FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR ȘI ERITROCITOZELOR

Cuprins

1. Definiție
2. Clasificarea etiopatogeneticã a anemiilor
3. Mecanisme de compensare în anemii
4. Fiziopatologia manifestărilor clinice în anemii
5. Fiziopatologia diverselor tipuri de anemii
6. Fiziopatologia eritrocizelor

1. DEFINIŢIE

Anemiile reprezintã o categorie de afecţiuni caracterizate prin scãderea

concentraţiei sanguine a hemoglobinei (Hb) sub 12 g % şi a hematocritului (Ht) sub 37%.
Excepţii:
- existã posibilitatea apariţiei unei anemii severe, acute, cu Ht şi şi Hb normale, în
condiţiile unei hemoragii severe ; hematiile şi plasma se pierd rapid, înaintea
activãrii mecanismelor de compensare prin care organismul încearcã sã corecteze
volumul plasmatic ; prin urmare, cantitatea de plasmã şi hematii pierdute sunt
echivalente.
- existã posibilitatea existenţei unei Hb şi Ht scãzute, fãrã a fi vorba de anemie, la
persoanele hiperhidratate prin terapie intravenoasã.

2. CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICÃ A ANEMIILOR

1. Anemii prin deficit nutriţional/metabolic

- anemii prin deficit de fier;
- anemii prin deficit de vit B12;
- anemii prin deficit de acid folic;
- anemii prin malnutriţie.
2. Anemii induse genetic/congenital
– hemoglobinopatii (talasemii, siclemia, porfirii);
– anomalii enzimatice intraeritrocitare;
– anomalii membranale (abetalipoproteinemia);
– anemia diseritripoieticã congenitalã;
– anemia Fanconi.
3. Anemii posthemoragice;
4. Anemii autoimune
5. Anemii hemolitice
6. Anemii aplastice;
7. Anemii asociate cu neoplazii sau afecţiuni cronice (renale, hepatice, infecţii
cronice, colagenoze)
8. Anemii asociate cu infecţii acute

1
 Fig... Clasificarea anemiilor în funcție de perturbarea sintezei de hemoglobină

3. MECANISME DE COMPENSARE ÎN ANEMII

Funcţia hematiilor este de a transporta oxigenul de la plãmâni la ţesuturi şi CO2

de la ţesuturi spre plãmâni. Aceasta este realizatã de Hb (proteinã tetramericã) formatã
din HEM şi GLOBINA. În anemii este alteratã capacitatea de transport a O2 de cãtre
hematii, iar mecanismele de compensare au ca scop ameliorarea transportului de O2 în
sânge. Mecanismele de compensare diferã, în funcţie de patogenia şi magnitudinea
anemiei.

1. Anemii cu instalare rapidã (hemoragie acutã importantã)

Reglarea volumului plasmatic scãzut:
- prin mecanisme cardiovasculare – scãderea volumului plasmatic determinã
hipotensiune arterialã care este detectatã de baroreceptorii din bulbul carotidian,
arcul aortic, cord, plãmâni ; stimularea acestora determinã generarea de impulsuri
nervoase, transmise spre SNC ; consecutiv, este stimulatã sinteza de ADH şi
sistemul nervos vegetative simpatic ; creşterea reabsorbţiei de apã, împreunã cu
vasoconstricţia, creşterea rezistenţei vasculare periferice şi tahicardia, contribuie la
refacerea volumului sanguin circulant
- prin mecanisme renale – scãderea perfuziei renale stimuleazã sistemul reninã-
angiotensinã-aldosteron ; consecutiv, apare vasoconstricţie şi creşterea reabsorbţiei
renale de Na+ şi apã care corecteazã volumul plasmatic
- prin creşterea sintezei hormonilor de contrareglare – hipoxia hipovolemicã
stimuleazã sinteza de hormoni de contrareglare (glucagon, cortizol şi epinefrinã) ;
consecutiv se produce hiperglicemie → trecerea apei din spaţiul intracelular spre
spaţiul extracelular (intravascular) pentru reglarea osmolaritãţii plasmei →

2
 reglarea volumului plasmatic ; acest mecanism compensator are un aport mic în
reglarea volumului plasmatic.

HIPOXIE ANEMIE
HEMORAGIE ACUTA

 VOLUMULUI PLASMATIC (HIPOVOLEMIE)

HIPOTENSIUNE ARTERIALA

STIMULAREA BARORECEPTORILOR IMPULSURI TRANSMISE

-bulbul carotidian, arcul aortic, cord, plamâni PRIN N.VAG SI
GLOSOFARINGIAN

 ACTIVITATEA
CORTEX CEREBRAL MODELAREA PARASIMPATICA
HIPOFIZA ACTIVITATII
TRUNCHI CEREBRAL (TC) SNV IN TC
 ACTIVITATEA
SIMPATICA
PRIN CONEXIUNILE SNV CU
HIPOTALAMUSUL→
 SECRETIA DE ADH -ELIBERARE DE NOREPINEFRINA DIN
TERMINATIILE NERVOASE SIMPATICE
-ELIBERAREA DE NOREPINEFRINA SI
 REABSORBIA DE Na+ SI APA EPINEFRINA DIN MEDULOSUPRARENALA

VASOCONSTRICTIE  REZISTENTA VASCULARA

TAHICARDIE REINTOARCEREA VENOASA VOL.DIASTOLIC

 VOLUMUL BATAIE

 VOL.SANGUIN CCIRCULANT

Fig... Mecanisme de compensare cardiovasculare în anemii cu instalare rapidã.

