Nr.

crt Nume și prenume Apartament Mentiunea “am Data Semnatura

luat la cunoșt-
ință “

1 Militaru Ion 3p

2 Popescu Valentin 6

3 Petroiu Gheorghe 8

4 Cojocariu Ionel 10

5 Fita Lucian 11

6 Glavan Mircea 12

DECLARATIE

Subsemnatul BALAN GHEORGHE ,în calitate de solicitant,declar pe propria răspundere ca

am luat la cunoștință de consecințele penale pentru falsul în declarații prevăzute la art.326
din Codul Penal și ca am solicitat acordul tuturor proprietarilor instalației de utilizare în care
se va racorda instalația de utilizare ce va alimenta apartamentul nr.5

Data Semnătură solicitant