinal) au un risc de 3 ori mai crescut de moarte cardiaca
subita.
În mare, simptomele sunt cam aceleaşi, dar ele depind şi de stadiul în care a ajuns limfomul,
fie el Hodgkin sau non-Hodgkin.
• Oboseală permanentă
• Febră şi frisoane
• Transpiraţii nocturne
Din păcate, nu se cunosc cauzele exacte, aşa că medicii vorbesc despre factori de risc.
Evident, poţi să ai toţi factorii de risc şi sa nu faci niciodată limfom, aşa cum poţi să faci boala
fără a prezenta niciun factor de risc.
Schema de tratament se stabileşte în funcţie de tipul bolii, stadiu, vârstă, starea generală de
sănătate. Atunci când limfomul este indolent, adică se dezvoltă încet, tratamentul poate fi
amânat ani de zile, atâta timp cât nu există simptome. În acest timp, se fac periodic analize.
BIBLIOGRAFIE