3
 HEMORAGIE ACUTA  VOLUMULUI PLASMATIC
↓↓

 PERFUZIEI RENALE EFECT PRESOR PE MUSCULATURA

NETEDA ARTERIALA

ELIBERAREA DE VASOCONSTRICTIE
RENINA DIN CELULELE
JUXTAGLOMERULARE
ALE ARTERIOLELOR STIMULAREA ZONEI
AFERENTE GLOMERULARE A CSR

ANGIOTENSINA I  ANGIOTENSINA II  ALDOSTERONUL

ENZIMA DE CONVERSIE  REABSORBTIA DE APA SI Na+

A ANGIOTENSINEI

 VOLUMUL SANGUIN CIRCULANT

Fig....Mecanisme de compensare renale în anemiile cu instalare rapidã.

Refacerea masei eritrocitare - trebuie menţionat cã mecanismele de compensare în

anemiile cu instalare rapidã se adreseazã, în primul rand, corectãrii volumului plasmatic ;
ulterior, hipoxia produce stimularea eritropoiezei. Pe de altã parte, în cadrul
mecanismelor de compensare cardiovasculare, vasoconstricţia indusã de stimularea SNV
simpatic depãşeşte cu mult vasodilataţia indusã de hipoxie.

2. Anemii cu instalare gradatã

a. Scaderea afinitãţii hemoglobinei pentru oxigen
- anemia → ↑ extracţia de oxigen din sânge de cãtre ţesuturi → ↑ concentraţiei de
deoxihemoglobinã din hematii → stimularea producţiei de 2,3- difosfoglicerat
(2,3-DPG)
- 2,3 – DPG deplaseazã curba de disociere a O2 de hemoglobinã spre dreapta (↓
afinitatea hemoglobinei pentru O2), ceea ce permite o extragere mai uşoarã a O2
de cãtre ţesuturi.

4
 cresterea 2,3-DPG determina
deplasarea curbei de disociere
a O2 de Hb spre dreapta cu
eliberarea mai facila a O2
spre tesutiuri

Fig…Curba de disociere a O2 in anemii.

b. Redistribuirea volumului sanguin

- prin vasoconstricţie selectivã se produce redistribuirea sângelui spre organele
vitale (creier şi cord). Organele care-şi sacrificã respiraţia aerobã sunt: pielea şi
rinichiul (care primeşte în condiţii normale o cantitate de sânge mult mai mare
decât necesitãţile lui metabolice)
c. Creşterea debitului cardiac
- hipoxia tisularã determinã activarea SNV simpatic şi a SRAA → vasoconstricţie +
creşterea reabsorbţiei de apã şi Na+ → creşterea debitului cardiac
- anemia trebuie sã fie severã (Hb < 7 g % ) pentru a apare creşterea debitului
cardiac.

Când toate mecanismele de compensare sunt depãşite, prin severitatea anemiei,

prin efort fizic intens sau prin prezenţa unor afecţiuni cronice concomitente, care
compromit suplimentar perfuzia ţesuturilor, apar manifestãrile clinice caracteristice
anemiei.

4. FIZIOPATOLOGIA MANIFESTÃRILOR CLINICE ÎN ANEMII

a. Anemii cu instalare gradatã

- paloarea – prin redistribuirea volumului sanguin (şuntarea ţesutului cutanat şi a
mucoaselor) → paloarea pielii, a patului unghial şi a mucoaselor;
- tahicardia şi palpitaţiile – prin activarea SNV simpatic;
- murmur sistolic – prin scãderea vâscozitãţii sanguine;
- ↑ debitului cardiac şi hipertrofie ventricularã stângã, prin activarea SNV simpatic
şi a SRAA ; pacienţii cu anemie severã pot prezenta simptome de insuficienţã
cardiacã congestivã.

5
Fig.. Paloarea cutanată in anemii.

b. Anemii cu instalare rapidã

- apar şi manifestãri clinice suplimentare faţã de cele de mai sus:
- hipotensiunea arterialã ortostaticã (poate duce la sincopã) - prin scãderea
reântoarecerii venoase la schimbarea posturii;
- în anemiile hemolitice → icter – prin creşterea bilirubinei neconjugate în sânge;
- în anemiile aplastice – peteşii şi purpurã – prin scãderea numãrului şi
funcţionalitãţii plachetelor;
- în anemiile megaloblastice – pierderea sensibilitãţii proprioceptive – prin afectarea
tecii de mielinã.

Fig.. Icter scleral

6
 petesii

purpura

Fig.. Peteșiiile și purpura asociate anemiilor aplastice.

Manifestãrile clinice ale anemiilor posthemoragice, în funcţie de severitate - sunt

importante deoarece parametrii de laborator pot fi N în faza acutã (Hb şi Ht =N).
- clasa I – pierdere sanguinã < 15 % din totalul volumului sanguin – tahicardie
uşoarã, TA =N;
- clasa II - pierdere sanguinã 15 – 30 % din totalul volumului sanguin – tahicardie
medie, tahipnee, scãdere uşoarã a TA, scãderea amplitudinii pulsului;
- clasa III - pierdere sanguinã 30- 40% din totalul volumului sanguin – tahicardie
semnificativã, scãdere medie a TA, scãdere medie a amplitudinii pulsului;
- clasa IV - pierdere sanguinã > 40 % din totalul volumului sanguine, scãdere
semnificativã a TA şi a amplitudinii pulsului.
- clasa V - pierdere sanguinã > 50 % din totalul volumului sanguin – TA
nemãsurabilã, pierderea palpãrii pulsului ; necesitã mãsuri de resuscitare, altfel se
soldeazã cu deces.

5. FIZIOPATOLOGIA DIVERSELOR TIPURI DE ANEMII

ANEMII PRIN DEFICIT NUTRITIONAL

ANEMII FERIPRIVE

Definiţie, caractere generale

Anemiile feriprive sunt anemii datorate tulburãrilor metabolismului fierului, produse

prin dezechilibrul dintre aportul, absorbţia şi eliminarea fierului.
Apar când deficitul de fier este suficient de sever pentru a produce scãderea
eritropoiezei şi pentru a produce un deficit de sintezã a hemoglobinei.
Sunt cele mai frecvente forme de anemii.

7
Fig... Metabolismul fierului

Etiopatogenie

1. Aport scãzut
- prin malnutriţie sau dietã inadecvatã
- prin aport scãzut, comparativ cu necesitãţile (sarcinã, copilãrie, adolescenţã)

2. Tulburãri de absorbţie a fierului

- prin dietã bogatã în substanţe care scad absorbţia fierului (fitaţi, oxalaţi, fosfaţi,
carbonaţi, tanaţi)
- prin hipo sau aclorhidrie (gastrite atrofice)- produc deficit de transformare a
ionului feric în ion feros, scãzând absorbţia acestuia
- prin tulburãri psihice cu ingestie de argilã (pica) – argila leagã fierul în tractul
gastrointestinal, scãzându-i absorbţia
- prin rezecţii intestinale întinse, gastrectomii

3. Pierderi crescute – apar în hemoragii:

- acute – traumatisme, rupturi de varice esofagiene
- cronice – menometroragii, hemoragii ale tractului gastrointestinal (ulcer gastric,
ulcer duodenal, adenocarcinom gastric, adenocarcinom colo-rectal, hemoroizi,
administrare de medicamente – AINS, preparate cortizonice), hemoptizie
(bronşiectazie, cancer pulmonar), dieteze hemoragice (afecţiuni ale plachetelor)

4. Depozitare crescutã a fierului

- apare în hemosideroza pulmonarã

8
 Anemiile feriprive sunt microcitare, hipocrome şi se trateazã uzual cu preparate
de fier.
Anemiile feriprive netratate parcurg urmãtoarele stadii:
- depleţia depozitelor de fier – se pierd depozitele de fier, fãrã compromiterea
aprovizionãrii cu fier pentru eritropoiezã ; puncţia medularã relevã absenţa fierului
din histiocitele medulare ; feritina sericã este scãzutã
- deficit de fier pentru eritropoiezã – hematiile mature apar hipocrome şi microcitare
- anemie feriprivã severã – microcitoza şi hipocromia se accentueazã → anulocite

Fig… Anemie feriprivă, hipocromă, microcitară.

Fig.. Aspectul limbii in anemia feripriva

9
 Fig.. Koilonichie in anemia feripriva.

Anemia sideroblasticã

Se caracterizeazã prin apariţia de sideroblaşti (precursori de eritrocite cu depozite

crescute de fier, care par sub formã de inel albastrul – coloraţia cu albastru de Prusia) în
mãduva osoasã ;

Etiologie:
- forme ereditare/congenitale – defecte enzimatice în sinteza HEM-ului
- forme dobândite – consum de alcool, medicamente (cloramfenicol, izoniazidã),
neoplasme, inflamaţii, chimioterapie.

Patogenie
Mitocondriile sunt încãrcate cu fier în exces → eritropoiezã ineficientã ; în
sângele priferic se constaã microcitozã, hipocromie (prin defect de sintezã a HEM-ului) ;
fierul seric e crescut; transferina e suprasaturatã cu fier.

ANEMII MEGALOBLASTICE

Definiţie

Sunt anemii care rezultã din dezechilibrul dintre aportul de cofactori necesari
pentru sinteza ADN-ului şi necesitãţile pentru producţia acestuia ; cei mai importanţi
cofactori pentru sinteza ADN-ului sunt vitamina B12 şi acidul folic.

Caractere generale

- primele celule afectate sunt cele cu turnover crescut, în special precursorii

hematopoietici şi celulele epiteliale ale tractului gastro-intestinal

10
- datoritã scãderii sintezei ADN-ului, diviziunea celularã este încetinitã, dar
citoplasma se dezvoltã normal; nucleul rãmâne în celulã, celula creşte în
dimensiuni → disproporţie nucleu/citoplasmã → aspectul caracteristic
megaloblaştilor
- celulele megaloblastice sunt distruse în numãr mare în mãduva osoasã →
eritropiezã ineficientã.

ANEMII MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12

(CIANCOBALAMINA)

Vit. B12 intervine în metabolismul folatului, cofactor esenţial pentru sinteza

ADN-ului, catalizând reacţia de transformare a homocisteinei în metioninã ; reacţia
este necesarã pentru transformarea folatului din formã inactivã în formã active.

Fig.. Absorbția vitaminei B12

Etiopatogenie

1. Deficit nutriţional de vit.B12 – o alimentaţie normalã asigurã un aport de 5-15

mg/zi (necesar = 2 mg/zi) ; rezervele formate dureazã 2-5 ani în lipsa aportului ;
grupe de risc crescut: alcoolismul cronic, alimentaţia vegetarianã.

2. Tulburãri de absorbţie ale vit. B12

11
– orice proces care suprimã producţia de acid clorhidric la nivelul stomacului
(gastrite atrofice, cancere gastrice, gastrectomie, medicamente – alcalinizante ale
secreţiei gastrice)
– producţia inadecvatã de factor intrinsec: distrucţia celulelor parietale gastrice prin
mecanism autoimun (anticorpi anti-celulã parietalã gastricã = anemia
pernicioasã); gastrectomia ; absenţa congenitalã a factorului intrinsec.
– afecţiuni ale intestinului – enteritã regionalã, neoplasme intestinale, rezecţii
intestinale întinse, celiachie (sprue non-tropical), sprue tropical, boala Whipple,
sindromul Imerslung (deficit ereditar de absorbţie a vit. B12 + proteinurie), boala
Crohn.
- deficitul ereditar de transcobalaminã II
- sindomul Zollinger-Ellison – creşterea secreţiei de acid clorhidric şi gastrinã
determinã tulburãri de absorbţie a vit B12.

Fiziopatologia sindroamelor clinice

Deficitul de vit B12 produce manifestãri hematologice, neurologice, psihiatrice,

gastro-intestinale, cardiovasculare.
- neurologice – metionina formatã din homocisteinã (reacţie catalizatã de vit. B12)
este necesarã pentru producerea colinei care intrã în structura unor fosfolipide
membranale ale neuronului ; de asemenea, este necesarã pentru metilarea proteinei
bazice a mielinei ; deficitul de B12 se soldeazã cu demielinizare, urmatã de
degenerescenţa axonului şi moartea neuronului ; sunt afectaţi neuronii periferici,
cordoanele posterioare şi laterale ale mãduvei spinãrii (fasciculul piramidal
încrucişat) şi emisferele cerebrale → parestezii, ataxie, tulburãri de coordonare.
- hematologice – frotiul din sangele periferic relevã: megaloblastozã, anizocitozã,
poikilocitozã ; PMN au nucleul hipersegmentat – fenomen foarte caracteristic (un
nucleu cu 6 lobi sau mai mulţi, ridicã imediat suspiciunea de megaloblastozã);
frotiul medular – hipercelularitate cu megaloblastozã ; are loc o eritropoiezã
ineficientã cu distrucţia premature a eritroblaştilor în mãduva osoasã → creşterea
bilirubinei neconjugate şi a LDH în sangele periferic ; precursorii granulocitelor şi
megacariocitelor sunt de asemenea afectaţi → leucopenie şi trombocitopenie.
- psihiatrice – tulburãri de memorie, iritabilitate, depresie, rar psihoze
- digestive – glositã, anorexie cu scãdere în greutate, acompaniate uneori de diaree ;
celulele epiteliale ale mucosei intestinalesunt afectate (deoarece sunt celule cu
turnover crescut) → tulburãri de absorbţie intestinalã.
- cardiovasculare – deficitul de vit B12 produce hiperhomocisteinemie, care
reprezintã un factor de risc crescut pentru aterosclerozã, cu creşterea frecvenţei
infarctului miocardic şi a AVC ischemic.

ANEMII MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

Acidul folic joacã un rol important în sinteza ADN-ului prin intervenţia sa în

sinteza metioninei şi a bazelor purinice (timina şi pirimidina) şi în catabolismul
histidinei. Lipsa catabolismului histidinei duce la acumularea unui produs de

12
metabolism intermediar = acidul formimino-glutamic (FIGLU), a cãrui determinare
sanguinã constituie marker de diagnostic.

Etiopatogenie

1.Aport inadecvat
- alimentaţie necorespunzãtoare (acidul folic se gãseşte în varzã, brocoli, fasole,
spanac etc)
- necesitãţi crescute fiziologice – gravide, copii, adolescenţi
- necesitãţi crescute consecutive unor afecţiuni cu eritripoiezã foarte activã (ex:
anemii hemolitice)

2.Tulburãri de absorbţie
- sprue (tropical, non-tropical = celiachie)
- medicamente care inhibã absorbţia (ex: contraceptive orale, sulfasalazina,
trimetoprim etc)

3.Toxice care interfereazã cu metabolismul folatului

- alcoolul
- barbituricele

Fiziopatologia simptomelor clinice

- în general, sunt aceleaşi ca şi la deficitul de vit. B12, dar nu apar manifestãri
neurologice !

ANEMII MEGALOBLASTICE DE CAUZÃ MEDICAMENTOASÃ

Dupã deficitul de vit B12 şi acid folic, cea mai comunã cauzã de producere a
anemiilor megaloblastice este ingestia unor medicamente:
1. Inhibitori direcţi ai sintezei ADN-ului
- chimioterapice – azatioprina, 6-mercaptopurina, 5-fluorouracil etc
- antivirale – acyclovir, zidovudin etc
2. Antagonişti ai folatului – metotrexat, trimetoprim
3. Antagonişti ai cobalaminei – anestezii generale repetate cu oxid nitros
4. Alte medicamente (mecanism necunoscut) – Fenitoinul şi Fenobarbitalul.

13
Fig.. Megaloblastoza.

ANEMII INDUSE GENETIC/CONGENITAL

Hemoglobinopatii:
- talasemii
- siclemia
- porfirii

Talasemii

Definiţie

Sunt anemii induse genetic, caracterizate prin alterarea sintezei Hb, datoritã
scãderii ratei de producţie a unor lanţuri ale globinei (α, β, γ, δ ). Deoarece pentru
sinteza Hb este necesarã ansamblarea a 2 perechi de lanţuri de globinã diferite,
lanţurile sintetizate normal vor fi în exces faţã de lanţurile cu sintezã anormalã, a
cãror ratã de producţie e scãzutã. Excesul se acumuleazã intraeritrocitar, hematia
devine instabilã şi este distrusã.
Dezechilibrul dintre ratele de producţie a diferitelor lanţuri de globinã reprezintã
marca tuturor tipurilor de talasemii.
Denumirea tipului de talasemie se face dupã tipul lanţului cu sinteza deficitarã sau
absentã. Ex: talasemia beta + = producţie scãzutã a lanţurilor beta ; talasemie beta 0
= producţie absentã a lanţurilor beta.

14
 Lant
alfa Lant
beta

hematie Lant
Lant alfa
beta Forma eliptica a
lanturilor Hb

Fig….Structura hemoglobinei

Caracteristici generale

Sinteza Hb necesitã ansamblarea hemului cu globina. Globina este o structurã

tetrameicã formatã din 2 perechi diferite de lanţuri. Toate structurile normale de Hb
au în componenţã lanţuri alfa. In decursul dezvoltãrii apar urmãtoarele tipuri de Hb:

1. Hb embrionare (HbE)
– Hb Portland (zeta2/gama2); zeta = lanţuri alfa-like ;
– Hb Gower I (zeta 2/epsilon2)
– Hb Gower II (alfa2/epsilon2)

2.Hb fetale (HbF)

- alfa2/gama2 – prezentã în cantitate de 65-95% din totalul de Hb la nou nãscut

3.Hb adulte ( HbA)

- Hb A1 – alfa2/beta2 = Hb adultã care se sintetizeazã începând cu viaţa intrauterinã
- Hb A2 – alfa2/delta2.

Consecutiv scãderii producţiei unor lanţuri de globinã se produce scãderea Hb în

hematii. Apar astfel:
- hipocromia;
- microcitoza.
- forma spoecifica a hematiilor in “semn de tras la tintă”.

15
 Fig.. Frotiu din sange periferic cu talasemie.

Excesul de lanţuri normale se acumuleazã intraeritrocitar, precipitã şi reacţioneazã cu

membrana eritrocitarã ; altereazã procesele biologice intraeritrocitare, inclusiv diviziunea
celularã, provocând distrugerea hematiei (hemolizã).
În formele severe de talasemii (ex: beta talasemia majorã – anemia Cooley), excesul
semnificativ de lanţuri alfa libere determinã distrucţia precursorilor hematiilor din
mãduva osoasã → eritropoiezã ineficientã.

Etiopatogenie

Talasemiile apar prin anomalii genetice la nivelul cromozomilor care controleazã

sinteza lanţurilor de globinã:
- la nivelul cromozomului 11 – se aflã 5 gene care controleazã sinteza lanţurilor beta
şi beta-like – beta, gama, delta.
- la nivelul cromozomului 16 – se aflã 3 gene care controleazã sinteza lanţurilor alfa
şi alfa- like – alfa, zeta.
Se cunosc mai mult de 150 de mutaţii la nivelul acestor cromozomi, care produc
diferite tipuri de talasemii.

Ipoteza malaricã
– sugereazã cã mutaţiile genetice au apãrut de-a lungul timpului, la indivizii care
au trebuit sã supravieţuiascã în ariile geografice în care malaria este endemicã.
Ipoteza este argumentatã de faptul cã anemiile precum talasemiile, siclemia şi
deficitul de glocozo-6-fosfat-dehidrogenazã sunt prezente aproape exclusiv în
regiunile tropicale sau subtropicale.
– mutaţiile au apãrut în scopul sintezei unei cantitãţi cât mai mari de HbF, care
inhibã creşterea intraeritrocitarã a parazitului malariei ;

Cele mai importante tipuri de talasemii sunt alfa şi beta talasemiile.

16
 Alfa-talasemia

- este o afecţiune rarã

- apare prin deleţia uneia sau mai multor gene care controleazã sinteza lanţurilor alfa
ale globinei.
- heterozigoţii (talasemia alfa minorã)– nu prezintã simptomatologie clinicã şi nici
anomalii ale testelor de laborator
- homozigoţii (talasemia alfa majorã) – în forma cea mai severã produce decesul
intrauterin al fãtului (hidrops fetal) ; apare datoritã faptului cã fãrã sinteza
lanţurilor alfa nu se poate sintetiza hemoglobina F ; Hb gama 4, produsã
intrauterin şi Hb beta 4 (HbH) care apare postnatal, nu pot substitui funcţional HbF
şi HbA.

Beta-talasemia

- apare prin deleţia uneia sau mai multor gene care controleazã sinteza lanţurilor
beta ale globinei.
- heterozigoţii (talasemia beta minorã) – sunt asimptomatici sau prezintã simptomele
unei anemii uşoare
- homozigoţii (talasemia beta majorã – anemia Cooley) – prezintã simptome
adeseori severe, prin urmãtoarele mecanisme:
- deficitul de HbA1 poate fi numai parţial compensat de creşterea producţiei
de HbA2 şi HbF;
- lanţurile libere alfa, în exces, formeazã incluzii intraeritrocitare insolubile
şi produc leziuni ale membranei hematiei;
- încorporarea fierului în hematii este excesivã → sideroacrezia ; fierul se
acumuleazã în exces şi în organe → hemocromatoza ; acumularea fierului
este agravatã şi de transfuziile terapeutice repetate;
- excesul de fier în cord şi ficat poate duce la insuficienţã cardiacã şi
insuficienţã hepaticã.
- deşi rezistenţa osmoticã a hematiilor e crescutã, vulnerabilitatea lor
mecanicã este mare → hemolizã rapidã în splinã → splenomegalie şi
hipersplenism (rãspuns hematopoietic excesiv la anemie).
- HbF produsã în cantitãţi crescute are o afinitate crescutã pentru oxigen →
eliberare dificilã a O2 spre ţesuturi → stimularea producţiei de
eritropoietinã (dar cu o eritropoiezã ineficientã datoratã defectului genetic)
→ creşterea masei de ţesut eritropoietic → hiperplazie medularã →
expansiunea şi deformarea oaselor.
- deces înainte de pubertate prin insuficienţã cardiacã sau/şi hepaticã.

17
 Modificari ale oaselor craniului in talasemie

Fig....Modificări ale oaselor craniului si hepatosplenomegalie in talasemie.

Siclemia

Definiţie şi caractere generale

Este o anemie indusã genetic, în care hematiile au un aspect caracteristic, în formã

de secerã ;
- hematiiile cu formã patologicã se aglutineazã ducând la apariţia fenomenelor
ischemice, caracteristice siclemiei
- este mai frecventã la afro-americani (1:500)

Etiopatogenie

Siclemia apare datoritã sintezei unei Hb anormale (HbS) prin substituţia acidului
glutamic cu valina în poziţia 6 a lanţului beta al globinei.

18
 Deoarece siclemia protejeazã împotriva malariei (HbS inhibã creşterea parazitului
intraeritrocitar) şi apare mai frecvent la populaţia de rasã neagrã, ipoteza malaricã
este valabilã şi în aceastã afecţiune.
Heterozigoţii
– nu prezintã în mod obişnuit simptome clinice
– simpotomatologia poate pare în condiţii de hipoxie: exerciţii fizice intense,
urcarea la altitudine etc.
Homozigoţii
- dezvoltã simptome numai dupã 4 luni (intrauterin şi pânã la 4 luni, prezenţa HbF
reduce tendinţa la siclizare)
- dupã vârsta de 4 luni, HbS va înlocui 100 % toate formele de hemoglobinã
- HbS polimerizeazã, deformeazã hematiile → aglutinarea hematiilor → fenomene
ischemice datorate ocluziilor microvasculare
- datoritã formei, hematiile au o rezistenţã osmoticã scãzutã → hemolizã rapidã în
splinã → splenomegalie şi hipersplenism : mãduva hematoformatoare este, de
asemenea, hiperplazicã.
- ulterior, ischemiile splenice repetate determinã apariţia fibrozei splinei şi, mai
târziu, completa dispariţie a splinei
- infarctele pot apare şi la nivelul creierului, rinichilor, plãmânilor, ficatului, retinei,
pielii, ţesutului celular subcutanat sau oaselor → necroze aseptice
- ocluziile microvasculare pot produce episoade durerose care pot dura ore sau zile.

Siclemia duce la deces prin:

- hemolizã acutã masivã (criza hemoliticã)
- sechestrare splenicã masivã a hematiilor datoritã splenomegaliei (criza de
sechestrare splenicã)
- stoparea eritropoiezei din mãduva osoasã de infecţii concomitente (criza aplasticã).

Fig.. Frotiu din sange periferic. Siclemie.

19
 Porfirii

Sunt afecţiuni genetice determinate de tulburãri ale sintezei protoporfirinei

(necesarã pentru sinteza HEM-ului).
Apar prin defecte enzimatice ale enzimelor implicate în sinteza protoporfirinei
(are loc în mãduva osoasã şi în ficat)
Sunt caracterizate de creşterea producţiei, acumularea excesivã şi excreţia
produşilor intermediari necesari sintezei HEM-lui.

MITOCONDRIE glicinã + succinil CoA

Delta-ALA-sintetaza

Delta-ALA

ALA-dehidrogenaza
CITOSOL Porfobilinogen

PBG-deaminaza

Hidroximetilbilan

UP I UPG I UPG III UP III

UPG-decarboxilaza UPG III sintetaza

CPG I CPG III

CPG-oxidaza

MITOCONDRIE Protoporfirinogen IX
Protoporfirinogen-oxidaza
Protoporfirina IX
HEM-sintetaza Fe2+

Ferokelataza
HEM

Delta-ALA=acid delta-amino-levulinic; UP = uroporfirinã ; UPG = uroporfirinogen;

CPG = coproporfirinogen ; PBG = porfobilinogen ; = feedback negativ

Sinteza a HEM-lui

20
 HEM-ul inhibã delta-ALA-sintetaza prin feedback negativ ; dacã sinteza HEM-ului e
redusã (prin diverse defecte enzimatice), inhibiţia delta-ALA-sintetazei nu mai are loc ;
astfel, în ciuda defectului, se produc cantitãţi suficiente de HEM, dar cu cantitãţi aferente
crescute de produşi intermediari → acumularea de porfirine (uroporfirine, coproporfirine
şi protoporfirine) în ţesuturile eritropoietice şi excreţia lor prin urinã şi fecale.

Existã 2 grupuri de porfirii:

1. Porfirii eritropoietice
- porfiria eritropoieticã congenitalã (deficit al UPG III sintetazei) – UP şi CP sunt
prezente în cantitãţi mari în hematii şi urinã ; este o anemie hemoliticã severã
- protoporfiria eritropoieticã (deficit de ferokelatazã) – protoporfirina este crescutã
în hematii, dar e normalã în urinã ; poate apare anemie hemoliticã intermitentã.

2. Porfirii hepatice
- porfiria acutã întermitentã (deficit de PBG-deaminazã) – cresc ALA şi PBG în
urinã ; determinã o anemie uşoarã
- coproporfiria ereditarã (deficit de CPG-oxidazã) – creşte CP III în urinã şi fecale ;
nu determinã anemie (porfirinele eritrocitare sunt normale)
- porfiria variegata (deficit de protoporfirinogen – oxidazã) – creşte
protoporfirinogenul şi CP în urinã şi fecale ; nu determinã anemie (porfirinele
eritrocitare sunt normale)
- porfiria cutanea tarda (deficit de UPG-decarboxilazã) – singura care poate fi şi
dobânditã (se poate asocial cu consumul de alcool, contraceptive sau expunerea la
toxice industriale) ; cresc UP şi CP în urinã şi fecale ; nu determinã anemie
(porfirinele eritrocitare sunt normale)

Din punct de vedere clinic, porfiriile se pot însoţi de:

- sindrom neurologic – patogenezã neclarã
- fotosenzitivitatea pielii – datoratã acumulãrilor de porfirine în pile ; radiaţiile UV
produc oxidarea acestora → compuşi care reacţioneazã cu dermul şi epiderma →
pigmentãri, leziuni veziculare şi ulcerative.

Fig…..Porfirie. Fotosensibilitatea pielii cu formare de vezicule/bule.

21
Anemii prin anomalii enzimatice intraeritrocitare

Deficitul de fosfokinazã (PK) – enzimã participantã la glicolizã

- produce anomalii ale membranei hematiilor care devin rigide (osmotic fragile) →
hemolizã intensã
- determinã o anemie hemoliticã severã cu icter şi splenomegalie

Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenazã (G6P-DH) – enzimã participantã la

şuntul hexozo-monofosfat

- expune hematiile la acţiunea substanţelor oxidative → hemolizã prin acumularea

intraeritrocitarã de peroxide de hidrogen ; acumularea apare, în special, prin
expunere la unele substanţe din fasolea fava (favism) sau din medicamente
(sulfamide, acid nalidixic, unele antimalarice)
- severitatea anemiei e variabilã.

ANEMII POSTHEMORAGICE

Etiologie

- hemoragii acute – traumatisme, hemoragii alveolare dupã extracţii dentare,

hemoragii postpartum/postabortum, rupturi de anevrisme, tratamentul cu
anticoagulante
- hemoaragii cronice – hemoragii gastrointestinale, hemoragii prin afecţiuni ale
hemostazei.

Rãspunsul fiziopatologic în hemoragiile acute

1. Faza hipovolemicã: tahicardie, scãderea TA, vasocontricţie perifericã cu paloare,
oligoanurie ; şocul hipovolemic apare când existã o pieredere acutã > 15-20% din
sangele circulant ; rãspunsul hematologic în faza hipovolemicã – imediat dupã
hemoragie se produce o scãdere proporţionalã a volumului sanguin circulant, a
hematiilor, a hemoglobinei şi a hematocritului ; în decurs de 3 ore posthemoragie
se produce o creştere rapidã a volumului sanguin circulant prin mecanism renal
(oligurie) ; dupã 2-3 zile volumul plasmatic devine normal, hematiile,
hemoglobina şi hematocritul rãmân scãzute.
2. Faza anemicã: între 3- 14 zile – anemie normocromã, normocitarã, cu H, Hb, Ht
scãzute ; la 14 zile reticulocitele sunt normale; la 4-6 sãptãmani se normalizeazã
nr. de H şi Ht ; la 6-8 sãptamani – se normalizeazã Hb.

Rãspunsul fiziopatologic în hemoragiile cronice

- hemoragiile cronice nu modificã volumul sanguin circulant, dar determinã anemii
feriprive hipocrome, microcitare.

22
 ANEMII AUTOIMUNE

Definiţie

Anemiile autoimmune (AA) sunt anemii hemolitice în care anticorpii sunt

îndreptaţi împotriva unor antigene de pe membrana hematiilor.

Caractere generale

- dacã anticorpii sunt de tip IgG, hemoliza poate apare la orice temperaturã ; se
produc, în general, la anumite medicamente.
- dacã anticorpii sunt de tip IgM, hemoliza apare la temperaturi scãzute (sindromul
de aglutinare la rece) ; acest sindrom poate avea 2 tipuri de manifestãri : poate fi
tranzitoriu, în cazul în care însoţeşte mononucleoza infecţioasã sau infecţiile cu
Mycoplasma pneumoniae. ; poate apare sub forma hemoglobinuriei paroxistice la
rece, când hemoliza are loc invariabil, prin expunere la temperature scãzute.
- anemiile hemolitice alloimune – anticorpii de tip IgG sunt sintetizaţi împotriva
unor antigene de pe membrana eritrocitarã (antigene non-self) – anemii prin
incompatibilitate ABO sau Rh (transfuzii sau sarcinã cu incompatibilitate Rh –
mama Rh -, tata Rh +).
- caracterele anemiilor autoimune se suprapun peste caracterele anemiilor
hemolitice.

Fig.. Test Coombs in anemii autoimmune.

23
Fig.. Hemaglutinare in anemii hemolitice.

ANEMII HEMOLITICE

- includ anemiile autoimune şi alte tipuri de anemii

Clasificare etiopatogeneticã

Intracorpusculare

- prin anomalii de membranã – abetalipoproteinemia (acantocitoza), sferocitoza

ereditarã, eliptocitoza ereditarã etc
- prin anomalii intracelulare – talasemii, hemoglobinopatii, defecte enzimatice
intraeritrocitare

Extracorpusculare

- prin factori extrinseci – traume mecanice, splenomegalia, paraziţi (malaria)

- prin anticorpi – anemii autoimune

Caracteristici

- hemoliza poate avea loc intravascular (în circuitul sanguin) sau extravascular (în
sistemul reticuloendotelial)

24
 - eritropoieza este normalã, dar ritmul sãu nu este corespunzãtor ritmului accelerat
de distrucţie a hematiilor
- anemiile hemolitice se însoţesc de reticulocitozã, fiind puternic regenerative
- hemoliza determinã creşterea concentraţiei serice a bilirubinei indirecte şi a
urobilinogenului în ser şi urinã
- se însoţesc de scãderea haptoglobinei serice (se leagã de hemoglobina rezultatã din
hemolizã).

ANEMII APLASTICE

Definiţie

Sunt afecţiuni caracterizate prin incapacitatea mãduvei osoase de a forma

precursori eritroizi ; mãduva osoasã este hipo sau acelularã, de aceea se produce
pancitopenie (anemie, leucopenie, trombocitopenie); rar, aplazia este selectivã, numai
pe linia eritrocitarã.

Etiologie

Anemia aplasticã eritrocitarã purã

- ereditarã – sindomul Diamond-Blackfan

- dobândite – idiopatice, în cadrul limfoamelor, infecţiilor, timomului.

Anemii aplastice însoţite de trombocitopenie şi leucopenie

- ereditarã – anemia Fanconi – autosomal recesivã, asociatã cu anomalii cardiace, renale,

anomalii ale scheletului şi ale pielii
- dobândite:
- idiopatice
- prin agenţi fizico-chimici – radiaţii ionizante, radioterapia, chimioterapia,
insecticide, cloramfenicol
- imune – prin limfocite T citotoxice care produc IFN gama şi TNF alfa ce induc
apoptoza celulelor stem pluripotente
- prin infecţii – pot pare ca şi complicaţii deosebit de severe ale mononuclozei
infecţioase, hepatitelor, SIDA
- prin infiltrate medulare (anemii mileoftizice) – în tumori, limfoame etc.

Fiziopatologia manifestãrilor clinice

- scãderea producţiei eritrocitelor → sindrom anemic

- scãderea producţiei trombociţilor → tulburãri ale hemostazei primare (purpurã,
peteşii, hemoragii uşoare)
- scãderea producţiei de leucocite → scãderea apãrãrii împotriva infecţiilor.

25
ANEMII CARE ÎNSOȚESC BOLI CRONICE

Definiţie

Sunt anemii care însoţesc anumite categorii de afecţiuni cronice: infecţii cronice,
boli inflamatorii cronice non-infecţioase, neoplazii, insuficienţa renalã cronicã.

Caractere generale

– anemia apare dupã 1-2 luni de la debutul bolii cronice, poate fi asimptomaticã
sau cu manifestãri clinice variabile.
– gradul anemiei se coreleazã cu severitatea bolii cronice pe care o însoţeşte.

Etiopatogenie

Infecţii şi boli inflamatorii cronice non-infecţioase (colagenoze)

- hematiile sunt distruse prin hemolizã indusã de endotoxinele bacteriene şi de

citokinele proinflamatoare
- existã o eritropoiezã compensatoare dar ineficientã ; ineficienţa se datoreazã
inhibitorilor eritropoiezei eliberaţi din macrofagele şi neutrofilele activate în cursul
procesului inflamator.
- mediatorii endogeni leucocitari favorizeazã depunerea fierului plasmatic în ficat şi
splinã → scãderea concentraţiei fierului plasmatic şi scãderea cantitãţii de fier
transportatã spre mãduva osoasã
- lactoferina (crescutã în neutrofile) competiţioneazã cu transferina pentru legarea
fierului : în condiţii normale, transferina transportã fierul spre mãduva osoasã ;
fierul legat de lactoferinã este îndepãrtat de sistemul reticuloendotelial → scãderea
concentraţiei fierului plasmatic şi a cantitãţii transportate spre mãduva osoasã.

Neoplazii

Hematiile sunt distruse prin hemolizã indusã de:

- hemolipine = agenţi hemolitici eliberaţi din hematii
- intrarea hematiilor în sistemul circulator al tumorii (neovase cu structurã şi funcţie
diferitã de a vaselor normale → hemolizã)
- mecanism imun – tumorile stimuleazã producţia de anticorpi anti-antigene de pe
membrane eritrocitarã.
- distrucţia hematiilor de cãtre macrofagele activate de factori eliberaţi de tumorã.

Insuficienţa renalã cronicã

Anemia apare prin:

- scãderea duratei de viaţã a hematiilor, datoritã acţiunii toxinelor uremice
- scãderea aportului nutriţional asociat uremiei
- scãderea eritropoiezei datoritã scãderii producţiei de eritropoietinã

26
 - pierderea de hematii prin hemoragii (hemoragiile apar prin disfuncţie plachetarã
indusã de uremie).

ANEMII CARE INSOTESC INFECTII ACUTE

Sunt caracteristice infecţiilor virale acute si parazitare (malaria).

Mecanismele de producere sunt reprezentate de:
- scãderea aportului de factori nutriţionali
- activarea sistemului monocite/macrophage, cu eliberarea de mediatori
proinflamatori, care pot induce hemolizã
- invadarea mãduvei osoase de cãtre virusuri, fenomen care împiedicã o eritropoiezã
corespunzãtoare.

Fig.. Parazit intraeritrocitar in malaria.

FIZIOPATOLOGIA ERITROCITOZELOR

Definiţie – afecţiuni caracterizate prin creşterea numãrului de hematii, a Hb şi a

Ht în sângele periferic.

Clasificare etiopatogeneticã

Eritrocitoze relative

- apar când se produce scãderea volumului plasmatic (prin pierderi acute de plasmã)
- eritropoieza este normalã

Eritrocitoze absolute

Primare (Policitemii)- Policitemia Vera

27
- este o afecţiune neoplazicã sanguinã caracterizatã prin creşterea producţiei tuturor
liniilor celulare mieloide (cu creşterea hematiilor, leucocitelor şi trombociţilor în
sângele periferic);
- determinã apariţia sindromului de hipervâscozitate sanguinã, cu creştere riscului la
tromboze şi hemoragii: tromboze – prin activarea procesului de hemostazã,
hemoragii – prin distensia peretelui vascular, cu creşterea riscului de rupturi
vasculare.
- eritropoietina este normalã sau scãzutã → stimularea exageratã a eritropoiezei se
produce prin alt mecanism.

Secundare - Poliglobulii
- hipoxice (hipoxia stimuleazã eritropoieza) – în boli cardiace, pulmonare, la
altitudini înalte (policitemie fiziologicã, de adaptare)
- tumori secretante de eritropoietinã – carcinoame renale, hepatoame,
hemangioblastom cerebelos.

28